18.3 🩺 內科專科考前版

R2-R3 / Fellow 等級。最新指引、特殊族群、台灣健保情境。

18.3.0.1 📌 一頁重點整理

  • 80% lifetime prevalence、全球最大失能原因
  • 22E 強調：less imaging, more reassurance（避免 incidental finding 過治）
  • 慢性 LBP biopsychosocial：身、心、社會三軸
  • CGRP / 新興 disc therapy 仍 emerging
  • Taiwan：健保給付限制、PT 給付、復健次數限制

18.3.0.2 📜 22E vs 21E 差異

項目 21E 22E
Imaging recommendations 提 強化「less is more」
Cauda equina time-to-decompression 提 強化 < 24-48h
Chronic LBP biopsychosocial 提 詳述
Cannabinoid for LBP 略 提（modest evidence）
Spinal cord stimulator 提 強化 indications
Opioid for chronic LBP 較開放 更謹慎

18.3.0.3 🧠 深度機轉

18.3.0.3.1 Disc 病理生理
  • Aging: nucleus pulposus dehydration → annulus 脆弱化
  • Acute: 突然增壓（抬重物、扭轉）→ annulus 撕裂 → 內容物突出
  • Chronic: 持續 microtrauma + 退化
18.3.0.3.2 神經根受壓機轉
  • Mechanical compression：直接壓
  • Chemical irritation：phospholipase A2、TNF-α、IL-1
  • Vascular：venous congestion → ischemia
  • 解釋「MRI 看到 disc 突出但無症狀」很常見（incidental）
18.3.0.3.3 Spinal Stenosis 病理
  • 多 segmental（最常 L4-L5）
  • 機制：disc 退化 + facet joint hypertrophy + ligamentum flavum thickening
  • 站立 / 伸展 → spinal canal 狹小化 → cauda equina ischemia → claudication
  • 前彎 → canal 開大 → 緩解
18.3.0.3.4 慢性 LBP Sensitization
  • Nociceptor sensitization
  • Central sensitization（dorsal horn）
  • Brain neuroplasticity（chronic pain matrix）
  • Biopsychosocial factor 進入：fear-avoidance、catastrophizing、depression

18.3.0.4 💊 進階治療

18.3.0.4.1 NICE / ACP 指引重點
  • First-line：non-pharm（exercise, manipulation, acupuncture, mindfulness, CBT）
  • Pharm First-line: NSAID > acetaminophen
  • Pharm Second-line: muscle relaxant short-term, tramadol, duloxetine
  • Avoid: routine opioid, systemic steroid for non-radicular LBP
18.3.0.4.2 Radicular Pain (Sciatica) 階梯
  1. NSAID + acetaminophen
  2. Gabapentin / pregabalin（neuropathic component）
  3. Epidural steroid injection for refractory
  4. Surgical decompression for failure / progressive deficit / cauda equina
18.3.0.4.3 Spinal Stenosis Treatment
  • Conservative: PT, NSAID, gabapentin / pregabalin, postural strategies
  • Epidural steroid：modest evidence
  • Laminectomy / decompression：refractory
  • Spinal cord stimulator：post-laminectomy syndrome
18.3.0.4.4 Vertebral Compression Fracture
  • Conservative：止痛 + brace + early mobilization + osteoporosis 治療
  • Vertebroplasty：refractory pain（爭議性）
  • Kyphoplasty：類似 + 矯正畸形
18.3.0.4.5 Spine Metastasis
  • Steroid：dexamethasone 10 mg IV bolus + 4 mg q6h
  • RT：8 Gy single fraction or 30 Gy/10 fractions
  • Surgical decompression：選擇性病例（life expectancy > 3 月、ambulatory before procedure）
  • Bisphosphonate / denosumab
  • Systemic therapy：依原發
18.3.0.4.6 Spinal Epidural Abscess
  • IV 抗生素 6-8 週（vancomycin + cefepime/ceftriaxone empiric）
  • Surgical decompression：neuro deficit、refractory
  • TB: anti-TB regimen 6-9 個月 + steroid
  • Follow ESR/CRP/MRI for response
18.3.0.4.7 Ankylosing Spondylitis
  • NSAID first-line + PT
  • TNF-α inhibitor（adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab）
  • IL-17 inhibitor（secukinumab, ixekizumab）— 22E 強化
  • JAK inhibitor（tofacitinib, upadacitinib）

18.3.0.5 🌟 Clinical Pearls (10 條)

  1. 「Less is more」：< 6 週無 red flags 不要 MRI
  2. MRI incidental disc bulge 很常見 → 不一定症狀對應
  3. Cauda equina 抓得越早越好 — DRE 不能省
  4. Cancer + LBP 一定查 spine mets
  5. IVDU + 發燒 + LBP = epidural abscess until proven otherwise
  6. Bed rest > 2 天有害
  7. Chronic LBP biopsychosocial：身體治療不夠，加 CBT、reduce fear-avoidance
  8. Avoid long-term opioid
  9. Vertebroplasty 爭議：部分 RCT 顯示 placebo-controlled 無差異，但 selective use 有效
  10. AS 用 TNF-α 失敗 → IL-17 / JAK

