96.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。肉瘤（sarcoma）是來自間葉組織（mesenchymal）的罕見惡性腫瘤，佔全部惡性腫瘤不到 1%，與常見的上皮性癌（carcinoma）在生物學上截然不同。讀本章把握三條主軸：第一，肉瘤分成「軟組織」與「骨」兩大群，再各自往下分型；第二，診斷時的切片方式會決定日後能不能做保肢手術，切錯位置會毀掉整條治療路徑；第三，「原發骨腫瘤」和「轉移到骨的癌」是兩件完全不同的事——後者其實遠比前者常見。心法：分類分級 → 切片不破壞手術平面 → 依組織型與分期決定手術／放療／化療 → 骨轉移另成一章處理。

96.1.0.1 📌 一頁重點

肉瘤是罕見間葉腫瘤（<1% 全部惡性），影響所有年齡層：15% 發生在 <15 歲兒童、40% 在 55 歲後。它是兒童最常見的實體腫瘤之一，也是兒童癌症死因第五位。分成軟組織肉瘤與骨肉瘤兩大類。
軟組織肉瘤（STS）：約 60% 長在四肢（下肢是上肢的 3 倍）、30% 在軀幹（其中 40% 在腹膜後）、10% 在頭頸。最常見表現是無痛腫塊；肺實質是最常見的轉移部位。
重要分型：脂肪肉瘤（liposarcoma）、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）、GIST（胃腸道間質瘤，KIT+/PDGFRA+，imatinib 典範）、滑膜肉瘤（synovial sarcoma，t(X;18) SYT-SSX 易位）、橫紋肌肉瘤、惡性周邊神經鞘瘤（MPNST，與 NF1 相關）。
遺傳症候群：Li-Fraumeni（p53 生殖系突變）、NF1（神經纖維瘤惡性轉化成 MPNST）、遺傳性視網膜母細胞瘤（RB1，存活者日後生骨肉瘤）。先前放射治療也是危險因子；Kaposi 肉瘤由 HHV-8 引起。
骨肉瘤（bone sarcoma）四大型：osteosarcoma（最多，約佔骨肉瘤 45%；好發 10–20 歲；長骨幹骺端，遠端股骨/近端脛骨/近端肱骨；Codman 三角、sunburst）、chondrosarcoma（約 20–25%；40–60 歲；扁平骨、骨盆肩帶）、Ewing’s sarcoma（約 10–15%；青少年；長骨骨幹；onion peel；t(11;22) EWS-FLI1）、UPS。
切片鐵律：core-needle 或小切口切片，位置必須能被日後切除一併切掉，不可破壞日後保肢手術的平面。
治療大方向：STS 局部病灶做廣泛切除（wide excision，含切片道）+ 放療輔助保肢；高風險加化療（doxorubicin + ifosfamide 為主）。Osteosarcoma 走「術前化療 → 保肢手術 → 術後化療」。Ewing 是全身性疾病，化療是主軸。GIST 用 imatinib。
骨轉移比原發骨腫瘤常見：前列腺、乳房、肺三者佔 80%。症狀以疼痛為主（夜間加劇），可致病理性骨折、高血鈣、脊髓壓迫。骨保護劑用 zoledronic acid、denosumab；前列腺癌可用 radium-223。

96.1.0.2 一、軟組織肉瘤：分類、分級與分子標記

軟組織涵蓋肌肉、肌腱、脂肪、纖維組織、滑膜、血管與神經。良性軟組織腫瘤惡性化非常罕見，唯一重要的例外是：神經纖維瘤病（NF1）病人的神經纖維瘤可惡性轉化為惡性周邊神經鞘瘤（MPNST）。致病因子方面，外傷或舊傷很少直接致癌，但肉瘤偶爾長在手術、燒傷、骨折或異物植入後的疤痕組織裡；化學致癌物（多環碳氫化合物、石綿、戴奧辛）也被提及；接受過放射治療者會在照射範圍內長出肉瘤，且風險隨時間增加。免疫低下（先天、後天或治療性免疫抑制）也提高風險。

