447.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：TRAP 四大症狀、levodopa + 周邊脫羧酶抑制劑機轉、運動併發症（wearing-off/dyskinesia）、各類藥物分類與選擇、與非典型巴金森（MSA/PSP/CBS）紅旗鑑別、DBS 適應症、前驅期 RBD/嗅覺/便秘、SNCA/LRRK2/GBA1 基因。
447.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
447.2.0.1.1 1. 病理三標誌（一定考）
- 黑質緻密部（SNc）多巴胺神經元退化 → 紋狀體多巴胺減少 → 路易體（Lewy body，α-synuclein 聚積）。
- PD 屬 α-synucleinopathy。α-synuclein 也是路易體主成分；SNCA 重複/三倍化即可致病。
- 非多巴胺性病理（NBM 膽鹼性、LC 正腎上腺素、縫核血清素、嗅覺、自律神經）→ 解釋非運動症狀。
447.2.0.1.2 2. 四大運動症狀 TRAP
- Tremor（靜止性震顫，動作時減輕）、Rigidity（僵硬）、Akinesia/bradykinesia（動作遲緩，核心要件）、Postural instability（姿勢不穩，較晚出現）。
- 診斷支持：運動不對稱 + 靜止性震顫 + 對 levodopa 反應良好（U.K. Brain Bank Criteria，病理確認率 >90%）。
- 對比本態性震顫（ET）：ET 為動作/姿勢性、高頻 6–10 Hz、對稱。
447.2.0.1.3 3. 前驅期（premotor）紅旗
- 便秘、嗅覺喪失（anosmia）、RBD、心臟去神經支配 可早數年至數十年。
- RBD（REM 睡眠行為障礙）：演出夢境的劇烈動作/發聲；多數 RBD 最終發展成 α-synucleinopathy（PD 或 MSA）；治療用低劑量 clonazepam（0.5–1 mg 睡前）。
- Braak 假說 + body-first / brain-first 概念。
447.2.0.1.4 4. 藥物分類與選擇（核心表）
| 類別 | 代表藥 | 機轉 / 重點 | 特色副作用 / 考點 |
|---|---|---|---|
| Levodopa（金標準） | carbidopa/levodopa（Sinemet）、benserazide/levodopa（Madopar） | 多巴胺前驅物（多巴胺不過 BBB）；必配周邊脫羧酶抑制劑 | 周邊轉多巴胺 → 噁心/嘔吐/姿勢性低血壓（area postrema）；長期 → 運動併發症 |
| Dopamine agonists | pramipexole、ropinirole、rotigotine（貼片）、apomorphine（注射） | 直接作用受體、長效、較少誘發異動症 | 突發性嗜睡、衝動控制障礙（比 levodopa 多）；療效不及 levodopa |
| MAO-B 抑制劑 | selegiline、rasagiline、safinamide | 阻斷多巴胺氧化代謝 ↑突觸 DA | 選擇性、無起司效應；rasagiline 1mg 可能疾病修飾 |
| COMT 抑制劑 | entacapone、tolcapone、opicapone | 阻周邊 levodopa 代謝、延長半衰期 | tolcapone 肝毒性需監測；只與 levodopa 併用 |
| NMDA 拮抗 | amantadine | 抗異動 | 唯一被證實減少異動症而不惡化巴金森的口服藥 |
| 抗膽鹼 | trihexyphenidyl、benztropine | 主對震顫 | 老人慎用（認知障礙、青光眼、尿障礙） |
| A2A 拮抗 | istradefylline | 減 off | 不改善異動症 |
- 起始藥選擇：年輕病人偏好先用 MAO-B 抑制劑/促效劑（延後 levodopa 以減運動併發症）；年長、失能較重、認知障礙、診斷不確定者直接用 levodopa（AAN 建議起始即用低劑量 ≤400 mg/d）。
447.2.0.1.5 5. 運動併發症（高 yield）
- 藥效波動：wearing-off（單劑益處時間縮短至接近半衰期）、on-off（不可預測切換）、delayed-on / no-on。
- 異動症：peak-dose dyskinesia（血中濃度高峰，舞蹈樣）、diphasic dyskinesia（濃度低時、藥效起與退時，下肢為主）。
