493.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。非心臟手術術前內科評估（Pre-op Evaluation）是內科會診（Consultative Medicine）的最大宗。重點：(1) Cardiac risk stratification（RCRI + NSQIP MICA + METs + 2024 ACC/AHA algorithm）；(2) Pulmonary、Renal、Liver、Heme 評估；(3) 內分泌科盧醫師重點：DM 圍術期、SGLT2i / GLP-1 hold、stress dose steroid、Thyroid、Pheochromocytoma、Hypercalcemia；(4) VTE prophylaxis；(5) Pre-op fasting。

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493.1.0.1 📌 一頁重點

非心臟手術圍術期最常見的併發症是 cardiovascular（MI、heart failure、stroke）與 pulmonary（atelectasis、pneumonia、respiratory failure）。內科醫師會診時的核心任務是：(1) risk stratification（分層）；(2) risk modification（最佳化、藥物 hold/continue 決策）；(3) peri-op endocrine / antithrombotic management。重要：「pre-op clearance」不是簽字放行，而是 risk-benefit 評估 + 最佳化建議。

493.1.0.1.1 Cardiac Risk Assessment

• RCRI（Revised Cardiac Risk Index，修訂版心臟風險指數）6 因子，每項 1 分：
  1. High-risk surgery：vascular（除 carotid endarterectomy）、大型胸 / 腹腔手術
  2. Ischemic heart disease：曾 MI、目前 angina、SL nitroglycerin 需求、正向 exercise test、ECG pathologic Q、PCI/CABG with 目前 angina
  3. CHF（congestive heart failure，鬱血性心衰）：physical exam LV failure、PND、肺水腫、S3、ralles、CXR pulm edema
  4. CVD（cerebrovascular disease，腦血管病）：TIA、CVA
  5. DM on insulin
  6. Cr > 2.0 mg/dL（chronic renal insufficiency）

RCRI 分數	Major cardiac event rate
0	0.4-0.5%
1	0.9-1.3%
2	6-7%
≥ 3	11%+

• METs（metabolic equivalents，代謝當量）≥ 4 = 良好：能爬 1-2 層樓、4 mph 平地走路、carrying 15-20 lb；< 4 = poor capacity
• NSQIP MICA risk calculator：integrated（年齡、ASA-PS、surgery type、functional status、Cr）

493.1.0.1.2 2024 ACC/AHA 簡化 algorithm

1. Emergency surgery → 直接開（risk 高但無 alternatives）
2. ACS（acute coronary syndrome） → 先治 ACS（goal-directed medical therapy）
3. Low surgical / clinical risk（< 1% MACE，e.g., cataract、endoscopy、表淺）→ 直接開
4. Elevated risk + 良好 METs（≥ 4） → 直接開
5. Elevated risk + 差 / 不明 METs → pharmacologic stress test（若結果會改變 management）

493.1.0.1.3 Risk Modification（圍術期藥物）

藥	建議
β-blocker chronic	Continue（突然停藥 rebound）
β-blocker 新開	不建議手術當日開始（POISE trial：MI ↓ 但 stroke + death ↑）
Statin	Continue + 鼓勵新開（vascular surgery 特別）
ACEi / ARB	Hold morning of surgery（hypotension 風險）；術後 24-48 h 恢復
Aspirin	視 indication；mono 多 continue（CHD、stent）；primary prevention 多 hold 7 d
DAPT (P2Y12 + ASA) post-stent	絕對 delay surgery：BMS 1 mo、stable CAD DES 6 mo、ACS 12 mo；緊急時 keep ASA
α-2 agonist (clonidine)	不建議新開（POISE-2：MI 不降、hypotension + cardiac arrest ↑）
CCB	不建議 prophylactic 新開
SGLT2i	Hold 3-4 d pre-op（euglycemic DKA 風險）
GLP-1 RA	Hold ≥ 1 wk pre-op（ASA 2023：胃排空延遲 → aspiration 風險）

493.1.0.1.4 Pulmonary Risk

• ARISCAT risk index：age、SpO2、近期 resp infection、上腹 / 胸腔 surgery、surgery > 2 h、Hb < 10、emergency
• 高 risk：bronchodilator、incentive spirometry、deep breathing、postural drainage、early ambulation
• Smoking cessation：≥ 8 wk pre-op 最佳（短期戒煙 < 4 wk 仍建議，但無 RCT 確認可降併發）
• OSA：STOP-BANG screen；CPAP 持續
• COPD：optimize bronchodilator + steroid burst if exacerbation；avoid elective during exacerbation

