423.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。鈣恆定（calcium homeostasis）是內分泌科的核心題目，而副甲狀腺素（parathyroid hormone, PTH）就是這套系統的總開關。讀本章請把握一個心法：遇到血鈣異常，先看 PTH 是高是低——這一步就把鑑別診斷砍成兩半。高血鈣的兩大主因是原發性副甲狀腺亢進（primary hyperparathyroidism, PHPT）與惡性腫瘤（malignancy），兩者合計約佔所有高血鈣病例的 90%。重要的時代背景是：今日的 PHPT 多半是「無症狀、抽血意外發現」，跟教科書裡「結石、骨痛、腹痛、精神症狀」那套經典重症已經不太一樣了。

423.1.0.1 📌 一頁重點

  • 鈣恆定三器官：PTH 作用在骨（釋出鈣與磷）、腎（遠端腎小管增加鈣再吸收、近端腎小管促磷排出並活化 1α-hydroxylase 合成 1,25(OH)₂D），再經由 1,25(OH)₂D 間接增加腸道鈣吸收。鈣經由鈣感受受體（calcium-sensing receptor, CaSR）負回饋抑制 PTH。
  • 高血鈣鑑別第一步看 PTH：PTH 高或不適當地正常 → 副甲狀腺相關（PHPT、lithium、FHH、tertiary HPT）；PTH 被抑制 → 非副甲狀腺（惡性腫瘤、維生素 D/A 過量、肉芽腫、甲亢、制動、thiazide）。PHPT 與惡性腫瘤合計約佔 90%。
  • PHPT 三聯徵：高鈣 + 高（或不適當正常）PTH + 低（或正常）磷。~80% 是單顆腺瘤（adenoma），少數為四腺增生或極少數的副甲狀腺癌。
  • PHPT vs FHH（必考）：兩者都是高鈣 + PTH 不被抑制。靠鈣／肌酸酐清除率比值（CCCR）區分——FHH 典型 <0.01、PHPT >0.02；FHH 是 autosomal dominant 的 CaSR 失能突變，良性、終身、開刀無用。
  • 惡性高血鈣三機轉：PTHrP（最常見，鱗狀細胞癌、腎、膀胱、大腸）、溶骨性轉移（多發性骨髓瘤、乳癌、淋巴瘤）、異位 1,25(OH)₂D（淋巴瘤、肉芽腫）。PTH 被抑制。
  • 嚴重高血鈣處置：先生理食鹽水補液，急用calcitonin爭取時間，主力靠bisphosphonate（zoledronate 5 mg / pamidronate 30–90 mg）或 denosumab；肉芽腫/維生素 D 相關加糖皮質素；腎衰時透析。
  • 低血鈣看 PTH：PTH 低 → 副甲狀腺低下（頸部手術後最常見）、自體免疫、22q11 缺失、嚴重低血鎂；PTH 高（代償） → 維生素 D 缺乏、CKD、高磷血症、假性副甲狀腺低下（pseudohypoparathyroidism, PHP，PTH 阻抗）。症狀為神經肌肉過度興奮（tetany、Chvostek、Trousseau、QT 延長）。
  • 22E 新藥 palopegteriparatide：長效 PTH 前驅藥（prodrug），每日一次皮下注射、緩慢釋出 PTH(1–34)，第三期試驗使血鈣與尿鈣正常化，已於美國與歐洲核准用於副甲狀腺低下。

423.1.0.2 一、鈣恆定與 PTH 的生理（為什麼第一步永遠是看 PTH）

要理解所有鈣的疾病，得先把 PTH 的角色想清楚。PTH 是一條 84 個胺基酸的單鏈胜肽，其中胺基端的 PTH(1–34) 高度保守、負責絕大部分生物活性，這也是為什麼治療用的合成片段都集中在這一段。PTH 唯一的核心任務是「把細胞外液中的離子化鈣維持在一個很窄的正常範圍內」。它怎麼做到？同時動用三個器官：在骨，活化骨細胞與蝕骨細胞、促使鈣（與磷）釋入血液；在腎臟，於遠端腎小管增加鈣的再吸收、在近端腎小管促進磷的排出，同時誘導 CYP27B1（即 25(OH)D-1α-hydroxylase），把維生素 D 活化成 1,25(OH)₂D；再透過這個活性維生素 D，間接增加腸道的鈣吸收。一個值得記的數量級：每天大約有 12 mmol（500 mg）的鈣在細胞外液與骨之間來回搬運，而 PTH 正是這個搬運的指揮官。

