456.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
考前衝刺：把 McDonald 準則的 DIS（空間多發）/ DIT（時間多發）、四種病程分型、DMT 三級分類、急性期類固醇與血漿置換、典型 MRI（Dawson’s fingers / 黑洞）與 CSF 寡株帶（OCB）背到反射。MS 是 CNS 自體免疫脫髓鞘病，病灶時間 + 空間多發；失能累積主因已從 RAW 轉為 PIRA。下面用「必背 → OSCE/口試 → 治療速記」三段壓縮。
456.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
456.2.0.1.1 1. 流行病學與危險因子（送分題）
- 好發 20-40 歲，女性約男性 3 倍；全美約一百萬人。
- 地理：溫帶盛行率最高，離赤道愈遠愈高（north-south gradient），熱帶低 10-20 倍。
- 環境危險因子三大：①EBV 感染（最強，未感染者風險低約 20 倍、血清轉陽幾乎是發病必要前提；單核球增多症病史風險再 >2 倍）；②抽菸；③維生素 D 缺乏。
- 遺傳：最強易感基因 HLA-DRB1*1501（舊稱 DR2），解釋約 10% 風險；>230 個其他變異效應極小、不能用於診斷。
- 家族風險階梯：同卵雙胞胎 ~1/3、異卵 ~1/15、手足 ~1/25、父母/半手足 ~1/50、一般背景 ~1/1000。
456.2.0.1.2 2. McDonald 準則：DIS / DIT（最高 yield，必考）
診斷核心 = 證明空間多發（DIS）與時間多發（DIT）。MS 無單一診斷檢驗；臨床確定 MS 需 ≥2 次發作 + ≥2 處反映不相連白質徑路的徵候（症狀 >24 h、間隔 ≥1 個月）。
- DIS（dissemination in space）：CNS 四個 MS 典型區域（腦室旁 periventricular、近皮質 juxtacortical、幕下 infratentorial、脊髓 spinal cord）中至少 2 個區域各有 ≥1 個 T2 病灶。
- DIT（dissemination in time）：同時出現「無症狀的釓顯影病灶」與「非顯影病灶」（新舊並存）；或追蹤 MRI 出現新 T2／釓顯影病灶（不論相對基線時間）；或等待第二次臨床發作。
依臨床表現的補充資料（速記表）：
| 臨床表現 | 補足 MS 診斷需要的額外資料 |
|---|---|
| ≥2 次發作 + ≥2 病灶客觀證據 | 無（已足夠） |
| ≥2 次發作 + 1 病灶 | DIS（或等下次發作牽涉不同部位） |
| 1 次發作 + ≥2 病灶 | DIT（或等第二次發作） |
| 1 次發作 + 1 病灶（CIS） | DIS + DIT 皆需 |
| 隱匿進展疑似 MS（PPMS） | 1 年進展 + 下列 3 取 2：腦 DIS（≥1 T2）、脊髓 DIS（≥2 T2）、CSF 陽性（OCB 和/或 IgG index↑） |
456.2.0.1.3 3. 病程分型（必背四型）
| 分型 | 佔比 / 核心特徵 |
|---|---|
| RRMS 復發-緩解型 | 約 90%；明確發作、早期常恢復；無復發期仍有「沉默進展」 |
| SPMS 次發進展型 | 必由 RRMS 演變；與發作無關的漸進惡化；EDSS ≥4 + FSS 運動分 ≥2 支持診斷 |
| PPMS 原發進展型 | 約 10%；從發病即穩定退化、無明顯發作；男女較均勻、發病較晚（~40 歲）、進展較快 |
| CIS 臨床孤立症候群 | 第一次脫髓鞘事件；高風險者即視為 MS 治療 |
- RMS = 涵蓋所有會復發者（RRMS + 仍復發的 SPMS）。
- active progressive MS = 有復發或連續 MRI 新病灶的進展型（SPMS + PPMS）。
- 失能累積：RAW（復發相關惡化）vs PIRA（獨立於復發的進展）；現代觀念 PIRA 是 RRMS/SPMS/PPMS 三者失能累積的主因，且可「沉默」進行。
- 未治療年代 RRMS→SPMS 約每年 3%；有效療法普及後降到每年 <1%。
456.2.0.1.4 4. 典型 MRI 與 CSF（影像/實驗室送分）
- MRI：>95% 病人異常（多數病灶無症狀）；釓（Gd）顯影 = BBB 破壞 = 急性發炎，持續 <1 個月；病灶垂直於腦室 = Dawson’s fingers；約 1/3 T2 病灶在 T1 呈低訊號黑洞（black holes）= 不可逆脫髓鞘+軸突喪失；central vein sign（T2*）有助診斷。
- CSF：寡株帶（OCB）≥2 條、血清沒有 → >90% MS 陽性；IgG index↑、IgG 合成率↑；輕度細胞增多（>5/μL）約 25%。警訊（不像 MS）：>75 cells/μL、多形核白血球、蛋白 >100 mg/dL。