493.1.0.1.5 Renal / Liver / Heme

• Renal：baseline eGFR；contrast nephropathy 預防（hydration、Hold ACEi/diuretic 周邊、N-acetylcysteine 不再推薦）；hyperkalemia control
• Liver：Child-Pugh + MELD（MELD > 14 → high surgical mortality）；alcohol cessation
• Anemia：optimize pre-op（iron、EPO）；transfusion 視 indication
• Anticoagulation peri-op：

藥	Pre-op hold	Bridge?
Warfarin	5 d	視 thromboembolic risk（mechanical valve、recent VTE、AF + CHADS2 ≥ 5 → LMWH bridge）
Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban	24-48 h（high bleeding risk surgery 48-72 h）	一般無需 bridge
Dabigatran	24-48 h（CrCl > 50）/ 48-96 h（CrCl 30-50）	無需 bridge

493.1.0.1.6 內分泌（盧醫師重點）

• DM:
  • Target glucose 100-180 mg/dL（避過嚴控；intensive control 增 hypoglycemia 風險，無 benefit）
  • HbA1c > 8-9% → 考慮 elective delay 最佳化
  • 圍術期：basal insulin continue（剪半 long-acting Hold 視情況）+ insulin sliding scale；prandial insulin Hold（NPO）
  • SGLT2i hold 3-4 d（DKA 風險）
  • GLP-1 RA hold ≥ 1 wk（aspiration 風險，ASA 2023）
  • Metformin 過去建議 hold day of（lactic acidosis 顧慮，新指引可繼續 if normal renal function + no contrast）
  • Sulfonylurea / DPP4i：Hold day of
  • Insulin pump：endocrine team co-manage；多 continue basal
• Thyroid:
  • Hyperthyroid 必先控制（避 thyroid storm）：β-blocker + ATD；severe 必要時 surgery delay
  • Hypothyroid mild 可 proceed
  • Severe hypothyroid（myxedema 風險）必先治
  • LT4 一週可不吃（half-life 7 d）；長 NPO 用 IV LT4（PO dose × 0.7）
• Adrenal：
  • Chronic prednisone > 5 mg/d ≥ 3 wk → HPA axis suppression → stress dose hydrocortisone：
    • Minor surgery（dental, hernia）：hydrocortisone 25 mg IV 術中 一次
    • Moderate surgery（cholecystectomy, joint replacement）：50-75 mg/d divided × 1-2 d → taper
    • Major surgery（CABG, Whipple, colectomy）：100-150 mg/d divided × 2-3 d → taper to maintenance
  • 已知 primary AI：永遠 stress dose
  • Pheochromocytoma：必 α-block ≥ 14 d pre-op（phenoxybenzamine or doxazosin）→ 加 β-block（α-block 後）；高血容（saline）pre-op 24-48 h
• Calcium:
  • PHPT Ca > 12 → defer non-urgent surgery → 先 hydration、calcitonin、bisphosphonate
• Pituitary:
  • DI（diabetes insipidus）→ desmopressin continue + I/O monitor
  • Panhypopituitarism → multiple replacements（thyroid + cortisol + DDAVP + GH 不影響）+ stress dose hydrocortisone

493.1.0.1.7 VTE Prophylaxis

• Caprini score for surgical patient
• LMWH（enoxaparin 40 mg SC qd or 30 mg BID）or low-dose UFH 5000 U SC BID-TID
• DOAC（rivaroxaban 10 mg/d）可作為 orthopedic post-op alternative
• Pneumatic compression as 補助 or 替代 if bleeding risk
• 注意 epidural / neuraxial timing（LMWH prophylactic 12 h、therapeutic 24 h pre-needle）

493.1.0.1.8 Pre-op Fasting（ASA 指引）

• Clear liquids: 2 h
• Light meal (toast, tea): 6 h
• Heavy meal (fat, fried, meat): 8 h
• GLP-1 RA on: 延長 fasting + 考慮 NPO 24 h；EGD 取消 daily injection
• 母乳: 4 h；嬰兒配方: 6 h

493.1.0.1.9 Infective Endocarditis Prophylaxis（ACC/AHA 2021）

• Dental procedures involving gingival manipulation / periapical / oral mucosa perforation only
• 對象：
  • Prosthetic valve（含 TAVR）
  • Valve repair with prosthetic material
  • Prior IE
  • Cardiac transplant + valvulopathy
  • Cyanotic CHD unrepaired or with residual shunt
• 不再常規 for MV prolapse / bicuspid AV

493.1.0.1.10 Aortic Stenosis 重要

• Severe symptomatic AS → AVR before non-urgent surgery 若可
• Severe asymptomatic AS + preserved EF → low-mod risk surgery 多 OK with careful monitoring
• Old guideline 過度悲觀；contemporary 30-d mortality 與 control 相當

