420.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。脂蛋白代謝這一章的臨床核心可以濃縮成兩條主線：第一，血脂異常（dyslipidemia）是動脈粥狀硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）最重要、又最可以介入的危險因子，而 LDL 膽固醇（LDL-C）是首要治療標的——降得越低、越早降，心血管事件越少；第二，嚴重高三酸甘油酯（severe hypertriglyceridemia, HTG）的處理重點不是心血管，而是預防急性胰臟炎。讀這章時，把脂蛋白的「外源、內源、逆向運輸」三條路徑想成一張地圖，再把每個疾病和每個藥物對應到地圖上「壞掉的那一個節點」，整章就立體了。盧醫師專科。

420.1.0.1 📌 一頁重點

五大脂蛋白依密度排列：chylomicron（乳糜微粒，最大、脂質最多、密度最低）< VLDL < IDL < LDL < HDL（最小、密度最高）。密度與大小成反比，富含三酸甘油酯（TG）的顆粒大，富含膽固醇的顆粒小。
載脂蛋白（apolipoprotein）就是脂蛋白的「身分證 + 功能開關」：ApoB-100（肝臟製造，在 VLDL/IDL/LDL 上，是 LDL 受體配體）與 ApoB-48（腸道製造，在乳糜微粒上）——每顆 apoB 顆粒只帶一個 apoB，所以測 apoB 等於數「致動脈硬化顆粒的數目」。ApoA-I 是 HDL 主蛋白、活化 LCAT。ApoC-II 是 LPL 必需輔因子，ApoA-V 促進 LPL，ApoC-III 則抑制 LPL。ApoE 負責乳糜微粒殘餘物與 IDL 的肝臟清除。
三條代謝路徑：外源（飲食脂肪→乳糜微粒→LPL 水解→殘餘物經 ApoE 回肝）、內源（肝→VLDL→LPL→IDL→肝臟脂解酶 HL→LDL→LDL 受體清除）、逆向膽固醇運輸（周邊膽固醇經 ABCA1→ApoA-I→HDL→LCAT 成熟→經 SR-BI 或 CETP 回肝排入膽汁）。
常見血脂異常：高 LDL-C（ASCVD 風險）、高 TG（>500 mg/dL 有胰臟炎風險）、混合型（TG + LDL 皆高，最常見之一）、低 HDL-C（風險標記但已不再是治療目標）、高 Lp(a)（獨立 ASCVD + 主動脈瓣狹窄因果因子，高度遺傳）。
單基因家族性疾病（要會認）：家族性高膽固醇血症（FH，最常見單基因脂質病，~1/250）、家族性乳糜微粒血症症候群（FCS，LPL 系統缺陷）、家族性異常β脂蛋白血症（FDBL，apoE2/E2，掌紋黃斑瘤）、家族性混合型高血脂（FCHL，~1/100-200）、Tangier disease（ABCA1，橘色扁桃腺）、LCAT 缺乏（角膜混濁）。
治療階梯（LDL）：生活型態 → statin（首選） → ezetimibe → PCSK9 抑制劑 / inclisiran → bempedoic acid → 膽酸結合樹脂；HoFH 再加 lomitapide、evinacumab、LDL 血漿置換。
治療（TG）：生活型態（限脂、減酒、減糖、減重）→ fibrate / 魚油（各降 TG ~30%）→ 高 ASCVD 風險者加 statin；icosapent ethyl（REDUCE-IT）可降心血管事件。

420.1.0.2 一、脂蛋白的結構與三條代謝路徑（先把地圖畫出來）

脂蛋白（lipoprotein）的本質是「油滴 + 蛋白質的複合體」：核心是疏水性的三酸甘油酯與膽固醇酯（cholesteryl ester, CE），外層包覆親水性的磷脂、未酯化膽固醇與載脂蛋白，這樣才能在水性的血漿裡運送脂質與脂溶性維生素。它們依密度分成五類，而密度幾乎完全由「每顆顆粒含多少脂質」決定——脂質比水輕，所以富含脂質的乳糜微粒最大、密度最低，幾乎不含脂質的 HDL 最小、密度最高。臨床上要記住一個直覺：顆粒越大越偏向載三酸甘油酯，顆粒越小越偏向載膽固醇。