- 機轉：間歇口服 levodopa → 脈衝式、非生理性多巴胺刺激。
- 對策：最低有效 levodopa 劑量、polypharmacy、連續多巴胺輸送（Duodopa、皮下 apomorphine/levodopa）。
- 危險因子：年輕、高劑量、女性、病情較重。
447.2.0.1.6 6. 非典型巴金森紅旗鑑別（最常考）
| 疾病 | 紅旗線索 | 病理 | 影像徵 |
|---|---|---|---|
| MSA | 小腦徵象 +/或明顯自律神經失調（姿勢性低血壓）、levodopa 反應差 | α-synuclein 於寡突膠細胞 GCI | MSA-c「hot cross bun 十字麵包徵」、putaminal rim |
| PSP | 垂直凝視受限（下視困難）、掃視變慢、眼瞼失用、頸過伸、早期跌倒 | tau（神經纖維纏結） | 中腦萎縮「蜂鳥徵 hummingbird」 |
| CBS | 不對稱肌張力不全、單手笨拙、異手症 alien limb、皮質感覺障礙 | tau | 不對稱皮質萎縮 |
- 共同紅旗：早期言語/步態障礙、無靜止性震顫、無不對稱、levodopa 反應差、病程快。
- 續發性：neuroleptics 最常見；metoclopramide 也是 neuroleptic；tetrabenazine、flunarizine/cinnarizine、amiodarone、lithium。
- 必排除 Wilson 氏病（<40 歲、銅螯合劑可阻惡化）；DRD（dopa-responsive dystonia，<20 歲、GTP-cyclohydrolase 1 缺陷、對 levodopa 反應好但 FD-PET 正常）。
447.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 被問「如何臨床診斷 PD」：先確認有 bradykinesia（核心），再加 rest tremor 或 rigidity；找不對稱、靜止性震顫、levodopa 反應佳等支持條件；排除紅旗（早期跌倒、下視困難、小腦徵象、明顯自律神經失調、神經阻斷劑使用史）。
- 被問「為什麼 levodopa 要配 carbidopa」：多巴胺不過 BBB → 給前驅物 levodopa；carbidopa 抑制周邊脫羧酶，避免周邊轉成多巴胺、減少噁心嘔吐與姿勢性低血壓（作用於 area postrema），並讓更多 levodopa 進腦。
- 被問「年輕病人起始藥怎麼選」：可先用 MAO-B 抑制劑或多巴胺促效劑延後 levodopa 以減運動併發症，但須告知促效劑的突發嗜睡與衝動控制障礙風險；最終仍需 levodopa。
- 被問「PD 病人開始有異動症怎麼辦」：調整 levodopa 頻率/劑量、加促效劑/COMT/MAO-B 降單劑、amantadine 抗異動、on-demand 療法處理 off、難控者考慮 DBS 或連續輸送。
- 被問「PD 失智 vs AD 差異」：PDD 主要執行功能與注意力受損，語言記憶計算相對保留；幻覺多為視覺性成形非威脅性。運動症狀前/後一年內失智 = DLB；12 個月後 = PDD。
- 被問「PD 病人精神症狀用藥」：避免典型神經阻斷劑；clozapine 有效但須監測顆粒性白血球缺乏；pimavanserin 不惡化巴金森（5-HT 反向促效劑）。
447.2.0.3 治療大原則（速記）
- 金標準是 levodopa；對足量 levodopa 無反應 → 重新質疑診斷。
- 起始：年輕延後 levodopa（MAO-B/促效劑先）；年長/重症/認知障礙直接低劑量 levodopa（≤400 mg/d）。
- 減運動併發症：最低有效 levodopa + polypharmacy + 連續輸送。
- 異動症：amantadine 是唯一不惡化巴金森的口服抗異動藥。
- off 期：on-demand（吸入 levodopa、皮下/舌下 apomorphine）。
- 晚期難控：DBS（STN/GPi）、Duodopa 腸內凝膠、皮下輸注。
- 疾病修飾：尚無確定療法；rasagiline 1mg/d 在 ADAGIO 達標但 2mg 未達標。
- 非運動症狀別忽略：姿勢性低血壓（fludrocortisone/midodrine/droxidopa）、RBD（clonazepam）、便秘、憂鬱、運動治療。
來源：Harrison 22e Ch.446。