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493.1.0.2 🩺 1️⃣ Cardiac Risk Stratification

493.1.0.2.1 為何重要

• 圍術期 MI（PMI, perioperative MI）30-d mortality 15-25%
• 多 silent（受 opioid analgesia 掩蓋）
• 多發於術後 48-72 h（plaque rupture + demand mismatch）

493.1.0.2.2 Step 1: 評估手術 type

Low risk（< 1% MACE）： - Cataract、endoscopy、表淺、breast biopsy、ambulatory Intermediate： - 一般 abdomen、thoracic、orthopedic、head/neck、carotid endarterectomy、prostate High risk（> 5% MACE）： - Vascular（aortic、peripheral arterial）、emergency surgery 老人、major intraperitoneal、prolonged with 大 fluid shift

493.1.0.2.3 Step 2: RCRI 計算

6 因子（每項 1 分）： 1. High-risk surgery（vascular、major intraperitoneal/thoracic） 2. Ischemic heart disease 3. CHF 4. CVD（TIA / CVA） 5. DM on insulin 6. Cr > 2 mg/dL

493.1.0.2.4 Step 3: NSQIP MICA / Risk Calculator

• http://www.riskcalculator.facs.org
• 帶入：age、ASA-PS、surgery type、functional status、Cr
• 5 predictors of MI / cardiac arrest

493.1.0.2.5 Step 4: METs assessment

METs	活動例
1	吃飯、看電視
4	爬 1 層樓、4 mph 走、carrying 15-20 lb、playing golf
4-10	慢跑、爬山、tennis singles
> 10	競技運動

• ≥ 4 METs：functional reserve 足；多不需 further testing
• < 4 METs or unknown：考慮 pharmacologic stress test（dobutamine echo、dipyridamole / regadenoson nuclear）only if 結果會改變 management

493.1.0.2.6 Step 5: Decision

• Emergency → 開 + 術後 ICU
• ACS → 治 ACS 先
• Low surgical / clinical risk → 開
• Elevated risk + 良好 METs → 開
• Elevated risk + 差 METs → stress test if would change mgmt
  • Stress test positive → 考慮 cath + revasc if indication，僅當 clinical guideline 適應症成立（不為了手術而 revasc）
  • Stress test negative → 開

493.1.0.2.7 Coronary Revascularization Pre-op

• 不為了 noncardiac surgery 而 revasc（CARP trial 證明 no benefit）
• 適應症：left main、3-vessel + LV dysfunction、ACS（with guideline indication）
• Post-PCI elective surgery delay：
  • Balloon angioplasty：> 14 d
  • BMS（bare metal stent）：≥ 30 d
  • DES（drug-eluting stent）：≥ 6 mo（stable CAD）/ 12 mo（ACS）
  • 1 mo 內 DES 緊急時：keep DAPT 或 cangrelor bridge

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493.1.0.3 🩺 2️⃣ Pulmonary Risk

493.1.0.3.1 風險因子

• 老（> 70）
• COPD / asthma exacerbation
• 抽煙
• OSA
• Hb < 10
• 上腹 / 胸腔 / aortic surgery
• 久（> 3-4 h）
• General anesthesia > regional

493.1.0.3.2 ARISCAT score（7 因子）

• Age
• 低 pre-op SpO2
• Respiratory infection within 1 mo
• 上腹 / 胸腔 surgery
• Surgery > 2 h
• Hb < 10
• Emergency

493.1.0.3.3 Smoking Cessation

• ≥ 8 wk pre-op 最佳（cilia function 恢復）
• 短期（< 4 wk）：有些舊 data 顯示 transient ↑ sputum/cough，新 meta-analysis 推翻；現在一律 advise 戒
• 即使術前一週停也 reduce CO/nicotine cardiovascular effect

493.1.0.3.4 COPD

• Optimize bronchodilator（ipratropium、albuterol）
• Inhaled steroid continue
• 急 exacerbation → delay elective surgery（除非緊急）
• Pulmonary rehab if 嚴重
• Post-op：incentive spirometry、deep breathing、early ambulation、selective NG tube

493.1.0.3.5 Asthma

• Peak flow 評估 + step-up if symptomatic
• Pre-op nebulized bronchodilator
• IV hydrocortisone if 長期 oral steroid

493.1.0.3.6 OSA

• STOP-BANG screen (Snoring, Tired, Observed apnea, Pressure HTN, BMI > 35, Age > 50, Neck > 40 cm, Gender male)：≥ 3 高風險
• CPAP continue（自帶機器入院）
• 術後 opioid 慎用、prolonged monitoring、O2 + capnography

