428.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。Wilson’s disease（威爾森氏症 / 肝豆狀核變性）是金屬代謝病，銅過量沉積在肝、腦、眼角膜。盛行率約 1 / 30,000，但以基因組學估算可達 1 / 7000。遺傳模式：autosomal recessive，致病基因 ATP7B（chromosome 13）。年輕患者（< 30 歲）的不明原因肝病 + 神經精神症狀 + Kayser-Fleischer ring（角膜銅環）= 經典三聯。早期診斷、終身治療可正常壽命。盧醫師專科教學重點：與 hemochromatosis（鐵過量）並列為「金屬代謝病」雙傑，鑑別關鍵在「銅 vs 鐵」「年輕 vs 中老年」「神經精神 vs 內分泌」。

428.1.0.1 📌 一頁重點

  • 定義：銅代謝缺陷導致銅在肝、腦、眼、腎、骨等器官過量沉積 → 多系統毒性損傷
  • 遺傳模式：Autosomal recessive（與 hemochromatosis 一樣）
  • 致病基因：ATP7B（chromosome 13）— 編碼一個 P-type copper-transporting ATPase
  • 功能正常的 ATP7B：
    1. 將銅從肝細胞胞質運入 Golgi → 載入 ceruloplasmin（apoceruloplasmin → holoceruloplasmin）
    2. 將多餘銅由肝細胞經膽汁排出（這是身體唯一主要的銅排出途徑！）
  • 病理機制（很重要！）：
    • ATP7B 缺陷 → 銅排出膽汁失敗 + ceruloplasmin loading 失敗
    • 結果：① 肝細胞內銅累積 → 氧化壓力 → 肝細胞傷害；② 血中 ceruloplasmin ↓；③ 肝細胞溢出的銅變成「鬆散結合」型（loosely bound copper / non-ceruloplasmin copper）進入血流 → 沉積到腦、腎、眼角膜
  • 盛行率：1/7000 ~ 1/30,000（基因組學估算偏高，臨床診斷偏低 — 可能很多病人被漏診）
  • 發病年齡：兒童期到 50 歲都可能；典型 5-35 歲
    • < 30 歲：以肝病為主要表現
    • 30-50 歲：以神經精神為主要表現
    • 不論何種表現，「幾乎所有病人都有肝病」（只是程度不同）
  • 臨床表現（多系統）：
    • 肝（hepatic）：fatigue、jaundice、hepatomegaly、ascites；漸進為 cirrhosis；急性肝衰竭（ALF）典型呈現 = 年輕 + Coombs-negative 溶血 + low ALP/bilirubin ratio + low uric acid
    • 神經（neurologic）：dysarthria（構音障礙）、tremor（震顫，特別是 wing-beating tremor 拍翼樣震顫）、dystonia、parkinsonism、ataxia、unsteady gait、handwriting 改變、risus sardonicus（怪笑面具臉）— 基底核（caudate、putamen）受累
    • 精神（psychiatric）：personality change（易怒、攻擊、自控差）、depression、anxiety、psychosis、school performance ↓ — 青少年常被誤診為「青春期叛逆」
    • 眼（ocular）：Kayser-Fleischer (KF) ring — Descemet 膜銅沉積，金棕色至綠棕色環在角膜周邊；slit-lamp 確認；95% 神經型有 KF 環、66% 純肝型有；Sunflower cataract（葵花樣白內障）— 較罕見
    • 血液（hematologic）：Coombs-negative hemolytic anemia（銅直接破壞 RBC 膜）— 急性表現可極為猛烈
    • 腎（renal）：Fanconi syndrome（近端小管功能障礙）→ 胺基酸尿、磷酸尿、葡萄糖尿、calcium/phosphate loss → 骨質流失
    • 骨（skeletal）：osteoporosis、rickets、osteomalacia（與 Fanconi 引起的鈣磷流失相關）；OA（膝、腕為主，銅直接沉積軟骨）
    • 內分泌：delayed puberty、amenorrhea（與肝硬化、營養相關）
  • 診斷（單一檢驗都不夠，需綜合 Leipzig score 判斷）：
    • Serum ceruloplasmin < 20 mg/dL（多 < 10）— 但 5-10% 病人 ceruloplasmin 正常；發炎時 ceruloplasmin 假性升高
    • Serum copper 低（因 ceruloplasmin 低）
    • 24-hour urine copper > 100 μg/24 h（KEY；正常 < 40）
    • KF ring（slit-lamp）— 神經型幾乎都有
    • Liver biopsy hepatic copper > 250 μg/g dry weight（gold standard for biochemical diagnosis）
    • ATP7B 基因檢測（> 650 個 pathogenic variants 已知）
    • Penicillamine challenge：給 500 mg D-penicillamine PO 後 24 hr 尿銅顯著增加（兒科常用）
    • Leipzig score ≥ 4 → 確診
  • 治療：
    • 第一線（chelation）：
      • D-penicillamine：傳統首選；副作用多（過敏、白血球低下、腎病、SLE-like、神經惡化）
      • Trientine (Syprine, Cuvrior)：副作用較少，現多選此
      • Tetrathiomolybdate (TTM)：研發新藥，急性神經型有優勢
    • 第二線 / 維持 / 預後症（presymptomatic）：
      • Zinc acetate / sulfate — 誘導腸黏膜製造 metallothionein 結合食物銅 → 阻吸收
    • 避免高銅食物：肝臟（內臟）、貝類（牡蠣、龍蝦、蟹）、巧克力、堅果、蘑菇
    • Liver transplant：適應症 = acute liver failure 或 decompensated cirrhosis 對藥物治療無效；移植可治癒（受體肝可正常排銅）
    • 終身治療（不可停！）— 停藥可能在數月內死亡
  • 家屬篩檢：所有 first-degree relatives 必查（ceruloplasmin、24h urine Cu、ATP7B 基因、KF ring）

