17.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

M6 / PGY 國考衝刺。Headache 是內科 + 神經 + 急診 + OSCE 必考。

17.2.0.1 📌 一頁重點整理 (Cram Sheet)

17.2.0.1.1 🔥 高 yield 12 條
  1. Primary 占大宗（tension 69% > migraine 16% > 其他）
  2. Red flags = SNOOP10
  3. 5 殺手：SAH / Meningitis / GCA / Tumor / Glaucoma
  4. SAH = thunderclap < 5 min + < 6 hr CT 100% sens；> 6 hr → LP
  5. GCA：> 50yo + ESR ↑ + jaw claudication → 立刻 prednisone（不等 biopsy）
  6. Migraine ICHD：4-72 hr，2 of 4（單側/搏動/中重/活動加劇）+ 1 of 2（N/V or photo/phonophobia）
  7. Cluster O2 first（100% 12-15 L 15 min）+ sumatriptan SC
  8. Triptan 禁忌 = CAD/stroke/uncontrolled HTN
  9. CGRP mAb：erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab — chronic migraine 預防
  10. MOH：≥ 15 天/月 + 過度用 painkillers
  11. Sentinel headache 30-50% SAH 患者
  12. Temporal arteritis 同時用 tocilizumab（22E）作 steroid-sparing
17.2.0.1.2 🔢 必背數字
項目 數字
SAH thunderclap peak < 5 分鐘
CT < 6 hr SAH sensitivity ~100%
Migraine duration 4-72 hr
Tension 持續 30 min - 7 天
Cluster 單次 15-180 分鐘
Cluster 每天發作 1-8 次
TA biopsy length ≥ 1-2 cm（防 skip lesion）
Prednisone for TA 60 mg/d start（無視力變化）/ 80-100 mg/d（已視力變化）
Cluster O2 100% 12-15 L/min × 15 min
Sumatriptan SC 6 mg
Verapamil cluster 240-960 mg/d
Nimodipine SAH 60 mg q4h × 21 天
MOH simple analgesic ≥ 15 天/月 × 3 個月
MOH triptan/opioid/combination ≥ 10 天/月 × 3 個月
LP opening pressure normal < 25 cm H2O（IIH 可 ≥ 25）
Migraine prophylaxis 起點 ≥ 4 次/月 或顯著影響
17.2.0.1.3 ⚠️ 易錯陷阱
  • Thunderclap CT 陰性 = 排除 SAH（錯，> 6 hr 須 LP）
  • TA 等 biopsy 才給 steroid（錯，疑就給）
  • Cluster oral triptan（錯，太慢）
  • Migraine + CAD 給 triptan（錯，禁忌）
  • 不停藥就直接給 preventive 解 MOH（錯，要先停濫用藥）
  • 老人 new HA 直接當 tension（錯，須查 secondary）
  • CT 有腫瘤 = 馬上 LP（錯，先 CT 排 mass / midline shift 才 LP）

