79.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。感染是癌症與癌症治療最重要的併發症之一，會推高住院率與死亡率；做好預防、診斷與治療，能延長存活並改善生活品質。讀這一章請把握一條主軸：先認清「這個病人的免疫缺陷是哪一型」，再從免疫缺陷推回到「最可能、最危險的病原」，最後決定要怎麼診斷與經驗性治療。 其中最重要、也最常考的腫瘤急症，就是嗜中性球低下發燒（neutropenic fever, NF）。
79.1.0.1 📌 一頁重點
- 癌症病人為什麼容易感染：腫瘤本身的影響（阻塞、特定血液腫瘤的免疫缺損）＋治療的影響（破壞物理屏障、抑制免疫）。核心五類缺陷：嗜中性球低下、T 細胞免疫低下、B 細胞／體液免疫低下、脾切除／功能性無脾、黏膜屏障破壞（再加上類固醇的廣泛抑制）。
- NF 定義：單次口溫 ≥ 38.3°C，或 ≥ 38.0°C 持續 1 小時，且 ANC < 500/μL（或預期 48 小時內會降到 < 500）。
- NF 黃金 1 小時：快速病史＋身體檢查（找入侵門戶）→ 抽血液培養 → 1 小時內給「涵蓋綠膿桿菌的廣效 β-lactam 單一藥」（cefepime / piperacillin-tazobactam / meropenem / imipenem / ceftazidime）。
- vancomycin 不常規加：只在敗血症、軟組織感染、疑似導管感染、肺炎、嚴重黏膜炎（若用 ceftazidime）、已知 MRSA/抗藥肺炎鏈球菌帶菌時加。
- 持續發燒 5 天仍無診斷且病人穩定 → 不要只因發燒就換抗生素；侵襲性黴菌病風險上升，依風險選「經驗性」或「先發式（preemptive）」抗黴菌治療。
- 預防：依免疫缺陷量身訂做。長期嗜中性球低下用 quinolone；AML 誘導用 posaconazole；多數活動期血液腫瘤用 acyclovir 防 HSV/VZV；嚴重 T 細胞缺損用 TMP-SMX 防 PJP；無脾打莢膜菌疫苗。
79.1.0.2 🩺 為什麼癌症病人特別容易感染
評估癌症病人疑似感染時，第一件事是想清楚「哪些因素讓他容易感染」，因為這會直接決定鑑別診斷、檢查方向與第一線治療。風險可分成「腫瘤本身造成的」與「治療造成的」兩大類。
腫瘤本身的風險最直觀的就是阻塞。肺腫瘤塞住氣道造成阻塞後肺炎，胰膽腫瘤造成膽管炎，泌尿道阻塞造成尿路感染，頭頸部腫瘤增加局部感染與吸入性肺炎；大腸癌甚至會以 Streptococcus gallolyticus 或 Clostridium septicum 菌血症表現。某些血液腫瘤則帶有特定免疫缺損：急性白血病與骨髓化生不良症候群（MDS）診斷時就可能全血球低下；多發性骨髓瘤（MM）與慢性淋巴球白血病（CLL）會有免疫球蛋白製造障礙，表現為反覆鼻竇肺部感染與疫苗反應差；T 細胞相關白血病／淋巴瘤則容易有伺機性感染（PCP、隱球菌、結核、散播性類圓線蟲）。
治療造成的風險可以拆成「破壞物理屏障」與「抑制免疫反應」兩條。中心靜脈導管、手術傷口、乳癌淋巴廓清後的淋巴引流破壞都屬於屏障破壞；而黏膜（腸胃道、呼吸道）既是物理屏障，也分泌 IgA、乳鐵蛋白等抗菌物質，化療與放療造成的黏膜炎會讓腸道常在菌「移位（translocation）」進血流。標靶藥雖然針對腫瘤訊號，但同一條訊號常也是免疫細胞所依賴的，例如 BTK 抑制劑在抑制 B 細胞同時也增加病毒與黴菌感染風險。
化療引起的嗜中性球低下是其中最重要的病因——這點 50 多年前就確立了：感染風險與嗜中性球低下的「程度」和「持續時間」成正比，當 ANC < 1000/μL 後風險就開始顯著上升。 典型例子是 AML 用 anthracycline 加 cytarabine 的標準誘導化療，造成長時間嗜中性球低下＋嚴重黏膜炎，因而好發腸胃道感染（口腔潰瘍、嗜中性球性腸炎、肛周感染）與腸道菌血症（草綠色鏈球菌、腸球菌、Enterobacterales）。長時間低下（ANC < 500/μL 持續 ≥ 2 週）的病人更要擔心侵襲性麴菌病與其他黴菌。