493.1.0.3.7 Spirometry

• 不常規
• 適應症：COPD / asthma uncertain severity、lung resection candidate（FEV1 < 2 L → high risk）

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493.1.0.4 🩺 3️⃣ Renal、Liver、Heme

493.1.0.4.1 Renal

• Baseline Cr + eGFR
• AKI 風險因子：CKD、DM、HTN、CHF、age、nephrotoxic exposure、contrast、major surgery
• Contrast nephropathy 預防：
  • Hydration（NS 1 mL/kg/h × 6-12 h pre + post）
  • Hold ACEi / ARB / NSAID / diuretic peri-contrast
  • 低劑量 contrast、iso-osmolar
  • N-acetylcysteine 不再 routine recommend（PRESERVE trial）
• Hyperkalemia → 急 correct（kayexalate、loop、insulin/glucose、bicarb、急 K > 6.5 emergency）
• Dialysis-dependent：HD day before surgery

493.1.0.4.2 Liver

• Child-Pugh：bilirubin、albumin、PT/INR、ascites、encephalopathy
• MELD > 14 → 高 surgical mortality；> 20 → 極高
• 急性 hepatitis = elective surgery 禁忌
• Alcohol cessation 4 wk pre-op
• Coagulopathy correct（FFP、Vit K、cryoprecipitate）
• Ascites → drainage 視容量
• Encephalopathy → lactulose、rifaximin、避 sedatives

493.1.0.4.3 Anemia

• Pre-op Hb < 10 → workup（iron studies、ferritin、B12、folate）+ optimize
• Iron 補充（PO 4-6 wk 或 IV iron 1-2 wk pre-op）
• EPO（epoetin alfa）for select（CKD、Jehovah’s Witness）
• Avoid transfusion 除非 indicated（restrictive strategy Hb > 7-8）

493.1.0.4.4 Anticoagulation Peri-op（盧醫師重點）

Warfarin： - Hold 5 d pre-op - INR check day before - Vit K 1-2 mg PO 若 INR > 1.5 - Bridge with LMWH 若 high thromboembolic risk： - Mechanical mitral valve - Mechanical aortic valve with risk factors (Afib, prior stroke, EF < 30%) - Recent VTE (< 3 mo) - AF + CHADS2 ≥ 5 or recent stroke - Resume warfarin POD 1 + LMWH bridge until INR therapeutic

DOAC:

DOAC	Hold (CrCl > 50)	Hold (CrCl 30-50)
Apixaban	48 h (high BR), 24 h (low)	同
Rivaroxaban	24-48 h	同
Edoxaban	24-48 h	同
Dabigatran	24-48 h	48-96 h

• 不 bridge DOAC（短 half-life）
• Resume 24-72 h post-op based on bleeding risk

Antiplatelet: - ASA mono：multi-decision；continue for vascular / CHD / stent - DAPT post-stent：見上 Step 5 - 緊急 + 高 bleeding → reverse with platelet transfusion ± desmopressin

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493.1.0.5 🩺 4️⃣ Endocrine Peri-op（盧醫師核心）

493.1.0.5.1 DM Peri-op

493.1.0.5.1.1 評估

• HbA1c 近期、目前 regimen、hypoglycemia frequency、complications（retinopathy、nephropathy、neuropathy 自主神經 silent ischemia）
• HbA1c > 8-9% → elective delay + optimize
• DM + autonomic neuropathy 是 silent MI 高 risk

493.1.0.5.1.2 Target

• 100-180 mg/dL peri-op
• Avoid < 70（hypoglycemia 風險）
• Tight control（80-110）已 abandoned（NICE-SUGAR 證明 mortality ↑）

493.1.0.5.1.3 藥物 peri-op management

藥	Hold timing	備註
SGLT2i（empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin）	3-4 d pre-op	euglycemic DKA 風險（即使 glucose 正常，仍 DKA！）
GLP-1 RA（semaglutide、liraglutide、dulaglutide、tirzepatide）	≥ 1 wk pre-op	ASA 2023：胃排空延遲 → aspiration；daily 至少 day-of hold；weekly 至少 1 wk hold
Metformin	Day of surgery hold (傳統) / continue if no contrast + normal renal (新)	Lactic acidosis 風險 (CrCl < 30 禁忌)
Sulfonylurea（glipizide、glyburide）	Day of hold	Hypoglycemia 風險
DPP4i（sitagliptin）	Day of hold	多無大礙
TZD（pioglitazone）	一般 continue 或 day-of hold	volume retention CHF 風險
Long-acting insulin（glargine、detemir、degludec）	Continue 50-100% basal dose	NPO 期間防 DKA
NPH	Half AM dose
Short-acting insulin（regular、aspart、lispro、glulisine）	Hold while NPO	Sliding scale 替代
Insulin pump	Continue basal；endocrine co-manage	Bolus hold during NPO

