23.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

M6 / PGY 國考衝刺。

23.2.0.1 📌 一頁重點整理 (Cram Sheet)

23.2.0.1.1 🔥 高 yield 12 條

三大類：Reflex / Orthostatic / Cardiac
Cardiac syncope 6-mo mortality ~10%（高 risk）
Vasovagal：站久 + prodrome + 慢倒 + 快醒
Orthostatic：站立 3 min SBP ↓ ≥ 20 / DBP ↓ ≥ 10
AS 三聯：angina / syncope / dyspnea — 各 mortality median 5/3/2 yr
HCM：年輕運動員猝死 #1
Long QT, Brugada, WPW = ECG 必查
運動時 syncope = 紅旗
臥位 syncope = cardiac
Family sudden death history = channelopathy/HCM
CHESS rule for risk stratification
Seizure ≠ syncope：tongue bite, postictal, focal jerk

23.2.0.1.2 🔢 必背數字

項目	數字
Orthostatic SBP threshold	↓ ≥ 20 mmHg at 3 min
Orthostatic DBP threshold	↓ ≥ 10 mmHg
POTS HR threshold	↑ ≥ 30 bpm at 10 min
Long QT QTc	> 460 ms (女) / 450 (男)；> 500 high risk
Carotid sinus pause	> 3 s = positive
AS severe	AVA < 1.0 cm², mean gradient > 40 mmHg
HCM septum	> 15 mm (or > 13 mm + family Hx)
LV outflow gradient (HCM symptomatic)	> 30 mmHg
Cardiac syncope 6-mo mortality	~10%

23.2.0.1.3 ⚠️ 易錯陷阱

運動時 syncope = 中暑（錯）
Vasovagal 給 BB（部分爭議）
不做 ECG（錯，必做）
老人 orthostatic 不查
HCM 給 nitrate（禁忌，加重 obstruction）
AS 給 vasodilator（禁忌，preload-dependent）

23.2.0.2 ⭐ 高 yield 摘要

23.2.0.2.1 三大分類細節

類型	機轉	特徵	處置
Reflex (vasovagal)	Vagal ↑ + sympathetic ↓	站久、prodrome、quick recovery	教育、counter-pressure、midodrine
Orthostatic	站立 BP 降	站立症狀、調藥	補水、stop drug、midodrine, fludrocortisone
Cardiac	Pump or rhythm 失效	突發、運動、家族	治原因（PM, ICD, surgery）

23.2.0.2.2 Cardiac Syncope 子類

Arrhythmia: - Brady: SSS, AV block (Mobitz II, complete) - Tachy: VT (most dangerous), SVT, AF rapid - Channelopathy: Long QT, Brugada, CPVT, WPW

Structural: - Aortic stenosis (exertional) - HCM (年輕運動員) - Massive PE - MI - Cardiac tamponade - Aortic dissection

23.2.0.2.3 Channelopathy ECG 特徵

病	ECG	Risk
Long QT	QTc > 460/450; TdP	Drug-induced（QT 藥）、congenital
Brugada	V1-V3 ST elevation + RBBB-like	Asia 男性、夜間猝死
WPW	Delta wave + 短 PR	AVNRT, AF + rapid down PR
CPVT	運動 / 情緒 → polymorphic VT	兒童、家族
ARVC	V1-V3 T inversion + epsilon	年輕運動員猝死

23.2.0.2.4 Aortic Stenosis Triad（必背）

Angina → median survival 5 yr
Syncope → 3 yr
Dyspnea / HF → 2 yr
出現任一 → AVR indication（TAVR or SAVR）

23.2.0.2.5 HCM Highlights

Septum hypertrophy ≥ 15 mm（or 13 mm + family Hx）
SAM (systolic anterior motion of MV) + LVOT obstruction
Murmur 變化：
- Valsalva, standing → ↑（preload ↓ → obstruction ↑）
- Squatting, hand grip → ↓（preload ↑ → obstruction ↓）
HCM avoid：nitrate, diuretic (reduce preload → worsen obstruction)
HCM 治療：BB, verapamil; mavacamten (22E); ICD if high-risk
年輕運動員猝死 #1