最後別忘了類固醇——它是許多血液腫瘤化療方案的一部分，也用來控制腦瘤水腫與免疫治療的發炎副作用、GVHD、細胞激素釋放症候群（CRS）。高劑量類固醇對先天與後天免疫都有抑制效果，且會掩蓋發燒與腹部壓痛等感染徵象；它主要削弱 T 細胞免疫，增加病毒、分枝桿菌、Nocardia 與黴菌（含 PCP）的風險。原文明訂：接受相當於 prednisone ≥ 20 mg/day 持續至少 4 週者，建議給 TMP-SMX 預防 PCP。
79.1.0.3 🩺 嗜中性球低下發燒（NF）— 必懂的腫瘤急症
79.1.0.3.1 定義與為什麼要「快」
NF 的標準定義是：單次口溫 ≥ 38.3°C，或 ≥ 38.0°C 持續超過 1 小時，且 ANC < 500/μL，或預期未來 48 小時內會降到 < 500/μL。 關鍵觀念是：嗜中性球低下時，局部感染徵象可能很微弱甚至完全沒有，而感染可以進展得非常快。 這兩點就是「一旦懷疑感染就要早期給經驗性抗菌藥」的根本理由。也因此，發燒雖是最常見的徵象，但不是唯一——不明原因的疼痛、壓痛、紅斑同樣要比照辦理。
要記得：NF 雖被當成感染來處理，但真正能找到病原的只是少數。用標準方法（培養、血清學、影像）約 40% 的 NF 能確認感染源；較新的血漿無細胞 DNA（cfDNA）PCR 則大多數時候能找到可能的細菌病原。這些菌多半是病人自己皮膚與腸道的常在菌——因為造成嗜中性球低下的治療，往往同時破壞了這些屏障。
79.1.0.3.2 第一次 NF 的處置（黃金 1 小時）
流程很固定：先做快速病史與身體檢查，重點在找入侵門戶（血管導管出口、口腔、肛周）→ 抽血液培養 → 在 NF 發生後 1 小時內給經驗性抗生素。經驗性治療採用單一廣效藥（monotherapy），且必須涵蓋綠膿桿菌。研究最充分的單藥選擇是 ceftazidime、cefepime、imipenem、meropenem、piperacillin-tazobactam；確切選哪一個依各院所的抗藥菌流行率而定。這套「骨幹方案」可視臨床情況、抗藥史或在地趨勢再加第二支藥來涵蓋抗藥的格蘭氏陰性或陽性菌。
幾個臨床細節：嗜中性球低下時不做肛診（DRE）以免造成菌血症入口（台灣臨床上亦同此原則）；無呼吸道症狀時胸部影像的診斷價值未被證實，不必常規照。若病人血流動力不穩（低血壓或器官損傷、疑似敗血性休克），就不能只用單藥，要用更廣效方案，原文舉例為 vancomycin + meropenem ± aminoglycoside，有念珠菌風險者再加 echinocandin。
79.1.0.3.3 什麼時候加 vancomycin
標準單藥對某些格蘭氏陽性菌涵蓋不足，但不應常規把 vancomycin 放進第一線——統合分析顯示常規加 vancomycin 並不改善預後，反而增加腎毒性。IDSA 建議只在以下情況加用 glycopeptide：敗血症、明顯的軟組織感染、疑似導管出口感染、肺炎、嚴重黏膜炎（僅當用 ceftazidime 當骨幹時，因黏膜炎是草綠色鏈球菌的風險因子），以及已知為 MRSA 或抗青黴素肺炎鏈球菌帶菌者。
79.1.0.3.4 風險分層與門診治療
部分病人感染併發症風險較低，可考慮門診治療：通常是實體腫瘤、預期嗜中性球低下短（≤ 7 天）的病人。原文列出的門診候選條件包括：臨床穩定、無局部感染症狀、能正常進食喝水、無慢性肺／心血管等重大共病、肝腎功能正常、住家離醫院近且有照顧者。門診口服方案通常是 quinolone（levofloxacin 或 ciprofloxacin）＋ amoxicillin-clavulanate，但只適用於「沒拿 quinolone 當預防」的病人。（補充：臨床上常用 MASCC score ≥ 21 作為低風險的客觀指標，屬通用的風險分層工具，非本章原文所列。）
