455.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。創傷性腦損傷（traumatic brain injury, TBI）是全球重大公衛問題，從輕到「只是被撞到頭」的腦震盪，到危及生命的硬膜上出血都涵蓋在內。幾乎所有科別的醫師都會遇到頭部外傷的病人，因此這章是急診、神經科、外傷科共通的基本功。讀這章先抓三個主軸：①用 Glasgow Coma Scale（GCS）把嚴重度分成輕/中/重；②記住四種顱內出血（硬膜上、急性硬膜下、慢性硬膜下、腦挫傷）各自的影像形狀與臨床故事；③學會什麼時候該照頭部 CT、運動員腦震盪何時能重返賽場。
455.1.0.1 📌 一頁重點
- TBI 嚴重度用 GCS 分：輕度 mTBI（俗稱腦震盪）GCS 13–15、中度 9–12、重度 3–8。GCS 評估三項——睜眼（E，最高 4）、語言（V，最高 5）、最佳動作反應（M，最高 6），總分 3–15。
- GCS 要分項記錄（如 E3V4M6）才有意義，單一總分（如 13）只適合用來描述「一群病人」，個別病人看三項才精確。評估要在給鎮靜/麻痺藥或插管之前做。
- 70–90% 的 TBI 是輕度（mTBI/腦震盪），多數估計約 85%。腦震盪「就是一種 TBI」，不是另一個獨立的東西。
- 四種顱內出血必背：硬膜上血腫（epidural，凸透鏡狀、中腦膜動脈、清醒期 lucid interval、進展快、手術後預後好）；急性硬膜下血腫（subdural，新月狀、橋靜脈、老人/抗凝血者、手術死亡率高）；慢性硬膜下血腫（老人輕微外傷後數週、頭痛/意識遲鈍/輕偏癱、burr hole 引流）；腦挫傷（contusion，額葉眶面與顳葉前下方、coup/contrecoup）。
- 初級 vs 次級腦損傷：撞擊當下的機械性破壞（軸突剪切、挫傷、出血）是初級損傷，無法事後挽回；隨後因缺氧、低血壓、顱內壓升高、水腫造成的傷害是次級損傷，這是急救與重症照護「能救」的部分。
- 腦震盪重返賽場原則：立即離場、症狀完全消失且經有經驗的醫療人員評估後，才能開始漸進式（graduated）回復活動，目的之一是避免罕見但致命的二次撞擊症候群（second-impact syndrome）。
455.1.0.2 一、什麼是 TBI？定義與機轉
TBI 的定義是「由外力造成的腦功能改變或腦病理證據」，臨床上具備以下任一項即可診斷：(1) 任何程度的意識喪失或意識降低（loss of consciousness, LOC）；(2) 對受傷前（逆行性 retrograde）或受傷後（創傷後 posttraumatic）事件的記憶喪失；(3) 任何神經學缺損；(4) 受傷當下任何精神狀態改變。換句話說，不一定要昏倒才算 TBI，受傷當下「整個人愣住、搞不清楚狀況」也算。
雖然影像（CT、MRI）與血液生物標記能提供腦損傷的客觀證據，但臨床上 TBI 更常是靠急性臨床準則來診斷。常見機轉包括頭部被物體擊中、頭部撞到物體、腦在加速／減速運動中晃動、異物穿入腦部，以及爆炸／爆震產生的力量。在年輕族群最常見的是車禍（男性居多），在年長者則以跌倒為主（女性較多），呈現年齡上的雙峰分布。
為什麼要分輕中重？ 因為嚴重度幾乎都是用「急性受傷當下的特徵」來分級，而不是用復原後的狀態——這有時會失準：少數重度 TBI 病人完全康復，少數輕度 TBI 卻終生失能。歷史上區分嚴重度的兩大指標就是意識喪失（LOC）與失憶（amnesia）的有無與持續時間。
455.1.0.3 二、嚴重度分級：Glasgow Coma Scale（GCS）