載脂蛋白不是裝飾，而是整個系統的調控核心。ApoB 是 chylomicron、VLDL、IDL、LDL 的主要結構蛋白，每一顆含 apoB 的顆粒上只有一個 apoB 分子，這正是為什麼測血漿 apoB 濃度等於在數「致動脈硬化顆粒的總數」，有專家認為它比 LDL-C 甚至非 HDL-C 更能反映心血管風險。肝臟製造全長的 apoB-100，腸道則經由 mRNA 編輯做出較短的 apoB-48；兩者的關鍵差別在於 apoB-100 含有可與 LDL 受體結合的區段，apoB-48 沒有——這就解釋了為什麼乳糜微粒殘餘物的清除必須仰賴 ApoE 而非 LDL 受體。HDL 不含 apoB，其代表蛋白是 ApoA-I。

外源路徑（exogenous pathway） 處理飲食脂肪。腸道吸收的脂肪酸、膽固醇、脂溶性維生素在腸細胞內，經由微粒體三酸甘油酯轉運蛋白（microsomal TG transfer protein, MTP）的作用，與 apoB-48 包裝成乳糜微粒，分泌進淋巴、經胸管進入血液。乳糜微粒在脂肪、心臟、骨骼肌的微血管內皮表面遇到 脂蛋白脂解酶（lipoprotein lipase, LPL）（由 GPIHBP1 錨定在內皮上），LPL 在 ApoC-II 這個必需輔因子與 ApoA-V 的協助下把 TG 水解成游離脂肪酸供組織利用，顆粒逐漸縮小成乳糜微粒殘餘物，最後靠 ApoE 當配體被肝臟快速清除。正常人空腹 12 小時後血中幾乎沒有乳糜微粒。

內源路徑（endogenous pathway） 處理肝臟脂質。肝臟把脂肪酸酯化成 TG，同樣經 MTP 與 apoB-100 包裝成 VLDL 分泌出來。VLDL 也是「富含三酸甘油酯的脂蛋白」，但比乳糜微粒小、膽固醇/TG 比例較高（VLDL 約 1 mg 膽固醇配 5 mg TG，乳糜微粒約 1:8——這個 1:5 比例正是 Friedewald 公式把 TG 除以 5 來估算 VLDL 膽固醇的由來）。VLDL 經 LPL 水解後成為 IDL，肝臟透過 ApoE 受體攝取約 40–60% 的 IDL，其餘由肝臟脂解酶（hepatic lipase, HL）進一步重塑成 LDL。LDL 主要由肝臟的 LDL 受體（以 apoB-100 為配體）清除；一部分 LDL 被加工成「小而緻密的 LDL（small dense LDL）」，被認為特別容易致動脈硬化。Lp(a) 則是一顆類似 LDL、但額外接上 apo(a) 蛋白（以雙硫鍵連到 apoB-100）的顆粒，現已確立為 ASCVD 與主動脈瓣狹窄的因果因子。

逆向膽固醇運輸（reverse cholesterol transport） 是 HDL 的主場。所有有核細胞都能合成膽固醇，但只有肝細胞與腸細胞能把膽固醇排出體外。新生的 ApoA-I 透過細胞膜上的 ABCA1 取得磷脂與未酯化膽固醇形成盤狀 HDL，接著 卵磷脂膽固醇醯基轉移酶（lecithin-cholesterol acyltransferase, LCAT） 把膽固醇酯化、讓 HDL 變成球狀成熟顆粒。HDL 的膽固醇回肝有兩條路：經 SR-BI 受體被肝臟「選擇性攝取」，或經 膽固醇酯轉運蛋白（cholesteryl ester transfer protein, CETP） 把 CE 換給含 apoB 的脂蛋白、再由 LDL 受體清除，最後排入膽汁。值得一提：低 HDL-C 雖是強而有力的風險標記，但 22e 已明確指出它「不再被認為是直接的因果因子」，因此不再是『把 HDL 拉高來降風險』的治療標的——這是新舊版觀念的重要更新。

