51.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。消化道出血（gastrointestinal bleeding, GIB）是急診裡最常見、又可能致命的內科急症之一，也是美國造成消化系統相關住院的首因。學這一章請把握三條主軸：第一，先穩血流動力、再找出血源——心跳與血壓的變化遠比血色素更早、更可靠地反映失血量；第二，學會用「上消化道 vs 下消化道」的臨床線索快速分流，因為這直接決定先做胃鏡還是大腸鏡；第三，掌握兩大致命病因——消化性潰瘍與食道靜脈曲張——的初步處置與內視鏡時機。讀的時候記住一個心法：評估（生命徵象）→ 分流（upper vs lower）→ 危險分層 → 復甦 → 內視鏡 → 止血。
51.1.0.1 📌 一頁重點
- 臨床表現分兩型：顯性出血（overt）有 hematemesis（嘔血，鮮紅或咖啡渣樣）、melena（黑色柏油樣便）、hematochezia（肛門排出鮮紅或暗紅血）；隱性出血（occult）則以缺鐵性貧血、糞便潛血陽性，或頭暈、暈厥、心絞痛、呼吸困難等失血症狀表現。
- 依出血部位分：上消化道（食道、胃、十二指腸，即 Treitz 韌帶以上）、下消化道（大腸）、小腸，或來源不明的 obscure GIB。
- 流行病學：GIB 是美國消化系統相關住院的首因，每年約 530,000 例住院、case fatality 約 2%；病人多死於其他潛在疾病的失代償，而非單純失血致死。
- 上消化道出血常見病因：消化性潰瘍（約 50%）、食道靜脈曲張（依族群 2–40%）、糜爛性疾病（食道炎/胃炎/十二指腸炎，約 30%）、Mallory-Weiss tear（2–10%），少見如 Dieulafoy lesion。
- 下消化道出血常見病因：痔瘡（最常見，但多不需住院）→ 排除後最常見為憩室病（diverticulosis），其次血管增生（vascular ectasia，>70 歲近端大腸）、腫瘤、各型大腸炎（缺血性/感染性/IBD）、息肉切除後出血、放射性直腸病變。
- 分流關鍵：hematemesis 一定是上消化道；melena 多為上消化道（血在腸道 ≥14 小時）；hematochezia 多為下消化道，但急速大量的上消化道出血也可表現為 hematochezia，且此時常伴血流動力不穩與血色素下降。
- 危險分層：上消化道出血用 Glasgow-Blatchford score（0–23 分），0–1 分可門診處理、安全返家。
- 復甦與時機：ABC＋兩條大孔徑 IV＋輸液＋type and cross；血色素 <7 g/dL 才輸血（限制性輸血優於 9 g/dL）；多數病人 24 小時內做胃鏡。
51.1.0.2 一、先看血流動力，別急著看血色素
評估 GIB 病人，測心跳與血壓是最重要的第一步。臨床上有意義的失血會先造成姿勢性的心跳或血壓變化，接著心搏過速，最後才是平躺時的低血壓——所以從生命徵象就能粗估失血嚴重度。
特別要記住一個常被誤解的觀念：急性出血時血色素不會立刻下降。原因是血漿與紅血球同時等比例流失（「人是流出全血的」），所以嚴重急性出血在剛來時血色素可能正常或只略降。要等血管外的體液進入血管腔來回補容積，血色素才會掉下來，而這個過程可能要花到 72 小時。反過來，慢性緩慢失血的病人即使血壓心跳完全正常，血色素也可能已經很低；當缺鐵性貧血形成時，會看到平均紅血球體積（MCV）下降、紅血球分布寬度（RDW）增加。這就是為什麼初評時要靠生命徵象、而不是單看一張血色素數字來決定病人有多危急。
51.1.0.3 二、上消化道 vs 下消化道：怎麼分流
分流的目的，是決定要先做哪一種內視鏡。臨床線索如下：