GCS 是全世界最廣為使用的 TBI 嚴重度分級工具，透過評估動作功能、語言反應、以及病人自主或受刺激後睜眼三個面向，提供神經學狀態的快速量化指標。評分取「當下能引發的最佳反應」，且最好在給予麻痺或鎮靜藥物、或病人插管之前評估，因為這些介入會干擾判讀。
| 項目 | 反應 | 分數 |
|---|---|---|
| 睜眼 (E) | 自發睜眼 | 4 |
| 對聲音 | 3 | |
| 對壓力（疼痛） | 2 | |
| 無 | 1 | |
| 語言 (V) | 切題（oriented） | 5 |
| 混亂（confused） | 4 | |
| 字句（words） | 3 | |
| 聲音（sounds） | 2 | |
| 無 | 1 | |
| 最佳動作 (M) | 遵從指令 | 6 |
| 定位疼痛（localizing） | 5 | |
| 正常屈曲 | 4 | |
| 異常屈曲（去皮質） | 3 | |
| 伸直（去大腦） | 2 | |
| 無 | 1 |
GCS 總分範圍 3–15。依此分級：輕度 mTBI GCS 13–15、中度 9–12、重度 3–8。一個非常重要的觀念（2014 年 GCS 滿 40 週年時修訂強調）：個別病人最好用三個分項描述（例如 E3V4M6），衍生的總分（例如 13）資訊量較少，只應用來描述一群病人。 在中度與重度 TBI，GCS 分數加上 LOC 與創傷後失憶（posttraumatic amnesia, PTA）的持續時間，是長期預後與後遺症的有力預測因子；但在輕度 TBI，PTA 與 LOC 雖是重要的急性指標，對最終復原時間與結果的預測力卻較差（尤其是運動相關腦震盪）。
455.1.0.4 三、初級損傷 vs 次級損傷（核心觀念）
雖然原文不用這兩個詞作為標題，但理解 TBI 的處置一定要分清楚兩種傷害。初級損傷是撞擊當下立刻發生的機械性破壞——軸突的剪切（軸突損傷）、腦組織挫傷、血管撕裂出血。這些在受傷瞬間就決定了，醫療無法「倒帶」。次級損傷則是受傷之後因為一連串生理崩壞造成的額外傷害：缺氧、低血壓、顱內壓（intracranial pressure, ICP）升高、腦水腫、出血擴大、癲癇等。重症照護的核心目標——維持氧合、避免低血壓、控制顱內壓——本質上都是在減少次級損傷，這也是為什麼重度 TBI 的急救要立刻矯正缺氧、用生理食鹽水（優於白蛋白）做復甦液。
455.1.0.5 四、什麼時候該照頭部 CT？（影像適應症）
對於輕微頭部外傷、已恢復警醒的病人，並非每個都需要影像。原文提供了判斷依據：持續嚴重頭痛合併反覆嘔吐，若病人警醒度正常且無局部神經學徵象，通常是良性的，但仍應做 CT 並延長觀察。決定是否影像，取決於以下幾類線索：
- 撞擊嚴重的臨床徵象：持續混亂、反覆嘔吐、可觸及的顱骨骨折。
- 其他危險因子：合併其他嚴重身體損傷、潛在凝血功能異常、年齡 > 65 歲。
- 準則列出的「對顱內出血敏感（但不特異）」指標，足以正當化做 CT：年齡 > 65 歲、兩次以上嘔吐、逆行性失憶 > 30 分鐘或持續性順行性失憶、癲癇、合併藥物或酒精中毒。
另外，雖然尚未納入常規臨床指引，越來越多證據顯示 MRI 對偵測小型顱內出血更敏感：在 CT 陰性的 mTBI 病人中，約 27% 在 MRI 上可見顱內異常，而且急性 MRI 發現對預測復原與結果有價值。血液生物標記也很有潛力——星狀膠細胞損傷的 GFAP（glial fibrillary acidic protein）與神經元損傷的 UCH-L1（ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1），現在已有快速即時檢測系統；其中 GFAP 對偵測顱內異常的鑑別力高，甚至能區分 CT＋、CT–/MRI＋、CT–/MRI– 的病人。
