117.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

117.2.0.1 📌 Cram Sheet

117.2.0.1.1 🔥 高 yield 12
  1. Amyloid = β-pleated sheet 不溶性 fibril；Congo red apple-green birefringence under polarized light
  2. 4 大系統型：AL（light chain，最常見）/ AA（慢炎）/ ATTR（v + wt）/ Aβ2M（透析）
  3. AL 與 myeloma 關聯；多 λ；多器官；macroglossia / raccoon eyes pathognomonic
  4. AL 心 + 腎為主：concentric LVH + diastolic dysfunction + low voltage + nephrotic
  5. AL 診斷：腹脂 FNA + Congo red 陽性率 80%；LC-MS/MS 為 typing gold standard
  6. AL frontline 22E：Dara-CyBorD (ANDROMEDA) > CyBorD alone
  7. ATTRwt = 80+ 男 25% 屍檢；HFpEF + bilateral carpal tunnel + bicipital tendon rupture
  8. ATTRv = autosomal dominant；V30M (Portuguese), V122I (4% 黑人)
  9. PYP scan grade 2-3 + AL 排除 → 確診 ATTR cardiac 不需切片
  10. ATTR 治療 22E: Tafamidis (stabilizer) / Patisiran, Vutrisiran (RNAi) / Inotersen, Eplontersen (ASO) / CRISPR (NTLA-2001)
  11. Cardiac amyloidosis 禁忌：digitalis, CCB, beta blocker（與 fibril 結合 → ↑ heart block + 心衰）
  12. AA: 慢性發炎 / 感染；FMF colchicine 是預防關鍵；anti-cytokine (anti-TNF/IL-1/IL-6) 抑制 SAA
117.2.0.1.2 🔢 必背數字
項目 數字
AL 美國 incidence 8–12 / 100K
AL median age > 60
AL macroglossia 比例 ~ 10%
AL renal involvement 60–70%
AL cardiac involvement 70–80%
AL factor X deficiency 5–10%
ATTRv mutations > 130 種
ATTRv V122I 黑人 prevalence ~ 4%
ATTRwt 80+ 男屍檢 25%
AA 占 RA 比例（西方） < 2%
FMF colchicine 標準劑量 1.2–1.8 mg/日
腹脂 Congo red 陽性率 (AL) > 80%
LC-MS/MS sens / spec 88% / 96%
AL Mayo Stage IV median OS（未治） 6 mo
ATTR cardiac stable median OS 42–48 mo
AL cardiac median OS（pre-treatment） 6 mo

117.2.0.2 ⭐ 高 yield 表

117.2.0.2.1 4 大系統 Amyloidosis 鑑別
特徵 AL AA ATTRv ATTRwt Aβ2M
前驅 Light chain SAA Mutated TTR wt TTR β2M
來源 漿細胞克隆 Liver SAA 肝 肝 透析患者
遺傳 無 無 AD 無 無
年齡 > 60 任何 30–70 80+ 男 透析 ≥ 5–12 年
心 70–80% 10–25% + (variant 依) + HFpEF 罕
腎 60–70% 主要 + (Variant 依) 罕 罕
神經 15–30% 罕 + 罕 Carpal tunnel
自律 + 罕 + 罕 罕
Macroglossia + (10%) − − − −
治療 Anti-PC chemo (Dara-CyBorD) Treat underlying + colchicine (FMF) Stabilizer / Silencer Tafamidis High-flux dialysis
117.2.0.2.2 警訊 → 想 amyloidosis
表現 想哪型
不明 nephrotic syndrome（無 DM） AL > AA
HFpEF + low voltage + concentric LVH ATTRwt > AL
Macroglossia + periorbital ecchymoses AL（pathognomonic）
Bilateral carpal tunnel + bicipital tendon rupture ATTRwt
早發 spinal stenosis ATTRwt
Sensorimotor polyneuropathy + 自律 ATTRv > AL
RA / IBD / FMF 多年 + 蛋白尿 AA
黑人 / 西語裔 + 心 amyloid V122I ATTRv（黑）/ ALECT2（西）
Easy bruising + factor X deficiency AL
117.2.0.2.3 Mayo 2004 / 2012 Staging (AL)
Variable Threshold
NT-proBNP < 332 pg/mL
Troponin T < 0.035 ng/mL
(2012 加) dFLC < 50 mg/L (better) / > 180 mg/L (worse)
Stage OS（pre-treatment）
I 多年
II 1–2 年
III < 1 年
IV 6 個月
117.2.0.2.4 ATTR 治療藥物
藥物 機制 適應症 給藥
Tafamidis TTR stabilizer Cardiac ATTR (ATTR-ACT) po qd
Diflunisal TTR stabilizer (NSAID) Polyneuropathy po bid
Patisiran (Onpattro) RNAi Polyneuropathy (APOLLO); cardiac (APOLLO-B 22E) IV q3wk
Vutrisiran (Amvuttra) RNAi Polyneuropathy (HELIOS-A) SC q3 個月
Inotersen (Tegsedi) ASO Polyneuropathy SC weekly
Eplontersen (Wainua) ASO (改良) Polyneuropathy (NEURO-TTRansform) SC monthly
CRISPR/Cas9 (NTLA-2001) 一次基因編輯 Phase 1/2 One-time IV
Anti-amyloid antibodies (CAEL-101 等) 清除既有 deposits Phase 2/3 trials —
117.2.0.2.5 重要試驗
試驗 主題 結論
ANDROMEDA AL 中 Dara-CyBorD vs CyBorD Dara 加 → ↑↑ HemR + organ response
ATTR-ACT Tafamidis vs placebo cardiac ATTR ↓ CV mortality + ↓ hospitalization
APOLLO Patisiran in ATTRv polyneuropathy 改善 mNIS+7 + QoL
APOLLO-B Patisiran cardiac ATTR Functional benefit
HELIOS-A Vutrisiran ATTRv polyneuropathy SC q3mo, 改善 + 方便
NEURO-TTRansform Eplontersen ATTRv 改善 + monthly SC
ATTRibute-CM Acoramidis (改良 stabilizer) ATTR cardiomyopathy phase 3, 22E approved
117.2.0.2.6 心 Amyloidosis 治療禁忌
藥 為何禁
Digitalis 結合 fibril → toxicity ↑
CCB 同理 → 加重 heart block
Beta blocker 通常不耐 + 加重 heart block
ACEi/ARB 慎用，hypotension
AICD 心肌厚 effectiveness ↓
117.2.0.2.7 心 Amyloidosis 推薦治療
對應 治療
Volume overload Loop diuretics + 慎用 thiazide
Severe nephrotic Albumin infusion + diuretics
心房 thrombi 風險 Anticoagulation 即使 sinus（poor atrial contractility）
AF Atrial ablation > rhythm control 藥物
Conduction block Pacing
Orthostatic Midodrine