Hematemesis（嘔血）一定代表上消化道來源。 Melena（黑便）代表血液已在腸道內存留至少 14 小時、最長可達 3–5 天；出血點越靠近近端，越容易形成 melena。Hematochezia（鮮血/暗紅便）通常代表下消化道來源，但有一個重要例外：上消化道病灶若出血極快，血液會在形成 melena 之前就快速通過腸道而以 hematochezia 表現——這種情況通常伴隨血流動力不穩與血色素下降，是個危險訊號，千萬不要因為看到「鮮血便」就鬆懈當成單純下消化道出血。小腸出血則可能以 melena 或 hematochezia 任一型態出現。
其他提示上消化道來源的線索包括腸蠕動音亢進與血中尿素氮（BUN）升高（因容積耗竭加上腸道吸收了血液中的蛋白質）。
關於鼻胃管抽吸（NG aspirate）：要小心它的限度。約 15% 臨床上有嚴重 hematochezia 的上消化道出血病人，鼻胃管抽出來卻是不帶血的；而抽出帶膽汁的內容物也不能排除上消化道出血，因為「有膽汁」的判讀約有一半是錯的。對非肉眼可見血液的抽吸液做潛血檢查並無幫助。換言之，鼻胃管陰性不能排除上消化道出血。
51.1.0.4 三、上消化道出血的病因與處置
51.1.0.4.1 消化性潰瘍（peptic ulcer）——最常見，約佔 50%
消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，約佔上消化道出血住院的 50%。內視鏡下潰瘍的外觀提供關鍵的預後資訊，指引後續處置：約 20% 的出血性潰瘍會見到最高風險的 stigmata——活動性出血或非出血性可見血管（visible vessel）；這類病人若只給保守治療，約三分之一會再出血而需要緊急手術，因此他們能從內視鏡止血（雙極電燒、heater probe、注射治療如純酒精或 1:10,000 epinephrine、止血夾、局部止血粉）獲益，可降低再出血、住院天數、死亡與費用。相對地，clean-based（基底乾淨）的潰瘍再出血率趨近於零，若病人穩定且無其他住院理由，內視鏡後可直接返家。
藥物方面，隨機試驗證實高劑量氫離子幫浦抑制劑（PPI）在內視鏡止血後，可降低高風險潰瘍（活動性出血、非出血性可見血管、附著血塊）的再出血與死亡；meta-analysis 顯示高劑量 PPI 用持續輸注或間歇給藥的結果相當。低風險發現（扁平色素斑、乾淨基底）不需內視鏡治療，給標準劑量口服 PPI 即可。
預防再出血鎖定潰瘍三大致病因子——H. pylori、NSAID、胃酸。若不採取預防策略，出血性潰瘍一年內再出血率約 10–50%；根除 H. pylori 可把再出血率降到 <5%。若是吃 NSAID 引起的出血，應停用 NSAID；非用不可時建議改用 COX-2 選擇性 NSAID 加上 PPI。有心血管疾病、為次級預防而服用低劑量阿斯匹靈的病人，發生出血性潰瘍時不應停用阿斯匹靈；若暫停了，也應在確認止血後盡快重啟——一項隨機試驗顯示立即重啟阿斯匹靈的 8 週死亡率僅 1%，而不重啟為 13%（hazard ratio 0.2）。相反地，僅為初級預防而服用阿斯匹靈者，發生上消化道出血時則應停藥。與 H. pylori 或 NSAID 都無關的出血性潰瘍，因 7 年再出血率高達 42%，應無限期持續 PPI 治療。
51.1.0.4.2 食道靜脈曲張（esophageal varices）——預後最差
靜脈曲張佔上消化道出血住院的比例因族群差異很大（約 2–40%）。靜脈曲張出血的病人預後比其他上消化道出血來源更差，這也是為什麼一遇到肝硬化病人的上消化道出血就要提高警覺。治療是內視鏡結紮（endoscopic ligation, EVL）加上靜脈血管活性藥物（octreotide、somatostatin、vapreotide 或 terlipressin）使用 2–5 天——內視鏡與藥物併用在降低再出血上優於任一單獨治療。長期則建議非選擇性 β 阻斷劑（如 propranolol）加內視鏡結紮，併用比單用更能降低食道靜脈曲張再出血。內視鏡與藥物治療後仍持續或復發出血者，建議做 TIPS（經頸靜脈肝內門體分流術）；對進展期肝病（Child-Pugh B 且分數 8–9 並於內視鏡見活動性出血、或 Child-Pugh C 分數 10–13）的急性靜脈曲張出血，也建議早期 TIPS，因隨機試驗顯示可顯著降低再出血與死亡。