- 誘發電位（EP）異常於 80-90%，潛時延遲（非振幅減少）暗示脫髓鞘。
456.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 口試經典開場：「年輕女性、單眼視力模糊+轉眼痛」→ 視神經炎（ON），查 RAPD（瞳孔傳入缺損）、色覺去飽和；後續追問如何證明 MS → 講 DIS/DIT 與 OCB。
- 必認的眼動徵候：核間性眼肌麻痺（INO）= MLF 病灶 → 一眼內收受損 + 外展眼眼震；雙側 INO 高度提示 MS。延伸：one-and-a-half syndrome。
- Lhermitte 徵象：頸部前屈誘發、觸電感沿背往下 → 提示頸髓脫髓鞘（鑑別頸椎退化）。
- Uhthoff 現象：熱水澡/運動/發燒時症狀暫時惡化 → 病生理是傳導阻滯（conduction block）；可用於解釋「假性惡化勿給類固醇」。
- 脊髓受累線索：軀幹/雙腿出現感覺平面（sensory level）+ 束帶感。
- 鑑別診斷（口試必問）：雙側/嚴重 ON 或嚴重橫斷性脊髓炎 → 想 NMOSD（視神經脊髓炎）/ MOGAD / GFAP；超急性或感染後 → ADEM；其他 Sjögren、類肉瘤、血管炎、B12 缺乏、梅毒、萊姆。所有疑似病人驗 ESR、B12、ANA、梅毒抗體。
- 何時懷疑「不是 MS」：症狀只在後顱窩/顱頸交界/脊髓、<15 或 >60 歲、從發病即進展、從無視覺/感覺/膀胱症狀、影像或 CSF 不典型；或出現失語、巴金森、舞蹈症、孤立失智、癲癇、發燒、頭痛等罕見於 MS 的症狀。
- PML 風險口袋題：用 natalizumab 前後要驗 JC 病毒（JCV）抗體，僅在 JCV 抗體陰性時才安全使用，治療中每 6 個月複驗；風險約 0.4%。
456.2.0.3 治療大原則（速記）
急性復發：先排除假性惡化 → 中重度給 IV methylprednisolone 500-1000 mg/天 × 3-5 天 → 猛爆且無效給血漿置換。
DMT 三級分類（背藥名歸類）：
| 級別 | 藥（類別） | 一句話重點 |
|---|---|---|
| 高效 | anti-CD20：ocrelizumab、ofatumumab、ublituximab（rituximab/biosimilar） | 一線首選；效力高、停藥無反彈 |
| 高效 | natalizumab（抗 α4 整合素） | JCV 陰性才用，PML ~0.4%，停藥有反彈 |
| 高效 | alemtuzumab（抗 CD52） | 自體免疫併發症多（甲狀腺、ITP） |
| 中效 | S1P 調節劑：fingolimod / ozanimod / ponesimod / siponimod | 首劑心搏過緩/阻滯（fingolimod 需監測），停藥反彈 |
| 中效 | fumarate：dimethyl / diroximel fumarate | 監測淋巴球低下，罕見 PML |
| 中效 | cladribine | 持久；惡性腫瘤/致畸/感染風險 |
| 輕度 | glatiramer acetate、IFN-β、teriflunomide | 第一代；安全紀錄佳、效力低 |
升階策略（重要趨勢）：現代一線就用高效藥（取代「先輕中效、突破再升階」）；作者首選 anti-CD20，JCV 陰性用 natalizumab，偏好口服用 S1P 或 fumarate。所有 RMS 與高風險 CIS 都應治療；反應不佳或不良反應時換藥。
進展型： - SPMS（活動性）：ocrelizumab 或 siponimod（siponimod 對近 2 年有復發或顯影病灶者效益最大）。 - PPMS：ocrelizumab 是唯一確切證明能改變病程的藥（降低失能進展約 25%）。
全體共通：矯正維生素 D 缺乏（口服 ~4000 IU/天）。
懷孕：孕期（尤其末期）發作減少、產後前 3 個月發作增加，整體病程不受影響；DMT 孕期通常停用，反彈風險藥（natalizumab、S1P）受孕前換成 anti-CD20 較安全。
預後因子（送分）： - 有利：發病以 ON 或感覺症狀、第一年復發 <2 次、5 年後僅輕微失能。 - 不利/侵襲性：發病年齡較大、男性、失能較重、第一年即出現運動徵候。 - 約 <10% 為良性變異，不治療也不失能。
來源：Harrison 22e Ch.455。McDonald 準則（DIS 4 區取 2、DIT 顯影/非顯影並存、PPMS 1 年進展 + 3 取 2）、病程分型、DMT 三級分類與藥名、急性期類固醇 500-1000 mg×3-5 天與血漿置換、natalizumab/PML/JCV、ocrelizumab 對 PPMS、預後因子均對照原文。