407.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。多毛症（hirsutism）是內分泌門診裡很常見的主訴，背後牽動的卻是「雄性激素（androgen）從哪裡來、作用在哪裡」這條核心生理軸。讀本章請抓住三個層次：第一，先學會在臨床上把「真正受雄性激素驅動的多毛（hirsutism）」與「不依賴雄性激素的全身性多毛（hypertrichosis）」區分開；第二，理解雄性激素如何在毛囊皮脂腺單位（pilosebaceous unit, PSU）被 5α-reductase 轉成更強的 dihydrotestosterone（DHT）而造成毛髮型態改變；第三，把握「絕大多數是 idiopathic 或多囊性卵巢症候群（PCOS）」與「突然發作、快速進展、合併男性化（virilization）要警覺腫瘤」這組鑑別主軸。掌握這條脈絡，評估與治療就會自然展開。

407.1.0.1 📌 一頁重點

定義：hirsutism 指女性在雄性激素敏感區出現過多的終端毛（terminal hair，粗、長、有色素）；約 10% 育齡女性有多毛症。要與 hypertrichosis（不依賴雄性激素的廣泛性多毛，如 phenytoin、minoxidil、cyclosporine 引起）區分。
嚴重端是 virilization（男性化）：聲音低沉、乳房萎縮、肌肉量增加、陰蒂肥大、性慾增加——這代表雄性激素濃度已相當高，須警覺卵巢或腎上腺腫瘤。
病因：最常見為 idiopathic 或 PCOS 相關的雄性激素過多；較少見為非典型先天性腎上腺增生（nonclassic CAH，多為 21-hydroxylase 缺乏）；再加上 Cushing’s syndrome、hyperprolactinemia、acromegaly、雄性激素分泌腫瘤、肥胖與藥物。
評估工具：modified Ferriman-Gallwey scale，9 個雄性激素敏感區各評 0–4 分；約 95% 非西班牙裔白人與非裔女性 <8 分，>8 分提示雄性激素過多須進一步檢查。
荷爾蒙檢查：testosterone（含 free testosterone）、DHEAS、follicular phase 早晨 17-hydroxyprogesterone（排除 21-OH 缺乏）。
腫瘤警訊與數值：突發、快速進展、男性化；total testosterone >12 nmol/L（>3.5 ng/mL）通常代表分泌雄性激素的腫瘤，>7 nmol/L（>2 ng/mL）疑似腫瘤但也見於 hyperthecosis；DHEAS >18.5 μmol/L（>7000 μg/L）提示腎上腺腫瘤。
治療：非藥物（剃除、脫毛蠟、電解、雷射/IPL）＋藥物。第一線內分泌藥物為複方口服避孕藥（estrogen-progestin OCP），其次為抗雄激素（spironolactone、cyproterone acetate）；CAH 首選 OCP，反應不佳再加 glucocorticoid。療效約 4–6 個月才看得出來。

407.1.0.2 一、定義：hirsutism、hypertrichosis 與 virilization 的分野

身體的毛髮可分為兩類：vellus（細、軟、無色素）與terminal（長、粗、有色素）。所謂多毛症（hirsutism），指的是女性出現過多的終端毛生長，約 10% 育齡女性有此情況。臨床上最關鍵的第一步，是把 hirsutism 與 hypertrichosis 區分開來——前者是雄性激素驅動的、分布在男性型態的雄性激素敏感區（臉、下巴、胸、上腹、背）；後者則是不依賴雄性激素的廣泛性多毛，常由藥物如 phenytoin、minoxidil、cyclosporine 引起。這個區分之所以重要，是因為它直接決定了後續要不要做荷爾蒙評估。

比 hirsutism 更嚴重的一端是 virilization（男性化）。當雄性激素濃度高到一定程度，就會出現聲音低沉、乳房萎縮、肌肉量增加、陰蒂肥大（clitoromegaly）與性慾增加等變化。男性化可能來自卵巢 theca 與 stroma 細胞的良性增生（如 hyperthecosis），但也可能是卵巢或腎上腺腫瘤這類嚴重疾病的前兆，因此一旦看到男性化的徵象，臨床思路就要往「排除腫瘤」傾斜。此外，與 hirsutism 常一起出現的皮膚表現包括痤瘡（acne）以及頭髮稀疏或雄性禿型態的落髮（androgenic alopecia）。

