73.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。照顧癌症病人是一段從診斷（diagnosis）→ 分期（staging）→ 治療（treatment）→ 存活照護（survivorship）的長程旅程，而不是「看一次門診、開個藥」這麼單純。讀這章請把握一個心法：先確認組織診斷、再界定疾病範圍與預後、再依病人意願決定治療目標，整個過程都靠多專科團隊協作完成。Harrison 用一句話總結了腫瘤科的信念——有時治癒、常能延命、永遠安慰（to cure sometimes, to extend life often, and to comfort always），這也是貫穿本章的精神。

73.1.0.1 📌 一頁重點

以目前的治療手段（手術、放療、化療、生物製劑）綜合應用，約三分之二新診斷的癌症病人可以被治癒；但對病人而言，癌症診斷帶來的衝擊遠超過預後本身——同樣中位存活約 8 個月，胰臟癌病人感受到的是「整個自己生病了」，而非只是「某個器官壞掉」。
癌症在 <85 歲族群已超越心臟病成為頭號死因，整體則是僅次於心臟病的第二大死因，佔美國每四例死亡中的一例。年齡是最重要的危險因子。
照護四階段：診斷（組織切片確診）→ 分期（界定疾病範圍與預後）→ 治療計畫（治癒 vs 緩和）→ 長期追蹤與支持照護。
診斷必須靠組織切片，沒有任何非侵入性檢查足以確立癌症診斷（極少數例外如肝細胞癌可靠典型影像表現）。
分期最通用的是 TNM 系統（T 原發腫瘤大小、N 區域淋巴結、M 遠端轉移），分臨床分期與病理分期；腫瘤負荷越大、分期越晚，可治癒性越低。
病人的生理儲備（performance status）是預後與治療耐受度的第二大決定因子：Karnofsky <70 或 ECOG ≥3 預後差，通常不適合積極治療。
腫瘤標記不能用來「診斷」癌症，但確診後可追蹤治療反應與腫瘤負荷消長。
多專科團隊（multidisciplinary team） 是腫瘤照護的基本架構，從確診那一刻就該啟動。

73.1.0.2 🎯 為什麼這章重要

癌症照護牽涉的不只是抗癌藥本身，而是一連串環環相扣的判斷與溝通。診斷沒確定就不能治療；分期不完整，治療計畫就會錯；沒評估病人的生理儲備，就可能對一個臥床衰弱的人施以他承受不住的化療。Harrison 提醒我們，癌症病人會覺得「被自己的身體背叛」——癌細胞不只是某個器官失能，而是脫離了多細胞生物應有的協作，靠突變與天擇與正常細胞競爭求生。因此這章除了臨床流程，也反覆強調對病人整體（身、心、家庭）的照顧。

臨床上若沒搞懂這章，常犯的錯有：還沒組織確診就開始治療、分期做得不完整就擬定計畫、不評估 performance status 而過度治療衰弱病人、不及早討論治療目標與預立醫療決定、把治療過程中冒出的新症狀一律歸咎於腫瘤進展而漏掉可逆的併發症。

73.1.0.3 🩺 診斷：組織切片是金科玉律

癌症的診斷最仰賴侵入性的組織切片，而且在拿到組織之前絕不該下癌症診斷——沒有任何非侵入性檢查足以界定癌症這樣的疾病。原文提到一個重要例外：肝細胞癌（HCC）有時可單憑電腦斷層或磁振造影呈現「動脈期高度顯影、靜脈期或延遲期廓清（washout）」的特徵性灌流型態而可靠診斷。另外在少數情境（如甲狀腺結節）細針抽吸（fine-needle aspiration）是可接受的診斷方式，但一般而言診斷需要取得足夠的組織，才能仔細評估腫瘤的組織型態（histology）、分化等級（grade）、侵犯程度，並進一步取得分子診斷資訊。

分子層面的資訊越來越重要：細胞表面標記、胞內蛋白的表現，或特定的分子標記（如 Burkitt 淋巴瘤的 t(8;14) 染色體易位）都能幫助界定腫瘤種類。越來越多證據顯示某些基因的表現與預後和治療反應相關，因此一份完整的病理報告除了組織診斷與分化等級，常會附上相關的分子標記資訊，以指導後續治療選擇。