428.1.0.2 🩺 病因 / 基因 / 病理

428.1.0.2.1 ATP7B 基因
  • 位於 chromosome 13q14.3
  • 編碼一個 1465-amino-acid 的 P-type ATPase（即「ATP-using ion pump」），稱為 ATP7B / Wilson disease protein
  • 與其姊妹基因 ATP7A（Menkes disease，X-linked，銅吸收缺陷導致全身銅缺乏）同源但功能位置不同
  • 已知 > 650 個 pathogenic variants；常見的有：
    • H1069Q：歐洲最常見（佔歐洲病人 ~50%）
    • R778L：亞洲（中、日、台、韓）最常見
    • M645R：地中海族群
  • 大多數病人為 compound heterozygote（兩個不同的 ATP7B 致病突變）
428.1.0.2.2 ATP7B 蛋白的正常功能
  1. Apo-to-holo ceruloplasmin loading：在 Golgi 將銅載入新合成的 apoceruloplasmin → 成熟為功能性 holoceruloplasmin → 分泌到血流
  2. Biliary copper excretion：將過剩銅運送至膽小管側 → 經膽汁排泄（唯一身體排銅途徑）
428.1.0.2.3 病理生理
  • ATP7B 缺陷 → 銅排泄阻塞 + ceruloplasmin loading 失敗
  • 結果：
    • 肝細胞銅累積 → 氧化壓力（reactive oxygen species）→ 脂質過氧化、粒線體傷害、肝細胞凋亡與壞死 → fibrosis → cirrhosis
    • 血中 ceruloplasmin ↓（因 apoceruloplasmin 無銅穩定，半衰期短於 holoceruloplasmin）
    • 血中總銅 ↓（90% 銅是 ceruloplasmin-bound，ceruloplasmin 少 → 總銅少）
    • 但 「自由」銅 / 非 ceruloplasmin-bound copper ↑ → 從肝細胞外溢到血流 → 沉積腦（basal ganglia 為主）、腎小管、角膜 Descemet 膜
    • 腦銅沉積 → 神經精神症狀
    • 腎小管銅毒性 → Fanconi syndrome
    • Coombs-negative hemolysis：肝細胞急速壞死時大量銅釋入血流 → 直接破壞 RBC 膜