多毛症最常見的成因，是 idiopathic（特發性）或與 PCOS 相關的雄性激素過多；較不常見的是腎上腺雄性激素過度生成，如非典型先天性腎上腺增生（nonclassic CAH）。原文的病因表（Table 406-1）把成因分為幾大類：卵巢性雄性激素過多（以 PCOS／functional ovarian hyperandrogenism 為代表，另有卵巢類固醇生成阻斷、極度胰島素阻抗症候群、卵巢腫瘤、hyperthecosis）、腎上腺性雄性激素過多（premature adrenarche、functional adrenal hyperandrogenism、CAH、皮質醇作用/代謝異常、腎上腺腫瘤）、其他內分泌疾病（Cushing’s syndrome、hyperprolactinemia、acromegaly）、周邊雄性激素過度生成（肥胖）、idiopathic、懷孕相關，以及藥物（雄性激素、含雄性化 progestin 的口服避孕藥、minoxidil、phenytoin、diazoxide、cyclosporine、valproic acid）。

407.1.0.3 二、毛囊的生長與分化：雄性激素如何改變毛髮

人一生中毛囊的「數目」基本固定不變，但毛囊的大小與毛髮的型態會隨許多因素改變，其中最重要的就是雄性激素。雄性激素是終端毛與皮脂腺發育所必需，並主導 PSU 分化成終端毛囊或皮脂腺：在前者，雄性激素把 vellus hair 轉變成 terminal hair；在後者，皮脂腺成分增生而毛髮維持 vellus。

毛髮生長有三個週期相：anagen（生長期）、catagen（退化期）、telogen（休止期）。是否受荷爾蒙調控，依身體部位而異——臉、胸、上腹與背的毛髮通常需要較高的雄性激素濃度才會生長。值得醫學生記住的一個觀念是：雄性激素濃度與毛髮生長量之間的相關性其實只是中等程度。原因在於毛髮生長還取決於局部生長因子，以及不同個體 PSU 對雄性激素敏感度的差異，再加上基因與種族背景的影響。也正因如此，女性雄性激素過多有時反而表現為頭髮稀疏或落髮——因為雄性激素會縮短頭皮毛髮停留在 anagen 期的時間。

種族差異在臨床上很實用：一般來說深色頭髮者比金髮或淺色者更易多毛；亞洲人與美洲原住民在雄性激素敏感區的毛髮相對稀疏，而地中海族裔則較多毛（台灣臨床：亞洲女性即使雄性激素過多，皮膚表現有時僅以膿皰型痤瘡與頭皮稀疏呈現，毛髮量未必明顯，評估時不能只看毛量）。

407.1.0.4 三、臨床評估：病史、理學檢查與 Ferriman-Gallwey 評分

病史方面，要問清楚毛髮生長的發病年齡與進展速度，以及相關症狀（如月經不規則、痤瘡）。依成因不同，多毛通常在二十幾到三十幾歲首次被注意到，生長緩慢但持續進行。若是突然發作、快速進展，就要懷疑分泌雄性激素的腫瘤，此時往往合併男性化——這是本章最重要的紅旗。

月經史同樣關鍵。要問初經年齡與月經型態：初經後最初兩年月經可能不規則，但之後若出現 oligomenorrhea（每年 <8 次月經週期），比較可能源自卵巢而非腎上腺的雄性激素過多。若合併泌乳（galactorrhea），要評估 hyperprolactinemia（見 Ch 392）或甲狀腺低下（見 Ch 394）。若有高血壓、皮膚紋（striae）、容易瘀青與向心性體重增加，提示 hypercortisolism（Cushing’s syndrome，見 Ch 398）。少數 acromegaly 病人也以多毛來表現。藥物方面，phenytoin、minoxidil、cyclosporine 可造成不依賴雄性激素的多毛（即 hypertrichosis）。家族中有不孕或多毛史，可能指向遺傳性疾病如 nonclassic CAH。

