387.1 ๐ ้ซๅญธ็็
387.1.0.1 ๐ ไธ้ ้้ป
387.1.0.1.1 MS ็ๆฌ่ณช
MS ๆฏไธๅๆ ขๆงใ็ผ็ๆงใ่ซ้ซ้ๆง็ไธญๆจ็ฅ็ถ็ณป็ตฑ็พ็ ใ็ฐกๅฎ่ชช๏ผๅ ็ซ็ณป็ตฑ้ฏๆ myelin (็ฅ็ถ็บ็ถญๅค็ใ็ต็ทฃๅฑคใ) ็ถๅคไพ็ฉๆปๆ๏ผๅฐ่ด็ฅ็ถ่จ่ๅณ้่ฎๆ ขๆไธญๆทใ็ ็ถ (plaques) ๆฃๅธๅจ่ ฆ็ฝ่ณชใ่้ซใ่ฆ็ฅ็ถ๏ผ็นๅพตๆฏ ๆ้ๆฃๅธ (ไธๅๆ้็ผ็) + ็ฉบ้ๆฃๅธ (ไธๅไฝ็ฝฎ)ใ
387.1.0.1.2 ๆต่ก็ ๅญธ
- ๅ จ็็่ก็ 30-300/10 ่ฌไบบ
- ๅฐ็ฃ่ผไฝ๏ผ็ด 5/10 ่ฌไบบ
- ๅฅณ:็ท ~ 3:1
- ็ผ็ ้ซๅณฐ 20-40 ๆญฒ
- ๅๆนๆฐฃๅใ้ซ็ทฏๅบฆ็ผ็ ็่ผ้ซ
- ้่ฆ็ฐๅขๅ ็ด ๏ผEB ็ ๆฏๆๆ (Bjornevik 2022 NEJM ้กฏ็คบ EBV ๆฏๅฟ ่ฆๆขไปถ) + ็ถญ็็ด D ็ผบไน + ๆฝ่ธ + ็ซฅๅนด/้ๅฐๅนดๆ่ฅ่ + ็งปๆฐ็ ็ฉถ (้ๆฅๆๅๅพ้ท็งปๆๅธถ่ตฐๅๅฑ ๅฐ้ขจ้ช)
387.1.1 ๅพฉ็ผ็ทฉ่งฃๅ (RRMS, Relapsing-Remitting MS) ~ 85%
- ๆๅธธ่ฆ
- ๆฅๆง็ผไฝ (relapse / exacerbation, ๆ็บ > 24 hr) โ ้จๅๆๅฎๅ จๆขๅพฉ (็ทฉ่งฃ remission)
- ็ผไฝ้ๆ็ธๅฐ็ฉฉๅฎ
- ๅคๆธๆๅพๆ้ฒๅ ฅ SPMS
387.1.2 ็บ็ผ้ฒ่กๅ (SPMS, Secondary Progressive MS)
- RRMS ๆผ่ฎ่ไพ (้ๅธธ 10-20 ๅนดๅพ)
- ้ฒ่กๆงๆกๅ๏ผไธๅๆๆ้กฏ็ผไฝ
- ๅฏ่ฝไปๆ superimposed relapses
387.1.3 ๅ็ผ้ฒ่กๅ (PPMS, Primary Progressive MS) ~ 10-15%
- ไธ้ๅงๅฐฑๆ ขๆ ขๆกๅ
- ๅคไปฅ่้ซ็็็บไธป (้ฒ่กๆงไธ่ข็กๅ + ็ๆฃ)
- ็ทๅฅณๆฏไพ ~ 1:1 (ไธๅ RRMS ๅๅฅณๆง)
- ็ผ็ ๅนด้ฝก่ผๆ (~ 40-50 ๆญฒ)
387.1.4 ่จๅบๅญค็ซ็ๅ็พค (CIS, Clinically Isolated Syndrome)
- ้ฆๆฌก็ผไฝไฝๅฐๆชๆปฟ่ถณ MS ่จบๆทๆจๆบ
- ้ซๆฉ็่ฝ่ฎ็บ MS
- ๅ ๆฌๅ ธๅ่ฆ็ฅ็ถ็ใๆฉซ่ฒซๆง่้ซ็ใ่ ฆๅนน็็
387.1.5 ๆพๅฐๅญค็ซ็ๅ็พค (RIS, Radiologically Isolated Syndrome)
- ๅฝฑๅ็ๅฐ MS-like ่ฎๅไฝ็ก่จๅบ็็
- ้จๅๆ่ฝ่ฎ
387.1.6 ่ฆ็ฅ็ถ็ (Optic Neuritis) โ ๆๅธธ่ฆๅๅง็็
- ๅฎๅด ็ผ็็ผ็ (็ผ็้ๅๅ ้)
- ่ฆๅไธ้ (ๆธๆฅๅ ง้ฒๅฑ)
- ่ฒๅฝฉ้ฃฝๅๅบฆไธ้ (ๅฐคๅ ถ็ด ่ฒ)
- ไธญๅคฎ่ฆ้็ผบๆ
- ็ธๅฐๆงๅณๅ ฅ็ณๅญ็ผบๆ (RAPD, Marcus Gunn pupil)
- ๅคๆธ 1-3 ๅๆๆขๅพฉ
- ่ฆ็คๅฏ่ฝๆญฃๅธธ (็ๅพ่ฆ็ฅ็ถ็) ๆ่ ซ่น
387.1.7 ่้ซ็ (Transverse Myelitis)