428.1.0.3 🩺 臨床表現 詳解

428.1.0.3.1 肝臟表現 (Hepatic)
  • 多在 5-30 歲 發病
  • 表現多樣：
    • 無症狀肝功能異常（健檢偶發）
    • 急性肝炎 (acute hepatitis)：黃疸、噁心、嘔吐 — 易誤診為病毒性肝炎
    • 慢性肝炎 → cirrhosis：肝脾大、ascites、varices、肝性腦病
    • 猛爆性肝衰竭 (Wilsonian ALF)：
      • 典型呈現「年輕 + Coombs-negative 溶血 + low ALP + 異常的 ALP-to-bilirubin ratio (< 4) + 異常的 AST/ALT ratio (> 2.2)」
      • King’s College Wilson ALF score ≥ 11 預測 mortality（需要 liver transplant）
      • 死亡率極高若不移植
428.1.0.3.2 神經精神表現 (Neurologic / Psychiatric)
  • 多在 20-40 歲 發病
  • 神經（movement disorder）：
    • Dysarthria（構音障礙） — 最常見
    • Tremor：典型 wing-beating tremor（拍翼樣震顫） — 上臂外展、肩外展時最明顯
    • Dystonia：頸、四肢、面部
    • Parkinsonism：bradykinesia、rigidity、postural instability
    • Choreiform movements：舞蹈樣動作
    • Ataxia：行走不穩
    • Dysphagia：吞嚥困難
    • Drooling：流口水
    • Risus sardonicus：怪笑面具臉（面肌張力異常）
    • Handwriting 變小、不協調（micrographia）
  • 神經影像：basal ganglia (caudate、putamen) T2 高訊號、midbrain “face of giant panda” sign（罕見但 specific）
  • 精神症狀（任何年齡 18-35 歲精神症狀必排除）：
    • Personality change（易怒、攻擊性、自控差）
    • Depression、anxiety
    • Psychosis
    • 學業 / 工作表現下降（青少年）
    • 物質濫用易被誤診
  • 與 Parkinson’s disease 鑑別點：Wilson 年輕、伴肝病、KF ring +、ceruloplasmin ↓
428.1.0.3.3 眼部表現 (Ocular)
  • Kayser-Fleischer (KF) ring：
    • 銅沉積於角膜 Descemet 膜
    • 金棕色至綠棕色環，由角膜周邊開始
    • 早期：先在 12 點鐘方向（上方）出現新月形 → 6 點鐘方向 → 環繞整圈
    • 必須 slit-lamp 確認（裸眼或常規檢查可能漏看）
    • 神經型 Wilson 約 95% 有 KF ring
    • 純肝型 Wilson 約 66% 有 KF ring
    • Treatment 後可消退（但常需 1-2 年）
  • Sunflower cataract（葵花樣白內障）：銅沉積於 lens — 較少見
428.1.0.3.4 血液學表現
  • Coombs-negative hemolytic anemia
    • 機制：肝細胞壞死 → 大量銅釋入血流 → 銅破壞 RBC 膜
    • 可以是 Wilson 首發症狀（年輕病人 unexplained hemolysis + 肝功能 → 一定查銅！）
    • Severe 時併發 ALF → mortality 極高
428.1.0.3.5 腎臟表現
  • Renal tubular dysfunction (Fanconi syndrome)：
    • 近端小管缺陷
    • 胺基酸尿、磷酸尿、葡萄糖尿、bicarbonate loss（type 2 RTA）、calcium loss、phosphate loss、uric acid loss → low serum uric acid
    • Low uric acid 是 Wilson ALF 的線索之一！
428.1.0.3.6 骨骼表現
  • Osteoporosis、osteomalacia、rickets（與 Fanconi 鈣磷流失相關）
  • Osteoarthritis 膝、腕、髖（銅直接沉積骨/軟骨）
428.1.0.3.7 內分泌
  • 多為次發於肝硬化的：
    • Delayed puberty（青少年男 / 女）
    • Amenorrhea（女）— 月經消失或不規律；治療後可恢復
    • Recurrent miscarriage（未治療女）
  • 不像 hemochromatosis，Wilson 不直接造成內分泌器官鐵 / 銅沉積（除骨骼外）