18.3.0.6 🔍 特殊情境

18.3.0.6.1 1. 妊娠 LBP
  • 50-70% 孕婦發生
  • 多 mechanical（gravid uterus、relaxin）
  • 治療：acetaminophen, PT, support
  • Avoid NSAID（3rd trimester）, steroid
18.3.0.6.2 2. Cancer pt LBP
  • Spine mets, RT-induced, paraneoplastic
  • MRI low threshold
  • 急性神經學變化 = oncologic emergency
18.3.0.6.3 3. Post-surgery LBP（Failed Back Surgery Syndrome）
  • 持續 LBP > 6 個月 post-spine surgery
  • 病因複雜：epidural fibrosis, recurrent disc, instability, central sensitization
  • Treatment: PT, gabapentin, spinal cord stimulator
18.3.0.6.4 4. 老人 LBP
  • 多病因：osteoporotic fracture、stenosis、mets、infection
  • MRI low threshold
  • 物理治療復健重要
18.3.0.6.5 5. Inflammatory LBP（年輕）
  • AS / spondyloarthritis 鑑別
  • HLA-B27、SI joint MRI
  • TNF-α / IL-17 / JAK 治療
18.3.0.6.6 6. IVDU LBP
  • Spinal epidural abscess
  • Vertebral osteomyelitis / discitis
  • Bacterial endocarditis with septic emboli
  • MRI + blood culture + ESR/CRP

18.3.0.7 📍 台灣 Context

18.3.0.7.1 健保給付
  • MRI lumbar：limited indication（red flags、保守失敗）
  • Epidural steroid：健保給付
  • Vertebroplasty / kyphoplasty：條件給付
  • TNF-α inhibitor for AS：BSRBR-like database 限制 + 風濕專科申請
  • PT 復健：每年限制次數
18.3.0.7.2 台灣流行病學
  • LBP lifetime prevalence ~80%
  • Chronic LBP prevalence ~15-20%
  • 健保 LBP 直接醫療支出每年數十億
  • AS 盛行率 ~0.4%（HLA-B27+ 較低 vs 北歐）
18.3.0.7.3 台灣特殊
  • 過度依賴復健 + 注射（部分 PT 過度物理治療無 evidence）
  • 中醫針灸、推拿：部分病人首選
  • 「閃到腰」民俗用法 = lumbar strain
  • 健保開立 MRI 不易：常見「保守治療 6 週後再考慮」
18.3.0.7.4 台灣轉介
  • 急性 + red flags → 急診 + 神外
  • Chronic + 失能 → 復健科
  • Inflammatory → 風濕免疫科
  • Cancer history → 腫瘤科 + 神外

18.3.0.8 ⚠️ 老闆地雷區

  1. Cauda equina 觀察 12 hr：永久損傷
  2. Acute LBP routine MRI：incidental finding 過治
  3. Bed rest > 2 天：恢復慢
  4. 慢性 LBP 給長期 opioid：addiction + MOH-like
  5. Cancer pt LBP 不查 mets
  6. IVDU LBP 不查 abscess
  7. AS 不轉風濕：延誤生物製劑
  8. AS 給 systemic steroid 期望好：無效
  9. Pregnancy LBP 給 NSAID 3rd trimester
  10. Vertebroplasty 用 osteoporotic fracture 無 selection

18.3.0.9 🎓 內專考重點預測

18.3.0.9.1 高機率題型
  1. Red flags + cauda equina
  2. Disc herniation 神經根對應
  3. Spinal stenosis vs vascular claudication
  4. AS inflammatory criteria + 治療階梯
  5. Spine mets 5 原發 + treatment
  6. Spinal epidural abscess pathogen + Mx
  7. Acute LBP imaging indication
18.3.0.9.2 跨章節整合
  • Ch 14 Pain mechanism
  • Ch 19 Neck pain：類似機制
  • Ch 26 Weakness：神經學
  • Ch 27 Numbness：sensory
  • Ch 95 CNS tumors
  • Ch 367 Vertebral spine
  • Ch 375 AS / spondyloarthritis

18.3.0.10 📖 延伸閱讀

  • ACP / AAFP LBP Guideline — 2017 (still relevant)
  • NICE LBP and Sciatica Guideline (NG59)
  • North American Spine Society Clinical Guidelines
  • ASAS-EULAR Spondyloarthritis Recommendations — 2022 update
  • Taiwan 復健醫學會 LBP 指引

18.3.0.11 📚 三階段教材索引

⚠️ 本 md 為 claude-opus-4-7 撰寫（2026-05-08），未經盧醫師驗證。