417.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。糖尿病治療在過去十幾年經歷了一場安靜的革命。以前我們治糖尿病，眼裡只有 HbA1c，把血糖壓低就算成功；現在我們知道，真正決定病人活多久、活得好不好的，是心臟、腎臟與體重，而不只是那個百分比數字。GLP-1 受體促效劑（GLP-1 receptor agonist）、SGLT2 抑制劑（SGLT2 inhibitor）與雙重 GIP/GLP-1 促效劑 tirzepatide 的出現，讓「降血糖」與「保護心腎」第一次能同時做到。讀本章的心法是：先設定個人化的血糖目標，再用生活型態打底，最後依照病人有沒有心血管疾病、心衰竭、慢性腎病或肥胖，去挑那把最對的藥——而不是反射性地一路加藥到 HbA1c 達標為止。這是盧醫師專科最核心的一章，值得紮實讀。

417.1.0.1 📌 一頁重點

  • 治療三大目標：消除高血糖症狀、減少或避免長期的微血管與大血管併發症、讓病人過盡量正常的生活。多數病人血糖症狀在血漿葡萄糖低於 11.1 mmol/L（200 mg/dL）時就會消失，所以治療的重心其實放在後兩個目標。
  • HbA1c 目標要個人化：多數成人 < 7%，部分病人可更嚴格至 ≤ 6.5%；認知功能受損、不易察覺低血糖、預期壽命有限者放寬到 < 7.5% 或 8%，複雜共病的長照長者甚至 < 8.5% 並以避免低血糖為首要。
  • 生活型態是地基：營養治療、每週 150 分鐘中等強度有氧運動、戒菸、體重減 5–10%、社會心理支持，缺一不可。
  • 第二型治療階梯（ADA 思維）：生活型態 + metformin 打底，接著依共病分流——有 ASCVD 或高風險、心衰竭、慢性腎病者，優先加上有實證的 GLP-1 RA 或 SGLT2 抑制劑；以減重為主要目標者，優先 GLP-1 RA 或 tirzepatide。
  • 降糖藥的降幅排序（HbA1c 絕對降幅，依原文 Table 416-6）：tirzepatide 最強（1.8–2.4%）、metformin/SU/GLP-1/TZD 約 1–2%、SGLT2/DPP-4/glinide/α-glucosidase 約 0.5–1.0%、pramlintide 0.25–0.5%，insulin 則無上限。
  • 游戲規則改變者：SGLT2 抑制劑與 GLP-1 RA 不只降糖，還能減少心血管事件、心衰竭住院並延緩腎病進展，因此在大多數第二型病人身上都該用上其中之一。
  • 第一型一定要打胰島素：採基礎-餐前（basal-bolus）多次注射或自動胰島素輸注系統（AID），搭配連續血糖監測（CGM），目標 TIR（time in range）> 70%。
  • 22e 新角色：tirzepatide（雙重 GIP/GLP-1）、口服 semaglutide、teplizumab（延緩第一型臨床發病的 anti-CD3 單株抗體）、幹細胞衍生胰島細胞移植。

417.1.0.2 一、治療目標：為什麼不再只盯 HbA1c

所有型別糖尿病的治療都有三個共同目標：第一是消除高血糖造成的症狀，第二是減少或消除長期的微血管與大血管併發症，第三是讓病人盡量過正常生活。原文特別點出一個臨床事實——血漿葡萄糖只要降到 11.1 mmol/L（200 mg/dL）以下，糖尿病的症狀通常就會消退，所以大部分的治療努力其實是花在後兩個目標上，也就是預防併發症、維持生活品質。

糖尿病的照護從來不是醫師一個人的事，而需要一支多專業團隊：基層醫師或內分泌科醫師、藥師、糖尿病衛教師、營養師、心理衛生專業人員，必要時還要眼科、腎臟科、心臟科等次專科介入。但團隊的核心其實是病人本人——病人的參與、回饋與積極度，才是血糖能否管好的關鍵。ADA 建議把「慢性病照護模式（Chronic Care Model）」套用到糖尿病上，強調主動、團隊式的照護、以實證為基礎的決策支援，以及支持健康生活的社區資源。本章談的是「綜合性糖尿病照護（comprehensive diabetes care）」這個觀念，刻意強調：最佳的糖尿病治療遠遠不只是血糖與藥物，個人化、以病人為中心的照護才是精髓。

