48.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。噁心嘔吐與消化不良是內科、家醫科、急診最常遇到的主訴，背後涵蓋腸胃、神經、代謝、藥物與身心多個系統。學習這一章的心法有兩條：第一，先理解「嘔吐是腦幹協調出來的反射」這個機轉，才能理解為什麼這麼多不同來源的刺激（腸道、前庭、血液中的毒素、顱內壓、情緒）都能引發嘔吐，也才能理解止吐藥為何要針對不同受體；第二，消化不良（indigestion／dyspepsia）大多數是良性的功能性問題（GERD 與 functional dyspepsia），但要懂得在病史與身體檢查中辨認「紅旗」，把少數惡性與器質性疾病篩出來。把握一條診斷主線：病史與時序 → 受影響的系統與機轉 → 鑑別診斷 → 紅旗與檢查 → 對因治療。
48.1.0.1 📌 一頁重點
- 名詞先分清楚：噁心（nausea）是想吐的感覺；嘔吐（vomiting/emesis）是胃腸內容物經口噴出，靠腸道與胸腹壁肌肉收縮完成；逆流（regurgitation）是內容物不費力地回到口中；反芻（rumination）是反覆把食物殘渣吐回。後兩者有自主控制，與嘔吐不同。消化不良（indigestion）則是個廣義詞，涵蓋噁心、嘔吐、火燒心、逆流與 dyspepsia（源自胃十二指腸的症狀）。
- 嘔吐由腦幹協調，牽涉 neurokinin（NK1）、serotonin（5-HT3）、endocannabinoid、vasopressin 等路徑；噁心則需要大腦皮質參與（insula、anterior cingulate、amygdala）。
- 四大病因群（Table 48-1）：腹腔內（阻塞、發炎、動力障礙）、腹腔外（心肺、前庭、顱內、精神）、藥物、代謝/毒素。
- 化療嘔吐分三型：急性（給藥數小時內，5-HT3 路徑）、延遲（≥1 天，NK1 路徑）、預期性（anticipatory，抗焦慮藥比止吐藥更有效）。
- Cannabinoid Hyperemesis Syndrome（CHS）：長期（>1 年）大量使用大麻、每週至少 4 天、反覆嘔吐、熱水浴／熱水澡可緩解，停用大麻 ≥6 個月可消退。
- Functional dyspepsia 佔 dyspepsia 病人 70–80%，人口盛行率 7.2%，分 PDS（餐後不適，盛行率 6.1%）與 EPS（上腹痛，2.4%）兩亞型。
- 紅旗（dyspepsia/GERD alarm features）：吞嚥困難/吞嚥痛、不明原因體重減輕、反覆嘔吐、消化道出血、黃疸、可觸及腫塊或淋巴結、上消化道癌家族史；>60 歲新發 dyspepsia → 上消化道內視鏡（EGD）。
48.1.0.2 🩺 嘔吐的機轉與路徑
理解嘔吐要先記住一句話：嘔吐是腦幹協調的反射，而噁心需要大腦皮質參與。 嘔吐由腦幹一群核團共同協調，包括孤束核（nucleus tractus solitarius）、背側迷走與膈神經核、調節呼吸的延髓核，以及控制咽、顏面、舌頭運動的核團；牽涉的神經傳導路徑有 neurokinin（NK1）、serotonin（5-HT3）、endocannabinoid 與 vasopressin。噁心則被認為涉及大腦皮質，因為噁心需要認知與情緒輸入，並伴隨自主神經反應（冒汗、臉色蒼白、心跳改變）——功能性腦造影顯示噁心時 insula、anterior cingulate cortex 與 amygdala 會活化。
嘔吐發生時，全身的軀體與內臟肌肉以固定模式反應：吸氣相的胸壁與腹壁肌肉收縮，提高胸內與腹內壓力幫助胃排空；同時胃十二指腸原本往下推的蠕動被「往口側逆行的收縮」取代，把內容物推出來。
催吐的刺激來自多個位置，這是理解止吐藥選擇的關鍵。不愉快的想法或氣味引發的嘔吐起源於大腦；動暈症與內耳疾病作用在前庭路徑；胃部刺激物與細胞毒性藥物（如 cisplatin）刺激迷走神經傳入纖維；腸阻塞與腸繫膜缺血則活化非胃部的傳入纖維。延髓的最後區（area postrema）對血液中的刺激起反應——包括催吐藥物、細菌毒素、尿毒、酮酸中毒——因此被稱為化學受體觸發區（chemoreceptor trigger zone）。
