37.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。上呼吸道感染（URI）是美國門診最常見的就醫原因，絕大多數由呼吸道病毒引起、會自己好，不需要抗生素。本章真正要學的不是「背一堆病原」，而是兩個臨床決策能力：第一，辨認那一小撮真正需要抗生素的細菌性感染（中耳炎、鼻竇炎、A 群鏈球菌咽炎、肺炎），不要被「做點什麼」的壓力推著開抗生素；第二，認出少數會致命的急症（會厭炎、扁桃體周圍膿瘍、Lemierre 症候群、咽後膿瘍、侵襲性黴菌性鼻竇炎），這些漏掉就是人命。讀的時候把握一條主軸：病毒 vs 細菌的鑑別 → 是否符合抗生素適應症 → 有沒有紅旗急症。
37.1.0.1 📌 一頁重點
- 絕大多數 URI 是病毒、會自限，一般持續 5-10 天、可長達 14 天。成人平均每年 2-4 次 URI，兒童 6-10 次。
- 只有四種急性呼吸道感染該用抗生素：急性中耳炎（AOM）、鼻竇炎、鏈球菌咽炎、肺炎；而且就算是這四種，也只有少數符合開藥條件。
- 門診抗生素至少一半開得不恰當——抗生素不會加速病毒感染痊癒、也不防併發症，反而造成不良反應、改變菌叢、引起 C. difficile 感染、增加抗藥性。
- 鼻竇炎細菌性 <2%，卻在 >70% 看診時被開抗生素；細菌指標看 Table 37-2：持續 ≥10 天、嚴重（高燒+膿涕/鼻痛 3-4 天）、或先好轉後惡化（double sickening）。
- 咽炎用 Centor criteria 篩 A 群鏈球菌（GAS）；成人 GAS 盛行率約 10%，兒童可達 35%（5-15 歲高峰）。
- 必須認的致命急症：會厭炎（流口水+前傾+喘鳴）、扁桃體周圍膿瘍（悶聲+牙關緊閉+懸雍垂偏移）、Lemierre 症候群（Fusobacterium + 頸內靜脈血栓性靜脈炎 + 敗血性栓子）、咽後膿瘍、侵襲性黴菌性鼻竇炎（免疫低下）。
37.1.0.2 一、URI 的全貌與抗生素管理（這章的核心精神）
上呼吸道感染指的是「聲帶以上」的急性呼吸道感染，包含非特異性 URI（一般感冒）、中耳炎、鼻竇炎、咽炎。它們在症狀、徵象與病原上跟聲帶以下的下呼吸道感染（流感、急性支氣管炎、肺炎）有大量重疊，所以鑑別常常不容易。流行病學上，成人每年得 2-4 次 URI，兒童 6-10 次，靠洗手、保持距離、戴口罩、隔離病人、環境清潔可預防。要記得 SARS-CoV-2（COVID-19）幾乎可以造成任何上呼吸道症狀，暴露後 2-14 天發作，新出現的味覺或嗅覺喪失對 COVID-19 相對特異；在病毒流行的地區，任何呼吸道症狀都該把 COVID-19 列入考量。
整章最重要的一句話是：只有急性中耳炎、鼻竇炎、鏈球菌咽炎、肺炎這四種急性呼吸道感染應該用抗生素，而且就算是這四種，也只有少數病例真正符合開藥條件。絕大多數急性呼吸道感染由常見呼吸道病毒引起、會自己好；抗生素既不會加速痊癒、也不防併發症。正因如此，美國門診針對急性呼吸道感染所開的抗生素，至少有一半是不恰當的。各國的抗生素開立率相差將近三倍，但感染併發症卻沒有差別——這說明多開的抗生素並沒有換來更好的結果。抗生素的代價很實在：不良反應、菌叢失衡、Clostridioides difficile 感染、醫療成本、抗藥性上升。
那為什麼臨床醫師還是常開不必要的抗生素？原文點名幾個原因：時間壓力、怕漏掉罕見的細菌診斷、怕沒防到罕見的細菌併發症、對抗生素副作用沒有警覺、以及「以為病人都期待或要求抗生素、不開就不滿意」的誤解。實證上，有效降低門診不當開藥的做法包括同儕比較、要求醫師寫下開藥理由、事前承諾、臨床決策支援、病人衛教與多管齊下的介入；尤其有效的溝通訓練包含：做出明確診斷、聚焦病人能自己採取的正向行動、說明病程預期、告知該回診的警訊。值得一提的是，「延遲處方」（先開藥但請病人症狀沒好才去領）在概念上是有瑕疵的、應該避免——它通常開給病毒這類根本不該用抗生素的診斷，忽略了呼吸道感染本就自限（一般持續 5-14 天）的自然病程，把臨床判斷的責任丟給病人，還傳遞了混淆的訊息。（台灣臨床：門診抗生素管理同樣是重點，衛教溝通比直接開藥更能讓病人安心。）