肉瘤大約可依「分化方向」分成約 20 個群組：橫紋肌肉瘤呈現有橫紋的骨骼肌纖維、平滑肌肉瘤是類似平滑肌的梭形細胞束、脂肪肉瘤含脂肪細胞。無法精確歸類者稱 unclassified sarcoma。值得注意的是命名學的演變：過去的「惡性纖維組織細胞瘤（MFH）」現多改稱未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma, UPS）與黏液纖維肉瘤（myxofibrosarcoma），其中許多帶肌源性分化者被重新歸類為分化差的平滑肌肉瘤。

治療上多數軟組織肉瘤可一併考量，但有些有獨特行為要分開記。脂肪肉瘤的行為光譜最值得記：多形性與去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma）的惡性度和其他高惡性度肉瘤一樣；相對地，分化良好脂肪肉瘤（較適合稱「非典型脂肪瘤性腫瘤」）沒有轉移潛能；黏液樣脂肪肉瘤很少轉移，但一旦轉移會偏好含脂肪的不尋常部位（腹膜後、縱膈、皮下）。橫紋肌肉瘤、Ewing 肉瘤等小圓細胞肉瘤較具侵襲性，但也比其他軟組織肉瘤對化療更敏感。

分子層面，約三分之一的軟組織肉瘤帶有具診斷與預後意義的染色體易位。最經典的是滑膜肉瘤：90% 帶 t(X;18)(p11;q11)，融合第 18 號染色體上的 SYT 與 X 上的斷點；易位到 SSX2 者預後可能比 SSX1 好。GIST 過去被當成胃腸道平滑肌肉瘤，現在獨立成一個實體：細胞來源類似控制蠕動的 Cajal 間質細胞，多數帶有 c-kit 活化突變使 KIT 受體酪胺酸激酶不依賴配體即被磷酸化活化而致癌；約 5–10% 帶 PDGFRA 突變；兩者皆 wild type 者可能帶 SDH B/C/D 突變或由 IGF-I 路徑驅動。

96.1.0.3 二、軟組織肉瘤的診斷、分期與外科切片原則

最常見的表現是無症狀腫塊，也可能因壓迫、牽拉或卡住神經肌肉而有機械性症狀。所有新生、持續或長大的腫塊都該切片——用小切口或 core-needle，且切片位置要安排到「日後一定能被切除一併切掉、不致影響根除性手術」。這一點是本章最重要的外科原則，記住它就贏了一半。淋巴結轉移在多數肉瘤只佔 5%，但在滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、亮細胞肉瘤（軟組織黑色素瘤）、血管肉瘤與橫紋肌肉瘤可達 17%。肺實質是最常見的轉移部位；例外有：GIST 轉移到肝、黏液樣脂肪肉瘤找脂肪組織、亮細胞肉瘤可轉移到骨；中樞神經轉移罕見，但 alveolar soft part sarcoma 例外。

影像上，四肢與頭頸原發腫瘤用平片加 MRI 最佳（界定軟組織範圍）；胸、腹、腹膜後腫瘤用 CT。胸部平片與 CT 對偵測肺轉移很重要（肉瘤最愛轉移到肺）。分期最重要的兩個預後因子是組織分級（grade）與原發腫瘤大小，採 AJCC 第八版系統（T1 ≤5 cm、T2 >5–10 cm、T3 >10–15 cm、T4 >15 cm）。預後與分期相關：沒有遠端轉移時治癒常見，少數有轉移者仍可能治癒。歷史上第四期病人多在 12 個月內死亡，但隨多線治療進展，二線以後的中位存活約 13–18 個月，部分病人可帶著穩定或緩慢進展的疾病活很多年。

96.1.0.4 三、軟組織肉瘤的治療：手術、放療、化療與標靶

手術是局部病灶的核心。 軟組織肉瘤沿筋膜平面生長，周圍組織被擠壓形成假包膜（pseudocapsule），看起來像有完整包膜的良性腫瘤，這是個大陷阱：沿假包膜「剝出來（shelling out）」或邊緣切除，局部復發率高達 50–90%。標準術式是含切片道的廣泛切除加陰性切緣（wide excision with negative margin）。輔以放療與/或化療可提升局部控制率，使保肢手術的局部控制率（85–90%）和根除性切除或截肢相當。除非取不到陰性切緣、放療風險過高、或神經血管受侵犯導致切除會嚴重影響肢體功能，否則都優先保肢。

