447.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。巴金森氏病（Parkinson’s disease, PD）是僅次於阿茲海默症（AD）的第二常見年齡相關神經退化疾病。它在 1817 年由英國醫師 James Parkinson 首次描述，核心是黑質緻密部（substantia nigra pars compacta, SNc）多巴胺神經元退化 + 路易體（Lewy body，α-synuclein 聚積）這兩個病理標誌。讀這章請先抓住三條主線：①四大運動症狀 TRAP（震顫、僵硬、動作遲緩、姿勢不穩）怎麼來、怎麼認；②治療階梯為什麼 levodopa 是金標準、又為什麼會出現「藥效波動」與「異動症」這些運動併發症；③怎麼跟非典型巴金森（MSA/PSP/CBS）區分。把這三條串起來，整章就通了。

447.1.0.1 📌 一頁重點

流行病學：全球約 1080 萬人，預期 20 年內倍增；平均發病年齡約 60 歲，男性終生風險約 3%、女性約 2%；少數年輕（甚至二十幾歲）發病者多與致病基因突變有關。
病理三標誌：①SNc 多巴胺神經元退化 → ②紋狀體（striatum）多巴胺減少 → ③神經元內 α-synuclein 聚積形成路易體（Lewy body）與路易神經突（Lewy neurite）。
四大運動症狀（cardinal features，記 TRAP）：Tremor（靜止性震顫）、Rigidity（僵硬）、Akinesia/bradykinesia（動作遲緩）、Postural instability（姿勢不穩）。臨床特徵是不對稱、合併靜止性震顫、且對 levodopa 反應良好。
非運動症狀與前驅期：便秘、嗅覺喪失（anosmia）、快速動眼期睡眠行為障礙（RBD）、心臟去神經支配可在運動症狀前數年甚至數十年出現——現視為「前驅期 PD」而非單純危險因子。
診斷：臨床診斷為主（U.K. Brain Bank Criteria / MDS 準則）；多巴胺系統影像（PET/SPECT）顯示後殼核（posterior putamen）攝取下降、不對稱，但非常規必需；新興 α-synuclein 種子放大試驗（SAA）靈敏度與特異度極高。
致病標誌：與多巴胺反應不好、無靜止性震顫、無不對稱、早期跌倒/言語障礙、自律神經或小腦徵象 → 想非典型巴金森（atypical parkinsonism）。
治療金標準是 levodopa（合併周邊脫羧酶抑制劑 carbidopa/benserazide）；無任何內外科治療能提供超越 levodopa 的療效。
長期 levodopa 的兩大運動併發症：藥效波動（wearing-off、on-off）與異動症（dyskinesia）——機轉與「非生理性、脈衝式」的多巴胺刺激有關。
深部腦刺激（DBS）：適用於嚴重震顫或藥物無法滿意控制的運動併發症患者，靶點為 STN 或 GPi，療效不超越 levodopa。

447.1.0.2 一、流行病學與基本認識

巴金森氏病是僅次於阿茲海默症的第二常見年齡相關神經退化疾病。Harrison 估計全球約有 1080 萬名病人，且因人口老化，這個數字預期在 20 年內倍增。發病的平均年齡約為 60 歲，終生罹病風險男性約 3%、女性約 2%，且發生率隨年齡增加。不過要記住一個臨床現實：雖然 PD 主要是老年病，但也可見於二十幾歲甚至更年輕的個案，這類年輕發病者特別常與致病基因突變有關，這在面對年輕病人時是重要的鑑別思路。

PD 在臨床上以動作遲緩（bradykinesia）、靜止性震顫（rest tremor）、僵硬（rigidity）與步態障礙合併姿勢不穩為核心表現，這四項就是所謂的「主要（cardinal）特徵」。除此之外還有許多其他運動表現（凍結步態 freezing、言語困難、吞嚥障礙）以及一系列非運動症狀——自律神經失調、感覺異常、情緒障礙、睡眠障礙、認知障礙/失智。這些非運動症狀對醫學生來說常被忽略，但它們往往才是晚期病人失能與住院的主因。

