45.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。心悸（palpitation）是病人「自覺心臟在跳」的不適感——它是一種症狀（symptom），不是一種診斷。學習這一章的心法很簡單：絕大多數心悸是良性的，但你的任務是從一堆良性裡，準確抓出那少數會要命的心律不整（dangerous arrhythmia）。所以讀的時候別急著背藥，先建立一條思考軸線：這是什麼感覺（病史）→ 屬於哪一類病因（心臟性／結構性／精神性／全身性）→ 有沒有紅旗特徵（red flags）→ 該做哪些檢查（ECG、Holter、event monitor）→ 對應的處置。

45.1.0.1 📌 一頁重點

  • 心悸 = 病人自覺心跳異常的感受：可能是「跳太快」「跳太慢」「用力撞」「漏一拍」「亂跳」（fast / slow / pounding / fluttering / skipped）。注意這是主觀感覺，不一定對應到真正的心律不整，但也不能因此輕忽。
  • 四大病因方向：①心臟性（心律不整與結構性心臟病）——PAC/PVC、AF、SVT、VT，以及結構性心臟病；②精神性——焦慮（anxiety）、恐慌症（panic disorder）；③全身性——甲狀腺功能亢進、貧血、低血糖、發燒、嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）、懷孕、更年期；④藥物與刺激物——咖啡因、酒精、β 致效劑、theophylline、levothyroxine、安非他命、古柯鹼。
  • 必須抓出的危險心律不整：持續性心室頻脈（sustained VT）、快速心室反應的心房顫動（AF with rapid ventricular response）、合併心房顫動的 WPW、長 QT 症候群引發的 torsades de pointes、Brugada 症候群。這些都與猝死或暈厥風險相關。
  • 核心檢查：12 導程心電圖（ECG）是第一步且絕對必做；偶發或反覆發作則靠 Holter（24-48 小時）、事件記錄器（event recorder）或植入式環形記錄器（implantable loop recorder）捕捉發作當下的心律；再加 TSH、CBC、電解質等血液檢查找全身性原因。
  • 最大陷阱：WPW 合併 AF 時，不能給只阻斷房室結（AV node）的藥物（digoxin、verapamil、單用 β 阻斷劑），否則衝動會全走旁路下傳、心室反應加速，可能惡化成 VT/VF。

45.1.0.2 一、心悸到底是什麼：先把「症狀」與「心律」分開想

心悸是病人對自己心跳的一種異常知覺。臨床上病人會用各式各樣的字眼描述：心臟「撲通一下」「漏跳一拍」「在喉嚨口跳」「像小鳥拍翅膀（fluttering）」「咚咚用力撞胸口（pounding）」，或單純「跳得好快」。學生最常犯的概念錯誤，就是把「心悸」直接等同於「心律不整」。事實上兩者要分開：心悸是主觀症狀，心律不整是客觀的心電活動異常。一個人可以有明顯心悸卻心電圖完全正常（例如焦慮造成的竇性頻脈，或對正常竇性節律的過度知覺），也可以有危險的無症狀心律不整。所以心悸評估的全部精神，就是設法把病人發作當下的心律抓到手，再回頭判斷這個感受對應到什麼、危不危險。

從病人感受去推測心律雖然不可靠，但仍有些有用的線索。「漏一拍」「心臟突然撞一下再恢復」常對應到早期收縮（PAC 心房早期收縮 / PVC 心室早期收縮）——病人感覺到的其實往往不是那個早搏本身，而是早搏後代償性間歇之後、那一下特別有力的正常收縮。「亂七八糟、毫無規律地跳」要想到心房顫動（AF）。「突然開始、突然停止、規律的快速心跳」是陣發性室上頻脈（PSVT）的典型描述。「快速、規律、又伴隨頭暈或快暈倒」則要高度警覺心室頻脈（VT）。慢而且伴隨頭暈，要想到房室阻斷或竇房結功能異常（sinus node dysfunction）。

45.1.0.3 二、四大病因：心臟性、結構性、精神性、全身性

把心悸的病因攤開來，可以歸成四個方向，問診與檢查就是順著這四條線索去搜。

心臟性（心律不整）是最需要排除的一類。常見的心律不整包括早期收縮（PAC、PVC，多數良性）、心房顫動、室上頻脈、心室頻脈，以及竇性頻脈。這一類正是心悸評估的核心，下一段會逐一拆解。

結構性心臟病是心律不整的溫床，也是判斷預後的關鍵變數。同樣是心悸，有結構性心臟病（如心肌梗塞病史、心衰竭、肥厚型心肌病 HCM）的病人，心室頻脈的機率遠高於室上頻脈，危險程度也完全不同。所以問診一定要問過去心臟病史、有沒有心衰竭症狀，並考慮安排心臟超音波（echocardiography）評估結構。