420.1.0.3 二、篩檢、分類與續發性原因（先排除別的病再說遺傳）

因為血脂異常是 ASCVD 的因果因子、而治療確實能降低風險，所有成人（以及許多兒童）都應主動篩檢血脂，最好空腹抽血。實驗室直接酶測總膽固醇與 TG，沉澱含 apoB 顆粒後測上清液得到 HDL-C，再用 Friedewald 公式：LDL-C = 總膽固醇 − HDL-C − TG/5 估算 LDL-C。這條公式有兩個前提：要空腹、且 TG 不能太高——TG 超過約 200 mg/dL 就開始失準，依慣例 TG >400 mg/dL 時不可使用，此時要直接測 LDL-C。非 HDL-C（= 總膽固醇 − HDL-C）的好處是把 VLDL、IDL 的膽固醇也算進去，這些殘餘物多半也致動脈硬化。

診斷血脂異常的第一步是「先分類哪一類脂蛋白上升或下降」，第二步是務必排除續發性（secondary）原因。臨床上很實用的兩條 trigger：TG >150 mg/dL 要查空腹血糖/HbA1c 排除糖尿病；LDL-C >160 mg/dL 要查 TSH 排除甲狀腺低下，並考慮肝、腎疾病。常見的續發性原因可分三類記：

主要升高 TG：肥胖、胰島素阻抗、第二型糖尿病（最常見三巨頭，主要透過肝臟過量製造 VLDL）、高碳水飲食、酒精、慢性腎病、腎病症候群、懷孕、庫欣氏症、肢端肥大、某些藥物（estrogen、glucocorticoid、isotretinoin、bexarotene、β 阻斷劑等）。
主要升高 LDL-C：高飽和脂肪與反式脂肪飲食（最關鍵，會下調肝臟 LDL 受體）、甲狀腺低下（最重要的可治療內科病因）、腎病症候群、膽汁鬱積（cholestasis，嚴重時出現 Lp-X 顆粒）、庫欣氏症、免疫抑制劑（cyclosporin、sirolimus）與長期類固醇。
降低 HDL-C：高 TG（最常見，因 TRL 脂解產物供應 HDL 減少）、極低脂/純素飲食、久坐與肥胖、同化類固醇（anabolic steroid）與睪固酮（年輕男性不明原因極低 HDL 要問用藥史）。

特別提醒：甲狀腺低下常很隱匿，凡 LDL-C 不明原因上升（尤其是過去正常後突然升高）都該驗 TSH；補充甲狀腺素後若 LDL-C 仍高，才考慮是原發性脂質疾病。

420.1.0.4 三、家族性高膽固醇血症（FH）——最該認的單基因病

FH 是體染色體顯性（autosomal dominant）遺傳的高膽固醇血症，特徵是 LDL-C 顯著上升、TG 相對正常。機轉都收斂在「LDL 受體功能下降、LDL 清除變慢」這一點上，致病基因有三：最常見是 LDLR（LDL 受體本身）突變；其次是 APOB 的受體結合區突變（讓 LDL 黏不上受體，又稱 familial defective apoB, FDB，~1/1500）；以及 PCSK9 的功能增強型（gain-of-function）突變（讓 LDL 受體被過度降解，又稱 ADH type 3，很罕見）。

流行病學：異型合子 FH（heterozygous FH, HeFH）過去估計約 1/500，較新資料認為可能高達 ~1/250，是人類最常見的單基因疾病之一；在南非 Afrikaner、黎巴嫩基督徒、法裔加拿大人、Lancaster 郡 Amish 等創始者族群更高。同型合子 FH（homozygous FH, HoFH） 則罕見得多。

臨床表現與診斷：HeFH 病人從出生就有高膽固醇，LDL-C 通常 >190 mg/dL，常在常規血脂篩檢時被發現，這也是為什麼建議在 9 到 11 歲 對兒童做篩檢。身體檢查有些（不是全部）病人可見 角膜環（corneal arcus） 與 肌腱黃斑瘤（tendon xanthoma，最典型在手背指節與阿基里斯腱）。最關鍵的訊息是預後：未治療的男性 HeFH，在 60 歲前發生心肌梗塞的機率約 50%，女性風險也顯著上升。診斷以臨床為主——在排除續發性原因下 LDL-C >190 mg/dL，最好再加上高膽固醇或早發 ASCVD 家族史；可定序 LDLR / APOB / PCSK9 基因確認，且確診後對「家族瀑布式篩檢（cascade screening）」極有價值——因為顯性遺傳，病人約 50% 的手足與子女也會有 FH。CDC 已把 FH 列為公共衛生基因體學的 Tier 1 條件。