447.1.0.3 二、病生理：α-synuclein、路易體與黑質退化

PD 的病理標誌有三：黑質緻密部（SNc）多巴胺神經元退化、紋狀體多巴胺減少、以及神經元胞體與軸突內聚積會被 α-synuclein 染色的蛋白質包涵體（即路易體 Lewy body 與路易神經突 Lewy neurite，合稱路易病理 Lewy pathology）。雖然大家的注意力長期集中在多巴胺系統，但帶有路易病理的神經退化其實也會影響許多非多巴胺性（nondopaminergic）神經元：包括 Meynert 基底核的膽鹼性神經元（NBM）、藍斑核（locus coeruleus, LC）的正腎上腺素神經元、腦幹縫核（raphe nuclei）的血清素神經元，以及嗅覺系統、大腦半球、脊髓與周邊自律神經系統。這片「非多巴胺性病理」正是前面所說各種非運動症狀的解釋。

特別值得記住的是 Braak 分期假說：路易病理可能先從周邊自律神經系統、腸胃道、嗅覺系統或迷走神經背側運動核開始，再以可預測的順序往上蔓延，最後才波及 SNc 與大腦半球。換句話說，當病人出現典型運動症狀時，疾病可能已經走到「中期」了。流行病學也支持這點：便秘、嗅覺喪失（anosmia）、快速動眼期睡眠行為障礙（RBD）、心臟去神經支配這些反映非多巴胺神經元早期受損的症狀，可以比典型運動症狀早數年甚至數十年出現。過去認為這些是 PD 的危險因子，現在則認為它們其實就代表了疾病的前驅期（premotor stage）。這也衍生出「body-first（病從周邊起）」與「brain-first（病從腦起）」兩種 PD 型態的概念，端看病理最初是發生在腦還是周邊。對醫學生而言，這段的考點是：RBD、嗅覺喪失、便秘是前驅期 PD 的紅旗，未來若有疾病修飾治療上市，能否在最早期診斷將至關重要。

α-synuclein 是 PD 機轉的核心蛋白。SNCA 基因（編碼 α-synuclein）是第一個被連結到 PD 的基因，而且光是野生型 SNCA 的重複（duplication）或三倍化（triplication）就足以造成 PD（三倍化者比重複者更嚴重）——這說明單是「正常蛋白產量增加」就能致病。更引人入勝的是「prion 假說」：曾有研究發現，植入 PD 病人紋狀體的健康胚胎多巴胺神經元，多年後也長出了路易病理，暗示異常 α-synuclein 可以從受損細胞「傳染」給健康細胞。在這個模型裡，α-synuclein 可錯誤摺疊成 β-sheet 富集型、聚成毒性寡聚體與聚集體、最終形成類澱粉斑塊（即路易體）並向相連神經元擴散。雖然這仍是未經證實的假說，但很能幫助理解為什麼 PD 病理會逐步蔓延。

447.1.0.4 三、四大運動症狀（TRAP）與其他運動表現

四大主要運動特徵建議用 TRAP 記憶：

T（Tremor，靜止性震顫）：PD 的震顫典型是靜止時出現、動作時減輕。這與本態性震顫（essential tremor，動作/姿勢性震顫，高頻 6–10 Hz、對稱）正好相反，是國考愛考的對比。
R（Rigidity，僵硬）：肢體被動活動時阻力增加。
A（Akinesia / Bradykinesia，動作遲緩）：動作起始與執行變慢，是診斷的核心要件。
P（Postural instability，姿勢不穩）：通常較晚出現；若早期就明顯跌倒，要警覺非典型巴金森。

其他運動表現包括：小字症（micrographia）、面具臉（masked facies / hypomimia）、眨眼減少、流口水、聲音變小（hypophonia）、吞嚥困難、凍結步態（freezing）與跌倒。臨床診斷時，運動不對稱、合併靜止性震顫、對 levodopa 反應良好這三點，是最能預測「確實是 PD」而非其他巴金森症候群的特徵。

447.1.0.5 四、非運動症狀與前驅期

非運動症狀（見原文 Table 446-1）涵蓋：嗅覺喪失（anosmia）、感覺障礙（如疼痛、嗅覺低下）、情緒障礙（憂鬱、焦慮、淡漠）、睡眠障礙（片段化睡眠、RBD）、自律神經障礙（姿勢性低血壓、腸胃障礙、泌尿障礙、性功能障礙）以及認知障礙/失智。

幾個對醫學生特別重要的觀念：

第一，便秘、嗅覺喪失、RBD 是前驅期 PD 的標誌。其中 RBD（快速動眼期睡眠行為障礙）——病人在 REM 睡眠期出現劇烈動作與發聲，像是把夢境演出來——很多 PD 病人在運動症狀出現的多年前就有 RBD 病史，而大多數 RBD 個案最終會發展成 α-synucleinopathy（PD 或 MSA）。這是高 yield 的連結題。