79.1.0.3.5 持續發燒、復燃發燒、回升期發燒
- 持續發燒（persistent fever）：給了經驗性抗生素卻持續發燒、又找不到診斷時，只要病人沒有新的臨床變化或新的微生物資料，就維持原抗生素不變，不要單純因為還在發燒就換藥（這點各指引一致，但臨床實務上常被違反）。發燒拖越久，侵襲性黴菌病（IFD）機率越高；依過去病史與預防用藥，可在發燒滿 5 天時啟動「經驗性抗黴菌治療」，或改採「先發式（preemptive）」策略——先做找潛伏黴菌的檢查、有支持證據才給藥；後者抗黴菌藥用量較少而結果相近。經驗性抗黴菌用藥研究最充分的是 caspofungin 與 liposomal amphotericin B；高風險病人（如 AML 誘導）常已在用 posaconazole 預防，此時不會只因持續發燒就改藥。
- 復燃發燒（recrudescent fever）：發燒先退、嗜中性球低下持續、抗生素沒換，結果在退燒 48–96 小時後又燒起來。這種情況多半找得到感染源（細菌、黴菌或病毒），建議積極做 CT（必要時 CT-PET），並經驗性調整原方案以涵蓋抗藥菌與黴菌。
- 嗜中性球回升期發燒：可能是原本因缺嗜中性球而「沉默」的感染浮現（類似 AIDS 開始 ART 後的免疫重建發炎症候群 IRIS），但也常是非感染性、與骨髓植入有關。處理原則不是換某種抗菌藥，而是徹底找原因。
79.1.0.4 🦠 嗜中性球低下期間的確診感染
79.1.0.4.1 菌血症
菌血症是嗜中性球低下病人最常見的微生物學確診感染。NF 中只有約 10% 合併菌血症，但這群人死亡率明顯高於一般 NF，尤以格蘭氏陰性菌血症為甚。格蘭氏陽性（凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、含 VRE 的腸球菌）與陰性（Enterobacterales、綠膿桿菌）比例近年相當。菌血症多半繼發於另一感染源，或最常見的——治療造成的黏膜屏障損傷（MBI）讓腸道菌移位。若分離到腸道菌且導管無局部感染徵象，傾向視為 MBI；若是皮膚菌（如凝固酶陰性葡萄球菌），較可能是中心導管相關血流感染（CLABSI），但也可能是污染或定植。判讀污染的線索：多瓶中只有一瓶長皮膚菌、培養超過 24 小時才轉陽。確認導管相關時，中心與周邊同時抽培養、若中心比周邊早 ≥ 2 小時轉陽可診斷導管相關菌血症。確診 CLABSI 首選拔除導管；被 S. aureus、分枝桿菌或念珠菌定植的導管應儘早拔除。另外，嗜中性球低下時心內膜炎少見，但 S. aureus 菌血症一律要做心臟超音波。
79.1.0.4.2 呼吸道感染
- 鼻竇炎：嗜中性球低下者除一般菌外，要想到 S. aureus、綠膿桿菌等；侵襲性黴菌性鼻竇炎（麴菌、毛黴菌、Fusarium）的 CT 線索是明顯不對稱、內容物密度不均、晚期骨侵蝕，內視鏡可見蒼白壞死黏膜。侵襲性黴菌性鼻竇炎必須手術清創，常需反覆進手術房合併最佳抗黴菌治療才能救命；因可能是毛黴菌/Fusarium，許多專家用 lipid amphotericin B（毛黴菌首選）合併 posaconazole。
- 肺炎：肺浸潤是免疫低下宿主的一大挑戰，鑑別要含非感染原因（心衰、輸液過量、TACO/TRALI、化療相關肺炎、機化性肺炎、瀰漫性肺泡出血、腫瘤散播）。影像上單側局部偏細菌或黴菌，多發/瀰漫要想到病毒、非典型菌與 PCP；單一或多發的緻密、邊界清楚結節（尤其 > 2 cm）在高風險病人提示 IFD，可能有 halo sign 或 reverse halo sign（後者較常見於毛黴菌），但都非確診。建議早期支氣管鏡＋肺泡灌洗（BAL），對瀰漫/多發病灶產率最高。經驗性方案應同時涵蓋：抗綠膿 β-lactam ＋ vancomycin ＋ 對退伍軍人桿菌有效的藥（azithromycin、fluoroquinolone 或 doxycycline）。是否經驗性加 TMP-SMX 涵蓋 PCP 視情況——若唯一缺陷只是嗜中性球低下，PCP 機率低、不必加；但若合併用過類固醇或削弱 T 細胞的藥，則在排除前先涵蓋。PCP 診斷目前以呼吸道檢體 PCR 為準（偶會抓到僅定植者），血清 β-D-glucan 常升高但非專一。