- ้ๅด็กๅ / ้บปๆจ
- ๆ่ฆบๅนณ้ข
- ่่ฑ/่ ธ/ๆงๅ่ฝ้็ค
- ้จๅๆง (partial) ็บไธป (MS ๅ ธๅ)๏ผๅฎๅ จๆฉซ่ฒซๆงๅฐ่ฆ (ๆดๅ NMOSD)
- ็ญ็ฏๆฎต (< 3 vertebral segments) ็บ MS ๅ ธๅ๏ผ้ท็ฏๆฎต (โฅ 3) ๆดๅ NMOSD
387.1.8 ่ ฆๅนน / ๅฐ่ ฆ็ๅ็พค
- ่ค่ฆ (ๅ งๅด็ธฑๆ โ INO, internuclear ophthalmoplegia, MS ๅ ธๅ่กจ็พ)
- ๆ็ฉใๅๅฟ
- ไธๅ็ฅ็ถ็ (ๅนด่ผไบบไธๅ็ฅ็ถ็่ฆๆณ MS!)
- ๆง้ณ้็ค
- ๅๅฅๅฐ้ฃ
- ๅ ฑๆฟๅคฑ่ชฟ (cerebellar)
387.1.9 Lhermitte ๅพต
- ่ๅญๅๅๅฝๆ้ปๆๆๆฒฟ่ๆฑใ่ข้ซๆพๅฐ
- ้ ธๆฎตๅพๆฑๅๆ
- ไน่ฆๆผ้ ธๆค็ ่ฎใB12 ็ผบไน
387.1.10 Uhthoff ็พ่ฑก
- ้ซๆบซไธๅ (็ฑๆฐดๆพกใ้ๅใ็ผ็) ๆ็็ๆซๆๆกๅ
- ๅ ็บๅป้ซ้็บ็ถญๅฐๆบซๅบฆๆๆ
- ้ๆบซๅพๆขๅพฉ
387.1.11 ๅ ถไปๅธธ่ฆ็็
- ็ฒๅฆ (fatigue) โ ๆๅธธ่ขซๅๅ ฑ็็็๏ผๅฝฑ้ฟ็ๆดปๅ่ณชๅคง
- ่ช็ฅๅ่ฝไธ้ (ๅท่กใๆณจๆๅใ่็้ๅบฆ)
- ็ๆฃ (spasticity) โ ไธ่ข็บไธป
- ่่ฑๅ่ฝ้็ค (ๆฅ่ฟซใ้ ปๅฐฟใๅคๅฐฟใๅฐฟๅคฑ็ฆใๆปฏ็)
- ่ ธๅ่ฝ้็ค (ไพฟ็งใๅคฑ็ฆ)
- ๆงๅ่ฝ้็ค
- ๆ้ฌฑใ็ฆๆ ฎ (้ซ็่ก็)
- ไธญๅคฎๆง็ผ็
- ๅๆง็ผไฝ (true relapse vs pseudo-relapse from infection/fever)
387.1.12 ็ฉบ้ๆฃๅธ (DIS)
็ ็ถๅจ โฅ 2 ๅๅ ธๅ MS ้จไฝ๏ผ - ็ฎ่ณชไธ / ็ฎ่ณช (juxtacortical / cortical) - ่ ฆๅฎคๅจๅ (periventricular) - ๅนไธ (infratentorial โ ่ ฆๅนนใๅฐ่ ฆ) - ่้ซ (spinal cord)
387.1.13 ๆ้ๆฃๅธ (DIT)
- ไธๅๆ้็ๅ ฉๆฌก่จๅบ็ผไฝ (clinical evidence)
- ๆ่ MRI ๅๆ็ๅฐ enhancing + non-enhancing ็ ็ถ
- ๆ่ ่ฟฝ่นค MRI ๅบ็พๆฐ็ ็ถ
- ๆ่ CSF OCB ้ฝๆง (ๆฐๅข โ ๅฏไปฅๆฟไปฃ DIT)
387.1.14 ็ขบ่จบๆจๆบ (็ฐกๅ)
- 2 ๆฌก็ผไฝ + 2 ๅ้จไฝ็ๅฎข่ง่ญๆ โ MS
- 2 ๆฌก็ผไฝ + 1 ๅ้จไฝ + ๅฝฑๅ้กฏ็คบ DIS โ MS
- 1 ๆฌก็ผไฝ + 2 ๅ้จไฝ + ๅฝฑๅ้กฏ็คบ DIT (ๆ OCB) โ MS
- 1 ๆฌก็ผไฝ + 1 ๅ้จไฝ + ๅฝฑๅ้กฏ็คบ DIS + DIT โ MS
387.1.16 MRI (ๆ้่ฆ)
- ่
ฆ MRI: T2/FLAIR ้ซ่จ่็
็ถ
- โDawson fingersโ (่ ฆๅฎคๅจๅ, ่้ท่ปธๅ็ด)
- juxtacortical
- infratentorial
- ่้ซ MRI: ็ญ็ฏๆฎต, ้จๅๆง
