15.3 🩺 內科專科考前版

R2-R3 / Fellow 等級。最新 ESC 2023 / AHA 2025 指引、台灣 PCI 流程、22E 重要 update。

15.3.0.1 📌 一頁重點整理

  • 22E 整章 reframe：以「分流」為核心架構（low/intermediate/high risk → CDP）
  • High-sensitivity cTn 0/1h rule-out 已成國際標準
  • ESC 2023 ACS guideline：簡化 STEMI/NSTEMI 治療為「ACS unified pathway」
  • AHA/ACC 2021 chest pain guideline + ESC 2024 chronic coronary syndrome
  • Taiwan：健保 PCI、TIA-ACS 註冊、TSOC 指引
  • 新興議題：MINOCA（MI with non-obstructive coronary arteries）、INOCA（ischemia with non-obstructive coronary arteries）

15.3.0.2 📜 22E vs 21E 差異

項目 21E 22E
Chest pain 分流架構 三大分類 三大分類 + CDP（clinical decision pathway）
High-sensitivity cTn 提及 0/1h protocol 主流化
O2 therapy conditional 明確 SpO2 < 90% 才給（避免 hyperoxia 害處）
MINOCA / INOCA 略 強化（女性、ESC 2020）
Type 2 MI 提 詳論（治療原因、不一定 PCI）
HEART vs EDACS 簡介 並列比較
AI/ML decision aids 無 提（仍 emerging）
Coronary CT angiography 提 強化（rule-out 主流）
Cannabinoid 與 MI 略 提（vasospasm risk）

15.3.0.3 🧠 深度機轉

15.3.0.3.1 1. Myocardial Oxygen Supply-Demand

Demand 決定因子： - HR - Ventricular wall stress（preload, afterload, wall thickness） - Contractility - Stroke work

Supply 決定因子： - Coronary blood flow（diastolic time, perfusion pressure, vascular resistance） - O2 content（Hgb, SaO2, dissociation curve）

Imbalance ≥ 20 min → irreversible injury

15.3.0.3.2 2. ACS Pathobiology（22E 整理）

Plaque 分類： - Vulnerable plaque：thin fibrous cap、large lipid core、macrophage 浸潤 - Stable plaque：thick cap、calcified

Plaque rupture 機轉： - Mechanical stress（HTN） - Inflammatory cytokines（CRP, IL-6） - Matrix metalloproteinases 降解 cap - 暴露 thrombogenic core → platelet activation + coagulation

ACS 連續譜： - Unstable angina → NSTEMI → STEMI（血栓完全 vs 部分阻塞）

15.3.0.3.3 3. Type 2 MI 機轉細節

22E 強調 type 2 MI 是「不能用 PCI 治療的 MI」： - 病因：tachyarrhythmia、severe HTN、hypotension、anemia、hypoxia、敗血症、CO 中毒 - 病程：transient supply-demand mismatch - Troponin 動態升降 - 治療目標：改善 underlying cause（控 HR、輸血、treat sepsis）— 不應 routine PCI

15.3.0.3.4 4. MINOCA & INOCA（22E 強化）
  • MINOCA：MI evidence + 冠脈無 ≥ 50% stenosis
  • 機轉：
    • Plaque erosion / rupture without obstruction
    • Coronary vasospasm（變異型 angina, prinzmetal）
    • Coronary embolism
    • SCAD（spontaneous coronary artery dissection）— 女性、孕產婦
    • Microvascular dysfunction
    • Takotsubo cardiomyopathy
  • 女性比例高
  • INOCA：症狀 + 缺血 evidence + 冠脈無 obstructive disease（無 MI）
  • 處置：藥物 + 微血管功能評估

15.3.0.4 💊 進階臨床決策

15.3.0.4.1 ESC 2023 ACS Guidelines 重點
  1. Unified pathway for ACS（不再硬分 STEMI vs NSTEMI 治療）
  2. Pre-hospital ECG 推廣
  3. Radial access PCI 為 default
  4. DAPT duration：個別化（HBR 患者可短至 1 個月）
  5. DOAC + antiplatelet triple therapy 限縮（多用 dual）
15.3.0.4.2 Door-to-Balloon 標準
情境 目標
ED 就有 PCI Door-to-Balloon ≤ 90 min
Transfer to PCI center FMC-to-Balloon ≤ 120 min
Fibrinolysis（無 PCI center） Door-to-Needle ≤ 30 min
Pharmaco-invasive（fibrinolysis 後） 3-24h cath
15.3.0.4.3 High-sensitivity cTn Algorithms

ESC 0/1h Rule-Out (hs-cTn T)： - 0h < 5 ng/L AND onset > 3h → rule out - 0h < 12 + Δ1h < 3 → rule out - 0h ≥ 52 OR Δ1h ≥ 5 → rule in - Otherwise → observe + 3h