放射治療是保肢手術的輔助，用來改善局部控制。術前放療可用較小範圍與劑量，但傷口併發症較高；術後放療範圍要涵蓋整個手術床、劑量也要更高（補償術後缺氧區），晚期併發症較多。近接放療（brachytherapy）效果相當（低惡性度病灶除外）、較省時省錢。隨立體定位身體放療（SBRT）發展，放療在寡轉移病灶的角色也在演變。

化療是 Ewing 肉瘤/PNET 與橫紋肌肉瘤的治療主軸。對非小圓細胞肉瘤，整合分析顯示 doxorubicin 為基礎的化療能顯著改善局部控制與無病存活，整體存活改善 4%（四肢部位 7%）；加入 ifosfamide 後的更新分析顯示 6% 存活優勢。含 anthracycline + ifosfamide 加上生長因子支持的方案，使高風險（高惡性度、原發 ≥5 cm 或局部復發）四肢軟組織肉瘤的整體存活改善 19%，術前使用的長期追蹤顯示 10 年存活 61%。最活躍的兩個化療藥是 doxorubicin 與 ifosfamide，在肉瘤呈陡峭的劑量反應關係。

轉移性軟組織肉瘤大多無法治癒，但達到完全緩解者有高達 20% 成為長期存活者，因此治療目標是用化療（<10% 達 CR）和/或手術（30–40%）爭取完全緩解，轉移病灶可切就切是治療不可或缺的一環，有些病人反覆切除轉移仍受益。二線及之後可用的藥包括：gemcitabine ± docetaxel（對 UPS、平滑肌肉瘤特別有效）、taxane（血管肉瘤）、vincristine/etoposide/irinotecan（橫紋肌肉瘤、Ewing）、pazopanib（VEGFR/PDGF/c-kit 抑制劑，用於除脂肪肉瘤外的進展期）、trabectedin（anthracycline 失敗後的平滑肌與脂肪肉瘤）、eribulin（脂肪肉瘤）、tazemetostat（INI1 缺失的上皮樣肉瘤，EZH2 抑制）、nab-sirolimus（PEComa）、nirogacestat（硬纖維瘤/desmoid）。免疫檢查點抑制劑對多數肉瘤無效，但 atezolizumab 對 alveolar soft part sarcoma 約三分之一有反應。

GIST 是標靶治療的典範：imatinib 標靶 KIT 與 PDGF 酪胺酸激酶，是進展/轉移性 GIST 的標準治療，也用於完全切除後的輔助治療（高風險者 3 年優於 1 年，最佳療程仍未定）。失敗或不耐受後，二線 sunitinib、三線 regorafenib、四線 ripretinib（c-kit + PDGFRA 抑制劑）；avapritinib 專用於 PDGFRA D842V 突變這個特定分子亞型。

96.1.0.5 四、骨肉瘤：osteosarcoma、chondrosarcoma、Ewing’s sarcoma

骨肉瘤比軟組織肉瘤更罕見（2023 年美國僅約 3970 新例，佔全部新惡性腫瘤 0.2%）。有些良性病灶會惡性化：內生軟骨瘤（enchondroma）與骨軟骨瘤（osteochondroma）可變成軟骨肉瘤；纖維異生症、骨梗塞、Paget’s 病可變成 UPS 或骨肉瘤。骨的最常見惡性腫瘤其實是漿細胞瘤（plasma cell tumor，見 Ch 116）；四大非造血性惡性骨腫瘤是 osteosarcoma、chondrosarcoma、Ewing’s sarcoma 與 UPS。骨肉瘤的分期用 Musculoskeletal Tumor Society 系統，依分級與「腔室局部化」（A 腔室內、B 腔室外）。