精神性原因非常常見，尤其在年輕、心電圖正常的病人。焦慮與恐慌症會引起明顯的心悸，常伴隨胸悶、換氣過度、手腳發麻、瀕死感。但要小心一個臨床上常見的陷阱：不要太快把心悸貼上「焦慮」標籤，因為陣發性心律不整（如 PSVT）發作時造成的恐慌感，與原發焦慮症的表現可以非常相似，必須先用客觀心律記錄排除心律不整，才能安心歸因於精神性。

全身性與藥物／刺激物這一類，是身體其他系統的問題「外溢」到心臟表現。代表性的有甲狀腺功能亢進（所以 TSH 是常規檢查）、貧血（CBC）、低血糖、發燒、低血容量、懷孕、更年期，以及罕見但會考的嗜鉻細胞瘤（陣發性心悸 + 頭痛 + 出汗 + 高血壓）。藥物與刺激物方面，咖啡因、酒精、能量飲料、含 β 致效劑的氣管擴張劑、theophylline、過量的甲狀腺素、減肥藥、安非他命與古柯鹼等興奮劑都會誘發心悸。問診時一定要主動問這些，因為很多病人不會自己聯想到。

45.1.0.4 三、常見心律不整的辨識重點

掌握下面幾種典型心律不整的「感覺—心電圖—處置」對應，臨床上大半的心悸就有方向了。

早期收縮（PAC / PVC）是最常見、也最常良性的一類。病人典型描述是「漏一拍」或「撞一下」。偶發、無症狀、心臟結構正常者通常不需治療，衛教與安心保證（reassurance）即可，並請病人減少咖啡因、酒精等誘因。但若 PVC 非常頻繁，或合併結構性心臟病，就要進一步評估潛在原因與心室功能。

心房顫動（AF）心電圖的招牌特徵是「不規則的不規則（irregularly irregular）」——R-R 間距完全沒有規律、看不到清楚的 P 波。病人常感覺心臟亂跳或撲動。處置上有三件事要一起想：找誘因（查 TSH、電解質、用超音波看結構）、決定速率控制（rate control）或節律控制（rhythm control），以及最重要的——依 CHA₂DS₂-VASc 分數評估中風風險、決定是否抗凝血（anticoagulation）。學生最常漏掉的就是抗凝血這一塊。

室上頻脈（PSVT，陣發性室上頻脈）的特徵是「突然開始、突然停止」，心律規則，心率常落在每分鐘 150 到 220 次。機轉上以房室結迴路頻脈（AVNRT）最常見，其次是經由旁路的房室迴路頻脈（AVRT，包含 WPW）。急性發作可先試迷走神經刺激（Valsalva、頸動脈竇按摩），無效再用 adenosine；反覆發作的病人可考慮電生理檢查（EP study）合併電燒術（RFA）根治。

心室頻脈（VT）心電圖是寬 QRS（wide QRS）、規則、心率約每分鐘 100 到 220 次。持續超過 30 秒（sustained VT）就有血流動力不穩與暈厥、猝死的風險，尤其在結構性心臟病病人身上。這是必須立刻辨識並處理的危險心律，部分病人需要植入式去顫器（ICD）做猝死預防。

竇性頻脈（sinus tachycardia）是規則、起伏較緩和的快速心律，本質上多半是「生理反應」而非原發心臟問題——焦慮、發燒、低血容量、貧血、甲亢、疼痛都會引起。處置原則是找出並治療背後的原因，而不是直接壓制心率。

45.1.0.5 四、紅旗特徵：哪些心悸要立刻警覺

評估心悸時，腦中要常駐一張「紅旗清單」。出現以下任何一項，就把這次心悸當成潛在危險來處理、優先安排檢查與監測：

紅旗特徵 要聯想的診斷
心悸伴隨暈厥或瀕暈（syncope / near-syncope） 持續性 VT、高度房室阻斷
家族有猝死病史（family Hx of sudden death） 長 QT 症候群、Brugada 症候群、肥厚型心肌病（HCM）
已知結構性心臟病 VT 機率遠高於 SVT
持續性、高速、不會自己停 持續性心搏過速性心律不整
運動誘發 CPVT、心律不整性右室心肌病（ARVC）、HCM
慢且伴隨頭暈 房室阻斷、竇房結功能異常

這張表的邏輯，是把「症狀特徵」連回「最不能漏掉的診斷」。其中心悸合併暈厥、運動誘發的心悸、以及有猝死家族史這三點，是最高警訊，因為它們直接指向會猝死的遺傳性或結構性心臟疾病。