門脈高壓也會造成胃靜脈曲張、小腸與大腸靜脈曲張、以及門脈高壓性胃病與腸病的出血。出血的胃靜脈曲張以內視鏡注射組織黏著劑（如 n-butyl cyanoacrylate）、TIPS 或逆行性經靜脈栓塞處理。
51.1.0.4.3 糜爛性疾病（erosive disease）——常見但少大量出血
糜爛是局限於黏膜的破損，因黏膜層沒有動靜脈，通常只造成輕度上消化道出血。食道炎（主要是胃食道逆流）、胃炎、十二指腸炎合計可佔上消化道出血住院的約 30%。胃與十二指腸糜爛最重要的原因是 NSAID——長期服用 NSAID 者高達約 50% 可見胃糜爛；其他成因包括酒精、H. pylori、壓力相關黏膜傷害。
壓力相關胃黏膜傷害（stress-related mucosal injury）只發生在極危重的病人（嚴重外傷、大手術、燒傷面積 >1/3 體表、重大顱內疾病、嚴重內科疾病）；除非進展為潰瘍，否則不會嚴重出血，這類病人死亡率高是因為其潛在重症。近年此類出血發生率大幅下降（重症照護進步）。指引建議對高出血風險（≥4%）的重症病人給 PPI 預防，例如未併腸道營養的機械通氣、門脈高壓、肝硬化、血小板 <50×10⁹/L、INR >1.5，或符合兩項以下：併腸道營養的機械通氣、急性腎損傷、敗血症或休克。
51.1.0.5 四、下消化道與小腸出血的病因
痔瘡大概是下消化道出血最常見的原因，肛裂也會造成少量出血與疼痛，但這些肛門局部病灶很少需要住院。把它們排除後，成人下消化道出血最常見的原因是憩室病（diverticulosis）。其他成因包括血管擴張（特別是 >70 歲病人的近端大腸）、腫瘤（主要為腺癌）、各型大腸炎（缺血性、感染性、克隆氏或潰瘍性、NSAID 相關）、息肉切除後出血、放射性直腸病變。兒童與青少年最常見的大腸出血原因則是發炎性腸道疾病與幼年型息肉。
憩室出血（diverticular bleeding）的特徵是突發、通常無痛、有時量很大、常來自右側大腸；慢性或隱性出血不是它的典型。美國與歐洲的病例系列顯示憩室出血 ≥90% 會自行停止，4–5 年的長期再出血率低至約 15%（亞洲報告的再出血率明顯較高）。少數情況若大腸鏡能找到出血的特定憩室，內視鏡治療可降低復發；血管攝影找到出血點時，超選擇性導管動脈栓塞多能止血；難治者做節段性手術切除。
大腸血管擴張（vascular ectasia）的出血可顯性或隱性，傾向慢性、偶爾才造成血流動力不穩。可用內視鏡止血；持續出血可嘗試導管動脈栓塞（但非憩室性下消化道出血的再出血率較高，約 45%）。無法以內科、內視鏡或血管攝影處理的大量持續或復發大腸出血，通常需要手術。Heyde 症候群（出血性血管擴張合併主動脈瓣狹窄）的病人，似可從主動脈瓣置換獲益。
小腸出血：以往胃鏡與大腸鏡都找不到來源者被稱為 obscure GIB；隨著診斷工具進步，估計這類出血約 75% 其實源自標準胃鏡看不到的小腸，小腸出血約佔所有 GIB 的 5%。成人最常見原因為血管擴張、腫瘤（GIST、carcinoid、腺癌、淋巴瘤、轉移）、NSAID 引起的糜爛與潰瘍；Meckel 憩室是兒童顯著小腸出血的最常見原因，並隨年齡增長而減少。小腸血管擴張先以內視鏡治療，但再出血常見（平均 2 年約 45%），故進一步出血時指引建議內科治療，最佳證據支持 thalidomide，也可考慮長效 octreotide。
51.1.0.6 五、危險分層、復甦與內視鏡時機
51.1.0.6.1 初步危險分層
預測再出血與死亡的基準特徵包括血流動力受損（心搏過速或低血壓）、年齡增加、共病。可用風險工具找出極低風險者：Glasgow-Blatchford score（可能範圍 0–23）為 0–1 分者建議從急診出院、門診追蹤，因為這群人中只有約 1% 最終需要輸血、需要止血處置或死亡。此分數由 BUN、血色素、收縮壓、心跳，以及是否有 melena、暈厥、肝病、心衰等項目組成。