428.1.0.4 🩺 診斷流程

428.1.0.4.1 何時懷疑？
  • 任何 5-35 歲不明原因的：
    • 肝功能異常（ALT 升）
    • 急性 / 慢性肝炎
    • Cirrhosis
    • Coombs-negative hemolytic anemia + 肝功能異常
    • Acute liver failure（特別合併溶血）
  • 任何 18-50 歲不明原因的：
    • Movement disorder（震顫、dystonia、parkinsonism）
    • Personality change / psychosis / 學業表現下降
  • 任何兒童 / 青少年：
    • 不明原因 hepatosplenomegaly
    • 不明原因肝功能異常
428.1.0.4.2 標準診斷工具
428.1.0.4.2.1 1. Serum ceruloplasmin
  • < 20 mg/dL 支持診斷（多 < 10）
  • 但 5-10% Wilson 病人 ceruloplasmin 正常（heterozygote、發炎、肝衰竭時 acute phase 升高）
  • 也會在：營養不良、protein-losing enteropathy、Menkes、aceruloplasminemia 出現低值（非 Wilson 特異）
428.1.0.4.2.2 2. Serum copper
  • 多偏低（因 90% 銅是 ceruloplasmin-bound）
  • Non-ceruloplasmin copper（“free copper”）：
    • = total Cu − (3 × ceruloplasmin)
    • 正常 < 15 μg/dL；Wilson > 25 μg/dL
    • 較臨床有用
428.1.0.4.2.3 3. 24-hour urine copper
  • > 100 μg/24 h 支持診斷（正常 < 40）
  • 用 acid-washed copper-free container 收集（一般容器銅污染會偽性升高）
  • Penicillamine challenge（兒科）：
    • 給 500 mg D-penicillamine PO
    • 12 hr 後再給 500 mg
    • 收集第 2 個 24 hr urine
    • 若銅排泄 > 1600 μg/24 h 支持診斷
428.1.0.4.2.4 4. KF ring
  • Slit-lamp 由 眼科醫師 看
  • 神經型 ~95%、肝型 ~66%、presymptomatic ~50%
  • 不能用裸眼或一般 fundoscopy 代替
428.1.0.4.2.5 5. Liver biopsy
  • Hepatic copper > 250 μg/g dry weight 是 gold standard for biochemical diagnosis
  • 正常 < 50
  • 適應症：
    • Ceruloplasmin 正常但臨床高度懷疑
    • 評估 fibrosis / cirrhosis 程度
    • 鑑別其他病因
  • 注意：Cirrhotic Wilson 的銅分布不均，single biopsy 可能 false negative；建議 ICP-MS 或 atomic absorption spectrometry 量化
428.1.0.4.2.6 6. ATP7B 基因檢測
  • 確認診斷、家屬篩檢

  • 650 pathogenic variants；H1069Q（歐）、R778L（亞）最常見

  • Compound heterozygote 多見
  • 若兩個 pathogenic variants 確認 → 確診
428.1.0.4.2.7 7. Brain MRI
  • T2 高訊號於 basal ganglia（caudate、putamen、globus pallidus）、midbrain、pons、thalamus
  • “Face of giant panda” sign at midbrain（specific 但 ~14% 病人）
  • “Double panda” sign（midbrain + pons）
428.1.0.4.3 Leipzig Diagnostic Score（2001, EASL 採用）

導讀：因為單一檢驗都不夠 specific，Leipzig 分數把臨床、生化、基因綜合起來打分，total ≥ 4 即可確診 Wilson’s disease。

項目 分數
KF ring 有 +2
KF ring 無 0
Neuro 症狀 + MRI 異常 +2
Neuro 症狀 mild +1
無 neuro 症狀 0
Coombs-negative hemolytic anemia + 高 serum Cu +1
Ceruloplasmin < 10 mg/dL +2
Ceruloplasmin 10-20 mg/dL +1
Ceruloplasmin > 20 mg/dL 0
24-h urine Cu > 2 × ULN (> 100 μg/d) +2
24-h urine Cu 1-2 × ULN +1
24-h urine Cu normal but > 5 × ULN after penicillamine +2
Liver Cu > 250 μg/g dry wt +2
Liver Cu 50-250 +1
Liver Cu < 50 -1
Rhodanine-positive hepatocytes（若無 quantitative） +1
Two ATP7B pathogenic variants +4
One ATP7B pathogenic variant +1
No ATP7B variant 0
  • Total ≥ 4 → 確診
  • 2-3 → 可能；需進一步檢查
  • 0-1 → 不太可能

