71.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。藥理是內科裡最 generalizable 的核心知識——你開的每一張處方，背後都靠這套思考在運作。本章的精神可以濃縮成一句話：「沒有任何藥物反應應該被稱為『特異體質（idiosyncratic）』，所有反應都有機轉，弄懂它就能指導後續的用藥。」也就是說，藥物治療的個體差異不是不可預測的宿命，而是可以被分析、被理解、被善用的科學。學習時請抓住一條主軸：藥物從進入身體到產生效果，可以拆成兩段——藥物動力學（pharmacokinetics, PK）描述「身體對藥物做了什麼」（濃度與時間的關係），藥效學（pharmacodynamics, PD）描述「藥物對身體做了什麼」（濃度與效果的關係）。把每一個臨床現象都試著歸回到這兩段，思路就會清楚。
71.1.0.1 📌 一頁重點
- PK（藥物動力學）= 身體對藥物做什麼，由 ADME 四個過程組成：吸收（Absorption）、分布（Distribution）、代謝（Metabolism）、排除（Excretion，又合稱 drug disposition）。
- PD（藥效學）= 藥物對身體做什麼，由藥物與標的分子（receptor）的交互作用決定，未必與血中濃度同步。
- 核心參數：生體可用率（bioavailability, F）、分布容積（volume of distribution, Vd）、清除率（clearance, Cl）、半衰期（half-life, t½）。
- 兩個關鍵時間法則：first-order 過程經 4–5 個半衰期 接近完成（清除或達穩態）；達穩態的時間只由半衰期決定，loading dose 不改變最終穩態。
- 特殊族群劑量調整：腎病（renally cleared drug 減量）、肝病（高 first-pass 藥口服生體可用率上升要減量）、心衰/休克（Vd 縮小、清除下降）、老人（起始低、慢慢加）、兒童（先依體重/體表面積）。
- 藥物交互作用：最會惹麻煩的是 CYP2D6、CYP3A、P-glycoprotein 的抑制劑，以及 CYP3A／P-glycoprotein 的誘導劑——這些藥開始或停掉時要特別警覺。
- 治療藥物監測（TDM） 適用於有「濃度-效果」明確關係且治療範圍窄的藥（多種抗癲癇藥、抗排斥藥、抗心律不整藥、抗生素）；調量時機看 trough 還是 peak 要依藥而定。
- 高風險藥物動力學（high-risk PK）：當藥物（或其活化）只靠單一路徑時，任何抑制該路徑的因素都會讓濃度劇烈變動。
71.1.0.2 一、為什麼要學臨床藥理學：風險與效益的權衡
藥物是現代治療的基石，但同一種藥用在不同人身上，療效與副作用差異很大。臨床藥理學的兩大目標是：描述藥物作用在人與人之間如何變異，以及找出變異的機轉，藉此改善現有藥物的使用、並指引新藥研發。一個很有用的統整框架是：把疾病、合併用藥、家族因素對藥物作用的影響，都看成是「決定 PK 與 PD 的特定基因，其表現或功能出現變異」的結果——這也是藥物基因體學的基礎（詳見 Ch 72）。
任何用藥的前提是效益要大於風險。效益不外乎三類：緩解症狀、預防疾病進展或併發症、延長生命。但對個別病人而言，這個天平並不總是好抓。臨床上的病人往往帶著試驗排除條件以外的共病，會出現臨床試驗裡沒看過的反應；某些嚴重且症狀劇烈的疾病（如心衰、癌症），甚至可能接受「能改善症狀但縮短壽命」的治療。