51.1.0.6.2 復甦與輸血
兩條大孔徑靜脈導管、輸液、type and cross 是基本動作。輸血門檻是血色素 <7 g/dL——一項大型隨機試驗顯示，在急性上消化道出血採用 <7 g/dL 的限制性輸血策略，相較於 9 g/dL 的門檻可降低再出血與死亡。同時要評估並在必要時逆轉抗凝（依藥物選用維生素 K、FFP、PCC，或對應的逆轉劑）。
51.1.0.6.3 內視鏡前用藥
PPI 輸注可在就診時考慮給予，它能因減少高風險潰瘍 stigmata（如活動性出血）而略降內視鏡止血需求，但不改善再出血或死亡等臨床結果。促蠕動劑 erythromycin 250 mg IV 於內視鏡前約 30–90 分鐘給予，有助改善內視鏡視野、減少重複內視鏡與住院天數。肝硬化病人的上消化道出血，就診時就應給抗生素（如 ceftriaxone）加靜脈血管活性藥（如 octreotide）——抗生素能降低細菌感染、再出血與死亡，血管活性藥能改善就診後 12 小時內的出血控制。這兩項是肝硬化上消化道出血的標準動作，臨床上很常被遺漏，務必記住。
51.1.0.6.4 內視鏡時機
多數上消化道出血住院病人應在 24 小時內做胃鏡，無論臨床預測為低或高風險皆然。值得注意的是：即使是高風險病人，更早（會診後 6–12 小時內）做胃鏡並不改善結果，有些觀察性研究甚至顯示高風險病人在 6–12 小時內做胃鏡反而死亡率上升——所以「越快越好」在這裡並不成立。低風險病人的早期胃鏡可找出低風險發現（乾淨基底潰瘍、糜爛、非出血性 Mallory-Weiss tear），讓 ≥40% 病人得以出院，減少住院天數與費用；高風險發現（靜脈曲張、活動性出血或可見血管的潰瘍）則能從內視鏡止血獲益。下消化道出血的處置則以大腸鏡為主軸（年輕、輕微出血者部分情況可僅做乙狀結腸鏡）。
51.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 7 件事
- 先看心跳血壓，別急著信血色素——急性出血時血漿與紅血球等比例流失，血色素可能要 72 小時才反映真實失血量；姿勢性心跳/血壓變化是最早的警訊。
- 分流靠臨床線索：hematemesis＝上消化道；melena 多上消化道（血在腸道 ≥14 小時）；hematochezia 多下消化道，但急速大量上消化道出血也可表現 hematochezia 並伴血色素下降，是危險訊號。鼻胃管陰性不能排除上消化道出血。
- 消化性潰瘍是上消化道出血最常見病因（約 50%）；內視鏡外觀決定處置——高風險 stigmata 做內視鏡止血＋高劑量 PPI，乾淨基底可返家；根除 H. pylori 把再出血降到 <5%。
- 食道靜脈曲張出血預後最差：內視鏡結紮＋血管活性藥（octreotide 等）2–5 天，長期加非選擇性 β 阻斷劑，難治用 TIPS。
- 肝硬化的上消化道出血就診即給 ceftriaxone＋octreotide——降低感染、再出血與死亡，臨床上最常被漏掉。
- 輸血門檻 <7 g/dL（限制性策略優於 9）；用 Glasgow-Blatchford 0–1 分篩出可安全返家的病人。
- 多數病人 24 小時內做胃鏡即可，高風險病人 6–12 小時內反而無益甚至可能更糟；下消化道出血以大腸鏡為主軸。
來源：Harrison 22e Ch.051。消化性潰瘍佔比、靜脈曲張處置、Glasgow-Blatchford、輸血門檻、內視鏡時機等數字均對照原文；消化性潰瘍見 Ch.335、Mallory-Weiss 見 Ch.334、鴉片/抗凝逆轉等相關章節另述。（台灣臨床：肝硬化合併食道靜脈曲張出血在台灣相當常見，遇到肝硬化病人的上消化道出血務必記得加上 ceftriaxone 與血管活性藥。）