428.1.0.5 🩺 治療

428.1.0.5.1 治療原則
  1. 終身治療：停藥可能在數月內猛爆性肝衰竭死亡
  2. 誘導期（symptomatic）→ 維持期（chelation 或 zinc）
  3. Presymptomatic（家屬篩檢出來的無症狀者）：直接 zinc 或低劑量 chelation
  4. 追蹤：每 3-6 個月臨床 + lab + 24 hr urine Cu + serum non-ceruloplasmin Cu
428.1.0.5.2 Chelation Agents（誘導期 + 大多數維持期）
428.1.0.5.2.1 D-Penicillamine（傳統第一線，現多被 trientine 取代）
  • 機制：螯合銅 → 腎排泄
  • 劑量：1-1.5 g/d 分 2-4 次；空腹（飯前 1 小時 / 飯後 2 小時）
  • 必須補充 B6 (pyridoxine 25 mg/d)（penicillamine 拮抗 B6）
  • 副作用（多！）：
    • 急性過敏（rash、fever）：5-10%
    • Bone marrow suppression（白血球低、血小板低）：可致命
    • Proteinuria / nephrotic syndrome
    • Membranous nephropathy
    • SLE-like syndrome
    • Goodpasture-like syndrome
    • Myasthenia gravis、polymyositis
    • 皮膚變化：cutis laxa、elastosis perforans
    • 神經惡化 (paradoxical neurologic deterioration)：10-50% 神經型病人剛開始 penicillamine 治療反而神經症狀短暫惡化（機制可能是大量銅外洩到腦）→ 慢慢調量、不要驟停
428.1.0.5.2.2 Trientine（triethylene tetramine, Syprine, Cuvrior）
  • 機制：螯合銅 → 腎排泄（類似 penicillamine 但較弱、副作用少）
  • 劑量：750-1500 mg/d 分 2-3 次
  • 適應症：penicillamine 不耐受或副作用、或作為現代首選
  • 副作用較少：偶有 sideroblastic anemia、lupus-like
428.1.0.5.2.3 Tetrathiomolybdate (TTM, Decuprate, Bis-choline TTM 為 ALXN1840)
  • 機制：與銅 + albumin 形成三方複合物 → 阻吸收 + 移除血中 free copper
  • 急性神經型有優勢（神經惡化風險較低）
  • 研發中、尚未廣泛上市
428.1.0.5.3 Zinc（維持期 / Presymptomatic）
  • 機制：zinc 誘導腸黏膜製造 metallothionein → 結合食物銅 → 大便排出（不被腸吸收）→ 同時誘導肝內 metallothionein 結合肝內銅減毒
  • 劑量：zinc acetate 50 mg elemental Zn TID 或 zinc sulfate
  • 飯前 1 hr 或飯後 2-3 hr（食物降低吸收）
  • 副作用少（GI 不適、銅缺乏罕見）
  • 適應症：
    • Presymptomatic 病人（家屬篩檢出來）
    • Maintenance（從 chelation 過渡）
    • Pregnancy（chelation 多需減量、zinc 較安全）
    • 兒童 presymptomatic
  • 不可與 chelation 同時服（會互相結合）；至少間隔 4-6 小時
428.1.0.5.4 Liver Transplant
  • 適應症：
    • Wilsonian acute liver failure（King’s College Wilson score ≥ 11）
    • Decompensated cirrhosis 對藥物無反應
    • 嚴重神經症狀 + ALF（對 isolated 神經型不是 routine 適應症，但 case-by-case）
  • 移植後：新肝可正常排銅 → 病人實際上「治癒」生化缺陷
  • 移植後仍需追蹤但不需 chelation
428.1.0.5.5 飲食
  • 避免：肝臟（內臟）、shellfish（牡蠣、龍蝦、蟹、蛤）、巧克力、堅果（核桃、腰果）、菇類、乾豆
  • 飲水：銅水管系統的家庭應檢測或使用過濾水
  • 不需嚴格低銅飲食（治療後）— 重點在不過量
428.1.0.5.6 監測（lifelong）
  • 每 3-6 個月：
    • 臨床評估（肝、神經、精神）
    • LFT、CBC、creatinine、urinalysis
    • 24 hr urine Cu：
      • 在 chelation 治療下：目標 200-500 μg/d（過低 = 銅缺乏；過高 = 治療不足）
      • 在 zinc 治療下：目標 < 100 μg/d + urine zinc > 2 mg/d（確認 compliance）
    • Non-ceruloplasmin Cu：目標 5-15 μg/dL
  • 年度：
    • Slit-lamp（KF ring 進展）
    • Abdominal US（cirrhotic 者 HCC surveillance — Wilson 雖較少 HCC，但仍存在）
    • Bone density（若有 osteoporosis）
428.1.0.5.7 Pregnancy
  • 不可停治療！
  • Chelation 減量（penicillamine、trientine 在 pregnancy 是 category D 但 risk 通常 < 停藥）
  • 或改 zinc（安全）
  • 後 1-2 trimester 減量 penicillamine（傷口癒合議題）