這套系統的精妙之處在於負回饋。鈣本身會透過副甲狀腺細胞膜上的 CaSR（一個以鈣離子為主要配體的 G 蛋白偶聯受體）來抑制 PTH 的分泌與合成；活性維生素 D 也會壓低 PTH 基因轉錄；近年還發現磷利尿激素 FGF23 也能抑制 PTH。反過來，只要身體有任何往低血鈣傾斜的趨勢（例如鈣或維生素 D 攝取不足），PTH 就會升高來抵抗。理解了這個回饋環，臨床判讀就有了支點：在高血鈣的情境下，正常運作的副甲狀腺應該被「壓到很低」；如果 PTH 居然還是高的、甚至只是「不適當地正常」，那就強烈暗示副甲狀腺本身出了問題（自主分泌），這就是 PHPT 的本質。 反之，低血鈣時 PTH 本該代償性升高，若 PTH 反而偏低，問題就出在副甲狀腺本身。這就是為什麼整章的診斷流程都從「測 PTH」開始。

附帶一提 PTH 的近親 PTHrP（PTH-related peptide）。兩者由不同基因編碼，但前 34 個胺基酸結構與功能高度相似，且都作用在同一個 PTH/PTHrP 受體（PTH1R）。PTHrP 在正常成人對鈣恆定影響很小，主要扮演局部的旁分泌角色（胎兒骨發育、乳腺等）；但當腫瘤大量製造 PTHrP 時，就會造成一種「長得像副甲狀腺亢進、PTH 卻被壓低」的高血鈣，即惡性腫瘤體液性高血鈣（humoral hypercalcemia of malignancy, HHM）。至於 calcitonin，雖然會降血鈣，但在人類的生理意義其實有限，臨床上主要是當作甲狀腺髓質癌的腫瘤標記，以及高血鈣的輔助藥物。

423.1.0.3 二、高血鈣的鑑別流程（PTH 依賴 vs 非依賴）

確認真有高血鈣（先排除抽血時血液濃縮、白蛋白偏高造成的假陽性；高血鈣多為慢性，多測幾次血鈣加白蛋白很划算）之後，最關鍵的單一檢驗就是 PTH（建議用第二代雙抗體免疫測定法，intact PTH）。免疫測定的 PTH 幾乎能把 PHPT 從其他所有原因中分出來。

PTH 高或不適當地正常（佔副甲狀腺相關高血鈣的 >90%）：

  • 原發性副甲狀腺亢進（PHPT）——門診無症狀高血鈣最常見的原因。
  • 三級副甲狀腺亢進（tertiary HPT）——長期 CKD 刺激下，副甲狀腺從增生走向自主性單株生長。
  • 鋰鹽（lithium）——把 PTH 對鈣的分泌曲線右移，需要更高的鈣才能壓住 PTH，約 10% 服用者出現高血鈣，停藥多可逆轉。
  • 家族性低尿鈣性高血鈣（FHH）——下面詳述。

PTH 被抑制（壓低），代表副甲狀腺正常、問題在他處：

  • 惡性腫瘤——成人高血鈣第二常見原因，且病程快（通常數月內腫瘤症狀就浮現）。
  • 維生素 D 相關——維生素 D 中毒、或肉芽腫疾病（肉芽腫內的巨噬細胞異位製造 1,25(OH)₂D，如肉芽腫病 sarcoidosis、結核、淋巴瘤）。
  • 高骨轉換——甲狀腺亢進、制動（immobilization）、thiazide、維生素 A 中毒。
  • 腎衰相關——milk-alkali 症候群、aluminum 中毒等。