為什麼 22e 要把心腎拉到台前？ 因為過去那些奠定「嚴格控糖」觀念的大型試驗（UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT，第一型則是 DCCT/EDIC）都告訴我們幾件事：改善血糖控制確實能減少微血管併發症；在第一型病程早期把血糖控好，即使後來放鬆，將近二十年後仍能減少非致死性心肌梗塞、中風與心血管死亡（這就是「代謝記憶」）；嚴格控糖對某些第二型族群的 ASCVD 有益；但在已有 ASCVD 的高風險族群，過度追求接近正常的血糖反而因為低血糖增加心血管事件與死亡，得不償失。關鍵在於——這些試驗都是在 GLP-1 RA 與 SGLT2 抑制劑問世之前做的，而這兩類藥的心血管效益遠勝過當年試驗裡用的藥。這就是為什麼今天的治療邏輯整個翻轉：不再是「把 HbA1c 壓到底」，而是「選對能保護器官的藥」。

417.1.0.3 二、HbA1c 目標：一個數字配一個病人

血糖控制的目標（用 HbA1c 反映）必須個人化，要和病人一起在考量年齡、理解與執行治療的能力、併發症的有無與嚴重度、能否察覺低血糖、其他影響存活的疾病、職業（例如低血糖在工作上的後果）、家庭支持等因素後共同決定，ADA 稱之為「以病人為中心的照護」。

原則上，ADA 建議在不造成顯著低血糖的前提下，把 HbA1c 壓到盡量接近正常。對多數人來說，目標是 < 7%，部分病人可採更嚴格的 ≤ 6.5%。對認知功能受損、不易察覺低血糖、或預期壽命有限的人，< 7.5% 或 8% 才是合理的目標。值得記住一個流行病學數字：65 歲以上的人約每四個就有一個有糖尿病，因此老年人的目標格外需要個別化——一位認知良好、沒什麼重大健康問題的長者，目標可以和年輕人一樣（< 7.0%）；但對認知受損或住在長照機構的人，主要目標反而是避免低血糖與嚴重高血糖（複雜共病、健康狀況差者放寬到 < 8.5% 並以避免低血糖為核心）。

CGM 普及後，目標也不再只看 HbA1c，而加入了「在範圍內時間（TIR）」這個指標。一般成人目標是在 3.9–10.0 mmol/L（70–180 mg/dL）內超過 70% 的時間，低於 3.9 mmol/L 的時間少於 4%、低於 3.0 mmol/L 的時間少於 1%。HbA1c 反映的是過去兩到三個月的平均血糖（紅血球壽命約 120 天，最近一個月的血糖約貢獻 50% 的數值），達標者一年量兩次、控制不佳或剛調整治療者每三個月量一次。要提醒的是，HbA1c 在貧血、血紅素病變、洗腎、輸血、使用 erythropoietin 等情況下會失真，這時可改用 fructosamine 或糖化白蛋白（反映前 2–4 週）。另外，非裔族群在相同平均血糖下 HbA1c 會略高約 0.3%，種族對 HbA1c 的影響仍有爭議。

417.1.0.4 三、生活型態：被低估的第一線治療

不論第一型或第二型，病人都應該接受營養、運動、生病期間的照護、藥物、血糖監測與併發症預防的衛教。糖尿病自我管理教育與支持（DSMES） 不是看一兩次門診就結束的事，而是持續的過程，在診斷時、每年、治療目標未達成時、以及生活或醫療有重大轉變時都要加強。

營養治療（MNT） 的目標因型別而異。第一型的重點是讓碳水化合物的攝取在時間與份量上和胰島素劑量配合，病人用「胰島素對碳水化合物比值（insulin-to-carbohydrate ratio）」來決定每餐的餐前劑量，同時限制碳水以減少強化胰島素治療常帶來的體重增加。第二型則以減重與處理心血管危險因子為核心——這群病人多半肥胖，體重至少減 5–10% 是強烈建議的目標，新發病者採極低碳水飲食有時能讓血糖快速戲劇性下降。整體飲食建議地中海式、富含單元與多元不飽和脂肪、限制反式脂肪、避免含果糖蔗糖的飲料、鈉每日 < 2300 mg。常規補充維生素、抗氧化劑或微量元素並無實證支持。要注意齋戒（如 Ramadan）對用降糖藥的病人是個挑戰，需事先風險分層與密集監測。