偶爾病人是以「轉移性病灶切片證實為癌、但找不到原發部位」的方式表現。這時要根據年齡、性別、侵犯部位、組織型態與腫瘤標記、個人與家族病史去推斷原發處，並特別著重排除最可治療的原因。

73.1.0.4 🩺 界定疾病範圍與分期（TNM）

確診並告知病人之後，第一要務是界定疾病的範圍（extent of disease），因為腫瘤的可治癒性通常與腫瘤負荷成反比。理想上腫瘤能在症狀出現前、或經由篩檢被發現，這類病人治癒比例很高；但多數病人是因腫瘤本身的症狀（腫塊的壓迫效應，或腫瘤分泌的細胞激素、荷爾蒙所引起的變化）才就醫。

界定範圍的過程稱為分期（staging），分兩種。臨床分期（clinical staging） 根據身體檢查、X 光、同位素掃描、電腦斷層等影像；病理分期（pathologic staging） 則納入手術中取得的資訊，包括術中觸診、切除區域淋巴結與腫瘤鄰近組織、檢查並切片常見轉移的器官，並對手術切除的所有組織做組織學檢查。手術分期可以是單純的淋巴結切片，也可以是開胸、縱膈鏡或剖腹等較大的手術。若是在投予部分治療（即新輔助治療 neoadjuvant therapy）之後才做的病理分期，會在分期前加上字首「y」。

最廣為使用的是 TNM 系統（由國際抗癌聯盟與美國癌症聯合委員會制定）。這是個以解剖為基礎的系統：

T（Tumor）：原發腫瘤的大小（T1–4，數字越大腫瘤越大）。
N（Node）：區域淋巴結侵犯（通常 N0 代表無、N1 代表有，部分腫瘤有更細的分級）。
M（Metastasis）：遠端轉移（M0 無、M1 有）。

T、N、M 的各種組合（有時再加上組織分化等級 G）會歸納成第 I 到 IV 期（常以羅馬數字表示）。分期越晚，腫瘤負荷越大、可治癒性越低。除了 TNM，某些腫瘤另有專屬的解剖分期系統，例如大腸直腸癌的 Dukes 分類、婦科癌症的 FIGO 分類、Hodgkin 淋巴瘤的 Ann Arbor 分類。

要特別提醒：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等血液腫瘤無法用解剖分期歸類，因為它們在診斷時往往已瀰漫全身、不像實體腫瘤那樣循序擴散，這類腫瘤另有各自的預後因子。

73.1.0.5 🩺 Performance Status：病人的生理儲備

除了腫瘤負荷，決定治療結果的第二大因子是病人的生理儲備（physiologic reserve）。在罹癌之前就臥床的病人，即使分期相同，預後通常比原本活動正常的病人差。生理儲備代表病人能否承受腫瘤與治療帶來的生理壓力，但它很難直接量測，臨床上改用替代指標：病人的年齡，以及 Karnofsky 或 ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）performance status。

ECOG	功能狀態
0	完全活動，能維持發病前的所有表現，不需休息
1	劇烈活動受限，但可走動、能做輕度或靜態工作（如輕度家務、文書）
2	可走動、生活能自理，但無法工作；清醒時間 >50% 起身活動
3	只能有限自理，清醒時間 >50% 臥床或坐著
4	完全失能，無法自理，完全臥床或坐著

Karnofsky 則以 100 分（正常無不適、無疾病證據）到 0 分（死亡）的量表呈現，例如 90–80 分為能維持正常活動但有輕微症狀、70 分為能自理但無法正常活動或工作、50–40 分為需要相當協助、20 分以下為病重需住院支持。

📍 重點記憶：Karnofsky <70 或 ECOG ≥3 的病人預後差，通常不適合積極治療——除非這個差的表現是腫瘤造成、且可逆的。也有人主張用老年醫學評估工具來衡量年長病人的生理儲備。