治療：最好從兒童期就開始降 LDL-C。先低飽和/反式脂肪飲食，但 HeFH 幾乎都需要藥物。statin 是首選，且通常需要高強度（high-intensity）statin；若仍不夠，依序加上膽固醇吸收抑制劑 ezetimibe、PCSK9 抑制劑、ACL 抑制劑 bempedoic acid、膽酸結合樹脂。少數重度 HeFH 用盡現有藥物仍無法達標者，可做 LDL 血漿置換（LDL apheresis）。

HoFH 是兩個 LDLR 等位基因都失能、或兩個 FH 基因的雙重異型合子，臨床上分成「受體陰性（receptor-negative，幾乎無受體活性）」與「受體缺陷（receptor-defective，活性大幅降低但仍可測得）」。未治療的 LDL-C 約 400 到 >1000 mg/dL（受體陰性者偏高端），TG 通常相對正常；可在兒童期出現皮膚平面黃斑瘤。最可怕的是加速型 ASCVD 常在兒童期或青年期就發病，動脈硬化常先犯主動脈根部造成瓣膜或瓣上狹窄、再延伸到冠狀動脈開口，可能猝死；未治療的受體陰性者很少活過二十多歲。凡兒童或年輕成人 LDL >400 mg/dL 且無續發原因，就要懷疑 HoFH。治療必須極積極：受體陰性者對 statin 與 PCSK9 抑制劑無反應、受體缺陷者有部分反應（兩者都仍應試用），再加上降低肝臟 VLDL 生成的藥物——MTP 抑制劑 lomitapide、抗 apoB 反義寡核苷酸 mipomersen、抑制 ANGPTL3 的抗體 evinacumab——以及 LDL 血漿置換；最後手段是肝臟移植，肝臟導向的基因治療正在發展中。

此外有幾個會「模仿 FH」但屬體染色體隱性、且常無家族史的罕見病要記：ARH（LDLRAP1 突變，對 statin 有反應）、Sitosterolemia（ABCG5/ABCG8 突變，植物固醇吸收增加，特徵是溶血與脾腫大，治療靠飲食、膽酸樹脂與 ezetimibe）、以及 溶酶體酸性脂解酶缺乏（LALD）（LIPA 突變，高 LDL + 低 HDL + 脂肪肝，可用酵素替代療法 sebelipase alfa）。

420.1.0.5 四、其他家族性血脂異常與低脂蛋白血症

家族性乳糜微粒血症症候群（FCS） 是嚴重 HTG 的單基因（體染色體隱性）代表，由 LPL 系統的五個基因之一雙等位失能造成（LPL、APOC2、APOA5、GPIHBP1、LMF1），盛行率約 1/200,000–300,000。LPL 無法水解 TG，導致乳糜微粒（與部分 VLDL）大量堆積，空腹 TG >500、常 >1000 mg/dL，空腹血漿混濁、靜置後上層浮出乳白層。臨床可見急性胰臟炎的劇烈腹痛、噴發性黃斑瘤（eruptive xanthoma，背部臀部四肢伸側的黃白小丘疹）、視網膜脂血症（lipemia retinalis）、肝脾腫大，但通常不是早發 ASCVD 的疾病。治療目標是把空腹 TG 降到 <500 mg/dL 以防胰臟炎：極度限制飲食脂肪（可低至每日 15 g） 加脂溶性維生素補充；魚油或 fibrate 多半效果有限；APOC2 缺乏者急性胰臟炎時可輸新鮮冷凍血漿補充 apoC-II；正在發展中的療法包括在肝臟靜默 APOC3 或 ANGPTL3。

