424.3 🩺 內科專科考前版
424.3.0.1 📌 一頁重點
- 22E updates：
- Romosozumab（益穩挺） anti-sclerostin — 強效 anabolic，dual effect
- Abaloparatide（Tymlos） PTHrP analog — 比 teriparatide nonvertebral fracture ↓ 更明顯
- Sequential / anabolic-first therapy 概念普及（極高風險病人先 build）
- Denosumab rebound 警示強化 — 不可單獨停
- TBS（Trabecular Bone Score） 成 DM 病人標配
- Imminent fracture risk 概念 — 首次骨折後 1-2 年內再骨折風險 exponential ↑
- Fracture liaison service（FLS）模式被證實降低 hip fracture 20%（Kaiser data）
- Bisphos drug holiday 概念但對 denosumab 不適用
- Taiwan：健保 alendronate / risedronate / ibandronate / zoledronic acid / denosumab / raloxifene / teriparatide / romosozumab 都有給付，有 T-score + 骨折條件；TBS 多自費；FRAX 免費線上。
424.3.0.2 🌟 Pearls (20)
424.3.0.2.1 診斷
- T-score vs Z-score：年齡 < 50 用 Z-score；Z < -2 找次發病因（不直接診斷 osteoporosis）
- DXA 部位：兩側 hip 不能量（術後 / hardware）→ 加 1/3 radius；spine 嚴重 OA / spondylosis 會偽高，看 hip 為主
- TBS：建議 DM、Cushing’s、PHPT 病人加做；可作 FRAX adjustment
- VFA：身高下降 > 4 cm、慢性背痛、kyphosis 病人必查；常規 DXA 同時做即可
- FRAX 限制：只算到 90 歲；不含跌倒次數、Vit D、bone turnover marker；極高 BMD 仍可能高 FRAX
424.3.0.2.3 內分泌特殊族群（盧醫師專科 takeaway）
- PHPT 骨鬆：皮質骨（forearm / hip）流失為主，spine 較保留 → DXA 必量 1/3 radius；parathyroidectomy 後 BMD 可顯著回升
- Cushing’s syndrome / GIO（glucocorticoid-induced osteoporosis）：
- 風險與劑量 + 時程正相關（甚至 < 5 mg 長期也有風險）
- 椎體骨折占多數（trabecular bone 受影響大）
- FRAX 低估（不充分反映 GIO 風險） → ACR 2022 GIO guideline：高風險直接起始 antiresorptive
- Teriparatide 在 GIO 椎體骨折降幅優於 alendronate（VERO-like data）
- Hyperthyroidism / TSH suppression：
- LT4 治療 thyroid cancer 時若 TSH 抑制 < 0.1，骨流失加速 → 個別化 TSH target
- Hyperthyroid 控制後 BMD 可部分恢復
- CKD-MBD 重疊：
- eGFR 30-60：bisphos 可用但謹慎；denosumab 可用（但 hypocalcemia 風險 ↑↑）
- eGFR < 30：bisphos 禁；denosumab 可用但要 closely monitor Ca + 補充 active Vit D
- eGFR < 15 / 透析：要排除 adynamic bone disease / osteomalacia / 2°-3° HPT，先做 bone biopsy 評估 （盲投 antiresorptive 在 adynamic bone 反而有害）
- DM 骨鬆：
- T2DM 在 normal-high BMD 仍 ↑ 骨折（advanced glycation end products → bone material property 差）
- TBS 比 BMD 敏感
- 跌倒因素：neuropathy、視力、hypoglycemia、SGLT-2i / TZD
- 避免 TZD（thiazolidinedione）；SGLT-2i 證據不一（canagliflozin 早期有 fracture signal，整體不顯著）
- GLP-1 RA / metformin 中性或微好
- Acromegaly 骨折：椎體骨折頻繁但 BMD 常 normal → 必查 VFA / spine X-ray
- Hypogonadism 男性：testosterone replacement 可改善 BMD，但不是骨鬆治療 indication；併用 bisphos / denosumab
424.3.0.2.4 治療進階
- Romosozumab > alendronate（ARCH trial）：椎體骨折 ↓ 50% vs alendronate，非椎體 ↓ 19%；但黑框 MI/stroke，近 1 年心梗 / 中風禁用