117.2.0.3 🎯 自我檢測 15 題

  1. Amyloid 染色 hallmark？ → Congo red apple-green birefringence
  2. 4 大系統 amyloidosis？ → AL / AA / ATTR (v+wt) / Aβ2M
  3. AL 多哪 light chain isotype？ → λ > κ
  4. AL pathognomonic 兩個 sign？ → Macroglossia + periorbital ecchymoses
  5. AL 第一線檢查？ → 腹脂 FNA + Congo red（陽性率 80%）
  6. AL typing gold standard？ → LC-MS/MS
  7. AL frontline 22E? → Dara-CyBorD (ANDROMEDA)
  8. AL clotting deficiency？ → Factor X
  9. AA 主要器官？ → 腎
  10. AA 與 FMF 關係？ → FMF 是 AA 重要 cause；colchicine 是預防
  11. ATTRwt 流行病學？ → 80+ 男 25% 屍檢；HFpEF + carpal tunnel
  12. ATTRv V122I 與哪族？ → 黑人 / Afro-Caribbean（4%）
  13. ATTR cardiac 確診（不需切片）條件？ → PYP scan grade 2-3 + AL 排除
  14. ATTR 22E gene silencer 4 種？ → patisiran, vutrisiran, inotersen, eplontersen
  15. 心 amyloidosis 禁忌藥物？ → Digitalis, CCB, beta blocker

117.2.0.4 🩺 PGY OSCE 場景

117.2.0.4.1 Scenario 1：65 歲男 蛋白尿 + 心衰 + 沒糖尿病
  • Workup:
    1. SPEP + UPEP + IFE + serum FLC
    2. CBC + Cr + albumin + LDH + NT-proBNP + troponin
    3. ECG（low voltage？pseudo-infarct？）
    4. Echo（concentric LVH? diastolic dysfunction? sub-endocardial late gadolinium on MRI）
    5. 腹脂 FNA + Congo red
    6. 若 amyloid+ → LC-MS/MS 確 typing
    7. BMBx (clonal plasma cells)
  • AL 確認 → 治療：Dara-CyBorD
  • 衛教：避免 digitalis/CCB/BB；diuretics + albumin
117.2.0.4.2 Scenario 2：70 歲男 HFpEF + 雙側 carpal tunnel + 兩肩無痛但活動受限
  • AL 排除（SPEP/UPEP/IFE/FLC normal）
  • PYP scan → grade 3 cardiac uptake
  • → ATTRwt cardiac amyloidosis 確診（不需切片）
  • TTR DNA: wt
  • → Tafamidis 61 mg po qd
  • 心臟科共照；禁 digitalis / CCB / BB
  • 衛教：可改善生活品質 + 延長壽命；定期 NT-proBNP + echo monitoring
117.2.0.4.3 Scenario 3：50 歲葡萄牙裔 進行性下肢麻木 + 腹瀉/便秘交替 + 父親同樣 sx 早死
  • TTR DNA: V30M（Portuguese ATTRv）
  • 腹脂切片 + LC-MS/MS = ATTR
  • → Vutrisiran SC q3mo（HELIOS-A）— 早期治療可逆轉部分 sensory deficits
  • 心臟 baseline echo + 神經學 baseline
  • 基因諮詢：兄弟姐妹 + 子女 50% 機會帶 mutation；每 3-5 年早期 sx screen
  • 心臟監測（progression to mixed phenotype）
117.2.0.4.4 Scenario 4：FMF 病人不規律 colchicine + 蛋白尿開始出現
  • 24-hr urine 5 g 蛋白；albumin 2.8
  • 腎切片：Congo red+ → AA amyloidosis secondary to FMF
  • 治療：
    • Colchicine 1.8 mg/日 規律（治本，預防 fibril 進一步形成）
    • 不耐 colchicine → anakinra (anti-IL-1)（cytokine signaling 抑制）
    • 注意: amyloid 已 deposit，不會完全消退，但可阻止進展
  • 衛教：FMF 終生 colchicine 是必要的
117.2.0.4.5 Scenario 5：透析 13 年男 雙側 shoulder effusion + carpal tunnel
  • Synovial fluid noninflammatory; Congo red+ on sediment
  • → Aβ2M amyloidosis
  • 改 high-flux dialysis membrane
  • 評估 renal allograft（移植後 sx 多改善）
  • 局部對症：carpal tunnel surgical decompression；intra-articular steroid for joint effusion

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