427.3 🩺 內科專科考前版

427.3.0.1 📌 一頁重點

22E updates / 近年進展：
- MRI T2* / R2* (FerriScan) 已成肝鐵量化主流；多數病人免做 biopsy
- Hepcidin agonists / mimetics（rusfertide、PTG-300 等）— 研發中，主要用於 polycythemia vera、β-thalassemia；未來可能改變 HC 治療典範
- TMPRSS6 antisense (sapablursen) — 增 hepcidin 製造，研究中
- MAVERIC / VERIFI trial（rusfertide）— 早期數據顯示可降 PV 病人放血需求
- Erythroferrone 角色釐清：thalassemia iron overload 主要驅動因子
- Ferritin > 1000 μg/L 是 cirrhosis 強預測因子
- AASLD 2023 guideline：簡化篩檢、強調家屬篩檢、釐清非 HFE 型
- Non-HFE HC 在亞洲：以 SLC40A1（ferroportin）為主；亞洲 HFE 突變極罕見
Taiwan：
- HFE 基因檢測：自費（部分醫學中心可做）
- Phlebotomy 不需健保特殊申請（一般 OPD / 住院做）
- MRI T2* 肝鐵量化：少數醫學中心可做、健保條件
- Deferasirox（Exjade、Jadenu）：健保條件給付輸血依賴 thalassemia / MDS；HC 多自費
- Deferiprone：健保條件
- Deferoxamine：健保條件
- 一般 HFE 型 HC 在台灣極罕見；多數實務遇到的是 thalassemia/MDS 引起的次發性鐵過量
- 學會：TASL（台灣肝臟學會）、TES（台灣內分泌學會）、TSH（台灣血液學會）

427.3.0.2 🌟 Pearls (15)

427.3.0.2.1 遺傳 / 病理

C282Y / H63D compound heterozygote 通常無 iron overload，除非有 cofactor（重酒、HCV、MASH、PCT）→ 應評鐵指標 + 教育 cofactor
HFE penetrance：男 ~40%、女 ~10%；不可只靠基因下治療判斷
Juvenile HC (HJV、HAMP)：< 30 歲、心臟與性腺受累快速；treatment 啟動延遲導致早死
Ferroportin loss-of-function（type 4A）：高 ferritin + 正常 TSat，是「macrophage iron overload」；放血常引起貧血，治療要小心
Erythroferrone (ERFE)：thalassemia 中過度活化、抑 hepcidin → 鐵吸收持續增加（即使不再輸血）

427.3.0.2.2 診斷

Ferritin > 1000 μg/L + ALT abnormal + hepatomegaly → 高度懷疑 cirrhosis，liver biopsy 仍建議
TSat 在 HC 是最早出現的異常；ferritin 後到
TSat fasting > 45% 比 ferritin 更 specific（ferritin 受發炎干擾）
MRI T2* （T2* < 6.3 ms 或 R2* > 60 Hz）：嚴重肝鐵過量
Cardiac MRI T2* < 20 ms：心鐵過量，預警 cardiomyopathy
Phlebotomy 過程中 TSat 不會立刻降 — 紅血球補造會持續動員鐵，TSat 達標常落後 ferritin 1 年

427.3.0.2.3 治療

Phlebotomy 後 DM 部分病人 insulin 需求 ↓：定期 reassess HbA1c
Hypogonadism 治療：testosterone replacement 男；女性視更年期決定 estrogen
HCC surveillance 在 non-cirrhotic HC 是否做？目前 AASLD 不建議常規；cirrhotic 必做
Hepcidin agonist 未來：減少放血需求、改善 thalassemia 鐵過量；rusfertide 在 PV 已有 phase 3 數據

427.3.0.3 📍 Taiwan + 健保

427.3.0.3.1 檢驗

健保：ferritin、TSat、CBC、AST/ALT、HbA1c、testosterone、LH/FSH、TSH、AM cortisol、AFP、abdominal US
健保條件：MRI T2* 肝鐵量化（少數醫學中心、需申請）
自費：HFE 基因檢測（C282Y、H63D）— 醫學中心或私人實驗室
自費：non-HFE 基因 panel（HJV、HAMP、TFR2、SLC40A1）

427.3.0.3.2 治療

Phlebotomy：OPD / 住院執行，健保正常給付
Deferoxamine (Desferal) IV/SC：健保條件（thalassemia major、輸血依賴 MDS）
Deferasirox (Exjade、Jadenu) PO：健保條件（thalassemia major、輸血依賴）；HC 多自費
Deferiprone (Ferriprox) PO：健保條件（thalassemia 二線）
Liver transplant：健保（符合 NHI criteria）