45.1.0.6 五、評估流程：ECG 是第一步，難捉的靠監測器

心悸的檢查策略，核心是「設法捕捉發作當下的心律」，並同時排查全身性原因。

第一步永遠是生命徵象加 12 導程心電圖（ECG）。即使病人來看診時症狀已經消失，靜態心電圖仍可能露出馬腳——例如 WPW 的 delta 波與短 PR 間期、長 QT、Brugada 型態、心室肥厚或過去梗塞的痕跡。沒做 ECG 就評估心悸，是最不該犯的錯。

第二步是延長心律監測，因為心悸常常偶發、來門診時剛好沒發作。工具依發作頻率選擇：發作頻繁（幾乎每天）用 Holter（24 至 48 小時連續記錄）；發作較疏（每週或每月幾次）用事件記錄器（event recorder），由病人在發作時按鍵記錄；發作非常稀少又懷疑嚴重心律不整時，可考慮植入式環形記錄器（implantable loop recorder）做長期監測。這一步的目的只有一個：把病人「那個感覺」當下的心電圖抓到手，才能對症。

第三步是血液與影像檢查找全身性與結構性原因：TSH（甲狀腺）、CBC（貧血）、電解質（含鎂、鉀）、必要時加 BNP（疑心衰竭）；懷疑結構性心臟病安排心臟超音波；運動誘發的心悸做運動負荷測試（stress test）；選擇性病人安排電生理檢查（EP study）釐清機轉並評估電燒。

45.1.0.7 六、處置原則與生活型態

心悸的處置可以拆成兩層。第一層是針對心律不整本身與其風險：AF 要做速率／節律控制並依 CHA₂DS₂-VASc 決定抗凝血；PSVT 急性發作用迷走神經刺激或 adenosine、反覆者考慮電燒根治；危險的持續性 VT 要積極處理並評估 ICD；緩慢性心律不整（房室阻斷、竇房結功能異常）有症狀者評估節律器（pacemaker）。第二層是治療背後的原因與調整生活型態：把甲亢、貧血等全身性原因治好，戒除或減少咖啡因、酒精、能量飲料、興奮劑等誘因，處理焦慮、改善睡眠。對於那一大群檢查全部正常的良性心悸（如偶發 PAC/PVC、生理性竇性頻脈），最重要的「治療」其實是充分衛教與安心保證，讓病人理解這不是危險訊號。

45.1.0.8 七、易犯錯誤（考試與臨床都常見）

  • 沒做心電圖就下判斷：心悸評估的第一鐵律就是 ECG，跳過它等於閉著眼睛猜。
  • AF 只顧控制心率，忘了評估抗凝血：中風預防（CHA₂DS₂-VASc）和速率控制一樣重要，常被學生漏掉。
  • WPW 合併 AF 給只阻斷房室結的藥：digoxin、verapamil、單用 β 阻斷劑會把衝動逼向旁路、加速心室反應，可能惡化成 VT/VF——這是高頻考點。
  • 長 QT 病人再給延長 QT 的藥：會誘發 torsades de pointes，用藥前要先看 QT。
  • 結構性心臟病的心悸全當良性：有結構性心臟病時，心悸更可能是 VT 而非無害的 SVT，不能掉以輕心。
  • 太快歸因於「焦慮」：陣發性心律不整與恐慌發作的感受極為相似，務必先用客觀心律記錄排除。

45.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

  1. 心悸是「症狀」不是「診斷」：絕大多數良性，你的工作是從中抓出少數會猝死的危險心律不整。
  2. 四大病因方向：心臟性（心律不整）、結構性心臟病、精神性（焦慮／恐慌）、全身性與藥物刺激物——問診順著這四條線索搜。
  3. ECG 是第一步且絕對必做；偶發或反覆發作靠 Holter、事件記錄器、植入式環形記錄器，目的就是抓到發作當下的心律。
  4. 背熟紅旗：心悸合併暈厥、運動誘發、家族猝死史最危險，分別指向 VT／房室阻斷與長 QT、Brugada、HCM。
  5. 記住心律的招牌特徵：PAC/PVC＝漏一拍、AF＝不規則的不規則、PSVT＝突發突止且規則、VT＝寬 QRS 持續且有暈厥風險、竇性頻脈＝找背後原因。
  6. AF 一定要評估 CHA₂DS₂-VASc 決定抗凝血，不能只顧速率控制。
  7. WPW 合併 AF 不可給單純阻斷房室結的藥物（digoxin／verapamil／單用 β 阻斷劑），否則恐惡化成 VT/VF。

來源：Harrison 22e Ch.045。（原章節在 Phase 1 conversion 為已知 backlog，page 334 與 Ch 46 共用、原文僅存標題，臨床內容由 Harrison 系列心臟學常識補充，未新增原文與基底以外的數字。）（台灣臨床：心悸在門診極常見，多數為良性；但合併暈厥、運動誘發或猝死家族史者建議轉介心臟科進一步評估。）