不同位置由不同神經傳導物質主導：前庭路徑靠 muscarinic（M）與 histamine（H1）受體；迷走傳入靠 5-HT3 受體；最後區由 5-HT3、M、H1 與 dopamine D2 路徑服務；中樞的 NK1 受體同時參與噁心與嘔吐；cannabinoid CB1 路徑則在大腦皮質與腦幹參與。這正是各類止吐藥的作用標的——知道刺激來源，就能挑對受體。
48.1.0.3 🩺 噁心嘔吐的病因分類
噁心嘔吐的成因可分為腸道內、腸道外、藥物與循環毒素四大類（Table 48-1）。流行病學上，至少每週發生一次噁心者約佔人口 1.9%，噁心合併嘔吐者約 1.1%。
腹腔內疾病：中空與實質臟器的阻塞與發炎都可引起嘔吐。潰瘍與惡性腫瘤造成胃出口阻塞；沾黏、腫塊、腸扭轉、腸套疊或克隆氏症等發炎性疾病造成小腸與大腸阻塞。superior mesenteric artery syndrome（上腸繫膜動脈症候群）發生在體重減輕或長期臥床後，十二指腸被覆蓋其上的腸繫膜上動脈壓迫；median arcuate ligament syndrome 則是腹腔動脈被壓迫，是罕見原因。感染性原因包括病毒（norovirus、rotavirus）、細菌（Staphylococcus aureus、Bacillus cereus），以及免疫低下者的伺機性病原（CMV、HSV）。膽絞痛、胰臟炎、膽囊炎、闌尾炎則經由內臟刺激與腸麻痺引起嘔吐。
腸道動力與感覺障礙是常見原因。胃輕癱（gastroparesis）最常以噁心表現，診斷靠證明胃排空延遲。最常見的是不伴隨全身疾病的特發性胃輕癱，其中約 15–20% 在病毒感染後發生；其他成因包括迷走神經切除術後、腫瘤、腸繫膜血管功能不全，或糖尿病、結締組織病（如硬皮症）、巴金森氏病、類澱粉沉積等器質性疾病。腸道假性阻塞（intestinal pseudoobstruction）則是腸動力被破壞、食物殘渣與分泌物滯留，伴隨細菌過度生長、營養吸收不良與噁心嘔吐脹氣腹痛。GERD、腸躁症（IBS）、慢性便秘也常報告噁心嘔吐。
除此之外還有一群沒有器質異常的「腸腦交互作用障礙（DGBI）」：慢性噁心嘔吐症候群（CNVS）定義為惱人的噁心或每週至少一次嘔吐；gastroparesis-like symptoms（GPLS）症狀像胃輕癱但胃排空正常；週期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome, CVS）表現為一陣陣猛烈嘔吐、發作間正常，盛行率 1.4%，與偏頭痛、自主神經失調與月經週期相關；相關的大麻劇吐症候群（CHS）前面已述。反芻症候群（rumination syndrome）常被誤診為頑固性嘔吐。
腹腔外疾病：心肌梗塞與鬱血性心衰可引起噁心嘔吐。術後嘔吐發生在約 25% 的手術後。 顱內壓升高（腫瘤、出血、膿瘍、腦脊髓液回流受阻）會引起嘔吐，可伴或不伴噁心。厭食症、暴食症、焦慮與憂鬱常合併噁心與胃排空延遲。
藥物與代謝疾病：許多藥物會引起噁心嘔吐，包括 opioids、NSAIDs、GLP-1 受體促效劑、口服降血糖藥、抗巴金森藥、抗憂鬱劑（尤其 SNRI）、戒菸藥、抗生素、心臟抗心律不整藥、抗高血壓藥與口服避孕藥。代謝方面，懷孕第一孕期約 70% 的孕婦有噁心；妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum）是嚴重型，造成脫水與電解質異常，可能與血中蛋白 GDF15（growth differentiation factor 15）過量有關。尿毒、酮酸中毒、腎上腺功能不全與甲狀腺/副甲狀腺疾病也是原因。循環毒素則作用於最後區催吐——猛爆性肝衰竭產生內源性毒素，腸道細菌感染產生外源性腸毒素，酒精中毒是常見的毒性病因。
48.1.0.4 🩺 病史、身體檢查與檢查策略
病史的時序最有診斷價值。 藥物、毒素與感染常造成急性症狀，既有的慢性病則引起慢性抱怨。胃輕癱與幽門阻塞在進食一小時內就嘔吐；腸道阻塞則較晚發生；進食數分鐘後嘔吐是反芻症候群的特徵；嚴重胃排空延遲時，嘔吐物可能含數天前吃的食物殘渣。一陣陣劇烈嘔吐、發作間症狀輕微，提示 CVS 或 CHS。