運動 的好處很多：降血壓、維持肌肉量、減脂、減重、降血糖並增加胰島素敏感性。ADA 建議每週至少 150 分鐘中等強度有氧運動，分散在至少 3 天、且不要連續超過 2 天不動，再加上阻力訓練與減少久坐。但第一型病人運動時要小心血糖兩頭跑：胰島素太低時，乳酸與兒茶酚胺上升可能讓血糖飆高甚至產生酮體；胰島素太高時，肝糖輸出被壓抑、肌肉攝取增加而低血糖。實務上要遵守幾條原則：運動前中後測血糖；血糖 > 14 mmol/L（250 mg/dL）且有酮體時延後運動；血糖 < 5.0 mmol/L（90 mg/dL）時先補碳水；依經驗在運動前後減少胰島素並避開運動部位注射。未治療的增殖性視網膜病變是激烈運動的相對禁忌（可能玻璃體出血或視網膜剝離）。

別忘了社會心理照護：憂鬱、焦慮與「糖尿病困擾（diabetes distress）」會直接影響病人的服藥、飲食與運動順從性，需要主動辨識，必要時轉介心理衛生專業。飲食障礙在糖尿病人也較常見。

417.1.0.5 四、降糖藥總覽：機轉、效益與該記的數字

第二型的降糖藥依機轉可分為：增加胰島素分泌、減少肝臟葡萄糖生成、增加胰島素敏感性、作為 GLP-1 受體促效劑、或促進尿中排糖。以下依原文 Table 416-6 逐類講解，特別記住每類的 HbA1c 降幅與「心腎效益」這個新時代的勝負手。

417.1.0.5.1 Metformin（biguanide）——仍是第一線

Metformin 的主要作用是減少肝臟葡萄糖生成，並略微改善周邊葡萄糖利用、影響腸道功能，確切分子機轉至今仍未完全釐清。它能降低空腹血糖與胰島素濃度、改善血脂、帶來輕度減重，HbA1c 降幅約 1–2%。優點是體重中性、單用不會低血糖、便宜、經驗豐富、對心血管事件可能有溫和益處，因此各大指引（ADA/EASD、IDF、AACE）都以它為起始藥。常見副作用是腹瀉、噁心、食慾差、金屬味等腸胃不適（緩釋劑型較少，從低劑量起、每 1–2 週往上調到最大耐受劑量 2000 mg/d），長期使用會降低維生素 B12 需定期監測。最重要的毒性是乳酸中毒——雖然非常罕見，但只要慎選病人就能避免。禁忌與停藥時機要背熟：eGFR < 30 mL/min、任何形式的酸中毒、不穩定的鬱血性心衰竭、肝病、嚴重低血氧者不可用；住院、無法進食、接受顯影劑檢查時應停用，必要時改用胰島素過渡到能恢復 metformin 為止。

417.1.0.5.2 胰島素分泌促進劑——便宜但會低血糖

Sulfonylurea（SU） 與 glinide（meglitinide） 都作用在 β 細胞上的 ATP 敏感性鉀離子通道來促進胰島素分泌，對病程較短（< 5 年）、仍有殘存內生胰島素的病人最有效。SU（glimepiride、glipizide、gliquidone、glyburide）能同時降空腹與餐後血糖，HbA1c 降幅約 1–2%；其中 glimepiride 與 glipizide 可一天一次、優於 glyburide，尤其在老人。Glinide（nateglinide、repaglinide）半衰期短、餐前服用以壓餐後血糖高峰，降幅約 0.5–1.0%。這兩類共同的代價是低血糖與體重增加：低血糖常因延遲進食、運動增加、飲酒或腎功能不全而誘發，老人風險最高。多數 SU 經肝代謝、活性代謝物經腎清除，故肝腎功能差者不宜（慢性腎病可謹慎用 repaglinide）。SU 還會和酒精、warfarin、aspirin、某些抗黴菌與抗生素（fluoroquinolone、clarithromycin、sulfamethoxazole-trimethoprim、metronidazole、fluconazole）產生交互作用，加上這些抗微生物藥時應停 SU。

