469.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：興奮劑中毒的交感風暴與處置、古柯鹼胸痛為何避用 β-blocker、古柯鹼與安非他命機轉差異、MDMA 高體溫、迷幻劑 5HT/glutamate 與 bad trip、興奮劑戒斷靠條件化渴求而非戒斷症狀。
469.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
469.2.0.1.1 1. 機轉差異（最常考的對照）
| 藥物 | 核心機轉 | 記憶點 |
|---|---|---|
| 古柯鹼 cocaine | 阻斷 DA transporter → 擋住 DA 再回收，連帶提高 DA/NE/5HT；兼局麻、血管收縮、興奮 | 抽吸經肺血管到腦快=高成癮 |
| 甲基安非他命 meth | 促兒茶酚胺釋放 + 逆轉單胺轉運體（倒出囊泡單胺）+ 抑制 MAO | 比 amphetamine 更強更毒；d-型活性是 l-型 3-5 倍 |
| MDMA | 結合 5HT transporter → 大量釋放 5HT（也釋 NE/DA） | 高劑量傷血清素神經末梢；升體溫 |
| Cathinone（khât） | 增 DA 釋放 + 減 DA 再回收 | bath salts 是其合成衍生物 |
469.2.0.1.2 2. 興奮劑急性中毒 = 交感神經過度活化
- 表現：精神運動性躁動、高血壓、心搏過速、頭痛、瞳孔放大（mydriasis）。
- 惡化：痙攣、腦出血/腦梗塞、心律不整/心肌缺血、呼吸衰竭、橫紋肌溶解。
- 是內科急症 → ICU 或 telemetry 監測。
- 效應雙相：低劑量↑迷走張力使心跳慢；高劑量心跳血壓升、致顫抖抽搐。
- 古柯鹼 + 酒精 → cocaethylene（乙基古柯鹼），心血管毒性加成。
469.2.0.1.3 3. 古柯鹼相關胸痛（必考爭議點）
- 評估：ECG + 胸部 X 光 + 心肌標記排除 MI。
- 處置：同非興奮劑胸痛，但盡量避免 β-blocker。
- 原因：β 阻斷 → unopposed α 刺激 → 冠狀動脈收縮、缺血、梗塞；且 β-blocker 益處證據有限。
- 若非用不可：選混合 α/β 阻斷劑（labetalol、carvedilol），不要用非選擇性 β-blocker。
469.2.0.1.4 4. 急性中毒處置四招
- 插管：古柯鹼下 succinylcholine 相對禁忌，改用 rocuronium（1 mg/kg IV） 等非去極化肌鬆劑。
- 躁動：先排除低血糖、低血氧 → benzodiazepine（diazepam 10 mg IV，續 5-10 mg q3-5h）；通常也足以控制心血管副作用。
- 高血壓：phentolamine、nitroglycerin、nitroprusside。
- 高體溫：≤30 分鐘內降溫，目標核心 <39°C（102°F）。
469.2.0.1.5 5. MDMA 併發症
- 升高體溫，偶致肝/腎/心衰竭甚至死亡。
- Molly 成分常摻假（methylone/ethylone/meth/ketamine/DXM/古柯鹼），未必是純 MDMA。
- 目前仍是 Schedule I（雖獲 FDA 突破性療法認定用於 PTSD 試驗）。
469.2.0.1.6 6. 迷幻劑
- 機轉：干擾 5HT 與 glutamate。起效 20-90 分、作用 6-12 小時（salvia 例外約 30 分）。
- 解離性亞群：PCP、ketamine、高劑量 DXM、salvia → 失控/脫離感，可呼吸抑制、心率異常。
- bad trip（恐慌/偏執/精神病，可達 24h）→ 支持性安撫為主，躁動嚴重才給 benzodiazepine（diazepam 10 mg；有肝損用 lorazepam）。
- 長期：持續精神病、記憶喪失、焦慮、憂鬱、flashback。
- DSM-5：迷幻劑使用障礙不適用「戒斷」標準（使用型態多非慢性）。
469.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「古柯鹼使用者胸痛，能不能給 propranolol？」→ 不行，怕 unopposed α 致冠脈收縮；非用不可選 labetalol/carvedilol。
- 「興奮劑中毒躁動第一線藥？」→ benzodiazepine（先排除低血糖/低血氧）。
- 「古柯鹼中毒要插管，避免哪個肌鬆劑？」→ succinylcholine，改 rocuronium。
- 「古柯鹼與甲基安非他命機轉差在哪？」→ 古柯鹼阻斷再回收；meth 促釋放 + 逆轉轉運體 + 抑 MAO。
- 「MDMA 最危險的生理併發症？」→ 高體溫 → 肝/腎/心衰竭。
- 「興奮劑高體溫降溫目標與時限？」→ ≤30 分鐘內降到核心 <39°C。
- 「迷幻劑 bad trip 怎麼處理？」→ 支持性安撫為主，躁動嚴重才 benzodiazepine。
- 「為什麼興奮劑戒斷症狀不是復發主因？」→ 維持成癮的是條件化渴求。
469.2.0.3 治療大原則（速記）
- 急性中毒：ABC → 排除低血糖/低血氧 → benzodiazepine（躁動+心血管）→ phentolamine/NTG/nitroprusside（降壓）→ ≤30 分鐘降溫 <39°C → 插管用 rocuronium 不用 succinylcholine。
- 古柯鹼胸痛：ECG + 胸 X 光 + 心肌標記排除 MI；避 β-blocker，非用選 labetalol/carvedilol。
- 迷幻劑 bad trip：支持性安撫；diazepam 10 mg（肝損用 lorazepam）。
- 興奮劑使用障礙：行為療法為主（列聯管理最強），無 FDA 核准藥物；團隊照護。
來源：Harrison 22e Ch.468。