473.3 🩺 內科專科考前版

深入：疥瘡致敏免疫學與結痂型的宿主因子、scabicide 藥理與治療失敗的鑑別、蜘蛛/蠍毒的分子毒理（α-latrotoxin、鈉通道、細胞毒）、膜翅目過敏的免疫機轉與減敏、蜱媒病的預防時機與 alpha-gal、蠅蛆病分型與妄想性寄生蟲症的鑑別架構。

473.3.0.1 一、疥瘡的免疫病理與治療藥理深探

疥瘡的臨床表現本質是對蟎及其分泌排泄物的遲發型致敏反應，這個免疫學基礎解釋了三個臨床關鍵。第一，初次感染潛伏期長達 6 週才出現搔癢，再感染卻立即發作——這正是初次致敏需時、再次暴露為記憶性過敏反應的典型表現。第二，隧道周圍的浸潤由嗜酸性球、淋巴球、組織球組成，反映 type IV 為主、混合 type I 的免疫反應，也說明為何病人感覺全身性搔癢而不侷限於蟲量最多處。第三，這也是治療成功後搔癢仍持續數週的機轉——死蟲與碎屑仍是抗原，臨床上必須與治療失敗、再感染、以及 permethrin 過度使用造成的刺激性接觸性皮膚炎做鑑別，否則容易陷入不必要的重複治療。

結痂型疥瘡（crusted scabies）的宿主因子是專科必須掌握的：糖皮質素使用、免疫低下（含 HIV/AIDS）、以及鈍化搔癢或損害抓癢反應的神經精神疾病，三者共同點是「失去了限制蟎蟲增殖的搔抓行為與免疫監視」，導致蟲量增至數千隻。它的弔詭在於傳染力極高卻常不癢、外觀像乾癬（廣泛黃白厚痂、鱗屑斑塊、指甲失養）、且沒有典型隧道，是院內疥瘡爆發的隱形源頭。治療必須升階：先以 6% 水楊酸等角質溶解劑減積厚痂（否則藥物無法穿透），permethrin 塗全身含頭皮臉耳，並口服 ivermectin 3-7 劑分布於 8-30 天。

Scabicide 藥理重點：FDA 核准四種——permethrin、crotamiton、spinosad、lindane。5% permethrin 毒性低於 1% lindane，且對 lindane 抗藥性的感染仍有效，為首選。所有 scabicide 對蟲卵相對無效，故標準療程必須間隔一週重複以涵蓋新孵化的蟎。口服 ivermectin（200 μg/kg）雖非 FDA 核准治疥瘡的適應症（其適應症為鉤蟲與糞線蟲），但單劑對健康人普通疥瘡有效，是難治與結痂型的關鍵武器。

473.3.0.2 二、蝨媒疾病與診斷邏輯

三種人蝨（頭蝨、體蝨同屬 Pediculus humanus 不同遺傳分支；陰蝨 Pthirus pubis）的生態分區與傳病能力是專科考點。體蝨是唯一具明確傳病意義的人蝨，棲於衣物縫線，是流行性（蝨媒）斑疹傷寒（Rickettsia prowazekii）、蝨媒回歸熱、戰壕熱（Bartonella quintana）的病媒，且這些疾病在社會動盪、災難、戰爭限制清潔衣物時會爆發（一戰壕溝戰為經典）。頭蝨在臨床與流行病學上被認定不是任何疾病的自然病媒，雖然 PCR 可在新捕頭蝨檢出病原、實驗模型顯示對 R. prowazekii 與 B. quintana 有部分媒介能力，且非洲有頭蝨在無體蝨下維持戰壕熱循環的零星報告——專科答題時應掌握「頭蝨不是自然病媒」的主流結論，同時知道這個 nuance。

診斷的核心原則是確認活蝨。卵殼（蟣）會牢黏頭髮數月，孵化過或死亡的卵殘留常被誤判為活動性感染；常被誤認的「假蟣」其實是皮屑、碎屑與毛髮黴菌。這直接推導出公共衛生結論：學校的「無蟣（no-nit）」停學政策被認為不正當、無效且反效果。