多因子型嚴重 HTG 才是大宗（盛行率約 1/1000），多數沒有單一致病基因，而是「少數罕見變異 + 大量小效應常見變異」的多基因背景，再被肥胖、第二型糖尿病、胰島素阻抗、高碳水飲食、酒精這些續發因子加重。它的特徵是 TG 高、但 LDL-C 平均偏低、HDL-C 低、apoB 通常不高，本身一般不顯著增加 ASCVD 風險，處理重點同樣在降 TG 防胰臟炎；經飲食運動後 TG 仍 >500 mg/dL 才考慮 fibrate 或魚油，並另外評估 ASCVD 風險決定是否用 statin。

家族性異常β脂蛋白血症（FDBL，又稱 type III 高脂蛋白血症） 是因 apoE2/E2 基因型（apoE2 對 LDL 受體親和力低）導致乳糜微粒殘餘物與 IDL 清除變慢而堆積。重點在於：約 0.5% 人口是 apoE2/E2 純合子，但只有少數會真正發病（FDBL 盛行率約 1/10,000），需要第二個誘因（高脂飲食、肥胖、酒精、糖尿病、甲狀腺低下、停經、腎病等）。臨床上膽固醇與 TG 常上升到相近程度、HDL-C 通常正常，兩種黃斑瘤幾乎是其病徵：掌紋黃斑瘤（palmar xanthoma，手掌與手腕摺紋的橘黃色變色） 與結節噴發型黃斑瘤；病人有早發 ASCVD，且周邊血管病變比 FH 明顯。Friedewald 公式在 FDBL 不適用（其 VLDL 顆粒缺 TG、富膽固醇）；確診靠驗殘餘脂蛋白或 apoE2/E2 基因型。治療對飲食反應良好，statin 為一線。

家族性混合型高血脂（FCHL） 是最常見的家族性脂質病之一（~1/100–200），約 20% 在 60 歲前發生冠心病的人有 FCHL。特徵是肝臟過量製造 VLDL 與 apoB，導致 TG 升、LDL-C 升（尤其小而緻密 LDL）、HDL-C 降，且同一個人在不同時間可能在三種表型間切換。apoB 常不成比例地高於 LDL-C，是重要診斷線索。因 ASCVD 風險高，需積極治療，高強度 statin 為一線，常需合併 ezetimibe、PCSK9 抑制劑或 bempedoic acid。

低脂蛋白血症方面要會認三個（多為偶然發現的極低 LDL 或 HDL）：無β脂蛋白血症（abetalipoproteinemia，MTTP 突變，隱性，幾乎測不到 LDL/apoB，因脂溶性維生素吸收障礙導致脊髓小腦退化與色素性視網膜病變，治療靠大量維生素 E）；以及低 HDL 的 Tangier disease（ABCA1 突變，HDL 極低 <5 mg/dL，橘黃色腫大扁桃腺、肝脾腫大、周邊神經病變） 與 LCAT 缺乏（角膜混濁、HDL 極低；完全缺乏者有溶血性貧血與進行性腎衰竭，部分缺乏即 fish-eye disease）——值得記的是，這些低 HDL 的遺傳病多半並未明確增加 ASCVD 風險，再次印證低 HDL 不等於因果致病。

420.1.0.6 五、藥物治療總論（依機轉理解每一種藥怎麼降脂）

降血脂的兩大臨床目標：降 ASCVD 風險（主要靠降 LDL-C/apoB）與在嚴重 HTG 病人預防急性胰臟炎。要不要用降 LDL 藥，取決於有沒有 ASCVD、LDL-C 多高、以及心血管風險多高。已有 ASCVD 者，臨床試驗支持把 LDL-C 持續往下降（只要還 >70 mg/dL 都有降的價值），必要時合併用藥；FH 病人不論有無 ASCVD 都必須治療、越早越好。對 40 歲以上無臨床心血管病者，可用 ASCVD pooled cohort 風險計算器 估算十年風險，十年風險 >7.5% 即考慮 statin（不論 LDL-C 高低）；風險或 LDL-C 落在邊界帶時，可用 apoB、Lp(a)、hs-CRP 或冠狀動脈鈣化分數（CAC）等做進一步分層。