17.2.0.2 ⭐ 高 yield 摘要

17.2.0.2.1 ICHD 分類（簡）
Primary Secondary
Migraine（含 chronic） 感染（meningitis, encephalitis, sinusitis）
Tension-type 血管（SAH, ICH, AD, TA, vasculitis）
TACs（cluster, paroxysmal hemicrania, SUNCT/SUNA, hemicrania continua） Tumor / Mass
Idiopathic stabbing 顱內壓變化（IIH, low CSF）
Exertional / Cough / Sex / Hypnic Trauma
New daily persistent (NDPH) Substance / withdrawal
Disorder of cranium/face
17.2.0.2.2 SNOOP10 Red Flags
字母 意思
S Systemic（fever, weight loss, immunocomp）
N Neurologic（focal, papilledema, altered mental）
O Onset sudden（thunderclap）
O Older（> 50 yo new HA）
P Pattern change
P Progressive
P Postural
P Precipitated by Valsalva
P Pregnancy / postpartum
P Papilledema
17.2.0.2.3 Migraine vs Tension vs Cluster（必背對照）
Migraine Tension Cluster
位置 單側（60%） 雙側、band-like 單側眼眶/顳
性質 搏動 緊繃、壓 極劇、刺/灼
強度 中-重 mild-moderate 10/10（自殺式）
持續 4-72 hr 30 min - 7 d 15-180 min
頻率 月幾次 隨機 每天 1-8 次（cluster period）
N/V 常 少 少
Photo/phonophobia 常 少 偶
Autonomic 偶 無 典型（流淚/結膜紅/鼻塞/Horner）
行為 躺暗 normal 躁動繞行
性別 女 > 男 女 ≈ 男 男 > 女（4:1）
加劇 活動 通常無 trigger（酒、heat）
緩解 暗、睡 放鬆 O2、sumatriptan SC
17.2.0.2.4 Migraine 急性處置階梯
  1. NSAID + anti-emetic（ibuprofen 600 mg + metoclopramide 10 mg）
  2. Triptan（sumatriptan 50-100 mg PO；rizatriptan 10 mg；eletriptan 40 mg）
  3. Gepant（rimegepant 75 mg；ubrogepant 50-100 mg）
  4. Ditan（lasmiditan 50-200 mg — 5HT-1F selective、無 vasoconstriction）
  5. Severe/refractory IV：ketorolac, prochlorperazine, magnesium 1-2 g IV, valproate, DHE
17.2.0.2.5 Migraine 預防（≥ 4 次/月）
類別 代表 Notes
BB propranolol, metoprolol 一線
TCA amitriptyline 一線
Anticonvulsant topiramate, valproate valproate 致畸 → 育齡女避
ARB candesartan 替代
CGRP mAb erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab 月施打、新興
Botox onabotulinumtoxinA chronic migraine only
17.2.0.2.6 Triptan 禁忌
  • CAD / IHD
  • Stroke / TIA
  • Uncontrolled HTN
  • Hemiplegic migraine
  • Basilar migraine（22E 重新評估，部分指引 relaxed）
  • 24h 內 ergot
  • 妊娠（相對）
17.2.0.2.7 Cluster 處置（必背）
階段 治療
急性 100% O2 12-15 L/min × 15 min + Sumatriptan 6 mg SC（or 20 mg nasal）
Bridge Prednisone 60 mg × 5d → taper（10 d）
預防 Verapamil 240→960 mg/d（ECG monitor PR）；lithium；topiramate
Refractory Galcanezumab；occipital nerve stim；hypothalamic DBS
17.2.0.2.8 Temporal (Giant Cell) Arteritis
  • > 50 yo、女 65%、年發生率 77/10 萬（≥ 50）
  • 50% 共病 PMR
  • Untreated → 50% blindness
  • Diagnosis：
    • 臨床（temporal a. tenderness, jaw claudication, HA）
    • ESR ↑（典 > 50；normal 不能 r/o）+ CRP
    • Temporal artery biopsy（≥ 1-2 cm 防 skip lesion）
    • Temporal a. US（halo sign）— ACR 2022 list as alternative
  • 治療：
    • No vision loss → Prednisone 60 mg/d
    • With vision loss / 大血管 → 80-100 mg/d or methylprednisolone 1g IV × 3d
    • + Tocilizumab（IL-6 inhibitor，22E 強化）
    • + Aspirin 81 mg/d（reduce ischemic events）
    • PPI、Ca、Vit D、bisphosphonate
17.2.0.2.9 Subarachnoid Hemorrhage
  • Thunderclap < 5 min peak
  • CT brain non-contrast within 6 hr → 100% sens
  • > 6 hr → LP（xanthochromia）
  • CTA / DSA find aneurysm
  • 治療：
    • SBP < 140-160（labetalol, nicardipine）
    • Nimodipine 60 mg q4h × 21 d（防 vasospasm）
    • 6-72 hr 內 coil 或 clip
  • 併發：vasospasm、re-bleed、hydrocephalus、SIADH/CSW
17.2.0.2.10 Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH)
  • 肥胖年輕女性
  • HA + papilledema + visual field defect / pulsatile tinnitus
  • MRI/MRV rule out venous sinus thrombosis
  • LP 開壓 ≥ 25 cm H2O（CSF composition normal）
  • 治療：減重、acetazolamide、refractory → optic n. sheath fenestration / VP shunt
17.2.0.2.11 Low CSF Volume Headache
  • Postural（站起變痛、躺下緩解）
  • 多 post-LP（10-30%）
  • 處置：bed rest、咖啡因、autologous epidural blood patch
17.2.0.2.12 CSF Leak Diagnosis
  • MRI 顯影：diffuse meningeal enhancement
  • CT myelography 找 leak
17.2.0.2.13 MOH (Medication-Overuse Headache)
  • ≥ 15 天/月 HA × 3 個月
  • 過度用：
    • 簡單 analgesic ≥ 15 d/m
    • Triptan / Ergot / Opioid / Combination ≥ 10 d/m
  • 處置：停止 + naproxen bridge + 同時起步 preventive

