472.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：蛇毒三大作用與分類、現場 do/don’t（切開吸吮止血帶都禁）、壓力固定僅用於神經毒眼鏡蛇科、抗蛇毒血清適應症與過敏處理、水母醋 vs 熱水的物種差異、海洋脊椎動物一律熱水、Ciguatera 冷熱顛倒、河豚毒/saxitoxin 鈉通道。
472.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
472.2.0.1.1 1. 毒蛇分類與臨床作用
- Viperidae（蝰蛇/響尾蛇 pit viper）：偏局部細胞毒（壞死）+ 凝血障礙（出血、血小板↓、消耗性凝血）；毒牙長且可活動。
- Elapidae（眼鏡蛇、珊瑚蛇、海蛇、雨傘節 kraits、所有澳洲毒蛇）：偏神經毒；毒牙短而固定（傷口不明顯易低估）。
- 蛇毒三大作用：①局部細胞毒；②凝血障礙/出血；③神經肌肉麻痺（顱神經 ptosis/吞嚥困難 → 周邊無力 → 橫膈麻痺）。
- 乾咬（dry bite）：pit viper 約 20–25%、海蛇高達 75% 不注毒。
- 海蛇：肌痛、trismus、橫紋肌溶解、鬆弛性麻痺，可延遲數小時。
472.2.0.1.2 2. 現場處置 do / don’t（最高頻）
| 該做 | 絕對不要做 |
|---|---|
| 盡快送醫（ABC + 抗蛇毒血清） | 切開傷口 |
| 移除戒指/緊身衣物 | 用嘴吸吮 |
| 清水肥皂洗 + 無菌敷料 | 綁止血帶/壓迫帶（封毒） |
| 夾板固定患肢於心臟高度 | 試圖抓蛇帶來 |
| 拍照辨識蛇種 | — |
- 壓力固定法（pressure-immobilization）：只用於確定是神經毒為主、無局部破壞的眼鏡蛇科；蝰蛇咬傷禁用。壓力上肢 40–70、下肢 55–70 mmHg；病人要被「抬走」（走路肌肉幫浦會散毒）。
472.2.0.1.3 3. 抗蛇毒血清（antivenom）
- 只能靜脈給；選對蛇種（單價/多價，無同源則無交叉保護，選錯無效甚至有害）。
- 適應症：蝰蛇/細胞毒 → 進行性局部變化（腫脹過半肢、廣泛水泡瘀青）或任何全身中毒/實驗室異常；神經毒眼鏡蛇 → 第一個神經毒徵象就給。
- 限制：只逆轉「循環中、未結合」的毒素；已成定局的腎衰竭/麻痺逆轉不了。
- 過敏：早發（anaphylaxis）vs 晚發（serum sickness 1–2 週）。皮膚測試無用；預防性抗組織胺/類固醇無益。發生過敏 → 先停輸注，IM epinephrine + 靜脈抗組織胺 + 類固醇 → 控制後更慢速重啟。床邊備 epinephrine。
- 血液製品要在足量血清之後才給（避免火上加油消耗性凝血）。
- 疼痛用 acetaminophen / opioid，禁阿斯匹靈與 NSAID（影響凝血）。
- 北美 crotalid 咬傷不建議 fasciotomy（增併發症、現代血清能降腔室壓）；compartment syndrome <1%。
- 突觸後神經毒可試 neostigmine/edrophonium（先 atropine 前置），不能取代插管或血清。
472.2.0.1.4 4. 海洋無脊椎動物：醋 vs 熱水（高頻陷阱）
| 物種 | 醋（5% 醋酸）？ | 後續 |
|---|---|---|
| 印太箱型水母 C. fleckeri、Carukia | 要用醋 | 醋後熱水浸泡至 45°C；C. fleckeri 有抗蛇毒血清 |
| 美國僧帽水母 Physalia、海蜇 C. quinquecirrha | 不要用醋（會放更多毒） | 海水沖洗 + 熱水浸泡 |