Osteosarcoma 約佔所有骨肉瘤 45%，是會產生骨樣組織（osteoid）或骨的梭形細胞腫瘤。約 60% 發生在第二個十年（青少年），約 10% 在第三個十年；五六十歲發病者多為放療後或既有病灶（如 Paget’s）轉化而來。男性發生率為女性 1.5–2 倍。好發長骨幹骺端（metaphysis），最常見遠端股骨、近端脛骨、近端肱骨。約 75% 屬「classic」型（osteoblastic/chondroblastic/fibroblastic）。診斷需臨床、影像、病理三者整合：平片可見蟲蝕狀破壞、針狀骨膜反應（sunburst）與腫塊邊緣的 Codman 三角；CT 看骨破壞與鈣化型態、MRI 看髓內與軟組織延伸；幾乎所有 osteosarcoma 都富血管且 PET-avid。病理用 core-needle 或開放切片，切口要安排得不影響日後保肢切除。多數為高惡性度。最重要的長期存活預測因子是對化療的反應。標準處置是術前化療 → 保肢手術（>80% 病人可做）→ 術後化療，有效藥物為 doxorubicin、ifosfamide、cisplatin 與高劑量 methotrexate 加 leucovorin 解救。四肢 osteosarcoma 長期存活率約 60–80%。骨肉瘤對放療抗拒，放療無常規角色。

Chondrosarcoma 約佔骨肉瘤 20–25%，是成年與老年的腫瘤，第四到六個十年達高峰。好發扁平骨（肩帶、骨盆帶），也可侵犯長骨骨幹；可原發或由內生軟骨瘤/骨軟骨瘤軟骨帽惡性轉化而來。自然病程緩慢（indolent），以疼痛與腫脹表現；影像呈分葉狀、軟骨基質有斑點或環狀鈣化。低惡性度軟骨肉瘤很難和良性病灶區分，新發疼痛、發炎徵象、腫塊進行性增大都提示惡性。多數軟骨肉瘤對化療抗拒，手術切除（含肺轉移）是主軸，但兩個變異型例外：去分化軟骨肉瘤含對化療有反應的高惡性度骨肉瘤或 UPS 成分；間葉性軟骨肉瘤含小圓細胞成分，比照 Ewing 治療。

Ewing’s sarcoma 約佔骨肉瘤 10–15%，好發青少年（第二個十年高峰），典型侵犯長骨骨幹（diaphysis），也愛扁平骨。平片可見特徵性「洋蔥皮（onion peel）」骨膜反應加上明顯軟組織腫塊。腫塊由單調的小圓藍細胞組成，易與淋巴瘤、胚胎型橫紋肌肉瘤、小細胞癌混淆。細胞表面標記 p30/32（mic-2 基因產物）有助診斷。經典細胞遺傳學異常是第 11 與 22 號染色體長臂的相互易位 t(11;22)，產生 FLI-1 與 EWS 的嵌合基因產物。Ewing 被視為全身性疾病，常見轉移到肺、骨、骨髓。全身化療是治療主軸，常在手術前先用，活躍藥物有 doxorubicin、cyclophosphamide 或 ifosfamide、etoposide、vincristine；復發可用 topotecan 或 irinotecan 加烷化劑。局部控制用手術切除（多為保肢）或放療。局部腫瘤的整體治癒率接近 60–70%。

96.1.0.6 五、骨轉移：osteolytic vs osteoblastic 與處置

骨是癌症常見的轉移處——前列腺、乳房、肺、腎、膀胱、甲狀腺癌，以及淋巴瘤與肉瘤都會轉移到骨。前列腺、乳房、肺三者佔全部骨轉移的 80%。轉移性骨腫瘤遠比原發骨腫瘤常見。 多經血行散播，也可由軟組織腫塊局部侵犯。最常受侵犯的部位依序為椎體、近端股骨、骨盆、肋骨、胸骨、近端肱骨、顱骨。骨轉移可無症狀，也可造成疼痛、腫脹、神經根或脊髓壓迫、病理性骨折、骨髓癆（myelophthisis，骨髓被取代）；骨破壞時可出現高血鈣症狀。

疼痛是最常見的症狀，通常數週內漸進、多為局部、夜間較劇。當背痛病人出現神經學症狀或徵象時，要緊急評估脊髓壓迫（見 Ch 80）——這是不可錯過的腫瘤急症。骨轉移對癌症病人生活品質衝擊很大。