第二，憂鬱約見於 50% 的 PD 病人，常被低估與治療不足，不應因怕影響運動而不給抗憂鬱藥物（多巴胺促效劑如 pramipexole 甚至可同時改善憂鬱與運動症狀）。

第三，失智（PDD）最終影響高達 80% 的病人，且與 AD 不同，PD 失智主要影響執行功能與注意力，語言、記憶、計算相對保留。這裡有個重要的命名慣例：若失智在運動症狀之前或之後一年內出現，依慣例稱為路易體失智症（dementia with Lewy bodies, DLB）；若 PD 病人在運動症狀 12 個月之後才出現失智，則稱為 PD 失智（PDD）——雖然兩者是否真為不同疾病實體尚不清楚。

447.1.0.6 五、臨床診斷與排除

「Parkinsonism（巴金森症）」是一個症候群名詞，定義為動作遲緩合併僵硬與／或震顫。它的鑑別診斷包括 PD 本身、非典型巴金森（MSA、PSP）、續發性巴金森，以及其他神經退化疾病所伴隨的巴金森表現。在所有巴金森症中，PD 最常見，約佔 75%。

歷史上 PD 曾以「三項特徵（震顫、僵硬、動作遲緩）中具備兩項」來診斷，但屍檢研究發現這樣的錯誤率高達 24%。後來確立了較準確的條件——動作遲緩與僵硬，合併靜止性震顫、運動不對稱、且對 levodopa 反應良好——這就是著名的 U.K. Brain Bank Criteria，用這套標準臨床診斷可在 >90% 病人獲得病理確認。MDS（國際運動障礙學會）後續又提出修訂版臨床準則，把運動性巴金森保留為核心，再加上三類診斷特徵：支持條件（supportive criteria）、絕對排除條件（absolute exclusion criteria）、紅旗（red flags），並分成「臨床確立 PD」與「臨床很可能 PD」兩個確定度層級。

輔助檢查方面：多巴胺系統影像（PET 或 SPECT）典型顯示紋狀體攝取下降且不對稱，尤以後殼核（posterior putamen）最明顯、尾核（caudate）相對保留，反映黑質紋狀體多巴胺神經元退化。但要記住——影像不是常規必需，主要用在診斷不確定時（早期、與本態性震顫/肌張力不全性震顫/心因性震顫鑑別）。新興的 α-synuclein 種子放大試驗（seeding amplification assay, SAA）用於 CSF 與皮膚，提供「有無 α-synuclein 聚積」的二元結果，靈敏度與特異度極高，且能區分 PD 與其他巴金森症，目前主要在研究情境使用。

基因檢測並非常規，因為單基因型 PD 只佔約 5%（若納入最強風險基因 GBA1 則升至約 15%）。考慮基因型 PD 的時機是：強烈家族史、發病年齡 <40 歲、特定族裔背景。

447.1.0.7 六、與非典型巴金森症候群（MSA / PSP / CBS）的鑑別

這是本章高 yield 的鑑別重點。非典型巴金森（atypical parkinsonism）指一群病理範圍比 PD 更廣泛的神經退化疾病（可能波及紋狀體、蒼白球、小腦、腦幹與 SNc）。它們共同的「警示特徵」是：早期言語與步態受損、缺乏靜止性震顫、缺乏運動不對稱、對 levodopa 反應差或無反應、病程更快。下表整理三者：

疾病	關鍵臨床線索	病理 / 影像
MSA（多系統萎縮）	非典型巴金森 + 小腦徵象和／或明顯自律神經失調（姿勢性低血壓），對 levodopa 反應差	α-synuclein 聚積於寡突膠細胞（GCI，不像 PD 在神經元）；MSA-c 可見腦幹「hot cross bun 十字麵包徵」
PSP（進行性核上性麻痺）	眼球掃視變慢、眼瞼失用、垂直性凝視受限（尤其下視困難）、頸部過度伸展、早期步態障礙與跌倒	tau 病理（神經纖維纏結）；MRI 中腦萎縮、橋腦相對保留 = 「蜂鳥徵 hummingbird sign」
CBS（皮質基底核症候群）	不對稱肌張力不全收縮、單手笨拙，皮質感覺障礙（失用、失認、局部肌陣攣、異手症 alien limb）	tau 病理；MRI 不對稱皮質萎縮