493.1.0.5.1.4 Intra-op + Post-op

• NPO 期間 IV insulin drip 為長手術 / 主要手術 / 重 DM 控制不佳 首選
• 短手術可 SQ sliding scale
• 監測 q1-2 h glucose
• Resume usual insulin/orals when 進食回復

493.1.0.5.2 Thyroid Peri-op

493.1.0.5.2.1 Hyperthyroidism

• 未控制 hyperthyroid → thyroid storm 風險高：fever、tachy、HF、agitation、coma、mortality 10-30%
• Elective delay 直到 euthyroid（free T4 + clinical）
• 急救必要時：
  • β-blocker（propranolol or labetalol）pre-op
  • PTU / methimazole
  • SSKI (Lugol’s) iodide block（Wolff-Chaikoff effect，術前 7-14 d）
  • Hydrocortisone（block T4 → T3 conversion）

493.1.0.5.2.2 Hypothyroidism

• Mild-moderate hypothyroid 可 proceed
• Severe hypothyroid / myxedema：post-op pneumonia、hyponatremia、prolonged ileus、anesthesia sensitivity → must treat
• LT4 一週可不吃（half-life 7 d）；長 NPO 用 IV LT4（PO dose × 0.7）

493.1.0.5.3 Adrenal Peri-op — 盧醫師重點

493.1.0.5.3.1 HPA axis suppression 判定

• Chronic prednisone > 5 mg/d for ≥ 3 wk → 假設 HPA suppression
• < 5 mg/d 或 < 3 wk → 多無 suppression
• 不確定可 ACTH stim test（cortisol < 18 μg/dL post-cosyntropin → suppressed）

493.1.0.5.3.2 Stress Dose Hydrocortisone

手術級別	例	Hydrocortisone
Minor	Dental、hernia、cataract、endoscopy	25 mg IV × 1 (or usual dose only)
Moderate	Cholecystectomy、TKA、open hernia	50-75 mg/d divided × 1-2 d → taper
Major	CABG、Whipple、colectomy、major trauma	100-150 mg/d divided × 2-3 d → taper

• 已知 primary AI 永遠 stress dose
• 服法：IV q6-8 h 多 50 mg、術中 100 mg load
• Septic / ICU / shock：加 fludrocortisone 50 μg PO if primary AI（mineralocorticoid replacement）

493.1.0.5.3.3 Pheochromocytoma

• α-block ≥ 14 d pre-op：phenoxybenzamine（non-selective α）or doxazosin（selective α-1）
• 加 β-block 在 α-block 後（避免 unopposed α-stim crisis）
• Saline 1-2 L/d × 24-48 h pre-op restore intravascular volume（chronic vasoconstriction）
• Avoid catecholamine-stimulating drugs：ephedrine、ketamine、cocaine、morphine（histamine release）
• Avoid β-block alone（unopposed α crisis）

493.1.0.5.4 Calcium / PHPT

• Ca > 12 + symptomatic → defer non-urgent surgery
• Hydration NS + calcitonin + bisphosphonate or denosumab
• Cinacalcet for refractory

493.1.0.5.5 Pituitary

• DI（diabetes insipidus, 尿崩症）→ DDAVP continue + monitor I/O + Na q4-6 h；避 large fluid challenge errors
• Panhypopituitarism → LT4 + hydrocortisone stress dose + 性激素 maintenance
• Acromegaly：airway 評估（macroglossia、laryngeal stenosis）；多 difficult intubation

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493.1.0.6 🩺 5️⃣ VTE Prophylaxis

493.1.0.6.1 風險評估：Caprini score（surgical）

• Age、prior VTE、cancer、obesity、major surgery、hormones、immobility、family Hx
• ≤ 1：early ambulation
• 2：mechanical（pneumatic compression）
• ≥ 3：mechanical + pharmacologic

493.1.0.6.2 藥物選擇

藥	Dose	適應
Enoxaparin	40 mg SC qd or 30 mg BID	一般 surgery
UFH	5000 U SC BID-TID	renal failure 替代
Fondaparinux	2.5 mg SC qd	HIT history
Rivaroxaban	10 mg PO qd	Hip/knee replacement (post-op)
Apixaban	2.5 mg BID	Hip/knee replacement
Aspirin	NOT monotherapy（除非 orthopedic specific）	—

493.1.0.6.3 時機

• Surgery 後 ASAP if hemostasis OK
• Hip / knee replacement: 10-35 d 預防
• Major abdominal cancer surgery: 4 wk 延長 prophylaxis
• Pneumatic compression 持續直到 ambulatory