0/2h algorithm 也有，敏感性類似

15.3.0.4.4 Antiplatelet 選擇
藥 機轉 重點
Aspirin COX-1 不可逆 ACS 急性期 162-325 mg loading + 81 mg QD maintenance
Clopidogrel P2Y12 不可逆 600 mg loading；CYP2C19 LoF carrier 失效；老 stent 標準
Prasugrel P2Y12 不可逆 60 mg loading；> 75y、體重 < 60kg、stroke 史禁忌
Ticagrelor P2Y12 可逆 180 mg loading + 90 mg bid；首選之一；副作用：dyspnea、bradyarrhythmia
Cangrelor IV 立即作用 PCI 中 bridge
15.3.0.4.5 Anticoagulant 選擇
  • UFH：SVR 期、aPTT 監測
  • Enoxaparin：1 mg/kg SC bid
  • Bivalirudin：DTI，適 HIT 病史
  • Fondaparinux：因 catheter thrombosis 風險已少用
15.3.0.4.6 Beta-blocker
  • 避免：HF acute decompensation, cardiogenic shock, AV block, severe asthma
  • 適用：HR 偏快 + BP OK + 無禁忌
15.3.0.4.7 ACEI / ARB
  • 48h 內 start（穩定後）
  • 特別 for anterior MI、LV dysfunction、DM
15.3.0.4.8 Statin
  • High-intensity atorvastatin 80 mg or rosuvastatin 40 mg
  • 目標 LDL < 55 mg/dL（ESC 2024 secondary prevention）

15.3.0.5 🩺 進階情境

15.3.0.5.1 1. Stanford A Aortic Dissection
  • 緊急 cardiothoracic surgery（替換 ascending aorta + 視情況 hemiarch / total arch）
  • 控 BP（SBP 100-120）+ HR < 60（Beta-blocker first，再 vasodilator）
  • 死亡率每小時 +1%（前 48h）
  • 影像：TEE / CT / MRA
15.3.0.5.2 2. Stanford B Dissection
  • Uncomplicated: 內科治療（BP/HR 控制）
  • Complicated（malperfusion / rupture / refractory pain / aneurysmal expansion）→ TEVAR
15.3.0.5.3 3. Massive PE
  • Hemodynamically unstable → systemic thrombolysis（alteplase 100 mg over 2h）or catheter-directed thrombolysis（CDT）or surgical embolectomy
  • Submassive（RV strain + biomarker 升 + BP OK）→ 個別化 CDT vs anticoagulation
15.3.0.5.4 4. Cardiac Tamponade
  • Beck’s triad: hypotension + JVD + muffled heart sound
  • Pulsus paradoxus > 10 mmHg
  • 處置：emergent pericardiocentesis
15.3.0.5.5 5. Takotsubo Cardiomyopathy
  • 「stress cardiomyopathy」「broken heart syndrome」
  • 中老年女性、emotional/physical stressor
  • ECG 像 STEMI / cTn 升
  • 冠脈正常 → diagnostic
  • 治療：支持療法、多數 4-6 週恢復
  • 可能合併：apical ballooning、shock、ventricular thrombus
15.3.0.5.6 6. Coronary Vasospasm（Prinzmetal angina）
  • 休息時、夜間 angina
  • ECG 變異 ST elevation
  • 確診：provocation test (ergonovine, acetylcholine)
  • 治療：CCB（nifedipine, diltiazem, amlodipine）+ long-acting nitrate；避免 BB（worsen vasospasm）
15.3.0.5.7 7. SCAD（Spontaneous Coronary Artery Dissection）
  • 年輕女性、孕產婦、connective tissue disease
  • 多 conservative management（stent 風險 propagation）
  • 止痛、控 BP/HR、DAPT、後續 follow-up
15.3.0.5.8 8. Cocaine-Associated MI
  • Mechanism: vasospasm + thrombus + 直接心毒
  • 避 BB（unopposed alpha → vasospasm 加劇）
  • 用 BZD（calm + reduce sympathetic）+ NTG + CCB

15.3.0.6 🌟 Clinical Pearls (12 條)

