14.3 🩺 內科專科考前版

R2-R3 / Fellow 等級。深度機轉、最新指引、台灣 context、老闆地雷區。

14.3.0.1 📌 一頁重點整理

  • Pain 是 the most common reason 病人就醫，但常被 under-treated（尤其 chronic non-cancer pain、cancer pain、minority groups）
  • CDC 2022 Opioid Guideline（替代 2016 版）：強調個別化、不再硬性 MME ceiling、避免 abrupt discontinuation
  • Taiwan：管制藥品（一級、二級）開立需符合毒性藥品分級規定；衛福部「鴉片類藥物審查機制」對 chronic non-cancer pain 限制嚴格
  • 慢性痛 ≠ 急性痛延長，是獨立疾病 with sensitization 機轉 → biopsychosocial 模式
  • 新興機制治療：CGRP 拮抗（migraine）、TRPV1 modulation、Nav1.7/1.8 selective blocker、ketamine、cannabinoid
  • 22E 強調：opioid stewardship、cultural humility、health disparities、新興 interventional 技術

14.3.0.2 📜 22E vs 21E 差異

項目 21E 22E
Opioid stewardship 提 大幅強化（CDC 2022、taper 指引、naloxone co-prescribing）
Methylnaltrexone, alvimopan 簡介 詳述 indication
CGRP-based migraine therapy — / 略 強化（erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab）
Cannabinoid evidence 略 更新（modest analgesia, reduce nausea）
Spinal cord stimulation 提 強化適應症（FBSS, CRPS, painful DPN）
Health disparities in pain 弱 顯著章節
Opioid-induced hyperalgesia 提 強化機轉 + 處置
Long-term opioid for chronic noncancer pain 較開放 更謹慎

14.3.0.3 🧠 深度機轉

14.3.0.3.1 Nociceptor 多型性

不同 nociceptor 表現不同 receptor combination： - TRPV1：熱、capsaicin、acidic pH → 慢性發炎、heat hyperalgesia - TRPM8：冷、薄荷醇 → cold allodynia - TRPA1：冷 + 化學刺激（mustard oil, formalin）→ 神經病變痛 - ASIC（acid-sensing ion channel）：缺血、運動、心肌絞痛 - P2X3 (ATP receptor)：細胞損傷釋放 ATP → 急性痛訊號 - Nav1.7, 1.8, 1.9：sodium channel subtype 高表現於 nociceptor → genetic gain-of-function 致 erythromelalgia；loss-of-function 致先天無痛覺（congenital insensitivity to pain）

臨床意義：Nav1.7 selective blocker 是新一代非鴉片止痛藥研發核心（若成功可避開全身 sodium channel 副作用）

14.3.0.3.2 Sensitization 分子細節

Peripheral sensitization： - 發炎 → BK, PG, NGF, ATP, 5-HT - 啟動 PKA, PKC, MAPK 訊號 - TRPV1, Nav1.7/1.8 phosphorylation → 閾值 ↓ - 新 receptor 從胞內被送上膜

Central sensitization： - NMDA receptor activation（Mg2+ block 移除 → Ca2+ 內流 ↑） - Glutamate + substance P + BDNF 共同興奮 - Wind-up phenomenon：重複輸入 → 反應越來越強 - Microglia activation → 釋放 cytokines（IL-1β, TNF-α）+ chemokines → 神經發炎 - → 神經病變痛、慢性痛

Disinhibition：dorsal horn 抑制 interneuron（GABAergic, glycinergic）受損 → 失去煞車

14.3.0.3.3 Descending Modulation 軸線
  • PAG (periaqueductal gray) → RVM (rostral ventromedial medulla) → dorsal horn
  • Endogenous opioid → enkephalin, β-endorphin
  • 5-HT, NE 從 brainstem 下行 → 解釋為什麼 SNRI 治神經病變痛
  • On-cells (痛 facilitating) vs Off-cells (痛 inhibiting) 的平衡決定臨床狀態
14.3.0.3.4 Opioid-induced Hyperalgesia (OIH)
  • 機轉：NMDA 過度活化、microglial sensitization、descending facilitation
  • 表現：opioid 越用越多但越來越痛 + 痛範圍擴散
  • 處置：減量、換不同 opioid (rotation)、加 ketamine, gabapentinoid, NSAID
  • 區分 tolerance (drug 效力下降) vs OIH (drug 反而引發痛)