副作用方面，常見的副作用在藥物上市初期就會被認出來，但嚴重而罕見的不良反應（adverse drug reaction, ADR）可能在廣泛使用多年後才被察覺。和效益相對的是「治療指數（therapeutic index）」這個概念——也就是產生療效所需劑量與產生毒性所需劑量之間的距離。治療範圍寬的藥很好用；治療範圍窄、而且毒性的劑量-反應曲線又陡的藥最危險，因為一點點加量就可能大幅提高中毒機率。對於這類「血中濃度與效果有明確關係」的藥，監測血中濃度就成了把濃度維持在「有效卻不中毒」區間的有力工具。
71.1.0.3 二、藥物動力學原理（PK）：ADME
吸收、分布、代謝、排除這四個過程合稱 drug disposition，決定了最終送達標的分子的藥物濃度。以下逐一拆解。
71.1.0.3.1 吸收與生體可用率（Absorption & Bioavailability）
當藥物經口服、皮下、肌肉、直腸、舌下等非靜脈途徑給予時，真正進入體循環的量可能比靜脈注射少。進入體循環的比例就叫生體可用率（bioavailability, F）。F 之所以小於 100%，主要兩個原因：吸收不完全，或在進入體循環之前就被代謝/排除掉了。和同劑量靜脈注射相比，非靜脈途徑的血中濃度高峰會比較晚、比較低。緩釋（slow-release/sustained-release）劑型則是刻意設計慢吸收，好讓兩次劑量之間的血中濃度波動變小。
「首渡效應（first-pass effect）」 是醫學生必懂的概念。口服藥要先穿過腸上皮、門脈系統、再經過肝臟，才能進入體循環。藥物進到腸細胞（enterocyte）後可能被代謝、被運送進門脈、或被排回腸腔；通過腸細胞後到了肝細胞，又可能被代謝或排進膽汁。這段在腸與肝發生、減少了送達體循環藥量的損耗，就叫 presystemic elimination（首渡代謝）。臨床上最經典的例子是硝化甘油（nitroglycerin）——它在到達體循環前幾乎被完全萃取掉，所以不能口服，必須走舌下、經皮或靜脈途徑，繞過首渡代謝。反過來，有些首渡代謝很強的藥仍可口服，只是要用比靜脈高很多的劑量：例如 verapamil 靜脈劑量約 1–5 mg，口服單次劑量卻要 40–120 mg。低劑量阿斯匹靈也是巧妙利用首渡——它讓門脈裡的血小板環氧合酶接觸到藥，但因肝臟的首渡去乙醯化而讓全身曝露減少，是把首渡代謝化為治療優勢的例子。
71.1.0.3.2 藥物運送（Drug Transport）
藥物進出細胞膜（包括腸細胞與肝細胞）是被動擴散加上主動運送的組合，後者由特定的攝入與排出蛋白介導。最被深入研究的是排出幫浦 P-glycoprotein（基因 ABCB1/MDR1），它表現在腸細胞的頂端面與肝細胞的膽小管面，當作排出幫浦限制藥物進入體循環；它也表現在腦微血管內皮，限制藥物進入腦部，是血腦障壁的重要組成。所以 P-glycoprotein 功能被藥物交互作用抑制時，即使血中濃度不變，substrate 藥物進入腦部的量也可能增加。
71.1.0.3.3 代謝（Metabolism）
藥物代謝通常產生比母藥更具極性、更易排出的化合物，主要發生在肝臟，但腎、腸上皮、肺、血漿也能進行。
- Phase I 代謝：化學修飾，最常見的是由細胞色素 P450（CYP）單氧化酶超家族執行的氧化反應。
- Phase II 代謝：把內生性化合物接到藥物或其代謝物上的接合反應（conjugation），執行酵素包括 glucuronyl-、acetyl-、sulfo-、methyltransferase。