427.3.0.3.3 監測

健保：每年 AFP + abdominal US（cirrhotic HC）
健保：fibroscan（部分醫學中心）
健保：每 3 個月 ferritin、TSat、Hb 監測放血進度

427.3.0.3.4 學會 / 指引

TASL（台灣肝臟學會）
TSH（台灣血液學會）
TES（台灣內分泌學會）
AASLD 2023 HH guideline
EASL 2022 HFE Hemochromatosis Clinical Practice Guidelines
BSH (British Society for Haematology) 2018 HH

427.3.0.4 🎓 內專必懂 (15)

HC vs 偽性 ferritin 升高（MASH、發炎、肝細胞壞死、HLH）的鑑別 — TSat 是 key
HFE-related vs non-HFE HC：基因 panel 適應症（HFE 陰性但有鐵過量）
Hepcidin / ferroportin / erythroferrone 軸 完整理解
Phlebotomy 規則：induction → maintenance；目標、頻率、暫停指徵
Chelation 選擇與監測：deferasirox 腎肝、deferiprone agranulocytosis
MRI T2* / R2*：肝鐵 + 心鐵量化
Liver biopsy 適應症：ferritin > 1000 + AST/ALT 異常 + hepatomegaly + 酒
HCC surveillance：cirrhotic 必做、non-cirrhotic 不常規
Endocrine evaluation：secondary hypogonadism、DM、TSH、cortisol
Cardiomyopathy：echo + cardiac MRI T2*
Hereditary HC 4 types + juvenile（HJV、HAMP）+ ferroportin disease
Secondary iron overload：thalassemia、輸血依賴、慢性肝病、PCT 鑑別
Family screening protocol：first-degree relatives
Pregnancy in HC：女性放血可繼續（先停 chelation）；teratogenic risk
未來治療：hepcidin mimetics（rusfertide）、TMPRSS6 antisense

427.3.0.5 ⚙️ HFE-HC 完整工作流（內專）

Step 1 — 初篩 (任何 unexplained：肝功能 / 年輕 DM / 心衰 / 性腺低下):
- Fasting TSat + ferritin + CBC + AST/ALT
- 重複 1 次確認（避免單次 ferritin 假性升高）

Step 2 — TSat > 45% + ferritin ↑：
- 排除發炎（CRP）、MASH（abdominal US）、酒精史
- 評估其他原因

Step 3 — 基因檢測：
- HFE C282Y、H63D
- C282Y homozygote → 確診 type 1 HC
- C282Y heterozygote (不 H63D) → 不需治療，cofactor 教育
- HFE 陰性但鐵過量 → 進階 panel (HJV、HAMP、TFR2、SLC40A1)

Step 4 — 器官評估：
- 肝：AST/ALT、INR、albumin、bilirubin、AFP、abdominal US ± fibroscan
- MRI T2\* 量化肝鐵（若 ferritin > 1000 或 unclear）
- Liver biopsy 若：ferritin > 1000 + ALT 異常 + hepatomegaly + 酒史
- 胰：fasting glucose + HbA1c + OGTT (若 HbA1c 5.7-6.4)
- 心：ECG + echo + cardiac MRI T2\*（若懷疑 CMP）
- 內分泌：testosterone + LH + FSH（男）/ estradiol + LH + FSH（女）+ TSH + AM cortisol
- 骨：DXA（hypogonadism 病人）
- 關節：X 光（疼痛者）

Step 5 — 治療：
- Phlebotomy weekly 500 mL → 目標 ferritin < 50, TSat < 50%
- 監測 Hb (q2-4 wk); Hb < 11 暫停一次
- 不能放血者：chelation (deferoxamine, deferasirox)
- 戒酒、避 vit C、避生海鮮

Step 6 — 維持：
- Phlebotomy q2-4 mo 維持 ferritin < 100
- 終身
- 家屬篩檢

Step 7 — Surveillance：
- Cirrhotic：HCC q6m (US + AFP)
- 內分泌：年度 testosterone + TSH + HbA1c
- 心臟：年度 echo（cardiomyopathy）
- 骨：DXA q1-2 y（hypogonadism）
- 關節：症狀導向

427.3.0.6 ⚙️ Secondary Iron Overload (Thalassemia / MDS / 輸血依賴) 管理

不同病因不同策略：

Thalassemia major：
- 輸血依賴 (Hb < 7) — 開始 chelation 通常 10-20 units 後或 ferritin > 1000
- 首選 deferasirox PO（方便）
- Severe heart involvement：deferiprone（心保護）或合併治療
- 監測：ferritin、cardiac MRI T2\*、liver MRI T2\*、AST/ALT、CBC（deferiprone 週週 CBC）

MDS：
- Risk-based：低風險、輸血量 > 20 units 才考慮 chelation
- 評估預期壽命 + 治療目標
- Deferasirox PO