此外，腫瘤本身的生物學特性也越來越被用來預測預後：致癌基因、抗藥基因、凋亡相關基因與轉移相關基因的表現、特定的細胞遺傳學異常，都會影響治療反應與存活。以增殖標記（如 Ki67 染色）評估的高生長分數腫瘤，行為比低生長分數的腫瘤更具侵襲性。要記得，外觀在光學顯微鏡下相同的腫瘤可能帶有截然不同的分子異常，而外觀不同的腫瘤反而可能共享預測治療反應的基因病變；甚至同一個病人體內的腫瘤細胞，儘管同源，彼此異質性也可能極大。

73.1.0.6 💊 擬定治療計畫：治癒、緩和與多專科協作

綜合疾病範圍、預後與病人本人的意願，才能決定治療的目標是治癒性（curative）還是緩和性（palliative）。這個決定不是醫師單方面的，必須把病人的價值觀納入。治療計畫的擬定極度仰賴各專科的合作——確診之後，病人的照護最好由初級照護醫師、內科腫瘤科、外科腫瘤科、放射腫瘤科、腫瘤專科護理師、藥師、社工、復健科醫師及其他會診專業人員組成的多專科團隊共同進行，彼此緊密合作，並與病人及家屬同行。

治療的時序與組合會因癌別而異。對某些癌症（如局部晚期乳癌、頭頸癌、肺癌），在確定性手術之前先給化療或化放療（即新輔助治療）可改善預後；當採行合併治療時，內科腫瘤科、放射腫瘤科與外科之間的協調至關重要——化療與放療有時需依序給予、有時需同步進行，手術可能排在其他治療之前或之後。原文強調一個原則：治療計畫最好精確遵循標準療程，或納入正在進行的臨床試驗；對標準療程的臨時性、隨意修改，往往會折損治療成效。現今也能透過網路取得標準治療準則與北美所有經核准的臨床研究資訊，治療選擇不再被在地醫療文化主導。

很重要的一點：對於已無治癒可能的病人，醫師仍大有可為。原文坦言，無法治癒病人帶來的愧疚與挫折、加上忙碌的行程，常讓醫師不自覺地縮短陪伴緩和照護病人的時間——要抵抗這股力量。除了給藥緩解症狀，握住病人的手、持續規律的檢查、花時間談話本身就是莫大的安慰。

73.1.0.7 ⚠️ 治療過程中的併發症：新症狀先當可逆處理

因為癌症治療本身具有毒性，照護病人也包括處理疾病與治療兩方面的併發症以及複雜的心理社會問題。在治癒性治療的療程中，病人的功能狀態短期內可能下降；但若治療目標只是緩和，治療引起的毒性就更難被接受。最常見的副作用是噁心嘔吐、發燒性嗜中性球低下（febrile neutropenia）與骨髓抑制（myelosuppression）。

有一個臨床上極重要的原則：治療過程中出現的新症狀，在證實之前都應假設為可逆的。若把厭食、體重減輕、黃疸一律宿命式地歸因於腫瘤復發或進展，病人可能因為一個其實可逆的併發症（如膽囊炎）而喪命。腸阻塞可能來自可逆的沾黏而非腫瘤進展；治療相關的免疫抑制可能造成非典型病原的全身性感染；某些用來治療癌症或其併發症（如止吐）的藥物，可能引起看似轉移或類似副腫瘤症候群（如 SIADH）的中樞神經症狀。因此應積極追查確切診斷，必要時甚至重做切片。

此外，憂鬱症的辨識與治療是照護的重要一環：癌症病人的憂鬱症發生率整體約 25%，病況越衰弱可能越高。當病人持續至少兩週情緒低落（dysphoria）或失去興趣與愉悅感（anhedonia），並合併食慾改變、睡眠問題、精神運動遲滯或激躁、疲憊、罪惡感或無價值感、無法專注、自殺意念等三項以上時，應給予治療（如 SSRI、三環抗憂鬱劑，並給 4–6 週見效時間），合併支持團體、心理治療等心理社會介入。也要留意，當常規醫療看來無法治癒時，許多病人會轉向未經證實的療法——醫師應保持開放、不批判的溝通，讓病人願意說出實際在做什麼。

