14.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
M6 / PGY 國考衝刺。把易混淆、必背數字、陷阱題抓出來。
14.2.0.1 📌 一頁重點整理 (Cram Sheet)
14.2.0.1.1 🔥 高 yield 10 條
- Aδ = 快痛（有髓鞘）；C = 慢痛（無髓鞘）
- Sensitization = 慢性痛核心機轉（peripheral + central）
- Glutamate 快、substance P + CGRP 慢長
- Spinothalamic tract 是疼痛主要上行通路
- Referred pain：visceral 與 somatic 共用 spinal segment
- Neuropathic pain：燒、電擊、allodynia → gabapentin / pregabalin / TCA / SNRI（不是 opioid）
- WHO ladder：非 opioid → 弱 opioid → 強 opioid，每階都能 + adjuvant
- 每張 opioid + 瀉劑（senna + docusate）
- Meperidine 不推薦（normeperidine 累積致癲癇，腎不全更慘）
- PCA：loading dose 在前，basal 不開（呼吸抑制風險）
14.2.0.1.2 🔢 必背數字
| 項目 | 數字 |
|---|---|
| Acetaminophen max | 4 g/day（肝病或慢性使用 < 3 g） |
| Morphine PO : IV | 30 : 10（PO 30 mg = IV 10 mg） |
| Hydromorphone PO : IV | 7.5 : 1.5 |
| Codeine 等效 morphine | 200 mg PO codeine ≈ 30 mg PO morphine |
| Fentanyl IV 等效 morphine IV | 100 μg ≈ 10 mg morphine |
| Breakthrough opioid 劑量 | 每日總劑量 10-15% |
| Opioid rotation cross-tolerance 折扣 | 換新 opioid 後減 25-50% |
| Ketorolac 最長使用 | 5 天（腎毒、出血） |
| Gabapentin 起始 | 300 mg q8h，max 約 3600 mg/day |
| Pregabalin 起始 | 75 mg bid，max 600 mg/day |
| Duloxetine 慢性痛劑量 | 60 mg QD（從 30 起步） |
| Spinal morphine vs IV | 0.1-0.3 mg intrathecal ≈ 5-10 mg IV |
14.2.0.2 ⭐ 高 yield 摘要
14.2.0.2.2 神經傳導物質
| 物質 | 速度 | 受器 | 功能 |
|---|---|---|---|
| Glutamate | 快 | NMDA, AMPA | 快痛訊號 |
| Substance P | 慢 | NK1 | 慢痛、長效、neurogenic inflammation |
| CGRP | 慢 | CGRP-R | 血管擴張、migraine 機轉 |
| GABA, glycine | — | — | dorsal horn 抑制 |
| Endogenous opioid（enkephalin, β-endorphin） | — | μ, δ, κ | descending modulation |
14.2.0.2.3 Sensitization 機轉
- Peripheral：PG, BK, NGF → 開更多 ion channel → 神經閾值 ↓
- Central：dorsal horn second-order neuron 過度興奮 → wind-up phenomenon → allodynia, hyperalgesia
- Silent nociceptors：內臟正常時不工作；發炎才被啟動 → 這就是急性闌尾炎、acute cholecystitis 痛起來如此劇烈的原因
14.2.0.2.4 Referred pain 必背 patterns
| 內臟 | Spinal segment | Refer 到 |
|---|---|---|
| 心臟 | T1-T4 (sympathetic) | 左肩、左手、下顎 |
| 橫膈中央 | C3-C5 (phrenic) | 肩膀、肩頸 |
| 膽囊 | T6-T9 | 右肩胛 |
| 闌尾 早期 | T10 | 肚臍周圍 |
| 闌尾 晚期 | — | 右下腹（局部腹膜炎） |
| 腎/輸尿管 | T10-L1 | 同側腰、鼠蹊、睪丸 |
| 食道 | T1-T4 | 胸骨後（會像心絞痛） |
14.2.0.2.5 三大疼痛分類對照
| 類別 | 特徵 | 代表疾病 | 主力藥 |
|---|---|---|---|
| Nociceptive | sharp、定位清楚 | 術後、扭傷 | NSAID, opioid |
| Visceral | 脹、悶、絞、定位差、+ N/V | 心絞痛、膽絞痛、IBS | 病因治療 + opioid |
| Neuropathic | 燒、電擊、allodynia | DPN, PHN, CRPS | TCA / SNRI / gabapentin / pregabalin |
14.2.0.2.6 WHO Pain Ladder 細節
- 非 opioid：acetaminophen, NSAID（± adjuvant）
- 弱 opioid：codeine, tramadol（± non-opioid ± adjuvant）
- 強 opioid：morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, methadone（± non-opioid ± adjuvant）
14.2.0.2.7 Adjuvants（輔助藥）
| 痛類型 | 一線 |
|---|---|
| Neuropathic | TCA (nortriptyline, desipramine), SNRI (duloxetine, venlafaxine), gabapentin, pregabalin |