代謝物本身可能有重要的藥理活性。重要的 CYP 與相關分子整理在原文 Table 71-1，每個藥可能是一個或多個酵素的 substrate。臨床上要記得幾個高 yield 的對應：CYP3A 的 substrate 涵蓋鈣離子通道阻斷劑、部分抗心律不整藥（lidocaine、quinidine、mexiletine）、statins（HMG-CoA reductase inhibitors）、cyclosporine、tacrolimus 與蛋白酶抑制劑；CYP2D6 涉及 metoprolol、carvedilol、propafenone、flecainide、TCA 等（且有臨床上重要的基因變異）；CYP2C9 的 substrate 有 warfarin、phenytoin；CYP2C19 有 omeprazole、clopidogrel。一個治療性抗體（therapeutic antibody）則消除得非常慢，多靠溶酶體攝入與降解，因此可以拉長給藥間隔（例如每月注射一次）。
71.1.0.3.4 血漿半衰期與排除（Half-Life & Elimination）
大多數 PK 過程（如排除）是 first-order——過程的速率取決於當下藥量。半衰期（t½）是完成 50% first-order 過程所需的時間：一個半衰期完成 50%、兩個 75%、三個 87.5%……實務上經 4–5 個半衰期，first-order 過程就接近完成。偶爾排除是 zero-order（每單位時間固定排出一定量），這在臨床上很重要（見後文劑量選擇）。
當藥物不只被排除、還會分布進周邊腔室時，靜脈注射後的濃度-時間曲線會出現兩段（或多段）指數下降：最初那段急遽下降反映的不是排除，而是藥物分布到周邊組織；後面較慢那段才是排除。等到分布接近完成（約 4–5 個分布半衰期），血漿與組織濃度才會平行下降。
半衰期最重要的臨床意義是：它唯一決定了任何劑量改變後達到新穩態所需的時間。不管是開始長期治療、改變劑量或給藥間隔、還是停藥，都適用。穩態（steady state） 指的是長期給藥時「每單位時間給入的藥量 = 排除的藥量」。連續靜脈輸注時穩態濃度是平穩的；長期口服時濃度會在給藥間隔內起伏，但兩次給藥間的濃度-時間形狀是穩定的。
71.1.0.3.5 分布、loading dose 與蛋白結合（Distribution & Loading Doses）
有些藥要分布到周邊部位才能產生作用（例如麻醉劑進入中樞神經系統），此時藥效的時間軸由藥物送達與離開該部位的速度決定。當病情太急、不能等慢慢累積到穩態時，可以給負荷劑量（loading dose） 快速拉高濃度、提早見效；但要記住——負荷劑量改變的是「多快達到有效濃度」，達到真正穩態的時間仍只由半衰期決定。
靜脈給藥的速率也有講究。實務上很少用單次快速 bolus，因為瞬間過高的濃度會引起副作用，通常改為口服或較慢的輸注。但瞬間高濃度偶爾可被善用：midazolam 靜脈鎮靜就靠它在分布期快速被腦攝取而迅速起效，隨後再分布出腦而退效；adenosine 治療折返型上心室頻脈時也必須快速 bolus，因為它被紅血球與內皮以秒為單位的極短半衰期攝取掉，要趕在被消除前到達作用點（房室結）。
蛋白結合也會改變藥效。許多藥在血漿中部分與蛋白結合，但只有未結合（free）的藥能分布到作用部位，所以藥效與 free 濃度而非總濃度相關。慢性腎病或肝病時蛋白結合可能下降、藥效因而增強；急性期反應（心肌梗塞、感染、手術）則可能暫時增加某些藥的結合而降低療效。這對高度蛋白結合的藥最關鍵——因為一點點結合率變化就能讓 free 藥量大變：結合率從 99% 降到 98%，free 藥濃度就從 1% 翻倍成 2%。對 phenytoin 這類藥，監測 free 濃度比監測總濃度更有用。
71.1.0.3.6 清除率與前驅藥（Clearance & Prodrugs）