493.1.0.6.4 Neuraxial Anesthesia + Anticoag

• Prophylactic LMWH：12 h pre-needle、4 h post-needle
• Therapeutic LMWH：24 h pre-needle
• UFH SC：no restriction
• DOAC：multiple-day hold based on drug

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493.1.0.7 🩺 6️⃣ Other Peri-op Topics

493.1.0.7.1 Infective Endocarditis Prophylaxis（ACC/AHA 2021）

對象： - Prosthetic cardiac valve（含 TAVR/TAVI） - Prosthetic material used in valve repair (annuloplasty ring, artificial chord) - Prior IE - Cardiac transplant with structurally abnormal valve + regurgitation - Cyanotic CHD unrepaired or repaired with residual shunt / valvulopathy adjacent to prosthetic material

手術 / 操作： - Dental procedures with gingival manipulation, periapical region, perforation of oral mucosa - 不常規 for GI / GU / 皮膚 / 骨科

藥： - Amoxicillin 2 g PO 30-60 min pre-procedure - Penicillin allergy：cephalexin 2 g、azithromycin 500 mg、doxycycline 100 mg

493.1.0.7.2 Aortic Stenosis 重要更新

• Severe symptomatic AS → AVR (SAVR or TAVI) before non-urgent surgery if possible
• Severe asymptomatic AS + preserved EF + 低-中 risk surgery → 多 OK with monitoring
• Mayo Clinic 2000-2010 contemporary cohort：severe AS 30-d mortality 5.9% vs control 3.1% (NS)；但 MACE 多 (heart failure 主)
• Balloon valvotomy 不常規；少數 bridge

493.1.0.7.3 Pre-op Fasting（ASA 2017）

食物	NPO 時間
Clear liquid	2 h
Breast milk	4 h
Infant formula、non-human milk	6 h
Light meal（toast, tea）	6 h
Heavy meal（fat, fried, meat）	8 h
GLP-1 RA on：延長 + consider 24 h NPO

493.1.0.7.4 Surgical Antibiotic Prophylaxis

• Timing：incision 前 60 min（vancomycin 120 min）
• 一般 cefazolin 2 g IV（< 120 kg）/ 3 g（≥ 120 kg）
• MRSA risk：加 vancomycin
• Re-dose if surgery > half-life × 2 or 大量 blood loss

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493.1.0.8 🩺 Case 完整解析

493.1.0.8.1 Case 1：65 歲男 T2DM、HbA1c 9.5%、Cr 1.6、抽煙 40 pack-yr、預定 hip replacement

病史：65 歲男，T2DM × 15 yr，目前 metformin 1000 mg BID + insulin glargine 30 U HS + aspart pre-meal 8 U；HbA1c 9.5%（不佳）；近期 admit 一次 hypoglycemia ER。Cr 1.6（baseline）、eGFR 45。HTN on lisinopril 20 mg + amlodipine 5 mg。CAD post-MI 2018 PCI with DES × 1 to RCA（5 年前），on ASA 81 mg + atorvastatin 40 mg。Smoking 40 pack-yr 目前仍抽（半包/d）。預定 elective right hip replacement for OA。

Pre-op assessment：

1. Cardiac risk:
   • RCRI：ischemic heart disease (1) + insulin DM (1) + Cr > 2? Cr 1.6 不滿足、CHF? 否、CVD? 否、high-risk surgery? Hip 屬 intermediate not high → RCRI = 2（event rate ~ 6%）
   • METs：因 hip OA 走路受限 < 4 METs (unknown)
   • Stress test indicated if 結果會改 management（很可能不會 → 多 proceed）
   • NSQIP MICA：integrate；可能中-高 risk
   • 2024 ACC/AHA path：elevated risk + unknown METs → 考慮 stress test；若 negative → 直接開
   • Pre-op cardiology consult OK
2. Pulmonary：smoker、age、hip surgery → high risk
   • 戒煙 advise ≥ 8 wk pre-op（若 elective）
   • Pre-op CXR + 視 SpO2 + 評估 OSA（STOP-BANG）
   • Post-op incentive spirometry、early ambulation
3. Renal：Cr 1.6, eGFR 45（CKD G3a）
   • Hold metformin day of（CrCl borderline；保守）
   • Avoid contrast unless necessary；若必要 hydration NS
   • Hold lisinopril morning of surgery（preserve renal）
4. DM 圍術期：
   • HbA1c 9.5% → 建議 delay 1-2 mo optimize（target < 8）
   • 若 optimize：強化 insulin、加 GLP-1 RA / SGLT2i 視 contraindication（CKD G3a SGLT2i 多可用 but careful）
   • 手術當日：
     • Stop SGLT2i 3-4 d pre-op (若有)
     • Stop GLP-1 RA ≥ 1 wk pre-op (若有)
     • Metformin hold day of
     • Glargine: 取 50-80% dose 前一晚
     • Aspart prandial hold while NPO
     • IV insulin drip during long surgery；target 100-180
     • Post-op q1-2 h glucose、resume usual when 進食
5. Antiplatelet management：
   • DES 2018 (5 yr ago) → 早已超 6 mo / 12 mo DAPT 期 → mono ASA continue
   • ASA 81 mg continue peri-op for secondary CAD prevention（hip replacement bleeding risk acceptable）
6. Statin：continue atorvastatin
7. β-blocker：none currently → 不新開 day-of
8. Smoking cessation：strongly advise；refer cessation programme
9. VTE prophylaxis（hip replacement = high risk）：
   • Enoxaparin 40 mg SC qd 或 rivaroxaban 10 mg PO qd × 10-35 d post-op
   • Pneumatic compression intra + post-op
10. Pre-op labs：CBC、BMP、HbA1c、LFT、coag、type & screen、ECG、CXR
11. Anesthesia：spinal / epidural 可考慮（pulmonary 較佳）；neuraxial 注意 anticoag timing