治療藥理上，外用 permethrin/pyrethrin、malathion、ivermectin、spinosad 都殺不死有活性的卵，故需間隔約 10 天重複。治療失敗要鑑別家庭內來回再感染 vs 抗藥性——permethrin、malathion、lindane 抗藥性已有充分紀錄，ivermectin 與 spinosad 抗藥性較少。眼睫毛陰蝨（pthiriasis palpebrum）以凡士林封閉 3-4 天治療，避免在眼周用殺蝨劑。

473.3.0.3 三、蜘蛛與蠍毒的分子毒理（高頻深入考點）

黑寡婦（Latrodectus）α-latrotoxin：這是經典的突觸前神經毒，不可逆結合突觸前神經末梢，造成乙醯膽鹼、正腎上腺素及其他神經傳遞物大量釋放並最終耗竭。臨床對應為 60 分鐘內由咬處擴散至四肢軀幹大肌肉的痛性痙攣，與劇烈腹痛、腹部僵硬酷似腹膜炎但不壓痛、不需手術——這是 latrodectism 最具鑑別力的表現。其他神經自律症狀（流涎、出汗、高血壓、心搏過速、反射亢進、尿滯留、子宮收縮早產）反映遞質暴衝，嚴重者橫紋肌溶解、腎衰竭，極少數死於呼吸停止/腦出血/心衰，好發極年幼、老年與衰弱者。馬源抗毒血清因過敏與血清病風險，用於黑寡婦咬尚有爭議，單株抗體抗毒血清正研發中。

棕色隱士蛛（Loxosceles）壞死性蛛毒症：毒液造成皮膚與皮下組織壞死、較少見全身溶血。病灶演化為中央硬結 + 蒼白缺血區 + 外圍紅斑的靶狀外觀，繼而出血壞死、起水泡、黑焦痂、潰瘍與凹陷疤痕，癒合可達 3 個月。治療關鍵在「不要做錯」：早期清創或手術切除（不縫合）延緩癒合，常規抗生素或 dapsone 缺乏實證效益，處置以 RICE + 支持 + 監測溶血腎衰為主。專科陷阱：北美棕色隱士蛛致死報告從未被證實；地中海隱士蛛（L. rufescens）更少咬人且少致壞死，誤認常造成 L. reclusa 活動範圍的虛報。最重要的鑑別——多數急性壞死性「蜘蛛咬」實為 MRSA 等急性細菌感染。

蠍毒：美國西南部樹皮蠍（Centruroides sculpturatus/exilicauda）毒素使鈉離子通道維持開啟，造成腫脹少但劇痛、感覺過敏、tap test 陽性、數小時內腦神經功能障礙與骨骼肌過度興奮（抽搐可誤為癲癇）、自律暴衝（流涎流淚、分泌物難處理）；致死性呼吸停止以幼兒老人最危。世界其他危險蠍種的毒理譜值得記：中東北非 Leiurus、印度 Mesobuthus、地中海/北非 Androctonus、巴西 Tityus serrulatus → 大量內生兒茶酚胺釋放（高血壓危象、心律不整、肺水腫、心肌損傷）；伊朗 Hemiscorpius lepturus → 細胞毒，初期無症狀，後出現溶血、組織壞死、血紅素尿與急性腎損傷。治療：保持冷靜 + 加壓冷敷減吸收、靜脈 midazolam 控制躁動與不自主運動、高血壓/肺水腫用 nifedipine/nitroprusside/hydralazine/prazosin、心搏過緩用 atropine、嚴重種用 FDA 核准馬源 C. sculpturatus F(ab’)₂ 抗毒血清（可快速逆轉腦神經與肌肉症狀）。

473.3.0.4 四、膜翅目過敏的免疫機轉與處置層次

專科必須清楚：膜翅目螫傷的致死絕大多數源自第一型 IgE 媒介的立即型過敏，而非毒液直接毒性（美國每年逾 100 例死亡幾乎皆如此）。毒液成分含低分子量化合物（serotonin、histamine、ACh、kinins）與多肽毒素——蜜蜂毒含破壞細胞膜的 mellitin、引起組織胺釋放的肥大細胞去顆粒蛋白、神經毒 apamin、抗炎的 adolapin，以及 hyaluronidase 與 phospholipase。蜜蜂與黃蜂毒之間少有交叉致敏，臨床選減敏與皮膚試驗時要注意。