HMG-CoA 還原酶抑制劑（statin，首選）：抑制肝臟膽固醇合成→反饋上調 LDL 受體→加速清除 LDL，降 LDL-C 約 30–55%（因藥而異），且有個實用記憶點——劑量加倍只再多降約 6%（所以不夠時加第二種藥比一味加倍 statin 划算）。大量隨機試驗已確立 statin 在初級與次級預防都顯著減少重大心血管事件。最重要的副作用是肌肉疼痛（myalgia，約 3–5%，少數完全無法耐受任何 statin），嚴重肌病變與橫紋肌溶解罕見；老年、衰弱、腎功能不全，以及併用會干擾代謝的藥（紅黴素類、抗黴菌藥、免疫抑制劑、特別是 gemfibrozil）會增加風險。無症狀時不需常規追蹤 CK；肝酵素上升通常輕微短暫，不需停藥。Statin 會輕微增加新發第二型糖尿病，但心血管益處遠大於此風險。

膽固醇吸收抑制劑 ezetimibe：結合並抑制腸細胞的 NPC1L1，把膽固醇吸收抑制近 60%，反饋上調肝臟 LDL 受體；單用降 LDL-C 約 18%，與 statin 合用有加成且能進一步降低心血管事件，是加在 statin 上的第二線首選。對 TG、HDL-C 影響可忽略，非常安全。

PCSK9 抑制劑：PCSK9 會把 LDL 受體導向溶酶體降解；抑制它就能增加可用的 LDL 受體。單株抗體（皮下注射、每 2 週一次）降 LDL-C 約 60%，並小幅降低 Lp(a)，已證實加在 statin 上能顯著減少心血管事件，用於 FH 或 statin（±ezetimibe）仍未達標的 ASCVD 病人。inclisiran 則是另一條路——針對肝臟 PCSK9 mRNA 的 siRNA，最大特色是每 6 個月皮下注射一次（對服藥順從性是一大突破），同樣降 LDL-C 約 60%，安全性良好，心血管結局試驗進行中。

ATP 檸檬酸裂解酶（ACL）抑制劑 bempedoic acid：在 statin 的上游抑制膽固醇合成、上調 LDL 受體。它是前驅藥，需要在肝臟（而非骨骼肌）被活化，因此較少肌肉副作用，特別適合 statin 不耐者。加在 statin 上降 LDL-C 約 18%、單用約 23%、與 ezetimibe 固定複方約 36%；在 statin 不耐病人的大型心血管結局試驗（CLEAR Outcomes 系列）顯示重大心血管事件複合終點降低 13%。副作用包括尿酸與痛風增加、肝酵素上升、膽石症；不增加糖尿病風險，且不可與 simvastatin >20 mg 併用。

膽酸結合樹脂（cholestyramine、colestipol、colesevelam）：在腸道結合膽酸促其排出，肝臟轉而把膽固醇做成膽酸→上調 LDL 受體。主要降 LDL-C 但可能升高 TG（故 HTG 病人不宜）；副作用限於腸胃道（脹氣、便祕），但因不被全身吸收，是兒童與懷孕/哺乳婦女降膽固醇的首選藥，其他情況則屬第四、五線。

420.1.0.7 六、嚴重高三酸甘油酯、胰臟炎與 REDUCE-IT

嚴重 HTG 與急性胰臟炎之間有確立的觀察性關聯（雖然從未有試驗專門證明降 TG 能減少胰臟炎），臨床上仍普遍認為 TG >500 mg/dL 就應介入以防胰臟炎。要分清楚兩個層級：重度 HTG（TG >500）的處理重點是胰臟炎；而中度 HTG（TG 150–500 mg/dL）則與 ASCVD 風險增加有關，處理重點轉為降 LDL-C、非 HDL-C 與 apoB 以降心血管風險。

生活型態介入對 HTG 往往效果顯著：戒酒（或大幅減量）、限制飲食脂肪（減少乳糜微粒生成）、減少單醣（胰島素會驅動肝臟製造 TG）、有氧運動、減重，糖尿病控制好 TG 也會降，GLP-1 受體致效劑也能降 TG。藥物方面：