- Anabolic-first 證據：
- VERO（teriparatide vs risedronate, 嚴重骨鬆）：teriparatide 椎體骨折 ↓ 56%
- ARCH（romosozumab → alendronate vs alendronate → alendronate）：sequential 顯著優
- Denosumab discontinuation：
- 停藥 6-12 個月內 multi-vertebral rebound fracture 報告
- Bridge 策略：最後一次 denosumab 後 6 個月給 zoledronic acid 5 mg IV，1 年後再評估再給一劑
- 若計劃停藥 → 提前換成 bisphos 多年再考慮停
- Hypoparathyroidism + osteoporosis：罕見但棘手；通常 BMD 高於同齡（low remodeling）；治療基本上避開 antiresorptive；少數案例用 teriparatide
- Pre-fracture pain / AFF prodrome：股骨幹外側 / 鼠蹊痛 > 1 個月 + bisphos 用藥史 → spine + hip X-ray + 必要時 MRI / bone scan；確認 stress fracture 要停 bisphos + 評估 prophylactic rodding
424.3.0.3 📍 Taiwan + 健保
424.3.0.3.1 藥物給付重點
台灣健保骨鬆藥物給付有嚴格條件，T-score + 骨折病史是關鍵；以下摘要實務常用條件，正式條文以最新健保藥品給付規定為準：
| 藥物 | 給付條件（簡） |
|---|---|
| Alendronate / risedronate / ibandronate | T ≤ -2.5 + ≥ 1 個 fragility fracture，或 T ≤ -3.5；療程限 |
| Zoledronic acid IV | 同上，IV 路徑限定（如口服 GI 不耐 / 順從性差） |
| Denosumab | T ≤ -2.5 + fragility fracture；或先用過 bisphos 失效 / 不耐 |
| Raloxifene | postmenopausal、T ≤ -2.5 |
| Teriparatide | 嚴重 osteoporosis + ≥ 2 個 vertebral fractures（健保最嚴格）；總療程 18-24 個月 |
| Romosozumab | 較新給付，嚴重 postmenopausal osteoporosis + 多骨折 + 不適合 / 不耐 bisphos；12 個月療程；無近期 CV 事件 |
424.3.0.3.2 Imaging / 評估
- DXA：健保給付，每 1-2 年一次（需符合適應症）
- TBS：多數醫院自費（部分臨床試驗計畫免費）
- VFA：DXA 機可加做；健保通常隨 DXA 給付
- FRAX：免費線上工具（frax.shef.ac.uk），有台灣 cohort
424.3.0.4 🎓 內專必懂 (15)
- WHO definition + WHO operational threshold：T ≤ -2.5
- Fragility fracture + imminent fracture risk 概念
- Bone remodeling：osteoclast / osteoblast / osteocyte + RANKL/OPG + Wnt/sclerostin
- 次發性骨鬆 workup 完整 lab + 何時找次發（年輕、男性、Z < -2、不尋常嚴重）
- DXA T-score vs Z-score + 1/3 radius 何時加做
- TBS 在 DM / Cushing’s / PHPT 的角色
- FRAX 用法 + 限制 + 台灣 cutoff
- Bisphosphonate 全家族 + 副作用（ONJ / AFF / APR）+ drug holiday
- Denosumab 機轉 + CKD 使用 + 不可單獨停 + bridge 策略
- Anabolic agents（teriparatide / abaloparatide / romosozumab）：適應症、限期、停藥後接續
- Sequential / anabolic-first therapy 概念
- GIO（glucocorticoid-induced osteoporosis）：ACR 2022 guideline、teriparatide 優於 bisphos 在椎體骨折
- CKD-MBD 重疊：bisphos vs denosumab、adynamic bone 警示
- DM 骨鬆：normal BMD 仍骨折、TBS、避 TZD
- Hormone-related：ADT（HALT）+ AI（ABCSG-18）+ GnRH agonist 起始時直接治
424.3.0.5 ⚙️ Osteoporosis Workup + Management Flow（內專）
Step 1 — Identify Candidates:
- 女 ≥ 65 / 男 ≥ 70（不論 risk）
- 停經早 / 過渡期女 + risk