417.1.0.5.3 Thiazolidinedione（TZD / pioglitazone）——胰島素增敏

TZD 透過結合細胞核內的 PPAR-γ 受體來降低胰島素阻抗，促進脂肪細胞分化、減少肝臟脂肪堆積、把脂肪從中央往周邊重新分布，循環胰島素濃度因而下降。代表藥是 pioglitazone（rosiglitazone 因心血管疑慮在許多國家退場），HbA1c 降幅約 0.5–1.4%，單用不會低血糖。Pioglitazone 對血脂偏正向（升 HDL、降三酸甘油酯），且在一項研究中，對曾中風或 TIA 的非糖尿病胰島素阻抗者能降低再中風或心肌梗塞風險。缺點要記牢：體重增加 2–3 kg、周邊水腫、可能誘發或惡化心衰竭（NYHA class III–IV 為禁忌）、停經後婦女骨折風險上升、可能惡化糖尿病黃斑部水腫、pioglitazone 可能與膀胱癌風險增加有關。肝功能不全或心衰竭者禁用。

417.1.0.5.4 DPP-4 抑制劑——溫和、好耐受

DPP-4 抑制劑（sitagliptin、saxagliptin、linagliptin、alogliptin、vildagliptin）藉由抑制 dipeptidyl peptidase-4，延長內生 GLP-1 與 GIP 的作用來增強腸泌素效應，促進胰島素分泌、抑制升糖素，且因為是葡萄糖依賴性的機轉，單用不會低血糖、也不增加體重，對餐後血糖有偏好性的效果，HbA1c 降幅約 0.5–0.8%。它好耐受、適合老人，腎功能不全時需減量（linagliptin 例外）。要留意的副作用包括過敏與免疫相關皮膚反應（含血管性水腫、Stevens-Johnson 症候群）、嚴重關節痛，以及罕見的胰臟炎風險（GLP-1 RA 風險較明顯、DPP-4 較低，有胰臟疾病或高風險者宜避用）。要注意的是它與 GLP-1 RA 不能合用，因為機轉重疊；病人體內的 GLP-1 作用強度，GLP-1 RA 遠大於 DPP-4 抑制劑。

417.1.0.5.5 SGLT2 抑制劑——心腎雙保護的明星

SGLT2 抑制劑（empagliflozin、dapagliflozin、canagliflozin、ertugliflozin、bexagliflozin，以及兼抑 SGLT1/2 的 sotagliflozin）選擇性抑制幾乎只表現在腎近曲小管的 SGLT2，抑制葡萄糖再吸收、降低排糖閾值、增加尿糖排出。它的降糖完全不依賴胰島素，HbA1c 降幅約 0.5–1.0%，伴隨輕度減重；因為同時抑制鈉再吸收而有利尿效果，收縮壓可降 3–6 mmHg。但真正讓它脫穎而出的是器官保護：empagliflozin 或 canagliflozin 在已有 ASCVD 的第二型病人能減少 ASCVD 事件與全死因心血管死亡；這類藥可減少心衰竭住院；empagliflozin、canagliflozin、dapagliflozin 都被證實能延緩糖尿病腎病進展。副作用方面要記：泌尿生殖道黴菌感染增加（男女都有）、利尿造成血管內容積減少與急性腎功能受損、會厭部壞死性筋膜炎（Fournier’s gangrene 罕見），以及最重要的等血糖酮酸中毒（euglycemic DKA）——在生病或排糖掩蓋了壓力下的胰島素需求時可能發生，血糖常正常或僅輕度升高，要衛教病人並提高警覺。用藥限制：不可用於第一型或胰島素缺乏型糖尿病；不應在 stage 3b 慢性腎病（eGFR < 45）起始，stage 4（eGFR < 30）不可用；手術前或重病時宜停 3–4 天。dapagliflozin 可能與膀胱癌風險有關。