14.3.0.4 💊 進階藥物管理

14.3.0.4.1 Opioid Equianalgesic 完整表（內專必背）
Drug PO (mg) IV (mg) 換 morphine PO 比
Morphine 30 10 1
Codeine 200 130 0.15
Hydrocodone 30 — 1
Oxycodone 20 — 1.5
Hydromorphone 7.5 1.5 4
Oxymorphone 10 1 3
Levorphanol 4 2 7.5
Methadone 變異大 變異大 5-15（依日劑量）
Fentanyl IV — 0.1 (100 μg) 100
Fentanyl patch 25 μg/h — — ≈ morphine 60 mg PO/day
Tramadol 100 — 0.1

Cross-tolerance：換新 opioid → 減 25-50% 等效劑量（因為 receptor specificity 差異）

Methadone 換算特殊： - 日 morphine eq < 100 mg → 4:1 - 100-300 → 8:1 - 300-500 → 10:1 - 500-1000 → 12:1 - > 1000 → 15:1 - + QT 延長（需 baseline ECG） - + long half-life 5-130 hr（accumulate slow，劑量調整不可頻繁）

14.3.0.4.2 CDC 2022 Opioid Guideline 重點

對 acute, subacute, chronic 三種 pain 分別給 recommendation： 1. Non-pharm + non-opioid 是 chronic pain 一線（PT, CBT, exercise, NSAID, gabapentinoid, TCA, SNRI） 2. 新開 opioid：先嘗試 immediate-release，劑量、療程最小化 3. 取消硬性 MME daily ceiling（2016 版的 50/90 MME 不再強制）— 但建議個別化 4. 不要 abrupt taper：stable 病人快速減量會誘發 overdose、suicide 5. Naloxone 共處方：高風險族群必備（高劑量、合併 BZD、有 SUD 史） 6. PDMP (Prescription Drug Monitoring Program) check 每次新處方

14.3.0.4.3 Multi-modal Analgesia (MMA) 概念

急/術後痛標準： - Regional / neuraxial block（如 epidural, peripheral nerve block） - Acetaminophen ATC（每 6h） - NSAID（無禁忌則加） - Low-dose ketamine 0.1-0.2 mg/kg/h - α2-agonist (dexmedetomidine, clonidine) - Gabapentinoid（postoperative） - Opioid 為 rescue / breakthrough（不是 baseline）

→ Opioid-sparing strategy

14.3.0.4.4 Ketamine 在 Pain 的角色
  • 機轉：NMDA receptor antagonist
  • 適用：
    • Refractory cancer pain
    • Acute postoperative pain（low-dose infusion）
    • CRPS（high-dose ketamine）
    • Opioid-induced hyperalgesia
  • 副作用：dissociation、HTN、tachycardia、肝毒（chronic）
14.3.0.4.5 Lidocaine IV
  • 慢性疼痛 / 神經病變痛 / 急性術後 multi-modal 一部分
  • 1-2 mg/kg loading + 1-3 mg/kg/h infusion
  • 監測：心律、levels（toxicity > 5 μg/mL）
14.3.0.4.6 CGRP-based Therapy（migraine 革命）
  • Monoclonal Ab：erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab
  • 月施打、針對 chronic migraine prevention
  • Small molecule (gepant)：rimegepant, ubrogepant — 急性 + prevention dual use
  • 重要 22E 更新

14.3.0.5 🎯 神經病變痛深入處置

14.3.0.5.1 一線（neuropathic pain in general）
  1. TCA: nortriptyline 25 → 75-100 mg HS（從低劑量起步、QT、跌倒）
  2. SNRI: duloxetine 60 mg QD, venlafaxine 75-225 mg QD
  3. Gabapentinoid: gabapentin 300 → 1200-3600 mg/day; pregabalin 150 → 600 mg/day
  4. Topical: lidocaine 5% patch（PHN）、capsaicin 8% patch（PHN, painful DPN）
14.3.0.5.2 二線
  • Tramadol（兼弱 opioid + SNRI 效果）
  • Strong opioid（限制使用）
14.3.0.5.3 特殊適應症
病 一線
Trigeminal neuralgia Carbamazepine 或 oxcarbazepine
Postherpetic neuralgia Gabapentin / pregabalin / TCA / lidocaine patch
Painful DPN Duloxetine / pregabalin（FDA approved）
Chemotherapy-induced Duloxetine (best evidence)
Phantom limb Mirror therapy + gabapentin
CRPS 早期 PT + bisphosphonate + sympathetic block
Central post-stroke pain TCA / gabapentin / lamotrigine
Radiculopathy NSAID + gabapentin + epidural steroid（acute）
14.3.0.5.4 Interventional Pain Procedures
技術 適應症
Epidural steroid Radicular pain（acute herniated disc）
Facet joint block / RFA Chronic facet-related back/neck pain
Sacroiliac joint injection SI joint pain
Trigger point injection Myofascial pain
Sympathetic block (stellate, lumbar) CRPS、refractory abdominal pain
Celiac plexus block Pancreatic cancer pain
Spinal cord stimulator FBSS, CRPS, painful DPN
Intrathecal pump Refractory cancer pain
Peripheral nerve stimulator Mononeuropathy
Vertebroplasty / kyphoplasty Osteoporotic compression fracture pain