428.1.0.6 🩺 預後

  • 早期診斷 + 終身治療 → 預期壽命接近一般人
  • 未治療 → 多數死於 hepatic failure 或神經併發症
  • 神經症狀 → 治療後改善（可能需 1-2 年）；嚴重者可能殘存
  • KF ring → 治療後消退
  • 肝功能 → 治療後可逆（早期）；cirrhosis 不可逆但 portal HTN 可改善

428.1.0.7 🔍 與 Hemochromatosis 鑑別（兩個金屬代謝病比一比）

特徵 Hemochromatosis Wilson’s Disease
金屬 鐵 銅
致病基因 HFE (C282Y) ATP7B
遺傳 AR (HFE 型)、AD (ferroportin) AR
發病年齡 40-60 歲 5-35 歲（肝），20-40 歲（神經）
性別比 男 >> 女（女月經放血） 男女相當
主要表現 肝 + 內分泌 (DM, hypogonadism) + 心 + 皮膚古銅 + 關節 肝 + 神經精神 + 眼 (KF ring)
皮膚 Bronze pigmentation 不典型（Wilson 較無皮膚色素）
眼 一般無 KF ring（特徵性！）
神經精神 罕見 主要表現之一
內分泌 DM、hypogonadism、hypothyroidism 不直接影響（次發於肝硬化）
溶血 不典型 Coombs-negative hemolysis（ALF 時）
腎臟 不典型 Fanconi syndrome
篩檢 Ferritin + TSat Ceruloplasmin + 24h urine Cu + KF ring
確診 HFE 基因 ATP7B 基因、liver Cu > 250 μg/g、Leipzig ≥ 4
第一線治療 Phlebotomy Chelation (trientine / penicillamine)
次選 Chelation Zinc
避免食物 生海鮮、vit C、酒 內臟、貝類、巧克力、堅果、菇
Transplant Yes (decompensated) Yes (ALF or refractory)
盧醫師教學核心 「年輕男 DM + ED + 肝 → 查鐵」 「年輕 + 肝 + 神經 → 查銅」