量化排除的核心參數是清除率（clearance）：把它想成「單位時間內被清乾淨藥物的那部分體液體積」（單位是體積/時間）。會降低代謝酵素或排除機制活性的基因變異、藥物交互作用或疾病，都會減少清除率，因而需要往下調整劑量以免中毒；反之，增加排除路徑功能的因素則需要加量才能維持療效。
前驅藥（prodrug） 是本身無活性、要靠代謝才產生活性代謝物的藥。例子包括許多 ACE 抑制劑、血管收縮素受體阻斷劑 losartan、抗腫瘤的 irinotecan、抗雌激素的 tamoxifen、止痛的 codeine（其鴉片效果其實來自活化後的 morphine），以及抗血小板的 clopidogrel。代謝有時也會「活化」前致癌物，或產生引起某些 ADR 的反應性代謝物。
71.1.0.3.7 高風險藥物動力學（High-Risk Pharmacokinetics）
這是把上面所有概念串起來的關鍵觀念：當活性藥的血中濃度只依賴單一代謝路徑時，任何抑制該路徑的因素（疾病、基因或藥物交互作用）都會讓濃度與藥效劇烈變動。有兩種情境：第一，前驅藥的活化只靠單一路徑——例如 CYP2D6 活性降低會讓 codeine 無法產生止痛、CYP2C19 活性降低會削弱 clopidogrel 的抗血小板效果。第二，活性藥的排除只靠單一路徑——此時抑制該路徑會讓濃度大幅上升，對治療範圍窄的藥就更容易出現劑量相關的毒性。反過來說，當藥物靠多條路徑代謝或排除時，少了其中一條（因基因變異或交互作用）對濃度與藥效的衝擊就小得多。
71.1.0.4 三、藥效學原理（PD）
PK 解釋濃度隨時間的變化，但要理解藥效隨時間如何展開，往往得懂藥物的確切作用機轉。藥物透過與標的分子交互作用、再經一連串下游後果產生療效或副作用。緊急用藥（血栓、休克、癲癇重積）希望給藥與起效之間沒有延遲；但很多情況下療效可以接受延遲，延遲可能來自 PK 機轉（慢排除、慢進入標的組織、活性代謝物慢累積），也可能來自藥物與受體的交互作用只是整串作用的第一步。一個漂亮的例子是 clopidogrel：它在多數人血漿中的半衰期約 6 小時，但因為它不可逆地結合 P2Y12 受體，抗血小板效果會持續到血小板壽命結束，也就是 7–10 天——這就是 PD 與 PK 脫鉤的典型。
藥效也可能因疾病而異。同一個藥在沒病的人與有潛在疾病的人身上，可能產生不同的作用，而合併的疾病又會讓藥效（尤其是 ADR）的判讀更複雜——例如慢性肺病病人用 amiodarone 後呼吸困難加重，可能是藥、是原病、也可能是其他心肺問題，因此這類病人常優先選別的抗心律不整藥。受體本身也會被疾病或藥物自己上調或下調：例如 β 阻斷劑長期使用會上調 β 受體密度，雖然不至於讓療效失靈，但若突然停藥，可能因致效作用而出現嚴重的高血壓或心搏過速——這是「不能驟停」的藥理基礎。隨著疾病的分子機轉被釐清，針對這些機轉的藥（如針對突變激酶的抗腫瘤藥、statins、PCSK9 抑制劑）也陸續進入臨床。
71.1.0.5 四、劑量選擇原則
用藥的目標永遠是「最大化療效機率、最小化 ADR 風險」。幾個原則：
- 開始用藥前先定義目標效果。有些藥的目標難以客觀測量、或療效要數週數月才出現（癌症、精神科藥）；有些靠病人回報（疼痛、心悸）；有些則能用簡單的臨床或實驗室檢查反覆客觀評估（抗凝、血壓）。
- 預期毒性的性質決定起始劑量。副作用輕微時，可以從高機率有效的劑量開始、出現副作用再下調；但若預期毒性嚴重或致命，就應該從「可能有效的最低劑量」開始。癌症化療則常用最大耐受劑量。