Recommendation： - Delay elective hip replacement 1-2 mo for HbA1c optimization to < 8%、smoking cessation 起始 - Pre-op cardiology consult；若 stress test negative + medical optimization → proceed - Endocrine co-management - 多專科 anesthesia consult OSA evaluation

493.1.0.8.2 Case 2：70 歲女 chronic prednisone 15 mg/d × 5 yr for PMR + 預定 CABG

病史：70 歲女，polymyalgia rheumatica 5 yr，prednisone 15 mg/d 維持（過去多次 taper fail）；CAD with 3-vessel disease + LV dysfunction (EF 40%) → 預定 elective CABG × 3。HTN、DM2 on metformin、CKD eGFR 50。

Pre-op assessment：

1. HPA axis status：

   • Prednisone 15 mg/d × 5 yr = 確定 HPA axis suppression
   • 不需 ACTH stim test confirm（high pretest probability）
   • 假設 secondary adrenal insufficiency

2. Stress dose hydrocortisone for major surgery（CABG）：

   • Induction / OR：hydrocortisone 100 mg IV pre-op
   • POD 0-1：hydrocortisone 100-150 mg/d divided q6-8 h
   • POD 2-3：taper to 50-75 mg/d
   • POD 3-5：taper to physiologic dose (~ 20-30 mg/d hydrocortisone equivalent)
   • Resume usual prednisone 15 mg PO when 進食 + stable
   • 若 septic / ICU shock → 加 fludrocortisone 50 μg PO if 持續

3. PMR 維持：考慮 IL-6 inhibitor（tocilizumab）long-term steroid-sparing post-op（subspecialty consult）

4. Cardiac：CABG 是 cardiac surgery（不是本章主題）但 perioperative principles 適用

   • Aspirin continue（CABG 多 continue ASA）
   • β-blocker continue if chronic; 不新開
   • Statin continue

5. DM 圍術期：

   • HbA1c 確認
   • Metformin hold day of
   • Insulin drip during surgery；target 140-180
   • Tight glucose 80-110 已 abandoned even CABG (NICE-SUGAR)

6. CKD：

   • Avoid AKI（contrast minimization、hydration、avoid nephrotoxic）
   • Hold ACEi morning
   • 監測 K、Cr 密集

7. VTE prophylaxis：cardiac surgery 多 post-op LMWH or UFH

8. Steroid side effects post-op：

   • Hyperglycemia（增 insulin）
   • Wound healing 慢（aware）
   • Infection 風險 ↑（surveillance）

Key teaching： - Stress dose 不是只「術中一針」而是 prolonged taper × days - 過去多年 chronic steroid 不可突然停 → Addisonian crisis - 配合 endocrine consult 是 best practice

493.1.0.8.3 Case 3：50 歲女 GLP-1 on semaglutide weekly + 預定 colonoscopy

病史：50 歲女，BMI 35、T2DM × 8 yr、目前 metformin 1000 mg BID + semaglutide 1 mg SC weekly（每週 Tuesday）。HbA1c 7.2%。預定 elective colonoscopy 下週 Tuesday（注射日）+ 隔天 Wednesday 麻醉做 ESD（內視鏡黏膜下剝離術）of 2 cm sigmoid polyp。