- 男 50-69 + risk
- ≥ 50 歲 fragility fracture
- Steroid ≥ 5 mg × > 3 mo
- 次發病因相關疾病（RA、celiac、PHPT、hyperthyroid、ADT、AI、CKD-MBD）
Step 2 — DXA + VFA:
- Lumbar L1-L4 + total hip + femoral neck
- 加 1/3 radius if PHPT / 兩側 hip 不可量
- VFA 同時做（身高下降 > 4 cm 必查）
Step 3 — Lab Workup（找次發）:
- Ca、albumin、P、25-OH-D、iPTH、TSH、Cr/eGFR、ALP
- 24h urine Ca
- CBC + SPEP（MM 排除）
- Anti-tTG IgA（celiac 篩）
- Testosterone（男性）
- Cortisol / dex test（懷疑 Cushing's）
- Tryptase（懷疑 mastocytosis）
Step 4 — Risk Stratification:
- FRAX 10-yr major fracture + hip
- 加上 TBS adjustment（如適用）
- 分為：低 / 中 / 高 / 極高 風險
Step 5 — Treatment Decision:
極高風險（≥ 2 vertebral fx / 近期 hip fx / T ≤ -3.0 + fx）:
→ Anabolic-first（teriparatide / abaloparatide / romosozumab）× 12-24 個月
→ 接 antiresorptive（denosumab or bisphos）
高風險（T ≤ -2.5 / fragility fx / 高 FRAX）:
→ Antiresorptive
- First line: oral bisphos（alendronate / risedronate）
- GI 不耐 / 順從性 → IV zoledronic acid q1y
- CKD eGFR < 30-35 → denosumab
- 後階段 / bisphos 失效 → denosumab
中風險（osteopenia + 部分 risk）:
→ 生活型態 + Ca/D + 1-2 年後重評；個別化考慮藥物
Step 6 — 補充必備:
- Ca 1000-1200 mg/d（飲食優先）
- Vit D 800-2000 IU/d；目標 25-OH-D > 30 ng/mL
- 運動（阻力 + 平衡，太極）+ 防跌
- 戒菸 + 限酒
- 檢視 polypharmacy（PPI、SSRI、TZD、過量 LT4、steroid）
Step 7 — Monitoring:
- DXA q1-2y（同機器）
- CTX / P1NP at 3-6 mo（看 turnover 反應）
- 身高 + 新骨折評估 q1y
- VFA q2-3y or 有症狀
Step 8 — Long-term:
- Bisphos drug holiday：口服 5y / IV 3y reassess（低風險可暫停 1-2y）
- Denosumab：持續用，**絕不單獨停**；若停 → bridge to zoledronic acid
- Anabolic：限期（teriparatide / abaloparatide 2y；romosozumab 12mo）後接 antiresorptive424.3.0.6 ⚙️ Glucocorticoid-Induced Osteoporosis（GIO）— ACR 2022
風險因子:
- Prednisone ≥ 2.5-5 mg/d × > 3 mo
- 高劑量 / 長療程 / 病人有 fragility fracture 史
評估:
- ≥ 40 歲：FRAX（含 GC adjustment）+ DXA + VFA
- < 40 歲：DXA + VFA + 個別判斷
分層治療:
- 低風險（< 40 歲 + GC < 7.5 mg + 無 fracture）:
- Ca + Vit D 即可
- 中風險（FRAX major 10-20% / hip 1-3%）:
- Oral bisphos（alendronate / risedronate）
- 高 / 極高風險（FRAX major > 20% / hip > 3% / 既有 fracture）:
- First-line **oral bisphos**
- GI 不耐 → IV zoledronic acid
- 極高 / 多發椎體骨折 → **teriparatide** preferred（VERO-like data：椎體 fx ↓ > bisphos）
- 替代：denosumab、romosozumab
停 steroid 後:
- 風險不會立即歸零
- BMD 可部分恢復；持續監測 1-2 年
Pearls:
- GIO 椎體骨折 > 髖部
- 即使 BMD 看似 OK，steroid > 3 個月就要考慮治療
- 牙科 invasive 處置前評估 bisphos / denosumab 暴露424.3.0.7 ⚙️ Denosumab Discontinuation Management
為什麼不能單獨停？