  1. 「STEMI clock starts at first medical contact (FMC)」 — 不是 ED arrival
  2. Type 2 MI 治原因，不要 routine PCI
  3. 20% 初次 ECG 正常的 MI → serial ECG q15-30 min
  4. 15% MI 病人胸壁可重現壓痛 → 不能因壓痛排除 MI
  5. 女性 / DM / 老人 atypical presentation 多 → 提高警覺
  6. AD 「上肢 BP 不對稱 > 20 mmHg」 + 新 AR murmur = 高度懷疑
  7. PE Wells 高 → CTA；中低 → D-dimer age-adjusted（age × 10 ng/mL > 50 yo）
  8. Tension pneumothorax 是 clinical diagnosis — 不等 CXR
  9. Boerhaave 24h mortality 50%+ — delay 致命
  10. Pericarditis colchicine 預防 recurrence（首選）
  11. MINOCA 要做 microvascular function test + 想 SCAD（女性）
  12. Sildenafil/PDE5 24h 內 → NTG 禁忌（致命低血壓）

15.3.0.7 📍 台灣 Context

15.3.0.7.1 健保 PCI 給付
  • 急性 STEMI：primary PCI 是黃金標準（24h 內），健保 100% 給付
  • NSTEMI：根據 risk score（GRACE）+ TIMI 決定 invasive 時機
  • Cangrelor 健保受限
  • Ticagrelor / Prasugrel：健保有限制（risk 高）
15.3.0.7.2 藥物給付限制
  • Ticagrelor：ACS 12 個月 + extended（PEGASUS-TIMI 54 indication）受限
  • Atorvastatin 80 mg：心血管二級預防有給付
  • Bempedoic acid, PCSK9i：高風險族群限制給付
15.3.0.7.3 台灣 ACS 流行病學
  • TSOC ACS Registry 數據
  • STEMI 發生率：每 10 萬人約 50-80
  • 院內死亡率：~5-7%（持續改善）
  • 30-day mortality：~8-10%
15.3.0.7.4 急救動線
  • 119 EMS 直送 PCI center：北部、南部主要都會普及
  • 預先 ECG transmission 縮短 D2B
  • STEMI green channel 多家醫學中心已設
15.3.0.7.5 Taiwan 特殊議題
  • 變異型 angina（Prinzmetal） 在亞洲族群比例高於西方
  • Ergonovine provocation test 在台北榮總、台大、長庚等中心可做
  • Cocaine-associated MI 台灣相對少（vs 美國）
  • 甲基苯丙胺（安非他命）-induced MI 台灣需注意
15.3.0.7.6 台灣指引
  • TSOC ACS Treatment Guideline 2023 update
  • TSOC Chronic Coronary Syndrome Guideline
  • 衛福部 ACS Quality Indicators

15.3.0.8 ⚠️ 老闆地雷區

  1. AD 給 aspirin：dissection 加速，必先 CT
  2. Tension PTX 等 CXR：病人在等期間死亡
  3. Type 2 MI 做 PCI：找錯方向
  4. 24h 內 sildenafil + NTG：致命低血壓
  5. RV infarct 給 NTG / IV diuretic：preload 跌
  6. Cocaine + BB：unopposed alpha
  7. Vasospastic angina 給 BB：加劇 spasm
  8. High-sensitivity cTn 不會用 0/1h：拖延診斷
  9. Boerhaave 給 barium：縱膈炎加劇 → 用 gastrografin
  10. MINOCA 不查 SCAD（特別女性）：漏診 propagation

15.3.0.9 🎓 內專考重點預測

15.3.0.9.1 高機率題型
  1. 5 killers 鑑別 + 處置
  2. MI 12-lead 對應血管
  3. Type 2 vs Type 1 MI
  4. AD Stanford A vs B 處置差異
  5. Wells score + PE 流程
  6. Pericarditis vs STEMI ECG
  7. High-sensitivity cTn 0/1h algorithm
  8. MINOCA workup
15.3.0.9.2 跨章節整合
  • Ch 14 Pain：機轉
  • Ch 16 Abdominal pain：epigastric pain rule-out MI
  • Ch 17 Headache：thunderclap → SAH vs AD（dissection extending into carotid）
  • Ch 39 Dyspnea：合併呈現
  • Ch 281 Pericardial disease
  • Ch 285 NSTEMI
  • Ch 286 STEMI
  • Ch 290 PE
  • Ch 291 Aortic disease
  • Ch 305 Pneumothorax

15.3.0.10 📖 延伸閱讀

  • ESC ACS Guideline — 2023
  • AHA/ACC Chest Pain Guideline — 2021
  • ESC Chronic Coronary Syndrome — 2024
  • Universal Definition of MI — 4th Edition (2018) → 5th Edition (review)
  • HEART Pathway: Mahler et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015
  • EDACS-ADP: Than et al. Lancet 2011
  • TSOC ACS Treatment Guideline
  • TSOC Chronic Coronary Syndrome Guideline

15.3.0.11 📚 三階段教材索引

⚠️ 本 md 為 claude-opus-4-7 撰寫（2026-05-08），未經盧醫師驗證。劑量、健保條文以最新公告為準。