37.1.0.3 二、非特異性 URI（一般感冒）：怎麼診斷與處理
非特異性 URI（一般感冒）指的是「沒有單一症狀特別突出」的呼吸道感染，最常由呼吸道病毒經直接接觸、汙染表面、大小飛沫傳染。最常見的病毒是鼻病毒（rhinovirus，超過 100 種血清型），其次是冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒（RSV）、流感病毒、腺病毒（57 種血清型）、metapneumovirus、bocavirus。做特定病毒診斷既不實際、也不符成本效益、更非必要；多重 RT-PCR panel 雖然有，但可能過於敏感（近期感染會造成偽陽性）。診斷時還是要把流感、麻疹（咳嗽、鼻炎、結膜炎三聯徵）、急性 HIV 感染（喉嚨痛+皮疹常為主）、COVID-19 列入鑑別。
症狀通常潛伏期 2-8 天、漸進出現，包括鼻塞、流鼻水、喉嚨痛、聲音沙啞、淋巴結腫、咳嗽、低度發燒；肌肉痠痛可有但不像流感那麼明顯，頻繁擤鼻常見流鼻血。理學檢查多變，可有結膜炎、咽部紅斑或滲出物、咽後壁鵝卵石樣變化，鼻黏膜依病程可呈蒼白、水腫或紅腫，鼻分泌物從清水到膿樣都有。症狀通常 5-10 天，但常可長達 14 天。
治療以症狀緩解為主。成人與較大兒童可用 acetaminophen 或 NSAID（如 ibuprofen）處理發燒、肌痛、喉嚨痛；流鼻水可用 ipratropium bromide；鼻塞可用局部鼻減充血劑 oxymetazoline（每鼻孔兩噴、一天兩次，最多用 5 天）或口服 pseudoephedrine。咳嗽可試 dextromethorphan 或 benzonatate（支持證據較弱）。6 歲以下兒童不應使用咳嗽與感冒藥（不良反應風險）；1 歲以上兒童可用蜂蜜舒緩喉嚨，涼霧加濕器、生理食鹽水滴鼻與吸鼻器有助緩解。要明確告訴病人：症狀通常早期到高峰、但可持續達 14 天；有症狀期間都具傳染力；要多休息多喝水。該回診的紅旗包括：發燒 >102°F（約 38.9°C）、胸痛（非拉傷）、呼吸困難、頭暈、意識混亂、新出現的耳痛或鼻竇痛、症狀超過 14 天。最後記住一個觀念：對個別病人來說，抗生素造成不良反應的機率，比預防併發症的機率還高。許多坊間療法（紫錐花、鋅、蒸氣吸入、維生素 C/D、大蒜、抗組織胺、鼻內類固醇、生理食鹽水洗鼻、抗病毒藥等）對一般感冒無效或證據存疑。
37.1.0.4 三、耳痛：中耳炎、外耳炎與不可漏的乳突炎
耳痛最常見的原因是外耳炎與中耳炎，但鑑別範圍很廣。成人的耳源性疾病幾乎都伴隨聽力改變；>50 歲且有頭痛、倦怠、體重減輕、發燒、食慾不振而耳朵檢查正常者，要想到顳動脈炎；有抽菸喝酒史者要想到頭頸癌；兒童則要想到異物。耳朵與周邊由腦神經 V、VII、IX、X 與頸神經 C2、C3 支配，所以許多部位的問題會「轉移痛」到耳朵：牙齒病灶（蛀牙、膿瘍）、磨牙與顳顎關節障礙、唾液腺病灶與頸部淋巴結、鼻竇炎/扁桃體炎/咽炎（經 CN IX）、胃食道逆流，甚至心肌梗塞可經 CN X 造成耳痛。Ramsay Hunt 症候群與 Bell’s palsy 都會伴隨耳痛；復發性多軟骨炎則造成耳廓反覆紅腫但「不侵犯耳垂」。