理學檢查要量身高體重並計算 BMI：BMI >25 kg/m² 代表體重過重，>30 kg/m² 常與多毛症並存，這可能是雄性激素前驅物轉換為 testosterone 增加所致。也要量血壓，因為腎上腺病因可能合併高血壓。與雄性激素過多及胰島素阻抗有關的皮膚徵象包括黑色棘皮症（acanthosis nigricans）與皮膚贅瘤（skin tags）。

對任何抱怨毛髮過多的女性，客觀評估毛髮分布與量是核心，它能區分 hirsutism 與 hypertrichosis，也提供治療反應的基線。常用方法是 modified Ferriman-Gallwey scale（Fig. 406-1）：9 個雄性激素敏感區，每區從 0（無毛生長）到 4（成年男性程度）評分。大多數女性在這些部位本就有些毛髮，但約 95% 的非西班牙裔白人與非裔女性總分 <8；>8 分提示雄性激素媒介的毛髮過多，應進一步做荷爾蒙評估。亞洲與美洲原住民女性較不易出現多毛，雄性激素過多的皮膚證據可能僅是膿皰型痤瘡與頭皮稀疏。

407.1.0.5 四、荷爾蒙評估：testosterone、DHEAS、17-OHP 與抑制試驗

要理解檢驗，先理解來源。雄性激素由卵巢與腎上腺分別在 LH 與 ACTH 的刺激下分泌。testosterone 是引起多毛症最主要的循環類固醇，其他可能貢獻的還有 androstenedione 與 dehydroepiandrosterone（DHEA）及其硫酸化形式 DHEAS。正常情況下卵巢與腎上腺對 testosterone 的貢獻大致相當：約一半來自腺體直接分泌，另一半來自 androstenedione 與 DHEA 在周邊的轉換。

但 testosterone 其實是「前驅」角色——它在 PSU 被 5α-reductase 轉成 DHT，而 DHT 對雄性激素受體親和力更高、解離更慢，因此活性比 testosterone 更強，是 PSU 層次雄性激素作用的主要媒介物。5α-reductase 有兩種同功酶：type 2 存在於前列腺與毛囊，type 1 主要在皮脂腺。這個分布在後面理解 finasteride 為何療效有限時會用到。

實驗室評估上，除了測 testosterone 與 DHEAS，常需要測 free（未結合）testosterone，也就是未與 sex hormone–binding globulin（SHBG）結合的部分，因為只有未結合的 testosterone 才能被轉成 DHT 並與受體結合而具生物活性。要特別注意：hyperinsulinemia 與雄性激素過多都會降低肝臟 SHBG 生成，結果 total testosterone 可能只落在正常偏高範圍，而 free testosterone 卻顯著升高——這解釋了為何單看 total testosterone 有時會低估病情。停經後雖然卵巢 testosterone 生成下降，但雌激素下降更多、SHBG 也減少，使得未結合 testosterone 的相對比例上升，可能讓停經後多毛惡化。

關鍵閾值（直接記原文數值）：baseline plasma total testosterone >12 nmol/L（>3.5 ng/mL）通常代表分泌雄性激素的腫瘤；>7 nmol/L（>2 ng/mL）疑似腫瘤，但也可能見於 hyperthecosis；basal DHEAS >18.5 μmol/L（>7000 μg/L）提示腎上腺腫瘤。要注意 DHEAS 雖被當作「腎上腺雄性激素為主」的標記，但 PCOS 女性也常見輕度升高，不能僅憑這點下結論。當臨床與荷爾蒙提示腫瘤時，腎上腺腫塊用 CT 或 MRI 定位，卵巢腫塊通常經陰道超音波即足夠。

關於 PCOS（見 Ch 404）：它是卵巢雄性激素過多最常見的原因。仔細研究的病人會見到 LH/FSH 比值上升，但因為 gonadotropin 是脈衝式分泌，單次隨機測 LH 與 FSH 可能誤導，並不建議。經陰道超音波典型上顯示卵巢增大、stroma 增加、多個「囊腫」——這些其實是異常濾泡成熟造成的 preantral 與 early antral follicles。但「囊性」卵巢也可見於 hypothalamic amenorrhea，甚至沒有 PCOS 臨床或實驗室特徵的女性，因此超音波特異性偏低且高度依賴操作者，診斷 PCOS 往往不需要超音波。