| 海膽、海星、芋螺 | — | 熱水浸泡；芋螺加壓力固定，心律不整用電擊不用抗心律不整藥 |
| 藍環章魚（tetrodotoxin） | — | 壓力固定 + 支持療法；意識清楚但全癱要鎮痛鎮靜 |
- 共通：先離水（溺水是嚴重水母螫傷常見死因）、海水沖洗、勿搓揉（誘發放毒）。
- Irukandji 症候群：兒茶酚胺風暴致高血壓 → 用 phentolamine/nicardipine/硝普鈉/Mg；禁單用 β-blocker。
472.2.0.1.5 5. 海洋脊椎動物（一律熱水）
- 魟魚、石頭魚、獅子魚 → 熱水浸泡最高 45°C，30–90 分鐘到止痛（毒為熱不穩定蛋白）。
- 石頭魚（Synanceia）= 毒性最強硬骨魚，有 Seqirus 抗蛇毒血清；魟魚死亡多因外傷非毒。
- 抗生素涵蓋 Staph/Strep；海水傷口加 Vibrio、淡水加 Aeromonas。傷口多開放二期癒合。
472.2.0.1.6 6. 攝食型海洋中毒
- Ciguatera：大型珊瑚礁肉食魚（梭魚/石斑/笛鯛），ciguatoxin 活化鈉通道，特徵冷熱感顛倒；耐熱煮不掉。治療支持 + mannitol 可試；恢復期 6 個月禁魚貝酒堅果。
- 組織胺（scombroid）中毒：保存不當、組胺酸→組織胺，像過敏（潮紅蕁麻疹），15–90 分鐘發作；治療 H1+H2 抗組織胺。
- 麻痺性貝毒：saxitoxin 阻斷鈉傳導，麻痺/呼吸衰竭（死亡率 ~12%）；觀察呼吸 ≥24 h，撐過 18 h 預後好。
- 河豚毒（tetrodotoxin）：fugu、藍環章魚，阻斷鈉通道致麻痺。
- 失憶性貝毒：domoic acid（興奮性胺基酸，作用 kainate/AMPA），記憶喪失、抽搐。
472.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「響尾蛇咬傷現場可以切開吸毒、綁止血帶嗎？」→ 全部不行；快送醫、移除戒指、夾板心臟高度、拍照辨蛇。
- 「壓力固定法什麼時候用？」→ 只用於確定神經毒的眼鏡蛇科，蝰蛇禁用。
- 「血清選錯蛇種會怎樣？」→ 無效甚至有害（無同源無交叉保護）。
- 「抗蛇毒血清前要不要做皮膚測試？」→ 不要，既不敏感也不特異。
- 「打血清中出現蕁麻疹喘鳴低血壓怎麼辦？」→ 停輸注 → IM epinephrine + 抗組織胺 + 類固醇 → 控制後慢速重啟。
- 「在美國被僧帽水母螫傷可以倒醋嗎？」→ 不行，會誘發更多刺絲胞放毒；改海水沖 + 熱水。
- 「魟魚刺到腳，怎麼緊急止痛？」→ 熱水浸泡最高 45°C；別忘外傷與 Vibrio 抗生素。
- 「吃了石斑後覺得冰水變燙、牙齒鬆？」→ Ciguatera（冷熱顛倒）。
- 「吃鮪魚後臉潮紅蕁麻疹像過敏？」→ scombroid 組織胺中毒，給抗組織胺。
472.2.0.3 治療大原則（速記）
- 蛇咬 ABC + 大號 IV ×2（打在未受影響肢）、避免不可壓迫部位抽血（凝血障礙）；低血壓先晶體液 20–40 mL/kg。
- 分級：無（乾咬）/ 輕（僅局部）/ 中（進行性腫脹、全身症狀或實驗室異常）/ 重（神經障礙、呼吸窘迫、休克）。中重度才給血清。
- 監測：每 15 分鐘標記腫脹/瘀斑/壓痛前緣、量三點肢圍直到穩定；神經毒型盯顱神經（ptosis）預警呼吸道。
- 海洋無脊椎：離水 → 海水沖 → 勿搓 → 依物種決定醋/熱水。
- 海洋脊椎：熱水浸泡 + 清創 + 破傷風 + 對症抗生素（海水 Vibrio、淡水 Aeromonas）。
- 攝食中毒：多為支持療法；scombroid 用抗組織胺、ciguatera 試 mannitol、貝毒/河豚毒重點是呼吸支持。
來源：Harrison 22e Ch.471。