23.2.0.2.6 Vasovagal vs Cardiac

	Vasovagal	Cardiac
Prodrome	+ 典型	多無
Trigger	站久、抽血	運動、無
Position	站	任
Recovery	快	快
Family Hx	無	常
ECG	normal	異常

23.2.0.2.7 Seizure vs Syncope

	Seizure	Syncope
Onset	Aura	Prodrome (vasovagal) or none (cardiac)
Tongue bite	Lateral	罕（tip 偶）
Movement	Tonic-clonic with sustained	Brief myoclonic jerks 可
Incontinence	常	罕
Postictal confusion	顯著 > 5 min	無
Recovery	慢	快

23.2.0.2.8 Risk Stratification (San Francisco - CHESS)

C CHF
H Hematocrit < 30%
E ECG abnormal
S SOB
S SBP < 90

→ Any positive = admit / observe

23.2.0.2.9 Orthostatic Hypotension Drug Causes

Anti-HTN（特別 alpha-blocker, diuretic）
TCA, antipsychotic
Anti-Parkinsonian (levodopa)
Vasodilator (nitrate, sildenafil)
Diabetic autonomic neuropathy meds

23.2.0.2.10 POTS（Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome）

站立 HR ↑ ≥ 30 bpm at 10 min
BP not significantly low
Female 90%、20-40 yo 居多
Treatment: 補水、salt、compression, midodrine, BB, ivabradine

23.2.0.3 🏆 易混淆對照

23.2.0.3.1 Vasovagal vs Carotid Sinus Hypersensitivity

Vasovagal: trigger 廣（站、看血）
CSH: 老人、刮鬍、轉頭、領帶緊；CSM > 3s

23.2.0.3.2 AS vs HCM Murmur

AS: 不變 with Valsalva
HCM: Valsalva ↑

23.2.0.3.3 Orthostatic vs Vasovagal

Orthostatic: 站立後立即症狀、無 prodrome
Vasovagal: 站久 → prodrome → 倒下

23.2.0.4 📝 過去考題類型

23.2.0.4.1 必考

三大分類處置
Cardiac syncope 紅旗
AS 三聯
HCM 年輕運動員 + ICD
ECG channelopathy
Orthostatic hypotension definition
Seizure vs syncope
HCM Valsalva ↑

23.2.0.4.2 OSCE

Syncope history（trigger, prodrome, witness）
Orthostatic vitals
ECG 判讀
Murmur dynamic（Valsalva, squat）

23.2.0.4.3 陷阱題

HCM 給 nitrate
AS 給 vasodilator
運動 syncope 當中暑
Vasovagal 不教 counter-pressure

23.2.0.5 🎯 自我檢測

Q：Cardiac syncope 6-month mortality? A：~10%
Q：AS triad 各 median survival? A：Angina 5 yr / Syncope 3 yr / Dyspnea 2 yr
Q：Orthostatic hypotension definition? A：站立 3 min SBP ↓ ≥ 20 mmHg or DBP ↓ ≥ 10 mmHg
Q：HCM murmur with Valsalva 變化? A：↑（preload ↓ → obstruction ↑）
Q：Brugada syndrome ECG? A：V1-V3 ST elevation with coved morphology + RBBB-like
Q：年輕運動員猝死 #1? A：HCM
Q：POTS 診斷 HR 標準? A：站立 10 min HR ↑ ≥ 30 bpm（or > 120 bpm）
Q：HCM 為何避 nitrate? A：Preload ↓ → LVOT obstruction ↑ → 加重
Q：San Francisco CHESS 5 字? A：CHF / Hematocrit < 30 / ECG abnormal / SOB / SBP < 90
Q：QT-prolonging 5 大藥類? A：抗 arrhythmia (Ia, III)、macrolide、fluoroquinolone、antipsychotic、methadone

23.2.0.6 📚 想深入請看

醫學生概念 → Ch 23 medstudent.md
內專進階 → Ch 23 specialist.md
Dizziness → Ch 24
AS → Ch 280
HCM → Ch 268
Arrhythmia → Ch 252-258
Harrison 22E 原文 → Ch 23

⚠️ AI 草稿，未經盧醫師驗證。