- first-order 排除意味著平均/最高/最低穩態濃度與給藥速率成線性關係，所以可依「想要的濃度÷量到的穩態濃度」比例來調維持劑量（想讓穩態濃度加倍就把劑量加倍）。但 zero-order 動力學的藥不適用——小幅加量會造成濃度不成比例地暴增，例子是 aspirin 與 fluoxetine。需要加量時，通常以「加大劑量、維持間隔不變」為佳；偶爾縮短間隔以避免過高的 peak，但要記得頻繁給藥會降低 adherence。
- 若劑量沒達到預期效果，只有在沒有毒性、且嚴重毒性機率很小時，才可加量。
監測治療反應（生理指標或血中濃度）必須先理解「濃度與預期效果的關係」，而且採血時機很重要：用 sotalol 或 dofetilide 時，要在 peak 濃度時（穩態下約給藥後 1–2 小時）測 QT 以防 QT 過度延長；vancomycin 因高濃度有腎毒性風險，要量 trough（給藥前）；其他像抗癲癇藥也是量間隔內最低的 trough，以確保維持療效。反過來說，若血中濃度與作用部位濃度關係不可靠（藥到作用點的程度變異太大），監測血中濃度就不準了。
最後別忘了：即使診斷、選藥、劑量都對，藥仍可能無效——這在抗高血壓、抗憂鬱藥很常見。其他無效的原因還包括藥物交互作用、adherence 下降、或服用過期/變質的藥。事實上，慢性病（精神疾病、高血壓）的用藥在多達一半病人身上達不到治療目標，所以最常見的「不良」藥物效果其實是『療效失敗』。 多種藥、一天多次的複雜處方特別容易降低 adherence。（原文也偏好用「adherence（順從）」取代舊詞「compliance」，因為後者隱含「不照做是病人的錯」。）
71.1.0.6 五、疾病對藥物濃度與反應的影響（劑量調整）
71.1.0.6.1 腎臟疾病
若藥物或其代謝物主要經腎排除、且濃度升高會引起 ADR（典型的 high-risk PK），腎功能不良時就必須減量以免中毒。digoxin 是經典例子；抗心律不整藥 dofetilide、sotalol 主要經腎排除，腎病時不減量會有 QT 延長與心律不整風險。抗凝劑 edoxaban 在輕度腎功能不良者反而顯得療效略強，可能反映藥物濃度較高。一個值得記的細節：止痛藥 meperidine 本身大量經肝代謝、腎衰對其血中濃度影響不大，但它的代謝物 normeperidine 經腎排除、會在腎衰時累積，可能造成中樞神經興奮（易怒、抽動、抽搐）。實務上，腎功能不良的劑量調整多依「肌酸酐清除率（creatinine clearance）」分級的建議調整劑量或間隔，之後再用血中濃度（若有）與臨床觀察來微調。
71.1.0.6.2 肝臟疾病
標準肝功能檢查在肝炎或肝硬化時並不足以用來調整劑量。肝病會讓首渡代謝下降（肝細胞功能受損、肝結構改變、門腔分流），導致口服生體可用率上升——morphine、meperidine、midazolam、nifedipine 等高首渡藥在肝硬化病人的口服生體可用率幾乎加倍，因此這類藥的口服劑量應減少。
71.1.0.6.3 心衰與休克
組織灌流下降時，心輸出量會重新分配以優先供應心與腦。結果是：藥物分布進較小的 Vd、血中濃度升高，而灌流最好的腦與心又曝露在這較高濃度下，造成中樞或心臟作用增強。同時腎與肝灌流下降會損及清除；嚴重心衰還會降低腸道灌流而減少口服藥的吸收，使口服療效減弱甚至消失。
71.1.0.7 六、藥物交互作用與不良反應（ADR）