臨床線索同樣有用：無症狀的成人慢性高血鈣，最可能是 PHPT；若高血鈣已持續超過一年，惡性腫瘤幾乎可以排除。 反之，惡性高血鈣通常不是隱匿的——病人多半是因為腫瘤的症狀來就醫，高血鈣是檢查過程中發現的。維生素 D 過量則可由 25(OH)D >100 ng/mL 證實。

關於症狀的鈣值門檻值得記：高血鈣的疲倦、憂鬱、混亂、厭食、噁心嘔吐、便秘、多尿、心電圖 QT 縮短等，通常在鈣 >2.9–3.0 mmol/L（11.6–12.0 mg/dL）才較常見；鈣 >3.2 mmol/L（12.8 mg/dL）時腎、皮膚、血管、肺、心、胃可能出現鈣化；而 ≥3.7–4.5 mmol/L（14.8–18.0 mg/dL）的嚴重高血鈣是醫療急症，可導致昏迷與心臟驟停。

423.1.0.4 三、原發性副甲狀腺亢進（PHPT）

流行病學與病因　PHPT 典型是停經後女性的疾病，源於 PTH 分泌相對於血鈣不成比例地過多，造成高血鈣與低磷血症。美國目前的發生率約為每年每 10 萬人 50 例。隨著抽血篩檢普及，今日診斷出的多是「無症狀、僅有高血鈣加 PTH 升高」的輕症。病因方面，約 80% 是單一腺瘤（solitary adenoma），這是一顆良性的單株腫瘤；其餘為四腺增生（hyperplasia，常見於遺傳性病例）或極罕見的副甲狀腺癌。大約 10% 的 PHPT 有遺傳基礎。

遺傳症候群與基因（高 yield 一覽）：

  • MEN1（Wermer 症候群）：MENIN 基因（11q13，腫瘤抑制基因），副甲狀腺亢進 + 腦下垂體 + 胰臟腫瘤（常合併 Zollinger-Ellison）。約 15–20% 的散發性腺瘤也帶有 MEN1 兩個對偶基因的體細胞缺失。
  • MEN2A：RET 原致癌基因（gain-of-function），合併嗜鉻細胞瘤與甲狀腺髓質癌；MEN2B 通常不伴副甲狀腺亢進。
  • MEN4：CDKN1B（p27），臨床表現類似 MEN1。
  • CDC73（HRPT2）：造成副甲狀腺癌 + 顎骨腫瘤（HPT-JT 症候群）與部分家族性孤立性副甲狀腺亢進；在 75–80% 的副甲狀腺癌可測得此突變。
  • CaSR 失能突變（loss-of-function）：FHH；CaSR 過度活化突變（gain-of-function）：autosomal dominant hypocalcemia（ADH，下面低血鈣段落會再提）。
  • 此外約 20–40% 的腺瘤有 cyclin D1（CCND1/PRAD1）過度表現。

病理小數字：腺瘤最常位於下對副甲狀腺，但 6–10% 位於異位處（胸腺、甲狀腺內、心包、食道後）。腺瘤通常重 0.5–5 g（偶可達 10–20 g），對照之下正常腺體平均僅約 25 mg。副甲狀腺癌的一個臨床線索是鈣值特別高——常達 3.5–3.7 mmol/L（14–15 mg/dL），這也提醒外科醫師取出時務必避免包膜破裂以免種植。

症狀（從重症到無症狀）　經典口訣「stones, bones, abdominal moans, psychic groans」描述的是嚴重 PHPT：腎結石／腎鈣質沉積、骨病變、腹部與精神症狀。但要記住時代變遷：腎病變在 1970 年前見於 60–70% 的病人，如今多數系列已降到 <20%；典型骨病變纖維囊性骨炎（osteitis fibrosa cystica）過去佔 10–25%，現在因早期偵測已非常罕見。骨密度的特徵是皮質骨流失明顯、脊椎的海綿骨相對保留。今日絕大多數病人其實無症狀，這也是當代 PHPT 的主旋律。罕見情況下可急性惡化為脫水、昏迷的高血鈣副甲狀腺危象（hypercalcemic parathyroid crisis）。

診斷　在無症狀高血鈣的病人測得升高或不適當正常的 PTH 即可確診；磷通常偏低但也可正常。診斷時務必同時排除 FHH（測 CCCR、問家族史，必要時基因檢測）並檢查 25(OH)D（缺乏會虛假性推高 PTH）。

