442.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：頭痛紅旗排次發性、偏頭痛簡化診斷準則、急性 vs 預防選藥、triptan 心血管禁忌、叢發性頭痛純氧/verapamil、indomethacin-responsive 頭痛、CGRP 路徑藥。
442.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
442.2.0.1.1 1. 第一步：找紅旗，排除次發性頭痛
原發性頭痛 = 神經學檢查正常、無其他合理病因才能下診斷。先排除危險頭痛： - 雷擊式/瞬間到頂 → 蛛網膜下腔出血、RCVS、動脈剝離、腦靜脈血栓 → CT+腰椎穿刺。 - 發燒+頸僵硬 → 腦膜炎；神經學缺損/意識改變；年長新發（顳動脈炎/腫瘤）；姿勢相關（高/低顱壓）；咳嗽用力誘發（Chiari/後顱窩）；癌症/免疫低下背景。 - 陷阱：TACs 鼻塞流淚常被誤當「鼻竇性頭痛」開減充血劑（無效）。
442.2.0.1.2 2. 偏頭痛簡化診斷準則（Table 441-3，必背）
反覆發作、每次 4-72 小時、檢查正常無他因，且： - 疼痛 4 特徵 ≥2：①單側 ②搏動 ③活動加重 ④中或重度。 - ＋ 伴隨 ≥1：①噁心/嘔吐 ②畏光「且」畏聲。 - 慢性偏頭痛 = 每月偏頭痛 ≥8 天 且 總頭痛 ≥15 天/月。 - 四期：前驅 → aura（僅 20-25%，閃爍暗點/鋸齒線）→ 頭痛 → 後期。 - 病生理核心：三叉血管系統釋放 CGRP（+PACAP）；5-HT、dopamine 參與。FHM 基因 = 離子通道（CACNA1A/ATP1A2/SCN1A）。
442.2.0.1.3 3. 急性 vs 預防選藥（核心表）
| 項目 | 急性治療 | 預防治療 |
|---|---|---|
| 適應症 | 每次發作止痛，趁早足量 | 每月 ≥4 偏頭痛天/反應差/失能 |
| 第一線 | NSAIDs（naproxen、ibuprofen） | propranolol、topiramate、valproate、amitriptyline、candesartan |
| 特異藥 | triptans（5-HT₁ᴮ/₁ᴰ）、gepants（CGRP 拮抗）、ditans（5-HT₁ꜰ） | CGRP 單抗（erenumab/fremanezumab/galcanezumab/eptinezumab）、口服 gepant（rimegepant/atogepant） |
| 輔助 | 多巴胺拮抗劑（metoclopramide）止吐+助吸收 | onabotulinumtoxin A（限慢性偏頭痛） |
| 關鍵雷 | triptan 禁用缺血性心/腦/周邊血管病 → 改 ditan/gepant（無血管效應） | 起效需 2-12 週；topiramate/valproate 育齡女性少用 |
- triptan 中 rizatriptan、eletriptan 效力最強；naratriptan/frovatriptan 慢但耐受好。
- 重複給藥：triptan 2 小時重複無效；gepant 重複有效。
- triptan + naproxen 500 mg 減少頭痛復發。
- 嚴重發作：DHE（IV/IM/SC）；ED 首選 prochlorperazine（優於 hydromorphone）；鴉片不治本、限嚴重不頻繁者。
442.2.0.1.4 4. 叢發性頭痛特徵與處置（Table 441-7/8）
- 男 > 女（3:1）、極劇烈單側眼眶後痛、週期性（每天同一時間、成串 8-10 週/年）、坐立不安（vs 偏頭痛靜止不動）、同側自律症狀（流淚/鼻塞/ptosis）。
- 急性：100% 純氧 10-12 L/min × 15-20 分 + sumatriptan 6 mg SC；鼻噴 zolmitriptan/sumatriptan；nVNS。口服 sumatriptan 無效。
- 預防：短期 prednisone（60 mg 漸減）/枕大神經注射；長期首選 verapamil（160-960 mg/d，必做基線 ECG＋追蹤 PR）；galcanezumab 核准。
442.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「頭痛病人第一步做什麼？」→ 找紅旗、排除次發性頭痛（雷擊式、發燒頸僵、神經缺損、年長新發、姿勢/用力誘發）。
- 「偏頭痛診斷準則？」→ 4-72 小時、檢查正常，疼痛 4 特徵 ≥2 ＋ 噁心嘔吐或畏光且畏聲 ≥1。
- 「病人有冠心病又偏頭痛，急性怎麼選？」→ 避 triptan（心血管禁忌），用 ditan（lasmiditan）或 gepant（無血管效應）。
- 「何時加預防藥？」→ 每月 ≥4 偏頭痛天或反應差/失能；提醒病人 2-12 週才見效。
- 「年輕想懷孕女性的偏頭痛預防避開哪些藥？」→ valproate（致畸）、topiramate。
- 「半夜固定時間眼眶後爆痛、流淚鼻塞、坐立不安？」→ 叢發性頭痛；急性 純氧 + sumatriptan SC，預防 verapamil。
- 「開 verapamil 前後要監測什麼？」→ 心電圖（PR interval / 房室阻滯），基線＋增量後＋每 6 個月。
- 「頻繁發作的單側短痛、一天好幾次、吃 indomethacin 完全好？」→ 陣發性偏頭痛（PH）。
- 「TTH 與偏頭痛怎麼區分？」→ TTH 沒有任何伴隨症狀（無噁心、畏光畏聲、搏動、活動加重）；基層頭痛 >90% 其實是偏頭痛。
- 「慢性 TTH 唯一證實有效的預防藥？」→ amitriptyline。
442.2.0.3 治療大原則（速記）
- 偏頭痛急性：趁早足量；輕度口服 NSAID/triptan、重度注射；心血管病改 ditan/gepant；噁心或吸收差加多巴胺拮抗劑/鼻噴/SC。
- 偏頭痛預防：≥4 天/月起跳；β-blocker / topiramate / valproate / amitriptyline / candesartan，新藥 CGRP 單抗與口服 gepant；穩定後 6-12 個月再減量。
- MOH（藥物過度使用頭痛）：每週 ≥2 頭痛日就要警告勿頻繁用止痛藥（尤忌含鴉片/巴比妥複方）。
- TTH：簡單止痛藥 + 放鬆；triptan 對純 TTH 無效；慢性用 amitriptyline。
- 叢發性：純氧 + sumatriptan SC（急性）、verapamil（預防，盯 ECG）。
- TACs/其他：PH 與 hemicrania continua 用 indomethacin；SUNCT/SUNA 用 lamotrigine；TAC 病人考慮查垂體。
來源：Harrison 22e Ch.441。