非 thalassemia hemolytic anemia (sickle, HS)：
- 輸血依賴 → chelation
- 同 thalassemia 原則

注意：
- 這些病人放血通常不可行（已貧血）
- Chelation 終身
- 心臟與內分泌併發症發生較早（兒童期就開始）
- 在台灣這群病人是更常見的「鐵過量」族群（HFE-HC 極罕見）

427.3.0.7 ⚙️ Hepcidin-Targeted Therapy（未來）

Hepcidin agonists / mimetics：
- Rusfertide (PTG-300)：synthetic hepcidin mimetic
  - PV：減少放血需求（phase 3 MAVERIC、VERIFI 正面結果）
  - β-thalassemia non-transfusion-dependent：研發中
  - HC：未來可能應用
- TMPRSS6 antisense (sapablursen)：增 hepcidin
  - β-thalassemia：phase 2

優勢：
- 不需 chelation
- 機制針對性
- 副作用 profile 較佳

挑戰：
- 適應症明確化
- 長期安全
- 健保 / 費用

427.3.0.8 ⚙️ Endocrine Complications 詳解（盧醫師專科）

Hypogonadotropic Hypogonadism：
- 機制：鐵沉積 anterior pituitary → gonadotrope 功能 ↓
- 男：testosterone 低 + LH/FSH 低 → ED、libido ↓、體毛 ↓、肌肉量 ↓、osteoporosis
- 女：amenorrhea + LH/FSH 低 → 不孕、骨密度 ↓
- 治療：
  - 男：testosterone replacement (gel、IM、implant)
    - 注意：HC 病人有 erythrocytosis risk → 加重鐵釋出？實證上影響不大；仍要 Hct 監測
  - 女：estrogen replacement 視更年期
  - 想生育：HCG (LH 替代) ± FSH (gonadotropin replacement)
  - 放血通常無法逆轉性腺低下

DM (Bronze diabetes)：
- 機制：β-cell iron deposition → insulin 分泌 ↓
- 加上：cirrhosis 引起 insulin resistance
- 表現：年輕 type 2 DM-like，但體型不胖、家族史模糊
- 治療：
  - 標準 DM 治療（metformin first-line 多數情況；hepatic insufficiency 注意）
  - 放血後早期 DM 病人 insulin 需求 ↓ → 定期 reassess
  - HC + DM 病人 CV risk 高 → 強化 ASCVD prevention
- 慢性併發症：retinopathy、nephropathy、neuropathy 仍照常進展

Hypothyroidism：
- 罕見；機制 iron in thyroid follicle
- 篩檢：年度 TSH + free T4
- 治療：levothyroxine

Adrenal Insufficiency：
- 罕見；篩檢 AM cortisol
- 治療：hydrocortisone replacement

骨骼：
- HC + hypogonadism → osteoporosis 高風險
- DXA q1-2 y
- Bisphosphonate (alendronate, zoledronate) — 注意 zoledronate IV 在 cirrhosis 病人小心
- 注意：HC + hypogonadism + cirrhosis 三重風險 → 積極治療

427.3.0.9 ⚙️ 鑑別其他 hyperferritinemia 原因

Ferritin 升 ≠ HC：

1. Acute phase / 發炎：
   - CRP ↑ + TSat 正常 + 病史
   - 治療底病後 ferritin 降

2. MASH / Fatty liver / Metabolic syndrome：
   - Dysmetabolic iron overload syndrome (DIOS)
   - Ferritin 升 (300-1000) + TSat 多正常
   - MRI T2\* 可能輕微鐵過量
   - 治療：減重、控代謝；不需 chelation；輕度放血選擇性

3. Alcoholic liver disease：
   - 酒精抑 hepcidin → 鐵吸收 ↑
   - 但 HFE 突變率不增
   - Ferritin ↑ 且 TSat 也可能 ↑（看肝細胞壞死程度）
   - 戒酒後 ferritin 顯著降

4. HLH (Hemophagocytic lymphohistiocytosis)：
   - Ferritin 極高 (> 10000)
   - 多發燒、肝脾大、cytopenia
   - 重症、急救醫學情境

5. Adult-Onset Still's Disease：
   - 高燒 + 皮疹 + 關節炎 + ferritin 極高
   - 與感染、自體免疫鑑別

6. Aceruloplasminemia：
   - 罕見；ceruloplasmin 缺陷
   - 鐵沉積腦、肝、胰 → 神經症狀 + DM + retinopathy
   - 治療：chelation（不能放血，因為貧血）

7. Hyperferritinemia-Cataract Syndrome：
   - L-ferritin gene IRE 突變
   - 高 ferritin + 早發白內障 + TSat 正常
   - 不需治療

⚠️ AI 草稿。