外耳炎（otitis externa）是外耳道的發炎或感染，表現為疼痛、紅、腫、耳漏與聽力受損，最常由 Pseudomonas aeruginosa 或 Staphylococcus aureus 引起，黴菌（Aspergillus、Candida）也可能。它好發於青春期前後兒童，危險因子有游泳（即所謂「游泳耳」，夏天多）、棉花棒或助聽器造成的機械性創傷、狹窄耳道、耳垢阻塞、濕疹、乾癬。理學特徵是拉動耳廓或耳屏（tragus）會痛、耳道紅腫；黴菌性外耳炎則多以搔癢與耳漏表現、疼痛不明顯。要會跟中耳炎合併耳膜破裂鑑別：後者有耳漏與耳道碎屑，但不會因移動耳廓而痛。治療以止痛（acetaminophen/NSAID）加上局部抗菌藥併用類固醇 7-10 天為主軸；polymyxin B–neomycin–hydrocortisone 常用，但耳膜穿孔者因耳毒性應避免，可改 ciprofloxacin–hydrocortisone。口服抗生素與局部抗黴菌藥都是無效治療——局部給藥才是主力，這點國考臨床都常考。
惡性（壞死性）外耳炎（malignant otitis externa）是會致命的外耳炎，侵犯顳骨，發生在糖尿病或其他免疫低下的病人、多為年長者，常由 Pseudomonas 引起，可侵犯 CN VII、IX、XI、XII。治療常用口服抗綠膿桿菌抗生素，必要時靜脈止痛、補液與其他抗菌藥。
急性中耳炎（AOM）主要是兒童的病，發生率高峰在 6-24 個月，到 6 歲約 60% 兒童得過。原因是病毒性 URI 造成鼻咽與耳咽管水腫發炎、積液，再被鼻咽定殖的細菌感染；最常見細菌依序是 S. pneumoniae、不分型 H. influenzae、M. catarrhalis。表現有耳痛、發燒、躁動、耳漏、食慾差；理學上耳膜膨出、發紅、混濁、標誌不清、活動度下降。診斷要件是中度至重度耳膜膨出或新發耳漏（非外耳炎所致）；輕度膨出時，若症狀 <48 小時或耳膜強烈紅斑也可診斷；沒有中耳積液就不該診斷 AOM。
治療上要記住一個重要事實：高達 80% 的兒童 AOM 不用抗生素就會好。 抗生素的好處有限（要治療 20 人才有 1 人在第 2-3 天疼痛較輕，NNT=20），卻會增加嘔吐、腹瀉、皮疹（NNH=14），而預防一例乳突炎要治療約 5000 人。因此美國家庭醫學會建議：2-12 歲、症狀不嚴重、適合觀察的兒童不要常規開抗生素。抗生素適應症（Table 37-1）：<6 個月皆可治療、6 個月至 2 歲雙側耳部發現、>6 個月有耳漏、所有年齡只要有嚴重耳痛或耳痛 >48 小時或發燒 >102.2°F、以及 >2 歲症狀惡化或 48-72 小時未改善。首選藥是高劑量 amoxicillin（90 mg/kg/d，最多 3 g）；30 天內用過 amoxicillin 則改 amoxicillin/clavulanate（90/6.4 mg/kg/d）。療程：<2 歲或嚴重者 10 天、2-5 歲輕中度 5-7 天、≥6 歲輕中度 5 天。48-72 小時未改善換 amoxicillin/clavulanate 或二/三代頭孢或 IM ceftriaxone。AOM 反覆發作（6 個月內 3 次或 1 年 4 次）可考慮置入鼓室通氣管。成人 AOM 罕見、證據少，但一般不論單雙側或耳漏都會給抗生素（首選 amoxicillin），並加減充血劑與止痛。
不要漏掉兩個延伸概念。中耳積液（OME）是中耳有液體但無急性感染，>60% 發生在 2 歲以下，常見聽力下降、語言發展受影響；耳膜呈半透明或灰色、有氣液平面、活動度差、光反射消失，通常 4-6 週自行緩解，>3 個月稱慢性 OME。OME 治療靠鼓膜切開放通氣管，抗組織胺、類固醇、抗生素都無可靠效果。急性乳突炎（acute mastoiditis）是嚴重併發症，最常見於 <2 歲，常繼發於 AOM；表現為耳痛發燒倦怠加上耳後紅腫壓痛、耳廓被往前推。要住院給 IV 抗生素加鼓膜切開，48 小時無改善則做乳突切除術，IV 抗生素 7-10 天後再完成 4 週口服。
37.1.0.5 四、鼻竇症狀：病毒 vs 細菌，以及抗生素的真正時機