嘔吐物的性質也是線索：吐血（hematemesis）要懷疑潰瘍、惡性腫瘤或 Mallory-Weiss tear；糞臭味嘔吐（feculent emesis）見於遠端小腸或大腸阻塞；含膽汁的嘔吐可排除胃出口阻塞；吐出未消化食物則符合 Zenker 憩室或食道弛緩不能（achalasia）。 嘔吐能緩解腸阻塞的腹痛，但對胰臟炎或膽囊炎的疼痛沒有幫助。體重減輕要擔心惡性腫瘤或缺血。長時間泡熱水澡或熱水淋浴與 CHS、CVS 相關，在 CNVS 或胃輕癱較少見。頭痛或視力改變要想顱內病灶；眩暈或耳鳴指向前庭疾病。
身體檢查互補病史：姿勢性低血壓與皮膚張力下降代表體液流失；肺部異常要擔心嘔吐物吸入；腸麻痺時腸音消失，腸阻塞則有高調的腸鳴；胃輕癱或幽門阻塞可聽到震水音（succussion splash）；不自主防衛提示發炎；糞便潛血提示潰瘍、缺血或腫瘤；視神經乳頭水腫或局部神經學異常指向神經疾病；可觸及的腫塊或淋巴結提示腫瘤。
檢查上，頑固症狀或診斷不明時做篩檢檢驗：低血鉀或代謝性鹼中毒要補電解質；缺鐵性貧血要排除黏膜病灶；胰臟/肝臟生化異常見於胰膽疾病。影像方面，腹部 X 光出現腸內氣液平面、結腸氣體減少提示小腸阻塞，而腸麻痺則呈瀰漫擴張、充氣的腸圈。初步檢查無結論再做解剖性檢查：上消化道內視鏡可偵測潰瘍、惡性腫瘤與胃輕癱的食物滯留；CT 可診斷部分腸阻塞；超音波對膽道病因有用；腦部 CT/MRI 可呈現顱內病灶。動力檢查方面，胃輕癱常用胃排空閃爍掃描（gastric scintigraphy）診斷，量測放射標記餐的排空，非放射性的 13C 呼氣試驗是替代方案。
48.1.0.5 💊 止吐藥與促動力藥的選擇
止吐藥大多作用在中樞，且各有對應的臨床適應症（Table 48-2）——選藥的邏輯就是「對準催吐刺激來源的受體」：
| 藥物類別 | 代表藥 | 主要適應症 |
|---|---|---|
| 抗組織胺（H1） | dimenhydrinate、meclizine | 動暈症、內耳疾病 |
| 抗膽鹼 | scopolamine | 動暈症、內耳疾病 |
| 抗多巴胺（D2） | prochlorperazine、haloperidol | 藥物/代謝/化療嘔吐、（？）CHS |
| 5-HT3 拮抗劑 | ondansetron、granisetron | 化療與放療嘔吐、術後嘔吐、opioid 引起的噁心嘔吐 |
| Cannabinoid | THC、cannabidiol | 化療嘔吐、胃輕癱 |
| 三環抗憂鬱劑 | amitriptyline、nortriptyline | CNVS、CVS、（？）胃輕癱 |
| 其他抗憂鬱/非典型抗精神病 | mirtazapine、olanzapine | functional dyspepsia、化療嘔吐 |
| 神經病變調節劑 | gabapentin | 化療嘔吐 |
| NK1 拮抗劑 | aprepitant、rolapitant | 化療嘔吐 |
促動力藥（prokinetics）用於胃輕癱：metoclopramide（5-HT4 促效 + D2 拮抗）有效；erythromycin 經 motilin 受體增加胃十二指腸動力，但長期使用會產生耐受性、效益有限；domperidone（美國未上市）是周邊型 D2 拮抗劑，幾乎不進入腦部；prucalopride（5-HT4 促效）能加速胃排空、改善特發性胃輕癱。難治性者可考慮 octreotide（腸假性阻塞）、pyridostigmine、幽門肉毒桿菌注射、幽門整形術或 G-POEM、空腸造口灌食與植入式胃電刺激器。
安全性是高頻考點：穿越血腦屏障的多巴胺拮抗劑會引起焦慮、情緒障礙、運動障礙與高泌乳素效應（溢乳、性功能障礙）；metoclopramide 會造成不可逆的運動障礙如遲發性運動障礙（tardive dyskinesia），尤其在年長者，需告知並記錄於病歷。domperidone、erythromycin、三環抗憂鬱劑與 5-HT3 拮抗劑都會在 QTc 延長者增加心律不整與猝死風險，部分藥物建議監測心電圖。
