386.1 🎓 醫學生版

386.1.0.1 📌 一頁重點

386.1.0.1.1 失智症的定義

失智症 (DSM-5 改名為 major neurocognitive disorder, NCD) 是後天獲得的認知功能下降，必須符合： - 至少 1 個認知領域明顯下降 (記憶、執行、語言、視空間、社交認知、注意力) - 干擾日常生活獨立性 (功能受損) - 不是因為譫妄 (delirium) - 不是因為其他精神疾病可以解釋

如果認知功能下降但日常生活還能獨立，稱為 mild cognitive impairment (MCI, 輕度認知障礙)，DSM-5 稱為 mild NCD。

386.1.0.1.2 評估第一步：是「失智」嗎？

要先區分這幾個狀況：

386.1.1 失智 (Dementia) vs 譫妄 (Delirium) vs 憂鬱 (Depression) vs MCI

特徵	失智	譫妄	憂鬱症	MCI
發病	漸進 (月-年)	急性 (小時-天)	漸進	漸進
注意力	後期受損	明顯受損	可變	通常正常
意識	清醒	波動	清醒	清醒
病程	持續進展	可逆 (找原因)	可治療	部分進展
認知測驗	真的不會	不專心做不好	「我不知道」	輕微下降
功能影響	明顯	急性影響	動機問題	不影響

386.1.1.0.1 評估第二步：找出可逆原因 (Treatable / Reversible Causes)

這一步最重要！ 不要把可治療的失智誤診為阿茲海默症。記住口訣「DEMENTIAS」：

• D: Drugs (藥物 — anticholinergic, BZD, opioids, antihistamines)
• E: Emotional (depression, “假性失智”)
• M: Metabolic (低 B12、低甲狀腺、低鈉、肝/腎性腦病、Wilson)
• E: Eyes & Ears (感官缺損 — 助聽器、眼鏡)
• N: Nutrition (B12、葉酸、thiamine — Wernicke)
• T: Tumor / Trauma (腦瘤、SDH 慢性硬腦膜下血腫)
• I: Infection (HIV, syphilis, Whipple, CJD)
• A: Autoimmune / Arteritis (Hashimoto encephalopathy、autoimmune encephalitis、PACNS)
• S: Subdural hematoma / Stroke / Sleep apnea / Substance abuse

特別注意： - 甲狀腺功能低下 (myxedema dementia) — 容易漏，要查 TSH - B12 缺乏 — 老年人常見，早期治療可逆 - 梅毒 (神經梅毒) — 仍然存在！特別在高齡與 HIV+ - NPH (正常壓力性水腦症) — 三聯症：步態、認知、尿失禁；「wet, wobbly, wacky」 - 慢性硬腦膜下血腫 — 老年跌倒史 - 睡眠呼吸中止症 (OSA) — 治療後認知改善

386.1.1.0.2 評估第三步：病因分類

386.1.2 主要失智類型 (依台灣盛行率)

1. 阿茲海默症 (AD) 60-80% — Ch381
2. 血管性失智 (VaD) 15-20% — Ch383
3. 路易體失智 (DLB) 5-10% — Ch383
4. 額顳葉失智 (FTD) 5-10% (< 65 歲第二常見) — Ch382
5. 混合型 (AD + vascular) 很常見 (約 30-40%)
6. 帕金森氏症併失智 (PDD) — Ch379
7. 其他罕見 — prion (CJD)、HIV、autoimmune、毒物 — Ch384

386.1.3 各類失智的鑑別要點 (Clinical Pearls)

AD 阿茲海默症： - 「忘記最近的事」(近期記憶 > 遠期記憶) - 找不到詞 (anomia) - 視空間問題 (走丟、不會看時鐘) - 執行功能差 - 行為改變多在中後期

FTD 額顳葉失智： - 年紀較輕 (< 65 歲常見) - 個性/行為改變先發生 (apathy、disinhibition、hyperorality) - 早期記憶常常還可以 - 語言型 (PPA) 可能以說話困難先發生

DLB 路易體失智： - 認知波動 (有時清楚有時糊塗) - 視幻覺 (栩栩如生，常是人或動物) - REM 睡眠行為障礙 (RBD — 夢中亂動) - 帕金森症狀 - 對 antipsychotic 嚴重敏感 — 千萬不要用 typical antipsychotic！

VaD 血管性失智： - 階梯式惡化 (多發性腦梗塞) - 或漸進式 (subcortical 小血管疾病) - 執行功能差、步態障礙 - 心血管危險因子明顯

386.1.3.0.1 評估工具

386.1.4 認知測驗

Mini-Mental State Examination (MMSE) - 0-30 分 - < 24 分通常表示認知障礙 (依教育調整) - 對輕度患者敏感度不夠 - 受教育程度影響