鼻竇症狀大多由呼吸道病毒引起，依病程分為急性（<4 週）、亞急性（4-12 週）、慢性（≥12 週）。鑑別診斷除了感染，還要想到過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、長期用鼻減充血劑造成的藥物性鼻炎、藥物誘發鼻炎（aspirin、ibuprofen、beta blocker）、自體免疫疾病（如肉芽腫性多血管炎）、腦脊髓液漏；免疫低下或血糖控制不良者要警覺快速進展的侵襲性黴菌感染；兒童要想到異物。
急性鼻竇炎最關鍵的數字要記牢：不到 2% 的鼻竇炎是細菌引起（最常為 S. pneumoniae、H. influenzae、M. catarrhalis），但抗生素卻在 >70% 的鼻竇炎看診被開出去。按指引標準，頂多 50%、實際上接近 20% 的成人才符合開藥條件。症狀有膿性鼻涕、臉部脹悶、臉痛或壓迫感，可伴發燒、嗅覺減退、耳痛、鼻涕倒流、口臭、上排牙痛、咳嗽、疲倦；危險因子包括 45-65 歲、抽菸、氣喘、搭飛機、過敏。理學上鼻鏡可見膿性分泌物、上頜竇壓痛；鼻竇透光檢查（transillumination）對診斷並不準確。 併發症雖戲劇化但極罕見（眼眶蜂窩組織炎、骨髓炎、腦膜炎、顱內膿瘍、海綿竇血栓），新出現意識混亂、單側無力、眼球突出、眼球運動受限、急性視力改變要警覺。
抗生素適應症（Table 37-2）以症狀為準，只有持續、嚴重或惡化的病人才符合，尤其是已用減充血劑與止痛藥 2-4 天仍無效者： - 持續（Persistent）：症狀 ≥10 天 - 嚴重（Severe）：發燒 >102°F 加上膿性鼻涕或鼻痛，連續至少 3-4 天 - 惡化（Worsening / double sickening）：URI 原本好轉後，又新發燒、頭痛或鼻涕增加
首選藥是 amoxicillin/clavulanate（875/125 mg bid × 7 天），amoxicillin（875 mg bid × 7 天）為替代；輕度青黴素過敏用 cefuroxime、嚴重過敏用 doxycycline。macrolide 明確不建議（macrolide 抗藥性 S. pneumoniae 比例高）——這是常考的「不要用什麼」。符合條件者治療 3-5 天應見好轉，否則二線用高劑量 amoxicillin/clavulanate（2000/125 mg bid）或 levofloxacin（注意 fluoroquinolone 有血糖異常、神經病變、肌腱與主動脈破裂風險）。影像首選非顯影 CT。免疫低下的侵襲性黴菌性鼻竇炎是急症（Mucorales 或 Aspergillus），可數日內出現腦神經侵犯、眼眶腫脹、眼球突出、眼肌麻痺，要 IV 抗黴菌加手術清創。院內鼻竇炎好發於鼻氣管插管的重症病人，住院病人不明原因發燒要懷疑。慢性鼻竇炎則主要是發炎性疾病（分無瘜肉、有瘜肉、過敏性黴菌性三型），治療以鼻內類固醇、生理食鹽水沖洗為主軸，抗生素效果證據薄弱。
37.1.0.6 五、喉嚨痛與頸痛：Centor、GAS 與致命急症
喉嚨痛不等於咽炎，也可能來自頷下間隙、咽後與扁桃體周圍膿瘍、甲狀腺炎、胃食道逆流、腫瘤、鼻涕倒流。急性咽炎最常由呼吸道病毒引起，其次是 A 群 β 溶血性鏈球菌（GAS），還可能是淋病雙球菌、EBV、HIV。理學上咽部紅斑最常見於病毒感染；要會把咽部滲出物跟念珠菌感染（像「cottage cheese」、可刮除、刮後出血）與白斑（刮不掉）區分。
鏈球菌咽炎是唯一常見、應該用抗生素的喉嚨痛原因。 評估成人喉嚨痛的主要目標就是找出可能是 GAS 的人。要強調：在已開發國家風濕熱盛行率極低，而抗生素治療並不能預防鏈球菌感染後腎絲球腎炎（PSGN）；治療 GAS 主要是緩解症狀、減少傳播、降低化膿性併發症（如扁桃體周圍膿瘍）。流行病學上，約 10% 的成人喉嚨痛是 GAS，兒童可高達 35%（5-15 歲高峰），冬季與早春較多。