開刀適應症（2022 第五屆國際工作坊，無症狀 PHPT）——這是要背熟的清單，請注意 v3 已對照原文校正數字：

  • 血鈣 > 正常上限 1 mg/dL 以上；
  • 腎臟：肌酸酐清除率 <60 mL/min；或 24 小時尿鈣 男性 >300 mg/d、女性 >250 mg/d 且生化結石風險分析顯示風險升高；或影像證實有腎結石／腎鈣質沉積；
  • 骨骼：DXA 任一部位 T-score < −2.5；或 X 光／VFA 顯示脊椎骨折；
  • 年齡 < 50 歲。 （凡符合任一條即建議手術；另外無法規律追蹤或病人偏好也可納入考量。）

治療　手術切除異常的副甲狀腺組織是根本療法，對單顆腺瘤治癒率高。兩種術式：傳統的全身麻醉頸部探查，以及逐漸普及的微創副甲狀腺切除（minimally invasive parathyroidectomy）。影像（頸部超音波、99mTc sestamibi SPECT、C-11 choline PET/CT、4D-CT）只用於術前定位，不用於診斷；術中可用快速 PTH 測定輔助，PTH 下降 >50% 至正常常被用來判定病灶已成功切除。術後常於 24 小時內血鈣下降、3–5 天降到低正常值，須注意「飢餓骨症候群（hungry bone）」與低血鎂造成的低血鈣；若術後 12–24 小時 PTH >15 pg/mL，則不太會發展成永久性副甲狀腺低下。不開刀的輕症病人則採醫療監測（每年追血鈣、25(OH)D、腎功能，每 1–2 年做 DXA），藥物上 bisphosphonate 可增加骨密度但不改變血鈣，calcimimetic（如 cinacalcet）能降 PTH 與血鈣但不影響骨密度。

423.1.0.5 四、FHH（家族性低尿鈣性高血鈣）——千萬別開刀

FHH 是 autosomal dominant 遺傳的良性疾病，多數是 CaSR 失能（heterozygous loss-of-function）突變（FHH1，約 2/3 病人為 CaSR 編碼區突變），少數為 GNA11（FHH2）或 AP2S1（FHH3）突變。病理生理是副甲狀腺與腎小管「感受血鈣的能力下降」，把正常的鈣誤判為偏低，於是副甲狀腺不適當地分泌 PTH、腎小管又過度回收鈣。結果就是終身、典型偏輕（鈣約 11 mg/dL）的高血鈣，PTH 常在正常範圍或輕度升高，但尿鈣偏低。

為什麼非分清不可？ 因為 FHH 與 PHPT 都呈現「高鈣 + PTH 不被抑制」，長得幾乎一樣，但 FHH 是良性、終身的疾病，開刀切副甲狀腺完全無效，誤診誤開是典型的臨床錯誤。鑑別靠鈣／肌酸酐清除率比值（CCCR）（spot 或 24 小時尿都可算）：PHPT 病人腎鈣再吸收 <99%、CCCR 典型 >0.02；FHH 病人腎鈣再吸收 >99%、CCCR 典型 <0.01。不過原文也誠實提醒這個切點並不完美，家族史（AD 遺傳，但可能因 de novo 突變或不完全外顯而為陰性）與基因檢測（hypercalcemia panel 可一次定序所有相關基因）才能更確定診斷。一個特例：近親結婚下若出現 homozygous／compound heterozygous 的 CaSR 嚴重失能，會造成新生兒嚴重副甲狀腺亢進（neonatal severe hyperparathyroidism），這時反而必須做全副甲狀腺切除（calcimimetic 可作為過渡）。