三層反應要分清：(1) 未併發局部反應（疼痛、wheal-and-flare、局部水腫，數小時消）；(2) 大型局部反應（>10 cm 紅腫熱痛、1-2 天，是過敏非感染，外觀像蜂窩織炎，會復發但少伴過敏性休克，減敏防不了）；(3) 全身性過敏（0.4-4.0% 美國人有臨床立即型過敏、15% 有無症狀致敏陽性皮膚試驗；通常 10 分鐘內發作、極少 >5 小時；嚴重者上呼吸道水腫、支氣管痙攣、低血壓休克可速死）。另需知多處螫的純毒液毒性（數百次蜜蜂螫可致死）會引起橫紋肌溶解、血管內溶血與腎衰竭，及螫口/舌致命氣道水腫——這是非過敏路徑的致命機轉。

處置層次：移除蜜蜂螫針（限制毒量）、清潔冰敷對症；過敏急救用 epinephrine 1:1000、0.3 mL SC，每 20-30 min 可重複，送急診支持（IV epinephrine/升壓劑、氣道管理、輸液、支氣管擴張劑、parenteral 抗組織胺），觀察 24 h 防雙相過敏、腎衰、凝血病變。長期管理為預充 epinephrine 自動注射器 + 純化毒液減敏免疫療法（誘導 blocking IgG，降低復發性過敏；皮膚試驗與毒液專一 RAST 用於選病人與設計療程）。火蟻（Solenopsis）生物鹼毒造成特徵性 24 h 無菌膿皰、過敏 <2%，全身萃取物可供皮膚試驗與免疫療法。

473.3.0.5 五、蜱媒疾病的預防時機、alpha-gal 與蜱麻痺

所有蜱媒病皆人畜共通（無蜱為人專性寄生）。硬蜱（Ixodidae）附著數天至 >1 週、傳大多數蜱媒病；軟蜱（Argasidae）<1 小時速食、分布局灶。專科要點是預防的時間窗：附著 24 h 內移除硬蜱通常可阻斷萊姆病、巴貝斯蟲病、無形體病、艾利希體病傳播，但蜱媒病毒可能更快傳播。移除以細尖鑷子緊夾口器牽引拔除、戴手套避免體液污染、勿用熱/封閉劑（只會延誤）。CDC 化學預防：萊姆病流行區、黑腳蜱（鹿蜱 Ixodes scapularis）咬，可於 72 h 內給成人單劑口服 doxycycline 200 mg 預防萊姆病——但不建議用於預防其他蜱媒感染。

Alpha-gal 症候群（AGS / 紅肉過敏）：蜱唾液誘導 IgE，與 galactose-α-1,3-galactose（alpha-gal）交叉反應（該醣存在於除人類、其他類人猿、舊世界猴以外所有哺乳類肌肉）。地理流行：美國孤星蜱（Amblyomma americanum）、澳/歐 Ixodes spp.、亞洲 Haemaphysalis longicornis。患者再被蜱咬會延長/惡化過敏，須避免。

蜱麻痺：唾液中未明毒素阻斷神經肌肉傳導、降低神經傳導，>70 種蜱可致（北美多為 Dermacentor）。急性對稱上行性弛緩性癱瘓（Guillain-Barré 樣，由下肢上行），DTR 減弱/消失，但感覺檢查與腰椎穿刺正常——這是與 GBS 鑑別的關鍵。診斷與治療皆靠找到並移除常藏於頭皮髮下的蜱，移除後數小時改善、數天全癒（但可能再惡化一整天）；未移除可進展至構音/吞嚥障礙、吸入或呼吸麻痺致死。新入侵美國的亞洲長角蜱（H. longicornis，2017 東北部首見）在原生地帶病，但在美尚未被證實傳病。