- Denosumab 抑制 osteoclast 後骨密大幅 ↑
- 停藥後 ~ 6 個月後 RANKL rebound → osteoclast 爆發
- 停藥 6-12 個月內 multi-vertebral rebound fracture 報告
- 風險高於原本未治療狀態
Bridge 策略（Endocrine Society / IOF / AACE）:
- 最後一次 denosumab SC 後 **6 個月**：給 zoledronic acid 5 mg IV
- 再 1 年後評估骨密 + CTX：
- CTX 上升 / BMD 下降 → 第 2 劑 zoledronic acid
- 穩定 → 觀察
替代：
- 若計劃永久停 → 先轉換成 oral / IV bisphos 多年再考慮 drug holiday
- 不可「decide 停就停」
考點:
- 病人擔心副作用 / 經濟 / pandemic 中斷 → 醫師必須主動 bridge
- **Skipping 一劑都可能 trigger rebound**（不要 delay > 1 個月）
- DXA + CTX 是評估 bridge 效果工具424.3.0.8 ⚙️ CKD-MBD + Osteoporosis 重疊處理
為什麼複雜：
- CKD 病人骨折風險 ↑↑ 但骨頭可能是 osteoporosis 也可能是
adynamic bone / osteomalacia / 高週轉性 osteodystrophy
- DXA 在 CKD 解讀困難（仍有 prognostic value 但不能單獨決策）
評估流程:
1. eGFR + Ca + P + iPTH + 25-OH-D + ALP（骨特異 ALP）
2. DXA + VFA
3. 若 iPTH 異常 / suspect renal osteodystrophy → 考慮 **bone biopsy + tetracycline labeling**
4. 排除 osteomalacia（25-OH-D 低 + ALP 高）
藥物選擇:
- eGFR ≥ 35:
- 口服 bisphos（alendronate / risedronate）可用
- Denosumab 可用
- eGFR 30-35:
- Bisphos 謹慎 / 減量 / 延長間隔
- Denosumab 可用（注意 hypocalcemia）
- eGFR < 30 / dialysis:
- Bisphos 一般禁
- Denosumab 可用，**但 hypocalcemia 風險 ↑↑↑**：
- 先確認 Ca 正常 + 25-OH-D > 30
- 補 calcium + active Vit D（calcitriol）
- 注射後 1-2 週密集監測 Ca
- **先排除 adynamic bone**（PTH < 100 in HD 警示）
- Teriparatide 在 CKD 證據有限，但若 PTH 不高可考慮
考點:
- KDIGO 2017：CKD G3a-G3b + osteoporosis-like fracture risk 可比照 general population 治療
- CKD G4-G5 個別化 + bone biopsy 是 gold standard
- 不可盲投 antiresorptive 在 adynamic bone（會更糟）424.3.0.9 ⚙️ Anabolic-First Therapy（嚴重骨鬆）
適應症（極高骨折風險）:
- ≥ 2 個 vertebral fractures
- 近期 hip fracture
- T-score ≤ -3.0 + fragility fracture
- 多重 risk factor + 已治療失效
藥物選擇:
1. Teriparatide 20 μg SC QD × 18-24 個月
- 椎體 ↓ 65%、非椎體 ↓ 53%
- 注意：rat osteosarcoma 警語（人類未證實）；高鈣
- 禁忌：Paget、骨腫瘤 / 骨轉移、骨放射病史、高鈣、未明 ALP 升高、兒童 / 成長中
2. Abaloparatide 80 μg SC QD × 18 個月
- PTHrP analog；非椎體 fx ↓ 更明顯
3. Romosozumab 210 mg SC monthly × 12 個月
- Dual effect（↑ formation + ↓ resorption）
- 椎體 fx ↓ 73% vs placebo；↓ 50% vs alendronate（ARCH）
- **黑框：MI / stroke**；近 1 年事件禁用
接續（必須）:
- Anabolic 結束後 BMD 會回流，**必須立即接 antiresorptive**:
- Denosumab 60 mg SC q6mo（強烈 ↑ BMD 進一步）
- 或 zoledronic acid 5 mg IV q1y
- 不接 = 浪費 anabolic 投資
考點:
- 不是所有骨鬆都 anabolic-first；只在「極高風險」族群
- 健保條件嚴格（多需骨折病史）
- Anabolic 期間 PTH / Ca 監測
- Teriparatide 與 alendronate 同時投不見得加成（甚至 alendronate 阻擋 teriparatide 效果） — 不要 combo⚠️ AI 草稿。