Fibrate（PPARα 致效劑）：刺激 LPL、減少 apoC-III、促進脂肪酸 β 氧化，降 TG 約 30%，常為重度 HTG 一線；不降甚至略升 LDL-C，副作用包括肌病變（與 statin 併用尤其要小心、避免 gemfibrozil）、肌酸酐上升、膽石，並會增強 warfarin 與口服降血糖藥作用。
Omega-3 脂肪酸（魚油，EPA + DHA）：3–4 g/d 降 TG 約 30%，部分病人 LDL-C 會升高；耐受度好，主要副作用是消化不良，可延長出血時間。
Icosapent ethyl（純 EPA 製劑）：已證實能在 HTG 病人降低心血管事件——這正是 REDUCE-IT 試驗的結論：對已服 statin、TG 仍偏高（試驗納入空腹 TG 約 135–499 mg/dL）且具心血管風險的病人，加上 icosapent ethyl 4 g/d 顯著減少心血管事件。請注意它與「混合 EPA+DHA 魚油」不同，後者的心血管證據較弱。
APOC3 靜默（volanesorsen）：針對肝臟 APOC3 mRNA 的反義寡核苷酸，大幅降 apoC-III 與 TG，在歐洲核准用於 FCS；副作用是嚴重血小板低下。針對 ANGPTL3 等標的的新療法也在發展中。

420.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

LDL-C 是降 ASCVD 的首要標的，降得越低越早越好；已有 ASCVD 者只要 LDL-C 還 >70 mg/dL 就有再降的價值。低 HDL-C 是風險標記但已不再是治療標的（22e 觀念更新）。
三條路徑要刻在腦裡：外源（乳糜微粒/ApoB-48，靠 ApoE 回肝）、內源（VLDL→IDL→LDL/ApoB-100，靠 LDL 受體清除）、逆向運輸（ABCA1→ApoA-I→HDL→LCAT→SR-BI/CETP）。
apoB 等於致動脈硬化顆粒的數目（每顆只帶一個），比 LDL-C 更能反映風險；Friedewald 公式在 TG >400 或 FDBL 時不可用。
FH ≈ 1/250、體染色體顯性、LDL-C >190、肌腱黃斑瘤；未治療男性 60 歲前心肌梗塞機率約 50%；確診後務必做家族瀑布式篩檢，治療最好從兒童期開始。HoFH LDL 約 400 到 >1000，需 lomitapide、evinacumab、LDL 血漿置換。
務必排除續發性原因：TG 高查血糖/HbA1c、LDL 高查 TSH（甲狀腺低下是最重要的可治病因）；高飽和/反式脂肪飲食是最關鍵的 LDL 升高環境因子。
降 LDL 階梯：statin（首選，降 30–55%，劑量加倍只多降 6%，myalgia 3–5%）→ ezetimibe（NPC1L1，~18%）→ PCSK9 抑制劑（~60%，每 2 週）或 inclisiran（siRNA，每 6 個月，順從性突破） → bempedoic acid（ACL，少肌肉副作用、適合 statin 不耐，MACE 降 13%） → 膽酸樹脂（孕婦/兒童首選）。
嚴重 HTG（>500）重點是防胰臟炎：限脂、戒酒、減糖、fibrate/魚油（各降 _{30%）；**FCS（}1/200,000）** 與多因子型（~1/1000）要分清楚。
REDUCE-IT：icosapent ethyl（純 EPA）4 g/d 對已用 statin、TG 仍偏高的病人能降心血管事件；別與混合魚油混為一談。掌紋黃斑瘤 → 想 FDBL（apoE2/E2）。

來源：Harrison 22e Ch.419。脂蛋白結構與三路徑、Table 419-1（載脂蛋白）、419-2（單基因血脂異常與盛行率）、419-3（續發性原因）、419-4（藥物）均對照原文核對；REDUCE-IT 的 TG 納入範圍為該試驗已確立之收案條件。（台灣臨床：FH 已可申請健保 PCSK9 抑制劑給付，惟有資格條件，且高膽固醇家族史病人應主動安排家族篩檢；血脂異常衛教仍以低飽和脂肪、低反式脂肪飲食與規律運動為基礎。）