幾個高 yield 對比要背熟：MSA 想到「小腦 + 自律神經 + 寡突膠細胞 GCI」；PSP 想到「下視困難 + tau + 蜂鳥徵」；CBS 想到「異手症 + 不對稱皮質萎縮 + tau」。另外，影像上多巴胺系統影像對鑑別 PD 與非典型巴金森幫助不大（兩者都會減少），但代謝影像（FDG）可能有幫助：非典型巴金森呈現 GPi 活性下降、視丘活性上升，恰與 PD 相反。

續發性巴金森（secondary parkinsonism）也別忘了：多巴胺阻斷劑（neuroleptics）是最常見原因，且 metoclopramide（主要用於腸胃問題）其實也是 neuroleptic、可致續發性巴金森；其他如 tetrabenazine、鈣離子通道阻斷劑（flunarizine、cinnarizine）、amiodarone、lithium 也可能。臨床上一定要記得排除 Wilson 氏病（用銅螯合劑可阻止惡化），尤其 <40 歲發病者。

447.1.0.8 七、藥物治療階梯與各類藥物

治療的大原則：沒有任何內外科治療能提供超越 levodopa 的抗巴金森療效；幾乎所有 PD 病人都會對 levodopa 改善，對足量 levodopa 試驗無反應應該讓你重新質疑診斷。以下分類介紹各類藥物（典型劑量見原文 Table 446-5）。

1. Levodopa（金標準） 自 1960 年代末問世以來一直是 PD 治療的支柱。多巴胺本身無法通過血腦障壁（BBB），所以給的是其前驅物 levodopa。levodopa 一定要與周邊脫羧酶抑制劑合併（美國用 carbidopa=Sinemet，許多其他國家用 benserazide=Madopar），目的是阻止 levodopa 在周邊轉成多巴胺而引起噁心、嘔吐與姿勢性低血壓（這些是因為極後區 area postrema 的多巴胺受體不受 BBB 保護）。typical dosing 約為 levodopa 200–1000 mg/day。Levodopa 能改善典型運動症狀、延長獨立性與工作能力、提升生活品質、延長壽命，甚至改善焦慮、憂鬱、出汗等部分非多巴胺性症狀。

2. Dopamine agonists（多巴胺促效劑） 直接作用於多巴胺受體，不需代謝活化、不經氧化代謝。早期的麥角類（bromocriptine、pergolide）因心瓣膜損傷與肺纖維化等嚴重副作用，已大致被非麥角類第二代（pramipexole、ropinirole、rotigotine）取代。它們療效一般不及 levodopa，但比較不會引起異動症（可能因為作用較長效），因此許多醫師會在較年輕（較易產生運動併發症）的病人優先以促效劑起始，但幾乎所有病人最終仍需補上 levodopa。要特別記住兩大特色副作用：①突發性嗜睡（可在開車等危險情境突然睡著）；②衝動控制障礙（病態性賭博、過度性慾、強迫性購物與進食）——這兩者比 levodopa 更常見於促效劑，回診時要主動詢問。Apomorphine 是唯一療效近似 levodopa 的促效劑，但需注射給藥（半衰期短約 45 分鐘），可作為嚴重「off」期的救援藥（皮下注射或舌下含片）。

3. MAO-B 抑制劑 selegiline、rasagiline 是相對選擇性的 MAO-B 自殺型抑制劑，阻斷中樞多巴胺的氧化代謝以增加突觸多巴胺濃度。可在早期作為單一治療提供抗巴金森益處，或在有運動波動的病人作為 levodopa 輔助以減少 off 時間。一般安全、耐受性佳。重點觀念：現行 MAO-B 抑制劑具選擇性，不抑制 MAO-A，因此一般臨床劑量下不會引起「起司效應（cheese effect）」（MAO-A 抑制會阻止腸道 tyramine 代謝、引發致命性高血壓）。Safinamide 是可逆性選擇性 MAO-B 抑制劑，另有阻斷鈉通道與抑制麩胺酸釋放作用，理論上兼具抗異動效果。