423.1.0.6 五、惡性腫瘤相關高血鈣

惡性高血鈣很常見（高達 20% 的癌症病人會發生，尤其某些腫瘤如肺癌），往往嚴重且難處理，但通常容易與 PHPT 區分——因為 PTH 是被抑制的。三大機轉：

  1. 體液性高血鈣（HHM）：腫瘤分泌 PTHrP，造成類似副甲狀腺亢進的高骨轉換與高血鈣，但 PTH 被壓低；代表腫瘤為鱗狀細胞癌、腎、膀胱、大腸等。PTHrP 在正常人測不到或偏低（懷孕與乳汁例外），可用不與 PTH 交叉反應的專一性檢測偵測。
  2. 局部溶骨（local osteolysis）：腫瘤細胞釋出細胞激素（IL-1、TNF）活化蝕骨細胞，見於白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、乳癌骨轉移。
  3. 異位 1,25(OH)₂D：由淋巴瘤的異常淋巴球或巨噬細胞、卵巢無性細胞瘤製造。

同一病人可能多機轉並存（如乳癌骨轉移同時有局部溶骨與 PTHrP）。治療上首重控制腫瘤——腫瘤量減少多半就能矯正高血鈣；高血鈣本身則沿用下節的標準療法。

423.1.0.7 六、嚴重高血鈣的處置（依嚴重度組合用藥）

治療強度依嚴重度而定：輕度（<3 mmol/L，12 mg/dL）通常補水即可；中度（3–3.7 mmol/L，12–15 mg/dL）需積極補液加抗骨吸收；嚴重（≥3.7 mmol/L，15 mg/dL）是急症需快速矯正。 把握「快速起效（補液、利尿、calcitonin）爭取時間，主力靠抗骨吸收（bisphosphonate/denosumab）」的搭配邏輯（Table 422-4）：

  1. 生理食鹽水補液：高血鈣病人多脫水，回復細胞外液量本身就能增加尿鈣排出（補液可使血鈣於 24 小時內下降約 0.25–0.75 mmol/L〔1–3 mg/dL〕）。心衰者小心容積過載。
  2. 環利尿劑（furosemide/ethacrynic acid）：只在補足容積之後才加，用以再加強尿鈣排出，並非常規第一步；切忌在脫水時就先給利尿劑（反而惡化）。
  3. Calcitonin 2–8 U/kg q6–12h：數小時內見效、可爭取時間，但 24–48 小時後因快速耐受性（tachyphylaxis）失效，僅作輔助。
  4. Bisphosphonate（主力，效果持久）：1–2 天起效。Zoledronate 5 mg IV（起效快、作用最持久）或 pamidronate 30–90 mg IV（80–100% 病人於 24–48 小時內血鈣正常、效果維持數週）。注意發燒、低磷、低鈣、低鎂，罕見顎骨壞死與非典型股骨骨折。
  5. Denosumab 120 mg SC：最強的抗骨吸收藥，用於 bisphosphonate 無效或腎衰的惡性高血鈣；停藥後須注意反彈（骨折、高血鈣）。
  6. 糖皮質素（prednisone 40–100 mg/d）：用於維生素 D 中毒、肉芽腫病、某些對類固醇敏感的惡性腫瘤（多發性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、乳癌等），藉阻斷 1,25(OH)₂D 生成或抗腫瘤而降鈣；對 PHPT 無效。
  7. 透析：嚴重高血鈣合併腎衰時的選擇，可在數小時內逆轉危及生命的高血鈣。

423.1.0.8 七、低血鈣與副甲狀腺低下

慢性低血鈣比高血鈣少見，主因包括 CKD、遺傳性或後天性副甲狀腺低下、維生素 D 缺乏、PTH 阻抗、低血鎂。要注意急性與慢性的區別：重症病人的急性低血鈣（敗血症、燒傷、急性腎損傷、大量輸注含 citrate 血品、急性胰臟炎）多隨原疾病改善而緩解，常不需特別治療；而慢性低血鈣通常有症狀、需要治療。症狀來自神經肌肉過度興奮：刺痛感、肌肉痙攣、腕足痙攣（carpopedal spasm）、tetany、嚴重時喉痙攣與抽搐；心電圖 QT 延長（與高血鈣的 QT 縮短相反）。Chvostek 徵象（輕敲顏面神經引發抽動）與 Trousseau 徵象（血壓帶充氣誘發腕痙攣）可用來確認潛在的 tetany，其中 Trousseau 對低血鈣更具特異性與敏感性。