Centor criteria 是四個各 1 分的條件，好記又能準確分層成人病人： 1. 發燒病史（history of fever） 2. 沒有咳嗽（absence of cough） 3. 前頸淋巴結腫且壓痛（tender anterior cervical lymphadenopathy） 4. 扁桃體滲出物或腫脹（tonsillar exudate or swelling）
對應 GAS 機率與處置（Table 37-4，假設成人 pretest 機率 10%）：
| Centor 分數 | GAS 機率 | 處置 |
|---|---|---|
| 0 | 2% | 不檢驗、不開抗生素 |
| 1 | 3% | 不檢驗、不開抗生素 |
| 2 | 8% | 快速抗原檢測 |
| 3 | 19% | 快速抗原檢測 |
| 4 | 41% | 經驗性抗生素或快速檢測 |
實務上以 5% 為「檢驗/治療門檻」：0-1 分機率太低，既不檢驗也不治療（約 40-60% 成人落在此區）；2-3 分中間機率，做快速抗原檢測依結果決定；4 分可做快速檢測或直接經驗性治療。兒童 Centor 較不特異，鏈球菌咽炎應以檢測確認。要注意工具的限制：快速抗原檢測敏感度約 80%、特異度約 95%，採檢要確實擦拭扁桃體與咽部有滲出/潰瘍處；喉部培養敏感度約 85-90%，但結果延遲 24-48 小時，且無法區分真感染與帶菌者（學童帶菌率可達 20%、青少年與年輕成人約 5%）。所以在 0-1 分的人身上做檢測，陽性多半是偽陽性或帶菌。
治療（Table 37-5）首選 penicillin（窄效、便宜、耐受好、至今無 GAS 抗藥）：penicillin V 500 mg qid 或 1000 mg bid × 10 天；兒童 amoxicillin 是可接受替代（液劑較順口）。輕度青黴素過敏用 cephalexin、cefadroxil；嚴重過敏用 erythromycin、clarithromycin 或 clindamycin。和許多走向「短療程」的感染不同，鏈球菌咽炎要較長療程（7-10 天）才更有效——這是常見陷阱。類固醇（如 dexamethasone）不建議作為輔助治療（短療程也與 30 天內敗血症、消化道出血、心衰、靜脈栓塞、骨折增加相關）。咽炎一般 3-5 天緩解；出現寒顫、頸部腫脹（超過淋巴結）、吞嚥困難、流口水或 >5 天無改善要回診——這些正是下面致命急症的線索。並發症少見但包括風濕熱、PSGN、猩紅熱、鼻竇炎、扁桃體周圍膿瘍。
非鏈球菌咽炎多數是病毒、不需抗生素，但要認得幾個特殊病原（Table 37-3）：猩紅熱樣皮疹→GAS 或 Arcanobacterium；咳嗽加中耳炎→H. influenzae；旅遊+偽膜→白喉桿菌；持續喉嚨痛+支氣管肺部症狀→Mycoplasma；明顯淋巴結腫（尤其後頸/耳後）+脾腫大+顎部瘀點+膠狀懸雍垂→急性傳染性單核球增多症（EBV）；近一個月新性伴侶+發燒皮疹肌痛頭痛→急性 HIV 感染。EBV 單核球增多症佔年輕成人咽炎的 1-6%、>40 歲罕見，典型有淋巴球增多（>4000/μL 或 >50% 且 >10% 異型）與嗜異性抗體（第一週僅 40% 陽性、第三週 80-90%）。急性 HIV 約半數有喉嚨痛，但美國只有約 1% 的類單核球症狀病人是急性 HIV。
最後是必須立刻認出的致命急症——這是這章救命的部分：
- 會厭炎/聲門上炎（epiglottitis）：喉嚨痛伴吞嚥困難、吞嚥痛、聲音改變、喘鳴或呼吸急促；發炎腫大的會厭凸入口咽，病人會伸頸或前傾、流口水以避免吞嚥（可有「燙馬鈴薯聲」）。絕對不要硬去檢查或擦拭後咽——可能誘發喉痙攣，只能在能立即建立呼吸道的受控環境（手術室）小心進行。側頸 X 光可見會厭腫大的「拇指徵（thumb sign）」。要在醫院觀察，治療含加濕、類固醇、IV 抗生素、噴霧腎上腺素，必要時插管或氣切。兒童最常見病原是 H. influenzae，Hib 疫苗讓兒童會厭炎大幅減少，但成人發生率可能反而上升（成人常見 S. pneumoniae、S. pyogenes、S. aureus）。