455.1.0.6 五、顱骨骨折與四種顱內出血
455.1.0.6.1 顱骨骨折
撞擊力超過骨頭彈性容忍度就會骨折。約三分之二的顱骨骨折合併顱內病變，而骨折存在會使底下硬膜下或硬膜上血腫的機率倍增——所以骨折主要是「受傷部位與嚴重度的標記」。若底下的蛛網膜被撕裂，骨折還可成為細菌進入腦脊髓液（CSF）造成腦膜炎、或 CSF 外漏的通道；CSF 漏會造成嚴重的姿勢性頭痛（因脊髓液腔壓力下降）。顱底骨折的臨床徵象要記住三個：鼓室積血（hemotympanum）、乳突部瘀斑（Battle sign）、眼眶周圍瘀斑（“raccoon sign” 浣熊眼）。
455.1.0.6.2 硬膜上血腫（Epidural hematoma）
這是非常危險、進展迅速的病變，通常源自腦膜動脈（最常是中腦膜動脈，被覆蓋其上的顳骨骨折所撕裂）的損傷。典型故事是受傷後有一段「清醒期（lucid interval）」數分鐘到數小時，然後神經學急速惡化。約見於 10% 的重度頭部外傷，但相較硬膜下血腫，較少合併底下的皮質損傷。影像上呈凸透鏡狀（lenticular，因為硬膜緊貼顱骨內板，血把它撐開）。處置是迅速手術清除血塊並結紮/燒灼出血血管；若能及早辨識與治療，預後通常良好。
455.1.0.6.3 急性硬膜下血腫（Acute subdural hematoma）
直接的頭部外傷可能很輕微，甚至不一定需要——尤其在老人與服用抗凝血藥物者，光是加速力（如揮鞭式 whiplash）就足以造成。約三分之一病人有數分鐘到數小時的清醒期，但多數病人從受傷當下就嗜睡或昏迷。常見（但非必然）同側頭痛與輕微瞳孔擴大。較大的血腫會出現木僵或昏迷、偏癱、單側瞳孔擴大。出血主要來自靜脈（橋靜脈），雖然偶有動脈來源。影像上呈新月狀（crescentic），且質量效應（mass effect）常超過其厚度所能解釋的程度（因為它沿著腦表面延伸範圍大）。急速惡化者需緊急開顱。與硬膜上血腫不同，需手術的急性硬膜下血腫死亡率與併發症率都很高。
455.1.0.6.4 慢性硬膜下血腫（Chronic subdural hematoma）
是受傷後數天到數週才亞急性演變出來的症候群，表現為嗜睡、頭痛、混亂或輕微偏癱，好發於有年齡相關腦萎縮的老人，常常只是輕微甚至沒注意到的外傷。影像上是覆蓋一側或雙側大腦凸面的新月狀血塊，最常見於額顳區。臨床上嗜睡、注意力不集中、思考不連貫，通常比偏癱等局部徵象更明顯；頭痛常隨頭位變化而起伏。CT 一開始呈低密度，受傷後 2–6 週血塊變得與腦組織等密度（isodense）而難以辨認，此時容易被忽略，打顯影劑可看到包膜增強，MRI 對亞急性與慢性血腫都能可靠辨識。小而無質量效應、症狀少者可臨床觀察加連續影像追蹤；多數以鑽孔（burr hole）引流成功治療。
455.1.0.6.5 創傷性蛛網膜下腔出血與腦挫傷（Contusion）
創傷性蛛網膜下腔出血（SAH）在 TBI 很常見，常見於腦溝，往往是輕度 TBI 在 CT 上唯一的影像發現，可作為 TBI 的客觀影像生物標記；瀰漫性 SAH 見於重度 TBI 並增加死亡率。