417.1.0.5.6 GLP-1 RA——降糖、減重、護心一把抓

GLP-1 RA 屬於「腸泌素（incretin）」概念的延伸：增加葡萄糖刺激的胰島素分泌、抑制不當的升糖素分泌、延緩胃排空、產生飽足感，且因為是葡萄糖依賴性，單用不會低血糖（除非合併 SU 或胰島素）。GLP-1 受體也表現在腦等多個組織。長效型（每週一次）包括緩釋 exenatide、dulaglutide、lixisenatide、semaglutide，是目前最常用的；口服 semaglutide 則藉特殊配方在胃部吸收、避開小腸的蛋白酶分解，是 22e 的一大突破。HbA1c 降幅約 0.5–1.0%（高劑量 liraglutide、semaglutide 另核准用於肥胖減重）。心腎效益是賣點：liraglutide 在已有心血管疾病的第二型病人能減少心血管事件並降低糖尿病腎病；semaglutide 同樣減少心血管事件與腎病，但視網膜病變相關併發症增加；dulaglutide 則同時減少心血管事件與複合的視網膜、腎病併發症（主要由腎臟事件驅動）。副作用以噁心、嘔吐為主（從低劑量起以減輕），可能與胰臟炎相關，部分劑型有 FDA 黑框警示——因囓齒類甲狀腺 C 細胞腫瘤風險，甲狀腺髓質癌（MTC）或多發性內分泌腫瘤（MEN）者禁用。因延緩胃排空，會影響其他藥物吸收。

417.1.0.5.7 Tirzepatide（雙重 GIP/GLP-1 促效劑）——22e 最強降糖

Tirzepatide 是每週一次皮下注射的胜肽，工程設計成同時促效 GIP 受體與 GLP-1 受體，比單一 GLP-1 RA 帶來更大的減重，HbA1c 降幅高達 1.8–2.4%，是全類藥裡最強的。它同樣不會低血糖（除非合併 SU 或胰島素），副作用與禁忌與 GLP-1 RA 類似（噁心、腸胃不耐、可能胰臟炎、可能惡化視網膜病變、MTC/MEN 禁用、有胃輕癱病史者注意）。原文也提到，更多雙重與三重作用的分子正在開發與臨床試驗中。

417.1.0.5.8 Insulin——終究會用上的工具

胰島素適合作為第二型的起始治療的情境包括：消瘦或嚴重體重下降者、有腎肝疾病不能用口服藥者、住院或急性病者，或剛診斷時就嚴重高血糖、處於分解代謝狀態者。由於第二型是進行性疾病，相當比例的病人最終都會需要胰島素，醫病雙方常因猶豫而延誤，但對未達標的人，胰島素確實能改善血糖與生活品質。各種胰島素的藥動學要分清楚：速效型（lispro、aspart、glulisine，餐前 <10 分鐘打，作用約 3–5 小時）、短效 regular（餐前 30–45 分鐘）、中效 NPH、長效/超長效（glargine 約 24 小時、degludec > 42 小時、兩者幾乎無高峰），以及預混型（70/30、75/25 等，方便但無法獨立調整成分，不適合第一型）。吸入型起效更快，但用前後要測 FEV1，肺病與吸菸者禁用。

417.1.0.6 五、第二型治療策略：先打底，再依共病分流

第二型的藥物治療始於生活型態調整，再以 metformin 為起始（除非有禁忌）。起始藥的選擇要看高血糖程度：空腹血糖 7.0–11.0 mmol/L（126–199 mg/dL）的輕度高血糖常單一口服藥就有效；11.1–13.9 mmol/L（200–250 mg/dL）的中度通常需要兩種以上口服藥或胰島素；> 13.9 mmol/L（250 mg/dL）或有症狀者，胰島素可作為起始，先快速壓糖以減少對胰島細胞的「葡萄糖毒性」、改善內生分泌，之後甚至可能停掉胰島素。