低血鈣同樣先看 PTH：

  • PTH 低（不適當地低）→ 副甲狀腺低下（hypoparathyroidism）。後天性最常見的是頸部手術後（甲狀腺或副甲狀腺手術不慎切除或破壞血供）；其他包括自體免疫（APECED／APS-1，由 AIRE 基因突變，常合併念珠菌感染、禿髮）、22q11 缺失症候群（DiGeorge）、GATA3（HDR 症候群）、放射線傷害、以及嚴重低血鎂（<0.4 mmol/L〔<0.8 meq/L〕——既抑制 PTH 分泌又造成 PTH 阻抗，補鎂後可快速逆轉，光補鈣無效）。整體副甲狀腺低下的盛行率約每 10 萬人 25–35 例。
  • PTH 高（代償性）→ 問題不在副甲狀腺：維生素 D 缺乏（社區最常見）、CKD（1,25(OH)₂D 生成不足、FGF23 升高）、嚴重急性高磷血症（橫紋肌溶解、腫瘤溶解症候群）、急性胰臟炎，以及 PTH 阻抗的 PHP（見下節）。

特別記住 ADH（autosomal dominant hypocalcemia）：這是 CaSR 過度活化（gain-of-function）突變，受體把正常鈣誤判為「過高」而壓低 PTH，造成低血鈣，且腎小管也過度排鈣。臨床陷阱：若用維生素 D 與鈣去治療，反而加重本已過多的尿鈣排出，導致結石與不可逆腎損傷——所以辨識出 ADH 很重要。早期試驗中口服 CaSR 負向調節劑 encaleret 可使血鈣與尿鈣正常化。

治療　急性嚴重低血鈣用 IV calcium（搭配心電圖監測；原文劑量為 1 mg/mL 溶液以 0.5–2 mg/kg/h 或 30–100 mL/h 輸注，通常數天即可）。慢性副甲狀腺低下的傳統標準療法是活性維生素 D（calcitriol，0.5–1 μg/d）加口服鈣（2–4 g/d）——之所以選 calcitriol 而非高劑量普通維生素 D，是因為它起效快、停藥後作用也消退得快（普通維生素 D 半衰期長、過量風險高）。但要記住這個傳統療法的結構性缺陷：它只補了鈣，沒有取代 PTH 的其他功能，反而加重尿鈣排出、無法矯正高磷血症、也無法回復低骨轉換，因此血鈣要維持在正常下緣或略低，以免腎鈣質沉積與結石；thiazide（搭配低鈉飲食）可幫忙降尿鈣。低血鎂務必矯正（需腸外補充）。

22E 重點新藥——palopegteriparatide：在此之前，副甲狀腺低下幾乎是唯一一個沒有用「缺什麼補什麼」的荷爾蒙來治療的內分泌疾病。PTH(1–34) 與全長 PTH(1–84) 雖曾被用過，但半衰期太短、單次注射難以維持 24 小時效果，且在美國已不再供應。Palopegteriparatide 是一種無活性的前驅藥（prodrug），每日一次皮下注射，從惰性載體中緩慢釋出 PTH(1–34)，在第三期臨床試驗中使血鈣與尿鈣正常化，已於美國與歐洲核准用於副甲狀腺低下。另一個 biased peptide agonist——eneboparatide 在第二期顯示同樣使血鈣尿鈣正常化，正進行第三期試驗。

423.1.0.9 八、假性副甲狀腺低下（PHP）——PTH 阻抗

PHP 是一群「長得像副甲狀腺低下」但本質是對 PTH 阻抗的遺傳疾病：表現為低血鈣 + 高磷血症，但 PTH 卻是升高的（因為標的器官對 PTH 無反應，副甲狀腺只好拼命分泌）。這就是它與真正副甲狀腺低下最關鍵的鑑別點——後者 PTH 是低的。