腦挫傷（contusion）是腦表面的瘀傷，由不同程度的點狀出血、水腫與組織破壞組成。機轉是腦在減速時撞向顱骨內側，發生在撞擊點下方（coup 損傷）或對側（contrecoup 損傷）。最典型的位置：鈍性減速撞擊（撞儀表板、向前跌倒）造成額葉眶面與顳葉前下方的挫傷。臨床徵象依位置與大小而定——常規神經學檢查常無局部異常，但這些受傷區域日後會形成膠質瘢痕而可能引發癲癇。顳葉挫傷可造成譫妄或攻擊性、好鬥的狀態；雙側大型挫傷造成木僵與伸直姿勢。輕微外傷卻出現大型挫傷或出血，要懷疑凝血功能異常（最常見是抗凝血藥物）。
455.1.0.7 六、不同嚴重度的臨床處置
腦震盪/輕度 TBI：短暫失去意識或被「打懵」的病人，通常數分鐘內就完全清醒，但可能抱怨頭痛、頭暈、噁心、單次嘔吐、注意力困難、短暫失憶、視力稍模糊。這種典型腦震盪症候群預後好，後續惡化風險低。兒童特別容易出現嗜睡、嘔吐與易怒，且可能延遲數小時才出現。 觀察數小時後，輕傷病人可由家人或朋友陪同回家觀察一天，並給予書面指示——症狀惡化要立刻回診。
中等嚴重度損傷：未完全清醒、持續混亂、行為改變、極度頭暈、或有局部神經學徵象（如偏癱）的病人，應住院並做腦部影像，通常會發現腦挫傷或血腫。常見症候群包括前顳葉挫傷的譫妄、額葉挫傷的淡漠（abulia）、硬膜下血腫或凸面挫傷的局部缺損（失語/偏癱）等。手術清除血腫後，病人在數週到數月內改善，第一週警醒度與認知功能常起伏，夜間躁動可用小劑量抗精神病藥處理。
重度損傷：從受傷當下就昏迷的病人需立即神經學處置與復甦。插管時固定頸椎，評估昏迷深度、瞳孔大小與反應、肢體動作、Babinski 反應。一旦生命徵象允許並完成頸椎 X 光與 CT，即送加護病房。矯正缺氧、用生理食鹽水（優於白蛋白）復甦。 硬膜上/下血腫或大型腦出血通常是緊急手術與顱內減壓的適應症。值得注意：用導管或光纖裝置測 ICP 來指引治療雖被許多單位採用，但並未證實改善預後；誘導性低體溫也無益處。 高滲透壓靜脈輸液用於限制顱內壓。預防性抗癲癇藥建議用 7 天，除非受傷後有多次癲癇否則應停藥。最佳實務建議：在沒有腦死的前提下，急性期至少積極治療 72 小時——因為重度 TBI 的恢復可能需要數年，長期預後難以預測且常出錯，不應過早放棄。
455.1.0.8 七、腦震盪後狀態與運動相關腦震盪
455.1.0.8.1 持續性腦震盪後症狀（PPCS）
近年術語從「腦震盪後症候群（postconcussion syndrome, PCS）」轉為「持續性腦震盪後症狀（persistent postconcussion symptoms, PPCS）」，目的是不把長期後遺症硬塞進一個非特異的診斷標籤，而是聚焦於辨識並針對個別最困擾病人的具體問題去治療。PPCS 可包括疲倦、頭暈、頭痛、注意力困難等，常被操作性定義為持續超過 3 個月。對絕大多數 mTBI 病人，症狀在數週內消退；少數人會持續。處置困難，原則是針對最困擾的問題個別化處理，並避免使用會造成依賴的藥物。具體做法：清楚的衛教解釋本身就能減少後續抱怨；頭痛可先用 acetaminophen 加小劑量 amitriptyline；頭暈用前庭運動與小劑量前庭抑制劑（如 promethazine）；睡眠障礙用 melatonin。情緒/焦慮問題（含 PTSD）可轉介精神科或做認知行為治療。
455.1.0.8.2 運動相關腦震盪
腦震盪在接觸性與碰撞性運動（美式足球、曲棍球、摔角）各層級都常見。自然病程多半良好：一項涵蓋三萬多名大學運動員的研究顯示，症狀消退中位數約 6.4 天、重返運動中位數約 12.8 天；受傷後一個月，92% 症狀消退、85% 已獲准重返。受傷後的症狀負荷（symptom burden）是復原與延長症狀風險最有力的預測因子。 此外，受傷後繼續比賽、就醫管道差，與較長的重返時間相關；而受傷前的精神健康疾患、偏頭痛、以及先前曾腦震盪，則一致地與延長復原相關。