22e 的真正改變在於組合治療的選擇邏輯：因為 GLP-1 RA 與 SGLT2 抑制劑被證實能減少心血管事件、延緩腎病進展，大多數第二型病人都應該用上其中一種。實務上依共病分流：有 ASCVD 或高風險、心衰竭（HFrEF 或 HFpEF）、慢性腎病者，優先加上有實證的 SGLT2 抑制劑或 GLP-1 RA；以減重為主要目標者，優先 GLP-1 RA（semaglutide）或 tirzepatide。常見組合包括 metformin + SGLT2、metformin + GLP-1 RA、metformin + insulin，以及長效胰島素 + GLP-1 RA 的固定比例複方（degludec+liraglutide、glargine+lixisenatide，減重較少）。原文提到 NIH 資助的 GRADE 研究顯示，在 metformin 上加 liraglutide 或基礎胰島素，血糖控制優於加 glimepiride 或 sitagliptin（未納入 SGLT2）。若兩種藥（每三個月複查 HbA1c）仍未達標，就考慮第三種，包括基礎胰島素。

胰島素在第二型的起始通常是單一劑量長效胰島素，睡前注射，劑量 0.1–0.4 U/kg/d，或採固定低劑量 10–15 units 起始，再依 CGM/BGM 結果以 10–20% 幅度調整（因第二型以空腹高血糖與肝糖輸出增加為主，睡前胰島素比早晨單劑更有效）。隨病程進展，常需加上速效胰島素的餐前涵蓋，做成 basal-bolus，方式與第一型相同但劑量通常更高（胰島素阻抗之故，可達 1–2 U/kg/d，需大量胰島素 > 200 units/day 者可用濃縮劑型）。加上 GLP-1 RA 能限制胰島素帶來的體重增加並減少所需劑量。

其他治療：對 BMI > 30 且最佳藥物治療仍控制不佳的第二型病人，ADA 建議考慮代謝（減重）手術，療效顯著，有時糖尿病戲劇性緩解（但相關試驗多在新一代 GLP-1 RA 問世前完成）。短期極低熱量飲食（每日 800–1000 大卡）對新發病者也可能讓糖尿病緩解。全胰臟移植與胰島細胞移植則保留給嚴重代謝不穩或已需免疫抑制（如腎移植）的第一型病人。

417.1.0.7 六、第一型治療：模擬生理性胰島素分泌

第一型的核心目標是設計一套模擬生理性胰島素分泌的方案。因為這些病人部分或完全缺乏內生胰島素，基礎胰島素是必需的（用來調控肝糖分解、糖質新生、脂肪分解與酮體生成），餐前胰島素則要配合碳水攝取與胰島素敏感性。一般第一型每日需要 0.4–1.0 U/kg，其中 30–50% 作為基礎胰島素、其餘為餐前。

給藥方式有四種：多次每日注射（MDI）、連續皮下胰島素輸注（CSII，即幫浦）、感測器擴增系統、以及自動胰島素輸注系統（AID）。AID 結合幫浦、CGM 與演算法，能即時依血糖增減基礎輸注速率，部分還能給校正劑量——但仍非完全閉環，因為病人得自行輸入碳水攝取與運動。AID 是目前多數第一型病人偏好的給藥方式，但成本與保險給付是現實考量。MDI 方案則用 glargine 或 degludec 作基礎、搭配餐前 lispro/glulisine/aspart：基礎劑量依空腹血糖調整，餐前劑量用胰島素對碳水比值（第一型常見 1 unit / 10–15 g 碳水）加上依餐前血糖的校正劑量（一公式為每超過目標 1.6–3.3 mmol/L〔30–60 mg/dL〕補 1 unit，校正因子可用 1500/每日總胰島素劑量估算）。不論哪種方案，CGM 都是必需的，能特別減少夜間嚴重低血糖。

其他輔助藥物方面，pramlintide（amylin 類似物）餐前注射可延緩胃排空、抑制升糖素、降餐後血糖高峰，第一型從 15 μg 起、第二型從 60 μg 起，主要副作用是噁心嘔吐，因會延緩胃排空且抑制升糖素，不可用於不易察覺低血糖者。GLP-1 RA 與 SGLT2 抑制劑雖能小幅改善第一型的 HbA1c，但SGLT2 抑制劑會增加 DKA 風險，原則上不建議用於第一型。所有第一型病人都應備有升糖素（glucagon）處方以應付低血糖。