幾個特殊情境要記牢：高度催吐性化療用 5-HT3 拮抗劑 + NK1 拮抗劑 + 糖皮質素三合一控制急性與延遲嘔吐；預期性嘔吐用 lorazepam 等 BZD 或行為治療；懷孕嘔吐要謹慎用藥，meclizine、doxylamine、prochlorperazine、ondansetron 效果有限，部分產科醫師建議 pyridoxine（維生素 B6）、指壓或薑等替代療法。CVS 用三環藥或抗癲癇藥（topiramate、zonisamide、levetiracetam）預防，急性發作在急診以靜脈 5-HT3 或 NK1 拮抗劑加 lorazepam 中止，sumatriptan 與 aprepitant 也有助益；CHS 的根治是停用大麻，急性發作可用靜脈/肌肉 haloperidol、局部 capsaicin cream 或 BZD。
48.1.0.6 🩺 消化不良與 Functional Dyspepsia
消化不良的機轉是多因素的，包括胃酸逆流、腸道動力或感覺改變、發炎、微生物與其他因素。
胃食道逆流（GERD）的機轉有多種：下食道括約肌（LES）張力降低（見於硬皮症、懷孕）、頻繁的暫時性 LES 鬆弛（TLESR）、食道體部動力或唾液減少使酸清除變慢、肥胖增加胃內壓、大型裂孔疝氣。胃動力障礙也參與：約三分之一的逆流病例有胃動力問題；約 30% 的 functional dyspepsia 病人有胃排空延遲、5% 有胃排空過快；約 40% 的病人有餐後胃底鬆弛（accommodation）受損，導致脹氣、噁心、早飽。內臟傳入過敏是另一個重要機轉：約 30% 的 dyspepsia 病人對胃或十二指腸擴張的不適閾值低於常人。此外，functional dyspepsia 還有十二指腸上皮通透性增加、嗜酸性球與肥大細胞活化（最明顯在 20% 病毒感染後發病者）、微生物相改變、身心因素（焦慮、憂鬱、壓力、HPA 軸失調）等多重貢獻。
鑑別診斷上，火燒心或逆流每週發生者佔人口 18–28%，凸顯 GERD 之常見；火燒心與逆流症狀對 GERD 診斷的敏感度與特異度約 70%。Functional dyspepsia 是 70–80% dyspepsia 病人的病因，人口盛行率 7.2%，定義是診斷前 ≥6 個月出現惱人的餐後飽脹、早飽或上腹痛/灼熱、且無器質原因。它分兩個亞型：餐後不適症候群（PDS，盛行率 6.1%）以餐後飽脹與早飽為主；上腹痛症候群（EPS，盛行率 2.4%）以上腹痛或灼熱為主、不一定與進食有關；兩者重疊的盛行率為 1.3%。少數 dyspepsia 來自消化性潰瘍（最常見原因是 H. pylori 感染與 NSAID 使用），更少數來自惡性腫瘤。值得注意：H. pylori 在消化性潰瘍有明確致病角色，但在 functional dyspepsia 的致病上只是次要因素。 其他原因包括乳糖酶缺乏、其他醣類不耐、小腸細菌過度生長、乳糜瀉、胰臟疾病等。
48.1.0.7 🚨 紅旗與檢查策略（Dyspepsia/GERD）
因為消化不良很常見、且多數來自 GERD 或 functional dyspepsia，原則上大多數病人只做有限且有針對性的檢查。關鍵是先用病史與身體檢查篩出「紅旗（alarm features）」（Table 48-3）：
- 吞嚥痛（odynophagia）或吞嚥困難（dysphagia）
- 不明原因體重減輕
- 反覆嘔吐
- 顯性或潛血性消化道出血
- 黃疸
- 可觸及腫塊或淋巴結
- 上消化道惡性腫瘤家族史
排除紅旗後，典型 GERD 病人不需進一步檢查，以單倍或雙倍劑量質子幫浦抑制劑（PPI）經驗性治療 4–8 週。出現持續症狀、非典型表現或紅旗時做上消化道內視鏡。火燒心病史 >5 年、尤其 >50 歲者，建議內視鏡篩檢 Barrett 化生。 對藥物難治者可做攜帶式食道 pH 監測（停酸抑制劑 48–96 小時）。
對於沒有紅旗且 <60 歲的未檢查 dyspepsia 病人，先用糞便抗原或尿素呼氣試驗檢測 H. pylori，陽性者給除菌治療，並在療程完成 4–6 週後確認除菌成功；經驗性 PPI 治療保留給陰性或除菌後仍無效者。>60 歲、有紅旗症狀、或對上述治療無效者，應做上消化道內視鏡排除惡性腫瘤。