428.1.0.8 🩺 完整 cases

428.1.0.8.1 Case 1：25 歲男 肝硬化 + 手抖 + 個性改變
  • 主訴：3 個月來右手震顫、講話含糊、易怒；同事注意工作表現下降
  • PMH：1 年前體檢 ALT 75、AST 60，無追蹤
  • PE：右上肢 wing-beating tremor、dysarthria、facial grimace、hepatomegaly、spider angioma、splenomegaly
  • Lab：
    • Ceruloplasmin 8 mg/dL (低)
    • Serum Cu 45 μg/dL（低）
    • Non-ceruloplasmin Cu 21 μg/dL（高）
    • 24h urine Cu 280 μg（高）
    • LFT：ALT 95、AST 110、ALP 65（low！）、bilirubin 1.5、albumin 3.0、INR 1.3
    • CBC：Hb 13、WBC 5、Plt 130
    • Coombs negative
    • Uric acid 2.5 (低)
  • Slit lamp：KF ring +
  • Brain MRI：bilateral putamen + caudate T2 高訊號
  • Liver biopsy：cirrhosis + hepatic Cu 450 μg/g dry weight
  • ATP7B 基因：H1069Q heterozygote + R778L heterozygote → compound heterozygous → 確診 Wilson’s disease
  • Leipzig score：KF (+2) + neuro+MRI (+2) + cerulo 8 (+2) + urine Cu (+2) + liver Cu (+2) + 2 ATP7B (+4) = 14 → 確診
  • 治療：
    • Trientine 500 mg QID 誘導（避開 penicillamine 神經惡化風險）
    • 同時 zinc 50 mg TID（誘導期可合併，但需間隔 4-6 hr）— 或單用 trientine
    • Pyridoxine 25 mg/d（若使用 penicillamine）
    • 低銅飲食衛教（避內臟、貝類、巧克力、堅果、菇）
    • LFT、CBC、urinalysis q1m × 3 m，後 q3m
    • 24 hr urine Cu q3m → 目標 200-500 μg/d
  • 家屬篩檢：父母、3 個 siblings 全測 ceruloplasmin + 24h urine Cu + ATP7B
    • 弟弟（17 歲，無症狀）：ceruloplasmin 12、24h urine Cu 60、ATP7B 同 compound heterozygote → Presymptomatic Wilson → zinc 50 mg TID + 衛教
  • 6 個月後：手抖改善、個性穩定、LFT 進步、24h urine Cu 350 μg
  • 1 年：KF ring 部分消退
  • 教學重點：年輕 + 肝 + 神經 + KF → 直接想 Wilson；early treatment 可大幅改善神經症狀
428.1.0.8.2 Case 2：12 歲女 急性肝炎 + Coombs-negative 溶血 + 低 ALP
  • 主訴：1 週黃疸、噁心、深色尿；本來精神好；無病毒接觸史
  • PMH：無；發育正常
  • Family：父系遠房親戚「肝硬化早逝」
  • PE：明顯黃疸、肝壓痛、輕度脾大、無 ascites
  • Lab：
    • Total bilirubin 25 mg/dL（mostly indirect）
    • AST 250、ALT 180（AST/ALT 約 1.4，但 Wilsonian ALF 常 > 2.2）
    • ALP 35（low！— 重要線索）
    • ALP / bilirubin ratio: 35/25 = 1.4（< 4 → 高度懷疑 Wilson ALF）
    • INR 2.5、albumin 2.5
    • Hb 7、reticulocyte 8%（高）、LDH 1200、haptoglobin 不可測、direct Coombs negative → Coombs-negative 溶血
    • Uric acid 1.8（低）
    • Ceruloplasmin 5 mg/dL（極低）
    • Serum Cu 200（極高，因 ALF 大量銅釋出）
    • 24h urine Cu 1500 μg（極高）
  • Slit lamp：KF ring +
  • King’s College Wilson score：bilirubin 25 (4) + INR 2.5 (3) + AST 250 (3) + WBC normal (1) + albumin 2.5 (3) = 14 → 預後極差，需 liver transplant
  • ATP7B 緊急送檢
  • 治療：
    • Liver transplant 緊急評估 — 在 ICU
    • 同時 plasmapheresis + albumin dialysis (MARS) 過渡
    • 啟動 trientine（不用 penicillamine — ALF 不耐受）
    • 5 天後 liver transplant
    • 移植成功 → ceruloplasmin 與銅排泄逐漸恢復正常
  • 家屬篩檢：父母、弟弟
    • 弟弟（8 歲）：ATP7B compound heterozygous → Presymptomatic → zinc + 衛教
  • 教學重點：
    • Wilsonian ALF 典型 lab：AST/ALT > 2.2、ALP/bilirubin < 4、Coombs-negative 溶血、low uric acid、ceruloplasmin 在 ALF 急性期可能反而高
    • 兒童 / 青少年「不明肝衰竭 + 溶血」 → 立刻查銅
    • 治療常需移植
428.1.0.8.3 Case 3：30 歲女 抑鬱 + 學業下降 + 月經失調
  • 主訴：去年起情緒低落、注意力下降、新工作表現差、月經量少 6 個月
  • 過敏：penicillin allergy
  • PE：focal hand tremor（右手）、輕度 dysarthria、無黃疸
  • 精神科曾診斷「depression」、開 SSRI 半年無效
  • Lab：
    • Ceruloplasmin 14（borderline 低）
    • Non-ceruloplasmin Cu 22（高）
    • 24h urine Cu 130（高）
    • ALT 55、AST 50
  • Slit lamp：早期 KF ring（superior crescent）
  • Brain MRI：putamen 輕度 T2 高訊號
  • Liver biopsy：mild fibrosis + Cu 320 μg/g
  • ATP7B：compound heterozygous
  • Leipzig score：KF (+2) + neuro+MRI (+2) + cerulo 14 (+1) + urine Cu (+2) + liver Cu (+2) + 2 ATP7B (+4) = 13 → 確診
  • 治療：
    • Trientine 750 mg BID（避開 penicillamine）
    • Pregnancy 評估：尚未懷孕 → 持續 trientine；若計畫懷孕改 zinc
    • 精神科 co-care、可能停 SSRI（症狀本身是 Wilson 表現）
  • 6 個月：情緒、震顫、月經、學業改善
  • 教學重點：精神症狀 + 月經失調 + mild tremor 容易被誤診為「青年憂鬱症」；任何 18-35 歲精神症狀務必排 Wilson