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) - 0-30 分 - ≥ 26 正常 (依教育調整) - 對 MCI 較敏感 - 涵蓋執行、視空間、語言、記憶、注意

其他：CDR (Clinical Dementia Rating)、Mini-Cog (≤ 3 分鐘篩檢)、AD8 (家屬報告)

386.1.5 標準血液檢查 (所有失智都要做)

• CBC、metabolic panel
• TSH (排除甲狀腺功能低下)
• Vitamin B12 (排除缺乏)
• Folate
• HIV (考慮)
• Syphilis serology (RPR or treponemal) — 神經梅毒
• 肝功能、腎功能、電解質
• 鈣
• 葡萄糖、HbA1c

386.1.6 神經影像

MRI 為主 (優於 CT，但若禁忌可做 CT)： - 海馬迴萎縮 (medial temporal lobe atrophy) — AD - 額顳葉萎縮 — FTD - 白質病變、lacunes、皮質梗塞 — vascular - 腦室擴大不成比例 — NPH - 微出血 (SWI) — CAA - 排除腫瘤、慢性 SDH、水腦症

386.1.7 進階生物標記 (按需要)

腦脊髓液 CSF: - AD profile: Aβ42 ↓ + Aβ42/Aβ40 ratio ↓ + total tau ↑ + p-tau 181/217 ↑ - RT-QuIC for CJD (最準) - 14-3-3 for CJD (敏感但較不專一) - 自體免疫腦炎抗體 panel (NMDA-R, LGI1, etc.)

PET 影像: - Amyloid PET (florbetapir, florbetaben, flutemetamol, Pittsburgh compound B) — 確認 AD - Tau PET (flortaucipir) — 主要研究用 - FDG-PET — 不同失智症代謝模式 - AD: 顳頂葉低代謝 - FTD: 額顳葉低代謝 - DLB: 整體低，特別是枕葉 (與 AD 不同)

DaT-SCAN (123I-FP-CIT SPECT): - 多巴胺轉運蛋白影像 - DLB / PD / atypical parkinsonism 異常 - AD / vascular / essential tremor 正常

MIBG cardiac scintigraphy: - DLB / PD 降低 - MSA / AD 保留

Polysomnography (PSG): - 確認 RBD (DLB / synucleinopathy)

新興血漿生物標記 (revolutionary 2023-2024): - p-tau 217 (最準確) — AD - p-tau 181 - Aβ42/Aβ40 ratio - GFAP - NfL (neurodegeneration general marker)

386.1.7.0.1 NIA-AA 2024 修訂的 AD 診斷框架

過去：AD 需要 臨床症狀 + 生物標記 2024 修訂：生物標記陽性即可診斷 AD (生物學定義)

連續譜： - Preclinical AD: 生物標記 (+) + 認知正常 - MCI due to AD: 生物標記 (+) + MCI - Dementia due to AD: 生物標記 (+) + 失智

這是一個重要的概念變化，特別是因為現在 lecanemab 和 donanemab 等新藥需要先確認 amyloid 才能治療。

386.1.7.0.2 治療概念

症狀治療： - AD: cholinesterase inhibitors + memantine (Ch381) - DLB: cholinesterase inhibitors 反應較好；禁用 typical antipsychotic (Ch383) - FTD: SSRIs；禁用 cholinesterase inhibitors (Ch382)

疾病修正 (disease-modifying): - AD: lecanemab (Leqembi, FDA 2023) + donanemab (Kisunla, FDA 2024) — 早期 AD with amyloid confirmed - 其他失智：目前無 DMT

行為精神症狀 (BPSD)： - 非藥物優先 - brexpiprazole (Rexulti) FDA 2023 for AD agitation - SSRIs、低劑量 atypical antipsychotic 謹慎 - AVOID benzodiazepines (惡化)

可逆原因：對症治療

386.1.7.0.3 重要溝通

• 早期告知診斷
• 預立醫療決定 (advance directive)
• 安全 (開車、走失、用藥、跌倒)
• 照護者支持 — 失智照護負擔極大
• 失智症共照網絡 (台灣 — 失智症友善社區)
• 失智症協會、家屬支持團體
• 預後與末期照護討論

386.1.7.1 🩺 床邊速查

• 第一步：是失智嗎？(排除 delirium, depression, MCI)
• 第二步：可逆原因？(DEMENTIAS 口訣)
• 第三步：病因分類 (AD / FTD / DLB / VaD / mixed)
• MMSE / MoCA 認知測驗
• B12 + TSH + syphilis + HIV 必查
• MRI 首選影像
• 進階：CSF AD profile、amyloid PET、plasma p-tau 217 (新興)
• NIA-AA 2024: AD 可用生物標記診斷
• 治療：症狀 + DMT (AD 有 lecanemab/donanemab) + BPSD + 可逆原因
• 照護者支持極重要

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