處理原則（commonsense approach）：受傷後立即離場，輕傷後至少數天避免接觸性運動，較重或有持續神經症狀（頭痛、注意力困難）者更久。任何人都不應重返比賽，除非所有腦震盪相關症狀都已消退，且經有腦震盪治療經驗的醫療人員評估。 獲准後才開始漸進式增加活動的計畫。這些準則的目的，一方面避免症狀延續，另一方面預防罕見但會致命的二次撞擊症候群（second-impact syndrome）——在第一次腦震盪未復原時又遭第二次輕微頭部撞擊，引發瀰漫性、致命的腦腫脹。專家共識也強調：初期休息有益，但超過 5 天的過度不活動反而有害、增加復原延長風險——應改採監督下的次閾值（subthreshold）運動的主動復健。學業方面，早期返校（return to learn）配合彈性課表、安靜環境等調整，有助復原，超過 90% 病人在 10 天內無需特別調整即可返校。
455.1.0.8.3 長期結果與慢性創傷性腦病變（CTE）
TBI 越來越被視為一種慢性、動態演變的狀況：受傷後 2–7 年仍可見精神、認知與功能多面向的改善或退化，意味著功能狀態在受傷一年後仍非定局。在失智風險上，TBI（輕到重整體）與全因失智風險增加 63–96% 相關，且風險沿嚴重度梯度上升（重度最高）；不過 mTBI 是否為穩健的失智危險因子，因方法異質性尚未可靠確立。一項大型研究發現 LOC > 1 小時的 TBI 與後續巴金森氏病診斷、巴金森症進展速度、屍檢路易體沉積有顯著關聯。
在曾從事接觸性／碰撞性運動的人身上，常暴露於反覆頭部撞擊（repetitive head impacts, RHI）——即使這些外力不產生腦震盪症狀。這些人的腦可能出現特徵性的 tau 蛋白沉積，位於皮質淺層神經元與血管周圍區域，特別是腦溝深部，這就是慢性創傷性腦病變（chronic traumatic encephalopathy, CTE）的病理特徵性病灶（pathognomonic lesion）。CTE 在非運動員（如退伍軍人、親密伴侶暴力受害者）的盛行率仍不確定，一項大型軍人屍檢研究發現盛行率偏低。
455.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事
- GCS 三分項背熟（E4/V5/M6，總分 3–15）；分級：輕 13–15、中 9–12、重 3–8。記錄要寫成 E3V4M6，不要只報總分。
- 四種出血認形狀＋認故事：硬膜上＝凸透鏡＋中腦膜動脈＋清醒期＋預後好；急性硬膜下＝新月＋橋靜脈＋老人/抗凝＋死亡率高；慢性硬膜下＝老人輕傷後數週＋鑽孔引流；腦挫傷＝額眶／顳前下＋coup/contrecoup。
- 初級損傷救不回，次級損傷（缺氧/低血壓/ICP/水腫）才是急救能救的部分。
- CT 適應症記住敏感指標：年齡 > 65、兩次以上嘔吐、逆行性失憶 > 30 分或持續順行性失憶、癲癇、藥物/酒精中毒、可觸及顱骨骨折、凝血異常。
- 顱底骨折三徵：鼓室積血、Battle sign（乳突瘀斑）、浣熊眼（眼眶周瘀斑）。
- 腦震盪重返賽場：立即離場 → 症狀完全消退 → 有經驗醫療人員評估 → 漸進式恢復；目的是避免二次撞擊症候群。初期休息但別超過 5 天。
- CTE = 反覆頭部撞擊後，tau 沉積於腦溝深部與血管周圍；TBI 整體增加失智風險 63–96%（重度最高）。
來源：Harrison 22e Ch.454。GCS 分項與分級、四種出血影像/機轉、CT 適應症、運動腦震盪復原時程與重返原則、CTE 病理均對照原文。