4. COMT 抑制劑 當 levodopa 與脫羧酶抑制劑併用後，主要由周邊的 COMT 酶代謝。COMT 抑制劑（entacapone、tolcapone、長效的 opicapone）阻斷此周邊代謝、延長 levodopa 半衰期、增加進腦量，可減少 off、延長 on。entacapone 隨每次 levodopa 服用、tolcapone 一天三次、opicapone 一天一次。要注意 tolcapone 有罕見致命性肝毒性，需定期監測肝功能；entacapone 與 opicapone 則無此問題。三合一錠劑 Stalevo = levodopa + carbidopa + entacapone。

5. 其他藥物 - Amantadine：原為抗病毒藥，因拮抗 NMDA 受體而有抗巴金森作用；是唯一在對照研究中被證實能減少異動症而不惡化巴金森症狀的口服藥物——這是高 yield 考點。高劑量時認知障礙是主要顧慮，另有 livedo reticularis（網狀青斑）與體重增加；停藥須漸減。 - 抗膽鹼藥（trihexyphenidyl、benztropine）：歷史用藥，主要對震顫有效，但因排尿障礙、青光眼、特別是認知障礙等副作用，老年人應謹慎使用。 - Adenosine A2A 受體拮抗劑（istradefylline）：唯一獲准者，可改善 off 時間但不改善異動症。

447.1.0.9 八、運動併發症：wearing-off 與異動症

長期 levodopa 治療最大的隱憂是運動併發症（motor complications），包含兩類：

①藥效波動（fluctuations）：包含「on」期（藥在作用、症狀緩解）與「off」期（藥效退去、巴金森症狀回來）的擺盪。剛開始服 levodopa 時益處持久（即使藥物半衰期只有 60–90 分鐘也能維持數小時甚至數週——這叫長效反應 long-duration response）；但隨治療延續，單劑益處時間逐漸縮短到接近藥物半衰期，這就是「消退效應 wearing-off」。有些病人會出現從 on 突然不可預測地切換到 off 的「on-off 現象」。

②異動症（dyskinesia）：典型在「on」期出現的不自主運動。peak-dose dyskinesia（高峰劑量異動症）發生在 levodopa 血中濃度與臨床效果最高時，多為舞蹈樣（choreiform），輕微時不困擾、嚴重時會失能並限制 levodopa 加量空間。另有 diphasic dyskinesia（雙相異動症），發生在血中濃度較低時（藥效剛開始與正消退時），多為下肢不對稱的刻板節律性動作。

機轉重點：運動併發症與「非生理性、脈衝式的多巴胺刺激」有關。正常紋狀體多巴胺維持在相對恆定水平；在 PD 因神經元退化，紋狀體多巴胺得仰賴周邊 levodopa 供應，而間歇性口服 levodopa（半衰期短、腸胃吸收變異）造成血中濃度起伏，使紋狀體受體交替暴露於過高與過低濃度，誘發分子與神經生理改變而出現運動併發症。這也是為什麼連續性多巴胺輸送（continuous dopaminergic delivery）——如腸內 levodopa/carbidopa 凝膠輸注（Duodopa）或皮下 apomorphine/levodopa 輸注——能減少 off 時間並增加無困擾異動症的 on 時間。臨床對策：用能提供滿意效果的最低 levodopa 劑量，並透過多重藥物併用（polypharmacy）避免拉高 levodopa 劑量，可把運動併發症風險降到最低。年輕、高劑量、女性、病情較重者較易發生。

447.1.0.10 九、深部腦刺激（DBS）與進階治療

當運動併發症無法以藥物滿意控制時，可考慮外科治療。目前最常用的是深部腦刺激（deep brain stimulation, DBS）：把電極植入靶區、連接到植於胸壁皮下的刺激器，模擬「燒灼病灶」的效果但不需製造永久性腦損傷，可調整參數、可雙側施行、必要時可停止甚至移除。

DBS 的適應症與重點： - 靶點主要為 STN（subthalamic nucleus）或 GPi（globus pallidus interna）。 - 提供抗巴金森益處（尤其震顫），減少 off 時間與異動症，但療效不超越 levodopa。 - 因此 DBS 主要適用於：因嚴重震顫而失能、或藥物調整無法滿意控制的 levodopa 誘發運動併發症的病人。 - STN 與 GPi 結果相當，但 GPi 刺激可能憂鬱頻率較低。 - DBS 不能阻止非多巴胺性症狀（如跌倒、失智）的進展，這些仍會隨病程惡化並成為失能來源。 - 副作用來自手術（出血、梗塞、感染）、裝置（感染、電極斷裂/移位）或刺激本身（眼動與言語異常、肌肉抽動、感覺異常、憂鬱、罕見自殺）。