14.3.0.6 🌟 Clinical Pearls (12 條)

  1. 「治療痛之前先確診痛的分類」：nociceptive / visceral / neuropathic 治法完全不同
  2. 「opioid 給快、給足」：acute severe pain titrate 到 NRS < 4 後再 PCA / oral
  3. 「opioid 越用越痛」：可能是 OIH，不是 tolerance；換 opioid + 加 ketamine 效果驚人
  4. 每張 opioid 處方一定附 bowel regimen（senna + docusate）
  5. 腎不全 → 避 morphine、codeine、meperidine；選 fentanyl, methadone, hydromorphone
  6. 慢性痛要 biopsychosocial：單純藥物無效是常態，加 PT、CBT、職能、心理介入
  7. Trigeminal neuralgia 首選 carbamazepine，藥物無效 → microvascular decompression / GammaKnife
  8. DPN 一線：duloxetine + 控糖；不是 opioid
  9. CRPS 早期介入 < 6 個月，拖久變慢性難治
  10. Methadone 處方需專家（QT、長半衰期、變異大）
  11. NSAID + 老年人 + ACEI / ARB + 利尿劑 = AKI 風險爆炸（triple whammy）
  12. 每張 high-dose opioid 處方共處方 naloxone（家屬會用）

14.3.0.7 🔍 特殊情境

14.3.0.7.1 1. Cancer Pain 全人管理
  • WHO ladder + 24-7 ATC dosing + breakthrough
  • 70-90% 病人能藉藥物達 adequate control
  • Spinal opioid (intrathecal pump) 適用 refractory（intrathecal morphine 0.1-0.3 mg = IV 5-10 mg）
  • Celiac plexus block for pancreatic cancer
  • Bisphosphonate / denosumab for bony mets
  • RT for painful bone mets（單次 8 Gy 即可顯著緩解）
14.3.0.7.2 2. Chronic Non-cancer Pain
  • 強調 functional outcomes（不是「pain-free」）
  • Opioid use 限制、PDMP check
  • 多專科團隊
  • CBT, mindfulness, exercise
14.3.0.7.3 3. End-of-life Pain
  • No ceiling（不要怕劑量大）
  • Doctrine of double effect：減痛主要意圖、即使 hasten death 也 ethically OK
  • 配合 Ch 13 安寧緩和
14.3.0.7.4 4. Sickle Cell Crisis
  • IV opioid PCA（hydromorphone 多用）
  • Multi-modal（NSAID、ketamine、IV fluids、O2）
  • 避 meperidine（high tolerance + seizure risk）
14.3.0.7.5 5. Renal Failure & Pain
  • 避：morphine, codeine, meperidine（active metabolite 累積）
  • 用：fentanyl, methadone, hydromorphone
  • Adjuvant：減量 gabapentin / pregabalin（renal cleared）
14.3.0.7.6 6. Liver Failure & Pain
  • 避：acetaminophen 高劑量
  • NSAID 也避（GI bleed、hepatorenal）
  • Opioid 減量、prefer fentanyl, hydromorphone
14.3.0.7.7 7. Pregnancy & Pain
  • Acetaminophen 安全（一線）
  • NSAID 第三 trimester 禁（PDA closure、oligohydramnios）
  • Opioid 短期可，長期會 neonatal abstinence syndrome
  • TCA / gabapentin 部分證據
14.3.0.7.8 8. Pain in Older Adults
  • Beers criteria：避 NSAID 慢性使用、避 long half-life BZD
  • 起始劑量 ↓，titrate 慢
  • 跌倒風險（TCA、opioid、BZD）