兩個重要的功能試驗：dexamethasone 雄性激素抑制試驗可大致區分卵巢與腎上腺來源——因為腎上腺雄性激素容易被低劑量 glucocorticoid 抑制。做法是給 dexamethasone（0.5 mg 口服每 6 小時，連續 4 天）前後各抽血：若未結合 testosterone 被抑制到正常範圍，提示腎上腺來源；抑制不完全則提示卵巢雄性激素過多。另外當懷疑 Cushing’s syndrome 時，可做隔夜 1 mg dexamethasone 抑制試驗並測早上 8 點血清 cortisol。

至於 nonclassic CAH，最常見為 21-hydroxylase 缺乏（也可由其他類固醇生成酶的體染色體隱性缺陷造成）。因為酶缺陷使腎上腺無法有效分泌 glucocorticoid（尤其 cortisol），對 ACTH 的負回饋抑制減弱，導致代償性腎上腺增生與類固醇前驅物累積，這些前驅物再被轉成雄性激素。篩檢方法是測 follicular phase 的早晨 17-hydroxyprogesterone：<6 nmol/L（<2 μg/L）可可靠排除 21-OH 缺乏；若要確診，可在靜脈給 250 μg 合成 ACTH（cosyntropin）後 1 小時測 17-hydroxyprogesterone。

407.1.0.6 五、治療：非藥物與藥物（含抗雄激素）

多毛症的治療可分藥物與機械式除毛兩條路，且非藥物治療在所有病人都應考慮，可單獨使用或作為藥物的輔助。非藥物方法包括：(1) 漂白；(2) 從皮膚表面去除毛髮，如剃除或化學處理；(3) 連根去除（depilatory），如拔除、脫毛蠟、電解（electrolysis）、雷射與強脈衝光（IPL）。要破除一個常見迷思：剃除並不會增加毛髮生長的速率或密度。化學脫毛適合僅影響小面積的輕度多毛，但可能刺激皮膚；脫毛蠟可暫時去毛但不適；電解在熟練操作下可較永久去毛；雷射與 IPL 用於大面積的色素性終端毛，原理是特定波長、時長與能量的光被毛幹與毛囊中的黑色素吸收而產生光熱分解（photothermolysis），妥善施作可延緩再生並讓許多病人達到永久去毛。

藥物治療則針對雄性激素合成與作用路徑的一個或多個環節：(1) 抑制腎上腺與/或卵巢雄性激素生成；(2) 增加雄性激素與血漿結合蛋白（特別是 SHBG）的結合；(3) 阻礙雄性激素前驅物在周邊轉成活性雄性激素；(4) 在標的組織抑制雄性激素作用。要設定務實期待：療效通常要到開始用藥後 4–6 個月才顯現，且多半只帶來中等程度的毛髮減少。

第一線內分泌治療是複方 estrogen-progestin 口服避孕藥（OCP）（用於多毛與痤瘡，皮膚科處置之後）。OCP 抑制 LH 而降低卵巢雄性激素生成；雄性激素下降又使 SHBG 劑量相關地上升，從而降低未結合 testosterone 的比例；雌激素本身也對皮脂腺功能有直接的劑量依賴抑制作用。選 OCP 時要看 progestin 成分，因為不同 progestin 對 SHBG 的抑制與雄性化效力不同：ethynodiol diacetate 雄性化效力較低，而 norgestrel 與 levonorgestrel 雄性化效力較強；norgestimate 屬於幾乎「非雄性化」的新一代 progestin。drospirenone 是 spironolactone 的類似物，兼具抗礦物皮質素與抗雄激素活性，常與 ethinyl estradiol 合用，但要留意其促血栓疑慮。OCP 禁用於有血栓栓塞病史與乳癌等雌激素依賴性癌症風險升高者，對吸菸者、高血壓或偏頭痛病史者則為相對禁忌。OCP 對多毛的改善幅度約 20%，但可阻止進一步惡化；對痤瘡平均改善約 50%；對毛髮的效果可能 6 個月才看得到，最大效果常需 9–12 個月（受毛髮生長週期長度所限）。