- 黴菌方面用藥要看「目前在用什麼預防藥」：若在 fluconazole 或無預防，經驗性給 mold-active azole（voriconazole、posaconazole、isavuconazole）合理，因麴菌最常見；若是在用 mold-active azole 時才疑似黴菌，多改 liposomal amphotericin B 並積極找診斷。
79.1.0.4.3 腹腔內感染
- 嗜中性球性腸炎（typhlitis / neutropenic enterocolitis）：細菌侵入腸壁增生、造成發炎甚至壞死，表現為發燒、腹痛壓痛、腹瀉（偶帶血），最常侵犯盲腸但不限於此（故較廣用「腸炎」一詞）。CT 通常顯示右下腹發炎性團塊、腸壁增厚、周圍脂肪 stranding。多採保守治療：廣效抗生素、腸道休息、減壓、營養支持；惡化、穿孔、腹膜炎、血流動力不穩才手術。抗生素選 carbapenem 或 piperacillin-tazobactam（涵蓋廣，含厭氧）；若用 ceftazidime/cefepime 要另加 metronidazole 涵蓋厭氧。肛周感染同樣由腸道菌引起，多半抗生素就能處理。
- 困難梭菌（C. difficile）相關疾病（CDAD）：癌症病人因常接觸醫療院所、抗生素與化療而風險增加。每位有腹瀉的住院嗜中性球低下病人都應檢測 C. difficile；過去一年有 CDAD 史者，開始 NF 經驗性抗生素時常預防性給口服 vancomycin 125 mg/day。首選 fidaxomicin，口服 vancomycin 為替代；腸阻塞或重症併用 IV metronidazole。
79.1.0.4.4 中樞神經系統感染
嗜中性球低下時細菌性 CNS 感染少見，多繼發於菌血症或由鼻竇蔓延。兩個「意外」病原值得記：口腔常在的 Rothia mucilaginosa 與環境常見的 Bacillus cereus，都可在白血病病人引起難治腦膜炎/腦膿瘍，治療多用 meropenem ＋ vancomycin。Listeria monocytogenes 好發於 T 細胞免疫受損者，可致腦膜炎、菱腦炎、腦膿瘍，治療為 ampicillin ＋ gentamicin（青黴素過敏可用 TMP-SMX）。長期嗜中性球低下的腦病灶要想到黴菌：麴菌、念珠菌腦膿瘍多為血行性，毛黴菌常由鼻竇蔓延；CNS 麴菌首選 voriconazole、毛黴菌用 liposomal amphotericin B；echinocandin 進不了腦與 CSF，不可用於 CNS 感染。 Nocardia 與 Toxoplasma 是免疫低下者腦膿瘍的重要原因，主要風險為 T 細胞免疫抑制（長期高劑量類固醇、purine analogue）；用於防 PJP 的 TMP-SMX 同時對 Listeria、Nocardia、Toxoplasma 有部分保護。病毒方面，HSV 腦炎表現發燒＋意識下降、影像為單側顳葉，靠 CSF PCR 診斷（早期可偽陰性）。
79.1.0.5 💊 預防感染（依免疫缺陷量身訂做）
預防措施要依病人免疫狀態與感染風險量身訂做。最嚴格的措施給長期嗜中性球低下的血液腫瘤、幹細胞移植與細胞治療病人；而緩解中、只用荷爾蒙治療的實體腫瘤病人，遵守一般大眾的洗手、食品安全與指引疫苗即可。
環境：白血病與移植病房通常配 HEPA 過濾、正壓房，主要目的是減少黴菌孢子暴露（源於麴菌爆發經驗），故病房禁放盆栽、施工要嚴格管控。門診與居家無法比照，但病人在免疫低下期應避免住家施工、避開工地、不要園藝/翻土等會接觸孢子的活動。