- Gd-enhancing ็ ็ถ: ๆดปๅๆง (BBB ็ ดๅฃ)
- ไธๅๅๆ็็ ็ถ: DIT ่ญๆ
387.1.17 CSF
- ๅฏกๆ ชๅ ็ซ็่็ฝๅธถ (Oligoclonal bands, OCBs) โ > 90% MS ๆฃ่ ้ฝๆง (CSF ๆไฝ่กๆธ ๆฒๆ)
- IgG index โ
- ็ดฐ่ๆธๅฏ่ผๅบฆไธๅ (lymphocytes, < 50)
- ่ก่็ณ้ๅธธๆญฃๅธธ
387.1.18 Evoked Potentials
- VEP (visual EP) โ ่ฆ็ฅ็ถๆๅท
- BAEP, SSEP โ ่ฃๅฉ
- ๅตๆธฌไบ่จๅบๅป้ซ้
387.1.19 ๆฝ่กๆ้คๅ ถไปๅๅ
- ANA, ENA, RF, ANCA
- B12, folate, TSH
- HIV, syphilis
- ้ (ๆ้ค copper deficiency myeloneuropathy)
- Aquaporin-4 IgG (AQP4-IgG, anti-NMO) โ ๅฟ ้ ๆ้ค NMOSD! ๆฒป็็ญ็ฅๅฎๅ จไธๅ
- MOG-IgG โ MOGAD ๆ้ค
387.1.20 ๆฅๆง็ผไฝ (Relapse)
- ๆ้ค pseudo-relapse (ๆๆใ็ผ็ใ่ฅ็ฉ)
- ้ซๅ้้กๅบ้: methylprednisolone 1 g IV daily ร 3-5 ๅคฉ
- ๅ ้ๆขๅพฉ (ไธๆน่ฎ้ทๆ้ ๅพ)
- ๅด้ / ้กๅบ้็กๆ โ plasma exchange (PLEX) 5-7 ๆฌก
387.1.21 Disease-Modifying Therapy (DMT) โ ้ฉๅฝๆง้ฒๅฑ 2020-2024
้ธๆๅๆฑบๆผ๏ผ็พ็ ๆดปๅๆง (relapse ้ ป็ใๆฐ็ ็ถ) + ้ ๅพๅ ๅญ (ๅนด่ผใๅค็ผใ้ๅๆๆฌ็ด่ใ่้ซ็ ็ถ) + MRI ่ฒ ่ท + ็ ไบบๅๅฅฝ (ๅฃๆ vs ๆณจๅฐ vs ่ผธๆถฒ)ใ
387.1.21.1 ๆณจๅฐๅ (ๆญทๅฒ่ผไน , ๅฎๅ จๆงไฝณ)
- Interferon-ฮฒ (Avonex, Rebif, Betaseron, Plegridy) โ ๆณจๅฐ, ๆตๆๆจฃๅฏไฝ็จ
- Glatiramer acetate (Copaxone, Glatopa) โ ๆฏๆฅ็ฎไธ, ๆณจๅฐ้จไฝๅๆ
387.1.21.2 ๅฃๆ (ไธญ็ญๆๅๆ้ซๆๅ)
- Teriflunomide (Aubagio) โ pyrimidine ๆๅถ, ่ๆฏๆง
- Dimethyl fumarate (Tecfidera) + diroximel fumarate (Vumerity) โ ๆฝฎ็ด ใGIใๆทๅทด็ไฝไธใPML ้ขจ้ช
- S1P modulators:
- Fingolimod (Gilenya) โ ้ฆๅๅฃๆ, ๅฟๅพ็ฃๆธฌ, PML, ้ปๆๆฐด่ ซ
- Siponimod (Mayzent) โ for SPMS
- Ozanimod (Zeposia) โ better cardiac profile
- Ponesimod (Ponvory) โ short half-life
- Cladribine (Mavenclad) โ ็ดๅๅๅค้กไผผ็ฉ, ็ญๆ IV/ๅฃๆ, ๆไน ๆๅ
387.1.21.3 ้ซๆๅ (ๆณจๅฐ / ่ผธๆถฒ)