其他進階治療：MRI 導引超音波可較非侵入性地處理 GPi/STN；連續腸內 levodopa/carbidopa 凝膠（Duodopa）療效近似 DBS 但仍需手術；皮下 levodopa 或 apomorphine 連續輸注不需手術但有皮膚結節/膿瘍與須佩戴幫浦的不便。此外還有 on-demand（隨需）療法用於個別 off 期：吸入型 levodopa、皮下注射 apomorphine、舌下 apomorphine，三者皆快速作用、可預測地回到 on 狀態。

至於疾病修飾治療（neuroprotection）：目前仍是 PD 最大的未滿足需求，尚無任何療法被確定證實能延緩疾病進展。rasagiline 1 mg/day 在 ADAGIO 的延遲起始設計中達成了所有預設終點（與疾病修飾一致），但 2 mg 劑量未達標、未獲此適應症核准；許多醫師仍因其潛在保護效果而在早期使用。

447.1.0.11 十、非運動症狀與支持性處置（重點摘要）

姿勢性低血壓：先非藥物（增加鹽分、抬高床頭以防夜間排鈉）；藥物用低劑量 fludrocortisone 或 midodrine，或 droxidopa。若早期就以姿勢性低血壓為主，要想 MSA。
精神症狀（psychosis）：常是失智前兆；PD 的幻覺典型為視覺性、成形、非威脅性（與 AD 不同）。先減停效果較差的藥（抗膽鹼藥 → amantadine → 多巴胺促效劑），再降 levodopa；藥物可用低劑量非典型抗精神病藥，clozapine 有效但須監測顆粒性白血球缺乏，pimavanserin（5-HT 反向促效劑、不阻斷多巴胺受體、不惡化巴金森）亦可但有 QT 延長與長者死亡風險警語。
失智（PDD）：減停藥物順序為抗膽鹼藥 → amantadine → 多巴胺促效劑 → COMT 抑制劑 → MAO-B 抑制劑，最後僅留最低有效劑量 levodopa；cholinesterase 抑制劑（rivastigmine）可改善注意力但實質助益有限。
RBD：低劑量 clonazepam（0.5–1 mg 睡前）通常有效。
便秘：充足水分、高纖飲食、必要時緩瀉劑/促腸蠕動劑。
步態障礙與凍結：目前無特效藥，輔具增加穩定；凍結可試感官提示（原地踏步、唱歌、跨過想像線）。
運動：對所有 PD 病人都建議，能維持甚至改善功能。

447.1.0.12 🎯 醫學生最該記住的 10 件事

病理三標誌：SNc 多巴胺神經元退化 → 紋狀體多巴胺減少 → α-synuclein 路易體；PD 是 α-synucleinopathy。
四大運動症狀 TRAP：Tremor（靜止性）、Rigidity、Akinesia/bradykinesia、Postural instability；診斷靠不對稱 + 靜止性震顫 + levodopa 反應好。
前驅期紅旗：便秘、嗅覺喪失、RBD——多數 RBD 最終發展成 α-synucleinopathy。
levodopa 必配周邊脫羧酶抑制劑（carbidopa/benserazide），避免周邊轉多巴胺引起噁心嘔吐與姿勢性低血壓；對足量 levodopa 無反應要懷疑診斷。
運動併發症：wearing-off / on-off（藥效波動）與 dyskinesia（異動症），與脈衝式非生理性多巴胺刺激有關；對策是最低有效劑量 + polypharmacy + 連續輸送。
dopamine agonists 的兩大特色副作用：突發性嗜睡與衝動控制障礙（比 levodopa 更常見）。
amantadine 是唯一被證實能減少異動症而不惡化巴金森症狀的口服藥。
MAO-B 抑制劑選擇性、無起司效應；tolcapone 有肝毒性需監測。
非典型巴金森紅旗：早期跌倒/言語障礙、無靜止性震顫、無不對稱、levodopa 反應差；MSA（小腦+自律神經+GCI+十字麵包徵）、PSP（下視困難+tau+蜂鳥徵）、CBS（異手症+不對稱皮質萎縮+tau）。
DBS（STN/GPi）適用於嚴重震顫或藥物難控的運動併發症，療效不超越 levodopa、不能阻止跌倒與失智等非多巴胺性症狀。

來源：Harrison 22e Ch.446。