73.1.0.8 📈 評估治療反應與腫瘤標記

評估治療反應是癌症照護的關鍵。除了仔細的身體檢查（把所有病灶量測並依日期記錄成流程表），通常需要定期重做分期時異常的影像檢查。原文給了清楚的反應定義：

完全反應（complete response）：所有疾病證據消失；若影像已恢復正常，會對原先受侵犯的組織重做切片，以病理標準確認完全反應。
部分反應（partial response）：所有可量測病灶的「兩垂直徑乘積之和」減少 >50%；依 RECIST 標準則為病灶最長徑之和減少 30%。
疾病進展（progressive disease）：出現任何新病灶，或上述乘積之和增加 >25%（RECIST 為最長徑之和增加 20%）。
疾病穩定（stable disease）：腫瘤縮小或增大但未達上述任一標準。

某些部位（如骨）或型態（如肺淋巴管擴散、瀰漫性肺浸潤）視為不可量測。對某些血液腫瘤，流式細胞術與基因檢測可偵測顯微鏡看不到的殘存腫瘤細胞，一般能在一萬個細胞中可靠偵測到一個腫瘤細胞；若測不到，稱為微量殘存疾病（minimal residual disease）陰性，通常與較持久的緩解相關。

腫瘤標記（tumor markers） 在某些腫瘤的照護上有用。它本身的特異度不足以據以診斷惡性腫瘤，但一旦確診某癌症並證實伴有特定標記升高，這個標記的上升或下降就能用來追蹤腫瘤負荷的增減、評估治療反應。臨床上常用的標記包括：hCG（妊娠滋養細胞疾病、生殖細胞瘤）、calcitonin（甲狀腺髓質癌）、AFP（肝細胞癌、生殖細胞瘤）、CEA（大腸、胰、肺、乳、卵巢腺癌）、PSA（攝護腺癌）、單株免疫球蛋白（骨髓瘤）、CA-125（卵巢癌）、CA 19-9（大腸、胰、乳癌）、LDH（淋巴瘤、Ewing 肉瘤）等。要記得 AFP、CEA、CA-125 等也會在懷孕、肝炎、發炎性腸病、吸菸等非腫瘤情況升高，判讀須謹慎。

73.1.0.9 🔭 長期追蹤、存活照護與支持照護

治療結束後，會重新評估原本受腫瘤侵犯的部位，對任何持續存在的異常做切片。若仍有疾病，多專科團隊會討論新的救援（salvage）治療計畫；若病人已無病灶，則定期追蹤是否復發。值得注意的是，最佳的追蹤頻率其實尚無定論——過去習慣以一套密集的影像與抽血追蹤「在症狀出現前抓到復發」，但乳癌、黑色素瘤、肺癌、大腸癌、淋巴瘤的研究都未能支持「無症狀復發比有症狀復發更容易被救援治療治癒」這個假設。考量全套檢查的高成本卻對存活無明顯助益，新趨勢是降低追蹤頻率，並以病史與身體檢查為主要評估工具。

隨時間經過，原發癌復發的機率會下降。對許多癌別而言，無復發存活滿 5 年幾乎等同治癒。但治療過的病人仍可能出現重要的醫療問題，有些源於疾病、有些源於治療（晚期併發症）。儘管如此，大多數被治癒的病人都能回歸正常生活。

支持照護（supportive care） 在很大程度上決定癌症治療的成敗：若無法控制症狀，病人可能放棄治癒性治療；即使無法延長生命，醫師仍應努力維護生活品質。緩和照護以有組織的方式進行時被證實具成本效益。病人的心理社會需求隨情境變化——治療中會有恐懼、焦慮、憂鬱，毀容性手術與掉髮嚴重打擊自我形象，性功能障礙也很常見且需開誠布公地討論。癌症存活者則有另一組困擾：對結束治療的恐懼、對身體缺損的適應、工作與保險上的歧視，以及最普遍而揮之不去的——對復發的恐懼（即所謂的 Damocles 症候群）。