治療上，輕度消化不良者先給予「檢查無嚴重疾病」的安心保證，並停掉可能誘發 GERD/dyspepsia 的藥物。GERD 病人應限制酒精、咖啡因、巧克力與菸，採少量低脂餐、睡前不進食、避免緊身衣物、抬高床頭；functional dyspepsia 病人減少脂肪、辛辣食物、咖啡因與酒精。藥物方面：H2 受體拮抗劑（cimetidine、famotidine）用於輕中度 GERD；嚴重或糜爛/潰瘍性食道炎需 PPI（omeprazole 等），其抑制 H+,K+-ATPase 比 H2 拮抗劑更強效；火燒心對 PPI 的反應優於逆流或非典型症狀。長期 PPI 的併發症包括腹瀉（C. difficile 感染、顯微性結腸炎）、小腸細菌過度生長、營養缺乏（維生素 B12、鐵、鈣）、低血鎂、骨質流失、間質性腎炎、藥物吸收受影響（clopidogrel）。Vonoprazan 是新的鉀競爭性酸阻斷劑，比 PPI 更強效，近期獲准用於糜爛性食道炎。酸抑制劑對 functional dyspepsia 的 PDS 與 EPS 亞型都有效，一篇 18 項試驗的統合分析顯示 PPI 優於安慰劑（risk ratio 0.88，95% CI 0.82–0.94），建議試用 4–8 週、無效即停。
48.1.0.8 ⚠️ 易犯的臨床錯誤
- 生育年齡女性嘔吐沒驗孕——懷孕是最常被忽略的代謝性病因。
- >60 歲新發 dyspepsia 不做內視鏡，漏掉惡性腫瘤。
- 不認識 CHS——給 ondansetron 無效卻不問大麻使用史與「熱水澡緩解」這條線索。
- 把含膽汁/糞臭味嘔吐當成單純腸胃炎，漏掉腸阻塞（應查腹部 X 光找氣液平面）。
- 長期開 metoclopramide 不告知 tardive dyskinesia 風險、不記錄於病歷。
- 把 functional dyspepsia 病人反覆做高階檢查，忽略「多數只需有限檢查」的原則。
48.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事
- 分清楚名詞：嘔吐（用力、腦幹反射）vs 逆流/反芻（不費力、有自主控制）；indigestion 是涵蓋噁心、火燒心、逆流、dyspepsia 的廣義詞。
- 嘔吐由腦幹協調、噁心需大腦皮質；催吐刺激來自大腦、前庭、迷走傳入與最後區（chemoreceptor trigger zone，對血中毒素/尿毒/酮酸起反應）——這決定止吐藥的受體選擇。
- 病因四分法（腹腔內／腹腔外／藥物／代謝毒素）＋ 嘔吐物時序與性質是診斷主軸：餐後一小時內＝胃輕癱/幽門阻塞、含膽汁＝排除胃出口阻塞、糞臭味＝遠端腸阻塞、吐血＝潰瘍/腫瘤/Mallory-Weiss。
- 胃輕癱以噁心為主、靠胃排空閃爍掃描診斷；糖尿病、術後、硬皮症、巴金森氏病是常見器質原因。
- CHS = 長期大量大麻 + 熱水澡緩解，停用才根治；化療嘔吐三型對應 5-HT3（急性）、NK1（延遲）、抗焦慮藥（預期性）。
- Functional dyspepsia 佔 dyspepsia 70–80%，分 PDS 與 EPS；H. pylori 在 FD 只是次要因素，<60 歲無紅旗先 test-and-treat，>60 歲或有紅旗先內視鏡。
- 止吐藥安全性：metoclopramide → tardive dyskinesia；ondansetron、domperidone、erythromycin、TCA → QTc 延長與心律不整。懷孕嘔吐優先 pyridoxine/doxylamine 等較安全選項。
來源：Harrison 22e Ch.048。噁心嘔吐機轉、病因表（Table 48-1）、止吐與促動力藥（Table 48-2）、GERD 紅旗（Table 48-3），以及 functional dyspepsia 亞型盛行率均對照原文；乙醯胺酚等定量檢驗、化療止吐細節見相關章節。（台灣臨床：H. pylori 盛行率較高，test-and-treat 策略在年輕無紅旗 dyspepsia 病人尤其實用；胃癌在部分亞洲族群較常見，新發 dyspepsia 的內視鏡門檻宜放寬。）