- 扁桃體周圍膿瘍（peritonsillar abscess, quinsy）：多由複雜的細菌性咽炎演變，表現發燒、吞嚥困難、劇烈喉痛（流口水避免吞口水）、牙關緊閉（trismus）、燙馬鈴薯聲，理學見單側顎部膨出、懸雍垂偏移；病原為 viridans 鏈球菌、β 溶血鏈球菌、F. necrophorum、S. aureus、Prevotella、Bacteroides。處理可針抽或扁桃體切除，加抗生素。
- Lemierre 症候群：頸內靜脈（IJV）敗血性血栓性靜脈炎 + 轉移性感染（最常到肺），最常由 Fusobacterium necrophorum 引起，多見於男性。遇到青少年或年輕成人「非 GAS 咽炎遲遲不好」、又有寒顫/頸痛頸腫/咽外症狀時要想到它——這是考試與臨床都極愛的陷阱題。
- 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）：常在兒童 URI 後出現，有喉嚨痛、吞嚥困難、深頸痛、頸部僵硬、牙關緊閉、流口水，嚴重時呼吸困難與喘鳴。
- 頷下膿瘍可致 Ludwig angina（口底腫脹把舌頭往後推）。頭頸膿瘍好發於糖尿病、免疫低下、年長者，可沿筋膜面擴散到縱膈、頸動脈鞘、顱底與腦膜，造成呼吸道壓迫。治療三主軸：確保呼吸道、外科引流、IV 抗生素（涵蓋鏈球菌、厭氧菌、可能的 S. aureus，如 ampicillin/sulbactam、clindamycin 加 ceftriaxone 或 meropenem），疑似頭頸膿瘍除明顯的扁桃體周圍膿瘍外都應做 CT。
37.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 6 件事
- 絕大多數 URI 是病毒、會自限（5-10 天、可達 14 天）；只有 AOM、鼻竇炎、鏈球菌咽炎、肺炎四種該用抗生素，而且都只有少數病例符合條件。門診抗生素至少一半開得不恰當。
- 鼻竇炎細菌性 <2%、卻 >70% 被開抗生素；細菌指標 = 持續 ≥10 天 / 嚴重（高燒+膿涕或鼻痛 3-4 天）/ double sickening。首選 amoxicillin/clavulanate，macrolide 不建議（抗藥性高）。
- 咽炎用 Centor（發燒、無咳嗽、前頸淋巴結痛、扁桃體滲出各 1 分）：0-1 不驗不治、2-3 做快速抗原、4 可驗或經驗性治療。首選 penicillin、療程 7-10 天（不縮短）；治 GAS 不防 PSGN。
- 兒童 AOM 高達 80% 不用抗生素就好；首選高劑量 amoxicillin（90 mg/kg/d），療程依年齡 5-10 天；反覆發作（6 個月 3 次/1 年 4 次）考慮通氣管。
- 外耳炎主力是局部抗菌+類固醇，口服抗生素無效；糖尿病/免疫低下年長者 + Pseudomonas 要想到會致命的惡性外耳炎。
- 絕不能漏的致命急症：會厭炎（流口水+前傾+喘鳴，禁硬檢後咽）、扁桃體周圍膿瘍（牙關緊閉+懸雍垂偏移+燙馬鈴薯聲）、Lemierre（Fusobacterium + IJV 血栓 + 肺部敗血性栓子）、咽後膿瘍、免疫低下的侵襲性黴菌性鼻竇炎——處理核心是確保呼吸道、引流、IV 抗生素。
來源：Harrison 22e Ch.037。Centor criteria 與機率（Table 37-4）、AOM 抗生素適應症（Table 37-1）、鼻竇炎抗生素適應症（Table 37-2）、GAS 治療（Table 37-5）、非鏈球菌咽炎線索（Table 37-3）均對照原文。乙醯胺酚/NAC、流感、COVID-19、過敏性鼻炎細節見各相關章節。