473.3.0.6 六、蠅蛆病分型與妄想性寄生蟲症鑑別

蠅蛆病（myiasis）依臨床型態與蠅種分型：癤狀型（furuncular）——人膚蠅（Dermatobia hominis，中南美，藉蚊媒帶卵）、非洲嗜人瘤蠅（Cordylobia anthropophaga，卵產於潮濕衣物/沙），表現為有中央呼吸孔的癤狀結節（沉水會冒泡），治療可凡士林封孔誘出、局麻/注射生理食鹽水頂出、必要時手術（部分種有倒鉤棘需切除）。非癤狀型——馬胃蠅（Gasterophilus）幼蟲在真皮遊走，似皮膚幼蟲移行症；綠頭蠅（Lucilia）僅食壞死組織（FDA 核准無菌「外科蛆」清創糖尿病潰瘍），螺旋蠅（Cochliomyia）與肉蠅（Wohlfahrtia）可侵活組織深層；羊鼻蠅（Oestrus ovis）致眼蠅蛆病。腔道型可侵口鼻耳竇肛陰道泌尿道（昏迷/衰弱者），後果由無害定植到鼻破壞、腦膜炎、耳聾。治療為移除蛆、清創、處理次發感染。

妄想性寄生蟲症（delusional infestation / Ekbom syndrome、delusory parasitosis、Morgellons）是重要的鑑別架構：病人深信皮膚有蟲爬動，伴抓痕與自傷性潰瘍，常帶來植物碎屑、皮屑、棉絮等「證據」。評估時務必先排除真正的節肢動物感染與咬傷、內分泌病、神經病變的感覺障礙、鴉片與其他藥物使用、環境刺激物（如玻璃纖維）等可致刺麻感的原因。近期證據指出中樞 dopamine 過高（內生或藥物性）可能促成妄想，長期 pimozide 等抗精神病藥比心理治療更有幫助。Harrison Fig. 472-4 對比真實感染（同期病灶、群聚半隨機分布、背部抓不到處仍有未抓破病灶）vs 妄想性（病灶處於各種不同階段、規律分布、自挖造成真皮潰瘍與疤痕），是鑑別的視覺要點。

473.3.0.7 🎯 專科考前重點回顧

疥瘡免疫學：初次 6 週才癢、再感染立刻發作；治療後死蟲致癢數週 → 鑑別失敗/再感染/permethrin 刺激皮炎，勿盲目重擲。Scabicide 殺不死卵 → 一週後重複。
結痂型疥瘡宿主因子 = 類固醇/免疫低下/神經精神病；極傳染、常不癢、像乾癬；角質溶解劑 + 全身 permethrin + 口服 ivermectin 多劑。
黑寡婦 α-latrotoxin（遞質釋放耗竭、腹僵硬不壓痛）vs 隱士蛛壞死性蛛毒（靶狀壞死、勿早期清創/勿 dapsone）；急性壞死病灶先想 MRSA。
樹皮蠍鈉通道持續開啟（tap test、腦神經 + 骨骼肌過度興奮）；他國蠍 → 兒茶酚胺暴衝 vs 細胞毒溶血；治療 midazolam IV + 抗毒血清。
膜翅目致死 = IgE 過敏非毒液；分未併發/大型局部（過敏非感染）/全身過敏（10 min 內）；epinephrine + 觀察 24 h + 減敏療法；蜜蜂黃蜂毒少交叉致敏。
蜱：24 h 內移除阻斷大多蜱媒病（病毒更快）；鹿蜱咬流行區 72 h 內 doxycycline 200 mg 單劑防萊姆病；蜱麻痺感覺與 LP 正常、拔蜱即癒；alpha-gal 紅肉過敏。
蠅蛆病癤狀（封孔誘出/手術）vs 非癤狀；妄想性寄生蟲症先排除真感染/藥物/神經/環境，治療 pimozide。

來源：Harrison 22e Ch.472。α-latrotoxin 機轉、鈉通道蠍毒、細胞毒蠍毒、膜翅目毒素成分與過敏分層、蜱媒病預防時機與 alpha-gal、�cabies 免疫致敏時間差、scabicide 藥理與妄想性寄生蟲症鑑別均對照原文。