| Bone metastasis | NSAID, bisphosphonate (zoledronate), 放射治療, dexamethasone |
| Visceral / spasm | Anticholinergic, hyoscine |
| Lancinating (trigeminal) | Carbamazepine, oxcarbazepine |
| Topical (PHN) | Lidocaine 5% patch, capsaicin |
14.2.0.2.8 鴉片副作用大全
| 系統 | 副作用 |
|---|---|
| GI | 便祕 (100% 發生)、噁心嘔吐 |
| CNS | 鎮靜、迷糊、myoclonus |
| Resp | 呼吸抑制（rate ↓ 為主訊號） |
| 皮膚 | 抓癢（histamine release） |
| 心血管 | 低血壓、bradycardia |
| 內分泌 | 性腺功能 ↓、tolerance |
| Neuro | opioid-induced hyperalgesia（長期高劑量越用越痛） |
14.2.0.2.9 Methylnaltrexone & Alvimopan
- Peripherally acting μ-antagonist（不過 BBB）
- 用於 opioid-induced constipation、postoperative ileus
- 不會 reverse 中樞 analgesia → 病人不痛但開始解便
14.2.0.3 🏆 易混淆對照（國考最愛考）
14.2.0.3.1 Allodynia vs Hyperalgesia vs Hyperpathia
| 名詞 | 意思 |
|---|---|
| Allodynia | 不痛刺激（輕摸）→ 痛 |
| Hyperalgesia | 痛刺激 → 比正常更痛 |
| Hyperpathia | 超過閾值刺激 → 爆發性、延後性、很久才消失的痛 |
| Paresthesia | 自發性麻、刺感（無痛） |
| Dysesthesia | 自發性異常、令人不舒服感（含痛） |
14.2.0.3.2 CRPS Type I vs Type II
| Type I | Type II | |
|---|---|---|
| 舊名 | RSD (reflex sympathetic dystrophy) | Causalgia |
| 神經損傷 | 無明顯 | 有明確 |
| 引發 | 骨折、軟組織傷、MI、stroke | 神經外傷 |
| 症狀 | 都一樣（痛、腫、發紅、皮膚變化） | 都一樣 |
14.2.0.3.3 Aspirin vs NSAID vs Acetaminophen
| Aspirin | NSAID (e.g. ibuprofen) | Acetaminophen | |
|---|---|---|---|
| 抗發炎 | ✓ | ✓ | ✗ |
| 抗血小板 | 不可逆（持續 7-10 天） | 可逆 | ✗ |
| 退燒 | ✓ | ✓ | ✓ |
| 胃刺激 | 最高 | 中 | 低 |
| 腎毒 | 中 | 中 | 低 |
| 肝毒 | 低 | 低 | 高（過量） |
| Reye | 兒童病毒性感染禁忌 | — | 安全 |
14.2.0.3.4 TCA vs SSRI vs SNRI（治痛角度）
| 治痛效果 | 副作用 | |
|---|---|---|
| TCA (amitriptyline) | 強 | anticholinergic、QT、跌倒 |
| SSRI | 弱 | 噁心、性功能 |
| SNRI (duloxetine, venlafaxine) | 強（接近 TCA） | 副作用較 TCA 少 → 一線 |
14.2.0.4 📝 過去考題類型
14.2.0.4.1 必考
- 三種疼痛分類 + 治療藥
- WHO pain ladder 順序
- Opioid PO/IV 等效換算
- Referred pain pattern（心臟 → 左肩、橫膈 → 肩、膽囊 → 右肩胛）
- Neuropathic pain 一線藥
- 每張 opioid 配瀉劑
- Trigeminal neuralgia 首選 carbamazepine
- Meperidine 不推薦（normeperidine 致癲癇）
14.2.0.5 🎯 自我檢測（10 題）
Q：A-delta 與 C 纖維的差別？ A：Aδ 有髓鞘、傳快痛；C 無髓鞘、傳慢痛 + 熱 + 癢
Q：Substance P 主要功能？ A：Dorsal horn 慢長激發 + neurogenic inflammation（vasodilation、肥大細胞釋放）
Q：橫膈刺激會 refer 到哪裡？為什麼？ A：肩膀（C3-C5 phrenic n. 與肩部皮膚共 segment）
Q：Trigeminal neuralgia 首選藥？ A：Carbamazepine（或 oxcarbazepine）
Q：Morphine PO 30 mg 等於 IV 多少？ A：10 mg
Q：Breakthrough opioid 劑量怎麼算？ A：每日總劑量的 10-15%
Q：CRPS Type I vs II 差別？ A：Type I 無明確神經損傷（舊稱 RSD）；Type II 有（舊稱 causalgia）
Q：哪個 opioid 因為 metabolite 致癲癇而不推薦？ A：Meperidine（demerol） — normeperidine 累積，腎不全更慘
Q：Acetaminophen 每日上限？ A：4 g（肝病、酒癮、營養不良 < 3 g）
Q：Methylnaltrexone 用途？ A：Peripherally acting μ-antagonist，治療 opioid-induced constipation，不影響中樞 analgesia
14.2.0.6 📚 想深入請看
- 醫學生概念 → Ch 14 medstudent.md
- 內專進階 → Ch 14 specialist.md
- 胸痛 → Ch 15
- 腹痛 → Ch 16
- 頭痛 → Ch 17
- Harrison 22E 原文 → Ch 14
⚠️ AI 草稿，未經盧醫師驗證。