17.2.0.3 🏆 易混淆對照

17.2.0.3.1 Migraine vs SAH thunderclap
  • Migraine: 漸進 minutes-hours
  • SAH: < 5 min peak
17.2.0.3.2 Cluster vs Migraine
  • Cluster: 男、autonomic +、躁動、O2 effective
  • Migraine: 女、N/V、躺暗
17.2.0.3.3 TA vs Migraine in elderly
  • TA: > 50yo new、jaw claudication、ESR ↑、scalp tenderness
  • Migraine elderly: 過去史 + 典型 pattern
17.2.0.3.4 Brain tumor HA vs Migraine
  • Tumor: progressive、晨起、focal、N/V no photo
  • Migraine: episodic、photo/phono、trigger
17.2.0.3.5 IIH vs CSF leak
  • IIH: 站坐都痛、papilledema、obese 年輕女
  • Leak: postural（站痛躺好）、post-LP

17.2.0.4 📝 過去考題類型

17.2.0.4.1 必考
  • SNOOP red flags
  • Migraine ICHD criteria
  • Cluster O2 + sumatriptan SC
  • TA：> 50, ESR↑, biopsy, prednisone（不等）
  • SAH thunderclap + nimodipine
  • Triptan 禁忌
  • CGRP mAb（22E new）
  • MOH 定義
17.2.0.4.2 OSCE
  • Headache history（OPQRSTU + red flags）
  • Funduscopy（papilledema, hemorrhage）
  • Neck stiffness exam
  • DDx 給五個
17.2.0.4.3 陷阱題
  • CT 陰性 = 排除 SAH（錯）
  • Cluster oral triptan（錯）
  • TA biopsy 才給 steroid（錯）
  • Migraine + CAD triptan（錯）

17.2.0.5 🎯 自我檢測（10 題）

  1. Q：SAH thunderclap CT 6 小時內 sensitivity 多少？> 6 小時要做什麼？ A：~100%；> 6 hr → LP 找 xanthochromia

  2. Q：Migraine ICHD 持續時間？ A：4-72 小時（未治療）

  3. Q：Cluster headache 急性 first-line？ A：100% O2 12-15 L/min × 15 min + sumatriptan SC 6 mg

  4. Q：Temporal arteritis 疑診時要立刻做什麼？ A：立刻給 prednisone 60 mg/d（不等 biopsy），24-48h 內排 biopsy

  5. Q：Triptan 三大禁忌？ A：CAD / Stroke / uncontrolled HTN（+ hemiplegic migraine, basilar）

  6. Q：MOH 定義？ A：≥ 15 天/月 HA × 3 個月 + 過度用 painkillers（簡單 ≥15 d/m；triptan/opioid/combination ≥10 d/m）

  7. Q：Cluster 預防 first-line？劑量？ A：Verapamil 240-960 mg/d（ECG monitor PR interval）

  8. Q：SAH 用什麼藥防 vasospasm？療程？ A：Nimodipine 60 mg PO q4h × 21 天

  9. Q：CGRP mAb 4 個 examples？ A：Erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab

  10. Q：Idiopathic intracranial hypertension 典型病人 + LP 開壓？ A：肥胖年輕女 + papilledema；LP 開壓 ≥ 25 cm H2O（CSF composition 正常）

17.2.0.6 📚 想深入請看

⚠️ AI 草稿，未經盧醫師驗證。