在 CAH，因為 OCP 有效且副作用較少，建議優先於 glucocorticoid 作為第一線；若 OCP 反應不足，再加 glucocorticoid，使用最低有效劑量（如 dexamethasone 0.2–0.5 mg 或 prednisone 5–10 mg），睡前服用以在夜間 ACTH 高峰時達到最大抑制。

抗雄激素（antiandrogen）部分：cyproterone acetate 是抗雄激素的原型藥，主要透過競爭性抑制 testosterone 與 DHT 和雄性激素受體的結合，並可能藉誘導肝酶加速 testosterone 清除；美國未供應，但加拿大、墨西哥與歐洲廣泛使用，常以 cyproterone 與 ethinyl estradiol 週期性併用。副作用包括子宮不規則出血、噁心、頭痛、疲倦、體重增加與性慾減退。spironolactone 平常作為礦物皮質素拮抗劑，也是弱抗雄激素，在足夠高劑量（每日 100–200 mg）下幾乎與 cyproterone acetate 一樣有效；要間歇監測高血鉀或低血壓（但少見），並因有男胎女性化風險須避免懷孕，spironolactone 也可能造成月經不規則，故常與 OCP 合用——後者既抑制卵巢雄性激素也幫助避孕。

其餘藥物：flutamide 是強效非類固醇抗雄激素、對多毛有效，但因肝細胞功能障礙的疑慮而不建議使用。finasteride 是 5α-reductase type 2 的競爭性抑制劑，雖有報告對多毛有益，但因 PSU 以 type 1 為主，其療效有限；finasteride 預期會妨礙男胎性別分化，可能懷孕的女性不可使用。dutasteride 同時抑制 5α-reductase type 1 與 type 2，研究雖有限，似乎對頭皮稀疏落髮與多毛皆可能有效。

最後，藥物選擇必須依病人個別需求量身訂做，並與非藥物方法併用；同時也很有幫助的是，向病人說明正常族群的女性毛髮分布，以化解不切實際的期待。

407.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

先分清三個詞：hirsutism（雄性激素驅動的終端毛過多，約 10% 育齡女性）、hypertrichosis（不依賴雄性激素的廣泛多毛，常為藥物所致）、virilization（男性化，雄性激素極高的警訊）。
最常見成因是 idiopathic 或 PCOS；較少見為 nonclassic CAH（多為 21-OH 缺乏）；其他還有 Cushing’s、hyperprolactinemia、acromegaly、腫瘤、肥胖與藥物。
突發＋快速進展＋男性化＝懷疑分泌雄性激素的腫瘤，這是最重要的紅旗。
Ferriman-Gallwey scale：9 區各 0–4 分，>8 分提示雄性激素過多須做荷爾蒙評估（約 95% 白人與非裔女性 <8）。
關鍵荷爾蒙數值（記原文單位）：total testosterone >12 nmol/L（>3.5 ng/mL）通常為腫瘤、>7 nmol/L（>2 ng/mL）疑似；DHEAS >18.5 μmol/L（>7000 μg/L）提示腎上腺腫瘤；早晨 follicular phase 17-OHP <6 nmol/L（<2 μg/L）可排除 21-OH 缺乏。
DHT 才是 PSU 層次的主要作用者：testosterone 在毛囊被 5α-reductase 轉成更強的 DHT；free testosterone 比 total 更能反映生物活性（hyperinsulinemia 與雄性激素過多會降低 SHBG）。
治療：非藥物（剃除不會讓毛變多、雷射/電解可較永久）＋藥物，第一線是 OCP（含抗雄激素 progestin 如 drospirenone），其次 spironolactone／cyproterone；CAH 先 OCP 再加 glucocorticoid；spironolactone/finasteride/flutamide 在可能懷孕者須避用；療效約 4–6 個月才顯現。

來源：Harrison 22e Ch.406。