對於治療不成功的病人，坦誠溝通尤其重要。最常見的死因依序為感染（導致循環衰竭）、呼吸衰竭、肝衰竭、腎衰竭，約 70% 病人在臨終前會出現呼吸困難（dyspnea）。病人面對不可治癒疾病時，往往經歷否認、孤立、憤怒、討價還價、憂鬱、接受與希望等階段，但每個人的順序與速度不同。醫師應與病人和家屬坦誠討論病程，核心是讓他們安心——一切能提供舒適的措施都會做、他們不會被遺棄。許多病人偏好在家中或安寧療護機構接受照護而非醫院。末期決策應在進入末期之前就先了解病人的意願（預立醫療決定）並定期檢視；當情況的可逆性存疑時，病人的意願決定醫療的積極程度。照顧臨終病人也可能讓醫師耗竭（burnout），需以紓壓、維持生活平衡與設定務實目標來因應。

73.1.0.10 🩺 把流程串起來：三個簡要 case

Case 1（肺癌，治療目標：以標靶延命為主）：65 歲男性吸菸者，咳嗽、體重減輕、頸部淋巴結腫大。CXR 與胸部 CT 見右上肺腫塊、縱膈淋巴結與肝臟病灶；切片確認為肺腺癌、帶 EGFR 突變。分期屬第 IV 期 NSCLC，以 EGFR 標靶藥（如 osimertinib）治療。示範：組織確診 → 分子標記 → 分期 → 依分子型態擇藥。

Case 2（乳癌，治療目標：治癒）：48 歲女性摸到乳房腫塊。Core biopsy 為侵襲性乳管癌，ER+/PR+/HER2−；影像分期為第 IIA 期（T2N0M0）。採乳房保留手術＋前哨淋巴結切片＋輔助化療＋放療＋術後內分泌治療。示範：局部疾病的多模式合併治療與多專科協作。

Case 3（攝護腺癌，治療目標：緩和延命）：72 歲男性 PSA 上升合併骨痛。切片為攝護腺腺癌（Gleason 高分），骨掃描見多處骨轉移。分期第 IV 期，以雄性素剝奪治療（ADT）合併標靶與骨保護治療。示範：轉移性疾病以系統性治療控制、兼顧症狀緩解與生活品質。

73.1.0.11 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

約三分之二的新診斷癌症可被治癒；但癌症診斷對病人的心理衝擊遠超過預後本身，照護要兼顧身、心、家庭。
照護是診斷 → 分期 → 治療計畫 → 長期追蹤的長程旅程，每一步都靠多專科團隊協作。
診斷一定要組織切片——沒有任何非侵入性檢查能確立癌症診斷（極少數例外如肝細胞癌靠典型影像）。
分期用 TNM（T 大小、N 區域淋巴結、M 遠端轉移），分臨床與病理分期；新輔助治療後的分期加字首「y」。分期越晚、腫瘤負荷越大，可治癒性越低。
Performance status 是預後與治療耐受度的第二大因子：Karnofsky <70 或 ECOG ≥3 預後差、通常不適合積極治療，除非是可逆的腫瘤效應。
治療目標（治癒 vs 緩和）要結合疾病範圍、預後與病人意願決定；最好遵循標準療程或臨床試驗，別隨意改方案。對無法治癒的病人，醫師仍能透過陪伴與症狀控制給予莫大幫助。
腫瘤標記不能診斷癌症，確診後可追蹤治療反應與腫瘤負荷；治療中冒出的新症狀先當可逆處理，別一律歸咎腫瘤進展。
支持照護與溝通決定成敗：約 25% 病人合併憂鬱、約 70% 末期出現呼吸困難；及早討論預立醫療決定，秉持「有時治癒、常能延命、永遠安慰」。

來源：Harrison 22e Ch.073。流行病學數字（治癒約 2/3、2024 年新增約 200 萬例與 61 萬死亡、佔死因 1/4、終生罹癌風險男 40.5% 女 38.9%）、TNM 與分期、Karnofsky（Table 73-4）與 ECOG（Table 73-5）、反應評估與 RECIST、腫瘤標記（Table 73-6）、約 25% 憂鬱與約 70% 末期呼吸困難均對照原文；末期照護見 Ch 13、癌症併發症與支持治療見 Ch 74、78、79。（台灣臨床：癌症長年居國人十大死因首位，多專科團隊照護與安寧緩和醫療已是常規，預立醫療決定可依《病人自主權利法》預立。）