14.3.0.8 📍 台灣 Context

14.3.0.8.1 管制藥品分級（衛福部食藥署）
  • 第一級：morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone, methadone（內含醫療用最常用 opioid）→ 管制藥品專用處方箋（紅色）
  • 第二級：codeine, tramadol（部分劑型）
  • 第三級：tramadol（口服一般劑型）
  • 第四級：BZD 多數
  • 開立、儲存、銷毀皆需登錄、報核
14.3.0.8.2 健保 opioid 給付
  • Cancer pain：相對寬鬆，含 morphine、oxycodone、fentanyl patch、methadone
  • Chronic non-cancer pain：限制嚴格，需 prior auth、需明確 indication
  • 安寧緩和病房：morphine 標準備用
14.3.0.8.3 安寧條例 / 病主法 + Pain
  • 末期病人 pain control 不受劑量限制（雙重效應原則）
  • 病主法允許 advance decision，包括 pain management
14.3.0.8.4 台灣 chronic pain 流行病學
  • 下背痛 lifetime prevalence ~80%
  • Migraine ~10%（女 > 男）
  • Fibromyalgia ~2-3%
  • DPN：糖尿病人約 50% 有，疼痛性 ~20%
  • Postherpetic neuralgia：> 60 歲帶狀皰疹病人 ~30%
14.3.0.8.5 台灣 pain medicine 資源
  • 各醫學中心有 pain clinic（多由麻醉科主導，神經科、復健科協同）
  • TPS（台灣疼痛醫學會）
  • 安寧緩和學會
  • 中華民國疼痛協會
14.3.0.8.6 台灣 opioid 文化議題
  • 病人 / 家屬「opioid 恐懼症」極普遍 → 衛教需更詳細
  • 「忍痛是美德」觀念 → 病人 underreport
  • 健保限制下，部分有效 adjuvant（如 lidocaine patch）需自費
14.3.0.8.7 台灣特殊適應症健保給付
  • Pregabalin (Lyrica)：DPN、PHN、fibromyalgia、神經病變痛 — 健保給付
  • Duloxetine (Cymbalta)：major depression、generalized anxiety、DPN — 健保給付（DPN 有條件）
  • Gabapentin：PHN、partial seizure 健保；off-label DPN 自費或 prior auth
  • Carbamazepine：trigeminal neuralgia、seizure — 健保

14.3.0.9 ⚠️ 老闆地雷區

  1. NSAID 老人 / CKD / HF 用 → AKI、出血、心衰惡化
  2. Acetaminophen 過量肝毒 — 病人不知道感冒糖漿就含 acetaminophen
  3. 混合 opioid + BZD → 呼吸抑制大幅升高（CDC 警告 boxed warning）
  4. Meperidine 長期 / 高劑量 → 癲癇
  5. Fentanyl patch 給 acute pain（錯，要 12-18h 才達濃度）
  6. PCA 有 basal infusion + 不熟病人 → 過量
  7. Methadone 自行處方 → QT 致命性 arrhythmia
  8. 慢性痛不評估憂鬱/焦慮/PTSD
  9. Opioid 突然停藥 → withdrawal、suicide、轉檯找街頭 opioid
  10. Trigeminal neuralgia 不查 MS / tumor → 漏掉 secondary cause
  11. CRPS 拖延診斷 → 變慢性、永久 disability
  12. Cancer 病人 underdose（最常見 under-treatment）

14.3.0.10 🎓 內專考重點預測

14.3.0.10.1 高機率題型
  1. 疼痛分類 + 治療藥 → MCQ
  2. Opioid PO/IV equianalgesic 換算題
  3. Neuropathic pain 一線藥
  4. Trigeminal neuralgia → carbamazepine
  5. Referred pain pattern
  6. Renal failure → 避 morphine
  7. CRPS Type I vs II
  8. CDC opioid guideline 改變
  9. OIH vs tolerance
14.3.0.10.2 跨章節整合
  • Ch 13 安寧緩和：cancer pain、雙重效應、病主法
  • Ch 17 Headache：migraine、CGRP、tension HA
  • Ch 18 Low back pain：red flags、radiculopathy、 chronic
  • Ch 19 Neck pain：whiplash、cervical radiculopathy
  • Ch 421 DPN / Ch 217 Herpes zoster：specific neuropathy
  • Ch 463 Depression：comorbidity 高、共治療
  • Ch 71 Pharmacology：opioid metabolism、CYP

14.3.0.11 📖 延伸閱讀

  • CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — 2022
  • IASP Classification of Chronic Pain — 2nd ed
  • Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) recommendations
  • ICSI Guideline for Chronic Pain
  • Taiwan 衛福部食藥署管制藥品法規
  • 病主法、安寧條例
  • TPS 台灣疼痛醫學會

14.3.0.12 📚 三階段教材索引

⚠️ 本 md 為 claude-opus-4-7 撰寫（2026-05-08），未經盧醫師驗證。劑量、健保條文以最新公告為準。