藥物交互作用可增強或削弱另一藥的作用，機轉可能是改變 disposition，也可能在濃度不變下改變反應（原文 Table 71-2）。任何用藥期間出現的異常反應，鑑別診斷都要把交互作用列進去。病人常帶著過去多位醫師留下的「藥物遺產」前來，所以要仔細問藥史，包括常被忽略的成藥（OTC）、健康食品、眼藥水等外用藥。沒人記得住所有交互作用清單，但有幾類藥特別容易惹麻煩——CYP2D6、CYP3A、P-glycoprotein 的抑制劑，以及 CYP3A／P-glycoprotein 的誘導劑——開立或停用這些藥時要特別警覺。臨床上要會反推：原本穩定服用 warfarin 的病人在加上 amiodarone 後出血，往往不是對 amiodarone 直接過敏，而是它抑制了 warfarin 的代謝。
ADR 可分兩大類。Type A 是藥物預期藥理作用的「放大版」（如抗凝劑造成過度出血、化療造成骨髓抑制），通常劑量依賴。Type B 是與預期藥理作用無關的毒性，常出乎意料、嚴重，可能與已知（常為免疫性）或未知機轉有關，可在低劑量發生、屬劑量非依賴。由於上市前試驗收的病人少且較不重症，罕見而嚴重的 ADR 通常在核准前不會被偵測到，因此開立新藥要格外謹慎並警覺未知 ADR。有時「副作用」反而被開發成新適應症——minoxidil 治高血壓時的多毛被開發成生髮藥；sildenafil 原本是抗心絞痛藥，其改善勃起功能障礙的效果不僅催生新適應症，也增進了對第 5 型磷酸二酯酶在勃起組織角色的理解。
ADR 的規模相當可觀。英國一項估計指出，6.5% 的住院是 ADR 所致，其中 2.3% 死亡（即占全部住院的約 0.15%）；最常見的肇事藥包括 aspirin、NSAID、利尿劑、warfarin、ACE 抑制劑、抗憂鬱藥、鴉片類、digoxin、類固醇與 clopidogrel。1990 年代末美國一項研究估計 ADR 每年造成逾 10 萬例院內死亡，居院內死因第 4 到第 6 位，十年後另一研究顯示趨勢未變。草藥與成藥也有嚴重 ADR（如 kava 相關肝毒性、L-tryptophan 相關嗜伊紅球增多-肌痛症候群、phenylpropanolamine 相關中風，皆曾致死）。
有一類 ADR 與藥物的主要藥理作用無關，而是藥物（或更常是 CYP 產生的反應性代謝物）共價結合到組織大分子造成毒性，常發生在生成部位附近（多為肝臟）。最經典的是乙醯胺酚（acetaminophen）肝毒性：反應性代謝物正常會與肝臟 glutathione 結合而解毒，glutathione 耗竭後就改與肝蛋白結合造成肝細胞損傷；給予 N-acetylcysteine（NAC） 可預防或減輕。會誘導代謝的 phenobarbital、phenytoin，或耗竭 glutathione 的乙醇，都會升高乙醯胺酚肝壞死的風險。免疫性 ADR 則涵蓋 penicillin 引起的溶血性貧血、quinine/quinidine 引起的血小板低下、heparin 引起的血小板低下（HIT，伴矛盾性血栓，用 thrombin 抑制劑治療）、hydralazine/procainamide 引起的藥物性紅斑性狼瘡，以及由 IgE 介導的過敏反應；細胞免疫介導的還有可致命的 SJS/TEN 與 DRESS 症候群（後者常由抗癲癇藥誘發，可能與疱疹病毒再活化有關）。免疫檢查點抑制劑也會引起一系列免疫相關 ADR——大腸炎、甲狀腺炎多可處理，但心肌炎雖罕見卻可能快速致命。
診斷與處理 ADR 的原則：懷疑後停掉可疑藥、反應消失 是推定性證據；只有在該藥對病人照護至關重要時才小心 rechallenge，且免疫性反應通常避免再挑戰。多重用藥時，可疑藥（含改變其排除的藥）可一次全停或從最可疑的逐一停，觀察改善。濃度依賴型 ADR 消退的時間取決於濃度降到引起 ADR 的範圍以下所需時間，而這又取決於初始血中濃度與排除速率——半衰期長或與血中濃度無直接關係的藥，ADR 可能要很久才消退。
71.1.0.8 七、新藥開發流程（簡述）