417.1.0.8 七、新興療法與 22e 重點

22e 在第一型的「疾病修飾」方向有突破：teplizumab，一種針對 T 細胞 CD3 的人源化單株抗體，已獲 FDA 核准用於延緩 8 歲以上、處於臨床前（stage 2）疾病者進展到臨床（stage 3）第一型糖尿病——這是第一個能改變第一型自然病程的藥。研究也發現許多長病程第一型病人仍能產生微量胰島素或保有胰島素陽性細胞，暗示 β 細胞可能緩慢再生卻被自體免疫快速摧毀；針對 TXNIP 的藥物（尤其鈣離子通道阻斷劑）在新發病第一型已見曙光。此外，用人類多能幹細胞衍生的胰島素生成細胞做移植的臨床試驗也展現潛力，惟成本、耐久性、長期安全與病人選擇仍待釐清。

治療的代價也要記住：強化治療的副作用包括嚴重低血糖增加、體重增加與對病人更大的負擔。低血糖是最嚴重的治療併發症（處置見 Ch 418），反覆或無法解釋的低血糖應重新評估方案與目標，必要時「降階」胰島素治療。會增加體重的藥有胰島素、SU、TZD；不增加體重的有 metformin、α-glucosidase 抑制劑、GLP-1 RA、SGLT2 抑制劑、DPP-4 抑制劑。

嚴重高血糖（DKA 與高血糖高滲透壓狀態 HHS）的完整評估與處置原則，本章僅帶過——DKA 是高血糖加酮體與代謝性酸中毒、多見於第一型；HHS 是更高的血糖造成高滲透壓與嚴重脫水但無酮酸中毒、多見於第二型；兩者約三分之一病人有重疊特徵。要注意 SGLT2 抑制劑引起的等血糖 DKA，血糖可能正常或僅輕度升高。詳細處置請見原章後段與相關章節。

417.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

  1. 治療目標已從「壓 HbA1c」轉向「保心腎」——奠定嚴格控糖觀念的大型試驗都在 GLP-1 RA/SGLT2 問世前完成，新藥的器官保護效益是改變遊戲規則的關鍵。
  2. HbA1c 目標個人化：多數成人 < 7%、部分 ≤ 6.5%、老人或預期壽命有限者放寬到 < 7.5–8.5% 並以避免低血糖為先；CGM 時代再加上 TIR > 70% 的目標。
  3. 生活型態是地基：每週 150 分鐘有氧（不連續超過 2 天不動）、體重減 5–10%、戒菸、社會心理支持，缺一不可。
  4. Metformin 仍是第二型第一線，降幅 1–2%、體重中性、不低血糖、便宜；eGFR < 30、酸中毒、不穩定心衰竭、顯影劑檢查前要停，長期注意 B12 缺乏。
  5. 第二型依共病分流選藥：ASCVD/高風險、心衰竭、慢性腎病優先 SGLT2 或 GLP-1 RA；減重優先 GLP-1 RA 或 tirzepatide。大多數病人都該用上其中一種。
  6. 記住降幅排序：tirzepatide（1.8–2.4%）> metformin/SU/GLP-1/TZD（約 1–2%）> SGLT2/DPP-4/glinide/α-glucosidase（0.5–1.0%）；SGLT2 另降收縮壓 3–6 mmHg。
  7. 第一型一定打胰島素，0.4–1.0 U/kg/d（30–50% 基礎），採 basal-bolus 或 AID + CGM，ICR 常 1 unit/10–15 g、校正因子 1500/TDD；SGLT2 用於第一型會誘發 DKA，不建議。
  8. 22e 新角色：tirzepatide、口服 semaglutide、teplizumab（延緩第一型臨床發病的 anti-CD3 抗體）、幹細胞胰島移植；別忘了 GLP-1 RA 與 tirzepatide 的 MTC/MEN 禁忌與 SGLT2 的等血糖 DKA。

來源：Harrison 22e Ch.416。HbA1c 目標（Table 416-4）、各藥降幅與優缺點（Table 416-6）、胰島素藥動學（Table 416-5）、治療階梯（Fig. 416-3）均對照原文；嚴重高血糖（DKA/HHS）處置詳見原章後段與 Ch 418。（台灣臨床：α-glucosidase 抑制劑〔acarbose〕在亞洲族群使用相對普遍，可作為以餐後血糖為主問題的選項。）