  • PHP type Ia（PHP1A）：最典型，伴有 Albright 遺傳性骨營養不良（Albright hereditary osteodystrophy, AHO）——身材矮小、早發性肥胖、圓臉、短指/短掌骨（brachydactyly，掌骨/蹠骨因骨骺早閉而縮短）、智能障礙、異位鈣化。基因缺陷在 GNAS（20q13.3）編碼的 Gsα 蛋白失能突變，活性約降一半。由於 Gsα 在近端腎小管、甲狀腺、腦下垂體等組織呈父系印記沉默（paternal imprinting），所以唯有從母系遺傳到突變才會發病；除了 PTH 阻抗外，常合併對其他 Gsα 偶聯荷爾蒙（尤其 TSH）的阻抗。基底核常見鈣磷沉積。
  • PHP type Ib（PHP1B）：同樣低鈣高磷、PTH 升高，但 AHO 特徵較少或較輕、Gsα 活性正常；缺陷在 GNAS 的甲基化（imprinting）異常。
  • 假性假性副甲狀腺低下（pseudopseudohypoparathyroidism, PPHP）：帶有 AHO 外觀但生化正常、無 PTH 阻抗——這正是因為同樣的 Gsα 突變是從父系遺傳而來（父系印記之故）。
  • PHP type II：罕見，尿 cyclic AMP 對 PTH 反應正常但磷利尿反應受損；其中 acrodysostosis 變異型與 PRKAR1A 或 PDE4D/PDE3A 突變有關。

治療與副甲狀腺低下類似（鈣 + 活性維生素 D），但通常需較高劑量；好處是 PHP1 病人遠端腎小管對 PTH 無阻抗，故尿鈣清除不會升高、較不易出現腎鈣質沉積（除非治療過量）。

423.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

  1. 遇血鈣異常，第一步永遠是看 PTH。 高血鈣時 PTH 高或不適當正常 → 副甲狀腺相關；PTH 被壓低 → 非副甲狀腺（首推惡性腫瘤）。PHPT + 惡性腫瘤約佔高血鈣的 90%。
  2. PHPT 三聯徵：高鈣 + 高（或不適當正常）PTH + 低/正常磷；~80% 是單顆腺瘤，今日多為無症狀篩檢發現。
  3. PHPT vs FHH 必分清：兩者都高鈣 + PTH 不被抑制，但 FHH 的 CCCR <0.01、PHPT >0.02；FHH 是 AD 的 CaSR 失能、良性終身、開刀無效且不該開。
  4. PHPT 開刀適應症（2022 第五屆工作坊）：鈣 > 正常上限 1 mg/dL、CrCl <60、24h 尿鈣男 >300/女 >250 加結石風險、有腎結石/鈣質沉積、T-score < −2.5 或脊椎骨折、年齡 <50。
  5. 惡性高血鈣三機轉：PTHrP（HHM，最常見）、溶骨性轉移、異位 1,25(OH)₂D，PTH 被抑制。
  6. 嚴重高血鈣處置順序：補液 → calcitonin（爭時間、會耐受）→ bisphosphonate（zoledronate 5 mg / pamidronate 30–90 mg）或 denosumab → 糖皮質素（肉芽腫/維生素 D 相關）→ 透析（腎衰）。
  7. 低血鈣同樣看 PTH：PTH 低 → 副甲狀腺低下（頸部手術後最常見）；PTH 高 → 維生素 D 缺乏/CKD/PHP。神經肌肉過度興奮（Chvostek、Trousseau、QT 延長）；嚴重低血鎂會兩頭夾擊（抑制分泌＋阻抗），光補鈣無效。
  8. PHP 的指紋：低鈣 + 高磷 + PTH 升高（阻抗，非缺乏）；PHP1A 帶 AHO + GNAS（母系）+ 多荷爾蒙阻抗。22E 新藥 palopegteriparatide（長效 PTH prodrug，每日皮下一次）已核准治療副甲狀腺低下。

來源：Harrison 22e Ch.422。高血鈣鑑別流程（Fig. 422-6）、PHPT 手術指引（Table 422-2，2022 第五屆國際工作坊）、嚴重高血鈣療法（Table 422-4）、低血鈣分類（Table 422-5）、PHP 分類（Table 422-6）均對照原文核對。（台灣臨床：副甲狀腺亢進與結石病人在內分泌與一般外科門診不少見，術前定位影像與術中快速 PTH 已是常規搭配；FHH 誤當 PHPT 開刀是須避免的陷阱。）