藥物治療古已有之，最早是經驗性發現有效的植物萃取物。二十世紀起轉為鎖定更根本的生物過程（如細菌生長、血壓），Paul Ehrlich 用「魔術子彈（magic bullet）」一詞描述對有效化合物的追尋。現代許多療法的起點是「指出潛在標的分子」的基礎生物學發現，例如膽固醇合成的 HMG-CoA reductase、驅動部分黑色素瘤的 BRAF V600E 突變。但 vemurafenib（標靶 BRAF V600E）初期驚人成功後幾乎普遍復發，強烈暗示單靠抑制一條路徑不足以控制腫瘤——這支持了「許多複雜疾病無法靠單一魔術子彈治癒，而要靠攻擊多條路徑的組合」的系統生物學觀點（高血壓、結核、HIV、多種癌症的合併治療即如此）。
當代開發常以高通量篩選找出能調控標的的「先導（lead）」化合物，再經醫化修飾以取得專一性、避免脫靶效應、並具備適合人體使用的 PK 特性（穩定的生體可用率、夠長的半衰期、沒有高風險 PK）。人體試驗則從安全與耐受（phase 1）到劑量探索（phase 2）再到大型療效試驗（phase 3）。這過程極昂貴、絕大多數先導化合物會失敗，所以需要更早辨別成敗的方法——其中一招是用基因體與高通量分析來辨識新標的、定義可「老藥新用（repurposing）」的疾病亞群；開發過程有人類遺傳學資料支持的藥，失敗機率較低。
71.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事
- 沒有「特異體質」的藥物反應——所有變異都有機轉（PK 或 PD），弄懂它就能指導用藥。把每個現象歸回「身體對藥做什麼（PK）／藥對身體做什麼（PD）」。
- ADME 撐起整個 PK：吸收（含 first-pass，nitroglycerin 不能口服）、分布（Vd、蛋白結合，高度結合藥的 free 濃度對小變化極敏感）、代謝（CYP Phase I／接合 Phase II）、排除（清除率）。
- 兩條時間法則：first-order 過程經 4–5 個半衰期 達穩態或清除；達穩態時間只由半衰期決定，loading dose 不改變最終穩態。zero-order 藥（aspirin、fluoxetine）小幅加量會濃度暴增。
- PD 可與 PK 脫鉤：clopidogrel 血漿半衰期約 6 小時，但不可逆結合 P2Y12，抗血小板效果持續 7–10 天（血小板壽命）。β 阻斷劑會上調受體、不能驟停。
- 劑量調整重點：腎排除藥（digoxin、dofetilide、sotalol）腎病減量；高 first-pass 藥（morphine、midazolam、nifedipine）肝硬化口服生體可用率近乎加倍要減量；老人起始低慢慢加、避長效 BZD（跌倒+髖部骨折）；兒童先依體重/體表面積。
- 交互作用最該警覺的是 CYP2D6/CYP3A/P-glycoprotein 抑制劑與 CYP3A/P-gp 誘導劑；典型陷阱：穩定 warfarin + amiodarone → 出血（抑制 warfarin 代謝）。high-risk PK = 單一路徑藥最危險。
- TDM 用於治療範圍窄、有明確濃度-效果關係的藥（抗癲癇、抗排斥、抗心律不整、抗生素）；採血時機要對——vancomycin 量 trough、sotalol/dofetilide 量 peak（給藥後 1–2 小時看 QT）。
來源：Harrison 22e Ch.071。藥物基因體學細節見 Ch 72，乙醯胺酚過量見 Ch 351。（台灣臨床：腎功能不良病人用 digoxin、新型口服抗凝劑等腎排除藥務必按腎功能調量，並善用院內藥師諮詢與藥物交互作用查詢系統。）