骨內的癌可造成溶骨（osteolysis）、成骨（osteogenesis）或兩者並存。溶骨病灶來自腫瘤直接分泌的骨吸收物質（維生素 D 樣類固醇、前列腺素、PTH 相關胜肽）或誘導蝕骨細胞的細胞激素（IL-1、TNF）；溶骨病灶用平片偵測最好，但常要 >1 cm 才看得到，且較常合併高血鈣與基質破壞的尿羥脯胺酸排出。成骨病灶來自活化造骨細胞的細胞激素，用放射核素骨掃描最易偵測（對新骨形成敏感），影像呈骨密度增加或硬化，常合併鹼性磷酸酶升高，廣泛時可造成低血鈣。一般而言：腎癌多溶骨、前列腺癌多成骨，但多數轉移病灶兩者並存、只是不同時期某一型主導。在老年人（尤其女性），要區分脊椎轉移與骨質疏鬆：骨質疏鬆時皮質骨多保留，轉移癌則常見皮質骨破壞。

處置原則（綜合本章）：疼痛用止痛藥與放療；有病理性骨折風險者做預防性內固定；骨保護劑用 zoledronic acid（雙磷酸鹽）或 denosumab，前列腺癌可用 radium-223；同時治療原發癌；脊髓壓迫用 dexamethasone 加手術/放療（Ch 80）。

96.1.0.7 ⚠️ 易犯錯誤

切片不沿日後手術平面、做穿刺切口卻沒考慮切除道 → 毀掉日後保肢手術。
軟組織肉瘤沿假包膜「剝出來」當良性處理 → 50–90% 局部復發。
GIST 不做 KIT/PDGFRA 基因型 → 選錯藥（D842V 要用 avapritinib）。
Osteosarcoma 只開刀不化療 → 預後差；忘了它對放療抗拒。
肉瘤不查肺（最常見轉移處）；GIST 別忘了查肝。
背痛骨轉移病人出現神經學徵象卻沒緊急評估脊髓壓迫。
把骨轉移當原發骨腫瘤處理——記住骨轉移遠比原發常見，前列腺/乳房/肺佔 80%。

96.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

肉瘤是罕見間葉腫瘤（<1%），分軟組織與骨兩大群；診斷與預後最看組織分級與大小。
切片鐵律：core-needle 或小切口，位置必須能被日後切除一併切掉，絕不破壞保肢手術平面——這是本章最重要的外科原則。
軟組織肉瘤手術要廣泛切除含切片道；沿假包膜剝除復發率 50–90%；輔以放療可保肢。肺是最常見轉移處。
GIST = imatinib 典範：KIT+/PDGFRA+；imatinib → sunitinib → regorafenib → ripretinib → avapritinib（D842V）。
Osteosarcoma（10–20 歲、長骨幹骺端、Codman 三角/sunburst）走「術前化療 → 保肢手術 → 術後化療」，存活 60–80%、對放療抗拒；Ewing（骨幹、onion peel、t(11;22) EWS-FLI1）是全身病、化療為主軸、治癒 60–70%；chondrosarcoma 對化療抗拒、靠手術。
遺傳症候群：Li-Fraumeni（p53）、NF1（→MPNST）、視網膜母細胞瘤（RB1→骨肉瘤）；放療後可生肉瘤。
骨轉移比原發骨腫瘤常見，前列腺/乳房/肺佔 80%；疼痛為主（夜間加劇）；骨保護劑 zoledronic acid／denosumab、前列腺癌 radium-223；脊髓壓迫是急症（dexamethasone + 手術/放療）。

來源：Harrison 22e Ch.096。軟組織與骨肉瘤分型、AJCC 第八版分期（Table 96-1）、骨肉瘤分期（Table 96-2）、各組織型治療與骨轉移處置均對照原文；脊髓壓迫見 Ch 80、漿細胞瘤見 Ch 116。

96.1.0.9 📚 進階

國考 → board-prep.md
內專 → specialist.md
原文 → Ch 96