428.1.0.9 ⚠️ 易犯錯誤

  • Ceruloplasmin 正常 = 排除 Wilson？錯！5-10% 病人正常；發炎、雌激素、急性肝衰竭都可偽性升高
  • 用裸眼看 KF ring → 必須 slit-lamp
  • 24h urine Cu 用一般容器 → 污染偽性升高，必須 acid-washed copper-free container
  • 神經型病人直接用 penicillamine → 可能引發 paradoxical neuro deterioration；現代多選 trientine
  • 停藥 → 數月內可能猛爆性肝衰竭死亡（終身治療）
  • 不查家屬 → 漏掉 presymptomatic 病人
  • 不衛教低銅飲食 → 治療效果差
  • 兒童 / 青少年「不明肝衰竭 + 溶血」沒想到 Wilson → 死亡
  • 「青年憂鬱」用 SSRI 半年無效 → 該重新評估，排 Wilson
  • Penicillamine 不補 B6 → 副作用增加
  • Liver biopsy Cu < 250 排除 Wilson → cirrhotic 銅分布不均，single biopsy 可 false negative；要看 ICP-MS 與綜合 Leipzig score
  • Pregnancy 停藥 → 大忌
  • Zinc + chelation 同服 → 互相結合無效；至少間隔 4-6 hr

428.1.0.10 🔁 速記

  • 三聯：年輕 + 肝病 + 神經精神 + KF ring（slit-lamp）
  • 基因：ATP7B（chromosome 13）— autosomal recessive
  • 病理：銅排泄失敗 + ceruloplasmin loading 失敗 → 肝、腦、眼、腎銅沉積
  • 篩檢：ceruloplasmin（< 20）+ 24h urine Cu（> 100）+ slit-lamp
  • 確診：Leipzig score ≥ 4（綜合臨床、生化、基因、biopsy）
  • Wilsonian ALF lab：AST/ALT > 2.2、ALP/bilirubin < 4、Coombs-negative 溶血、low uric acid
  • 治療：trientine（現代首選）> penicillamine；zinc 用於 presymptomatic、maintenance、pregnancy；TTM 研發中
  • 終身：不可停藥
  • Transplant：ALF、refractory cirrhosis → 治癒
  • 家屬必篩：first-degree relatives ceruloplasmin + 24h urine Cu + ATP7B + slit-lamp
  • 避免食物：內臟、貝類、巧克力、堅果、菇

428.1.0.11 📚 進階

⚠️ AI 草稿。