- Natalizumab (Tysabri) โ anti-ฮฑ4 integrin, IV monthly; PML ้ขจ้ช (JC virus) โ ๅฟ ้ ๆฅ JCV antibody
- Ocrelizumab (Ocrevus) โ anti-CD20 monoclonal, IV q6 months
- First DMT FDA-approved for PPMS
- ้ฉ็จ RRMS + PPMS
- ้ขจ้ช: infusion, infections (HBV reactivation, breast cancer)
- Ofatumumab (Kesimpta) โ anti-CD20, subcutaneous monthly (ๅฑ ๅฎถๆฝๆ)
- Ublituximab (Briumvi) โ anti-CD20, shorter infusion, FDA 2022
- Alemtuzumab (Lemtrada) โ anti-CD52, ็ญๆ IV, ้ซๆไฝๅด้ AE (autoimmune diseases, ITP, Goodpasture, malignancy)
- ็ฌฌไธ็ท (็จๆผๆฅตๆดป่บๆง)
387.1.22 ๅฐ็ๆฒป็
็ๆฃ (spasticity): - Baclofen (ๅฃๆๆ้ๅ ง intrathecal) - Tizanidine - Gabapentin - ๅคง้บป้ (Sativex, nabiximols) โ ๆไบๅๅฎถ - Botulinum toxin
่่ฑ: - ๆฅ่ฟซ: anticholinergic (oxybutynin) - ๆปฏ็: ่ชๆๅฐๅฐฟ - Mirabegron ๆฟไปฃ
็ฒๅฆ: - Amantadine, modafinil - ้ๅ (ๆฐงๅๅ)
็ผ็: - ไธๅ็ฅ็ถ็: carbamazepine, oxcarbazepine - ไธญๅคฎๆง็ผ็: gabapentinoids, TCAs, SNRIs - Lhermitte: ้ๅธธไธ้ๆฒป็
ๆ้ฌฑ: - SSRIs (้ฟๅ fluoxetine ๅฏ่ฝ โ DMT ๆๅ, ่ญๆๆ้) - CBT - ้่ฆ๏ผMS ่ชๆฎบ้ขจ้ช้ซ
่ช็ฅ: - ่ช็ฅๅพฉๅฅ - ่ฅ็ฉๆๆๆ้
่ตฐ่ทฏๅฐ้ฃ / ็ๆฃ: - Dalfampridine (Ampyra) โ ้้้้ปๆท, ๆนๅ่ก่ตฐ้ๅบฆ
387.1.22.1 ๐ฉบ ๅบ้้ๆฅ
- MS = ไธญๆจ็ฅ็ถๆ ขๆง็ผ็ๆง่ซ้ซ้ๆง็พ็
- ็ผ็ : 20-40 ๆญฒ, ๅฅณ:็ท 3:1, EBV + ็ถญ็็ด D ็ผบไน + ๆฝ่ธๅฑ้ชๅ ๅญ
- ๅๆ : RRMS (85%) > SPMS > PPMS (10-15%)
- ๅธธ่ฆ็็: ่ฆ็ฅ็ถ็ + ่้ซ็ + ่ ฆๅนน + Lhermitte + Uhthoff + ็ฒๅฆ
- ่จบๆท McDonald 2017: DIT + DIS, MRI ็บไธป + CSF OCB
- ๅฟ ๆ้ค NMOSD (AQP4-IgG) + MOGAD (MOG-IgG)
- ๆฅๆง: ้ซๅ้้กๅบ้ โ PLEX
- DMT ้ฉๅฝ: anti-CD20 (ocrelizumab, ofatumumab, ublituximab) + S1P modulators + cladribine + natalizumab
- PPMS: ocrelizumab (ๅฏไธ FDA ๆ ธๅ)
- ๅฐ็: baclofen ็ๆฃใanticholinergic ่่ฑใamantadine ็ฒๅฆใdalfampridine ่ตฐ่ทฏ