飲食與動物：舊式「低菌飲食」沒有確切效益且影響營養，已不建議；改採 CDC 等針對免疫低下者的食品安全衛教（洗手、洗蔬果、不吃生/半生肉禽魚與未滅菌乳品）。避免接觸農場與野生動物、免疫低下時不要養新寵物、避免直接接觸動物排泄物（如清貓砂）。
抗微生物預防（依免疫缺陷對應病原）：
- 多數實體腫瘤不需要抗微生物預防（且抗生素有副作用、增加 C. difficile、選出抗藥菌，甚至可能藉破壞微生物相而降低免疫檢查點抑制劑療效）。
- 長期嗜中性球低下（ANC < 500/μL ≥ 7 天）：考慮 quinolone（如 levofloxacin）預防——多項研究顯示減少 NF 與確診感染，統合分析提示存活益處。
- AML 誘導/再誘導：加 posaconazole 預防侵襲性黴菌病（有存活益處）；嚴重 GVHD 也建議 mold-active 預防。
- HSV/VZV：多數活動期治療中的血液腫瘤病人建議 acyclovir 預防。
- PCP（嚴重 T 細胞缺損）：首選 TMP-SMX；適應對象包括含類固醇的 ALL 標準誘導、長期類固醇（prednisone ≥ 20 mg/day ≥ 4 週）、purine analogue（如含 cladribine 方案）、GVHD。
- 無脾／功能性無脾：主要風險是莢膜菌（肺炎鏈球菌、b 型流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌）造成猛爆性敗血症，計畫脾切除前先打對應疫苗；切除後前 2 年（尤其活動期癌症或免疫抑制中）考慮 penicillin 預防；無脾病人一發燒就立即給對肺炎鏈球菌有效的抗生素（如 ceftriaxone、levofloxacin 或 moxifloxacin），高抗藥區再加 vancomycin。無脾者也較易感染 babesiosis、瘧疾、Capnocytophaga canimorsus（動物咬抓）與沙門氏菌。
79.1.0.6 🎯 醫學生最該記住的 8 件事
- 先定位免疫缺陷，再推病原：嗜中性球低下→細菌/黴菌；T 細胞低下→病毒、Listeria、Nocardia、PCP、黴菌；B 細胞/體液低下與無脾→莢膜菌；黏膜破壞→腸道與口腔菌移位。
- NF 定義：口溫 ≥ 38.3°C 單次或 ≥ 38.0°C 持續 1 小時，且 ANC < 500/μL（或 48 小時內預期 < 500）。
- NF 黃金 1 小時：病史＋身檢找門戶 → 血液培養 → 1 小時內給「涵蓋綠膿桿菌的廣效 β-lactam 單藥」（cefepime / pip-tazo / meropenem / imipenem / ceftazidime）。不做肛診。
- vancomycin 不常規加——只在敗血症、軟組織/導管感染、肺炎、嚴重黏膜炎（用 ceftazidime 時）、已知 MRSA 帶菌時才加；常規加只增腎毒性不改善預後。
- 持續發燒不要只因發燒就換藥；發燒滿 5 天、IFD 風險上升時，依風險選經驗性或先發式抗黴菌（caspofungin / liposomal amphotericin B）。復燃發燒則多有感染源，要積極找並調整方案。
- 特殊感染要點：typhlitis 保守治療為主、carbapenem/pip-tazo 涵蓋；侵襲性黴菌性鼻竇炎要手術；S. aureus 菌血症一定做心超；CNS 麴菌用 voriconazole、毛黴菌用 amphotericin、echinocandin 不入腦。
- PCP 預防 TMP-SMX：prednisone ≥ 20 mg/day ≥ 4 週、含類固醇 ALL 誘導、purine analogue、GVHD；同時兼防 Listeria/Nocardia/Toxoplasma。
- 無脾 → 莢膜菌猛爆性敗血症：術前打肺炎鏈球菌/Hib/腦膜炎雙球菌疫苗，發燒立即給抗生素。
來源：Harrison 22e Ch.079。