Pre-op assessment：

1. GLP-1 RA hold timing（ASA 2023 guideline）：
   • Weekly GLP-1（semaglutide、dulaglutide、tirzepatide）：Hold ≥ 1 wk pre-procedure（some 建議 2 wk）
   • Daily GLP-1（liraglutide、exenatide BID、lixisenatide）：hold day of
   • Mechanism：GLP-1 delay gastric emptying → 即使 NPO 8 h 仍 retained gastric content → aspiration risk
   • 多 case reports of aspiration despite proper NPO
2. 本案：
   • Tuesday 是 weekly injection day 卻 procedure day → 建議 skip this week’s injection
   • 上一次 injection 應 ≥ 7-14 d 前
   • 與 patient 討論 + endocrine 確認
3. Pre-procedure GI workup:
   • Consider 拍 abdominal US / 視診評估 gastric residual（若 high risk）
   • Endoscopist 可在 sedation 後先檢查 stomach residue；若大量 → 中止 procedure
4. Glucose control:
   • Hold semaglutide 自己會 reduce glucose-lowering effect
   • Metformin continue（colonoscopy 不需 contrast、無 lactic acidosis 顧慮）
   • SMBG more frequent
5. NPO:
   • Standard clear liquid 2 h、light meal 6 h
   • 若 GLP-1 has been held 1 wk + clear liquid only morning of：相對 lower aspiration risk
   • 若 GLP-1 not held：考慮 24 h clear liquid only NPO + ASA reasoning
6. Bowel prep：standard colonoscopy prep
7. Sedation：建議 RSI（rapid sequence induction）or full general anesthesia + ETT if 高 aspiration risk；常規 propofol + airway protection

Discussion with patient： - 「semaglutide 會讓胃排空慢，麻醉時可能有食物逆流嗆到肺裡，所以建議您這週 Tuesday 那一針不要打，等手術後恢復進食再打」 - 患者顧慮血糖：metformin 維持 + SMBG；單週停 weekly GLP-1 對 A1c 影響小

Key teaching： - ASA 2023 guideline 是新的 standard of care - Aspiration 已有 multiple case reports + 死亡個案 - Endocrine + anesthesia 跨團隊 protocol - Future 多 hospital developing「GLP-1 hold checklist」

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493.1.0.9 ⚠️ 易犯錯誤

• Pre-op「clearance」當作放行而非 risk assessment
• RCRI 計算錯誤（high-risk surgery 定義模糊、Cr 用 1.5 而非 2.0）
• METs 估算過度樂觀（病人說 “I’m fine” 但實際 < 4）
• Stress test 因為「習慣」而做，不問 will it change management
• ACEi / ARB 沒 hold morning → 術中 hypotension
• β-blocker 新開 day-of（POISE：MI ↓ 但 stroke + death ↑）
• SGLT2i 沒 hold 3-4 d → euglycemic DKA 術中或術後（即使 glucose 看起來正常！）
• GLP-1 RA 沒 hold ≥ 1 wk → aspiration（2023 後新 standard）
• Chronic steroid > 5 mg/d 沒 stress dose → Addisonian crisis
• Pheochromocytoma 沒 α-block 就 β-block → unopposed α crisis
• Hyperthyroid uncontrolled → thyroid storm intra-op
• Anticoag bridging 不必要（多數低風險 AF 不需 bridge → BRIDGE trial）
• DOAC bridge with LMWH → 無 benefit + bleeding ↑
• IE prophylaxis 給 MV prolapse、bicuspid AV（已 deprecated）
• Aortic stenosis severe asymptomatic 一律拒手術（過度悲觀）

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493.1.0.10 🔁 速記

• RCRI 6 因子：high-risk surgery、IHD、CHF、CVD、insulin DM、Cr > 2
• METs ≥ 4 = 良好（爬 1-2 層樓）
• ACS → 治 ACS、Emergency → 開
• β-blocker continue 慢 chronic；不 day-of 新開
• Statin continue + 新開（vascular）
• ACEi / ARB hold morning of
• SGLT2i hold 3-4 d（euglycemic DKA）
• GLP-1 hold ≥ 1 wk（aspiration, ASA 2023）
• Metformin hold day of (傳統) / continue if renal OK + no contrast (新)
• Chronic prednisone > 5 mg/d ≥ 3 wk → stress dose hydrocortisone
• Pheochromocytoma α-block 14 d → β-block
• Anticoag bridge 限 high thromboembolic risk（mechanical valve, recent VTE）
• NPO clear 2 h、light 6 h、heavy 8 h
• VTE prophylaxis：LMWH or DOAC + pneumatic compression
• DAPT post-stent delay：BMS 1 mo、DES 6 mo、ACS 12 mo
• IE prophylaxis only for high-risk valve + dental gingival

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⚠️ AI 草稿，臨床應以最新指引為準。