456.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。多發性硬化症（multiple sclerosis, MS）是中樞神經系統（central nervous system, CNS）的自體免疫疾病，本質是針對 CNS 髓鞘的慢性發炎、脫髓鞘（demyelination）、神經膠細胞增生（gliosis，所謂「硬化」即得名於此）與神經元喪失。整章的核心其實只有一句話可以串起來：MS 的病灶在「時間上」與「空間上」都是分散的（disseminated in time and space）——不同時間發作、又位於 CNS 不同部位。把這個「時空多發」的概念抓牢，後面的臨床表現、診斷準則（McDonald criteria 的 DIS/DIT）、病程分型、影像都會自然連起來。讀這章先建立三條主軸：①典型臨床表現（視神經炎、脊髓炎、腦幹徵候、感覺運動）；②病程怎麼分型（RRMS / SPMS / PPMS / CIS）；③診斷怎麼證明「時空多發」並用疾病修飾治療（DMT）改變預後。
456.1.0.1 📌 一頁重點
- 本質：CNS 自體免疫脫髓鞘病，病灶時間多發 + 空間多發。好發 20-40 歲，女性約為男性 3 倍；全美約一百萬人受影響。
- 流行病學線索：地理上溫帶盛行率最高、離赤道愈遠盛行率愈高（north-south gradient）；最重要的環境危險因子是 Epstein-Barr 病毒（EBV）感染（從未感染 EBV 者風險極低、約低 20 倍，血清轉陽幾乎是發病的必要前提）、抽菸、維生素 D 缺乏。最強遺傳易感基因是 HLA-DRB1*1501。
- 典型臨床表現：視神經炎（optic neuritis, ON，單眼視力/色覺下降 + 眼球轉動疼痛 + 瞳孔傳入缺損）、脊髓炎（出現「感覺平面」sensory level + 束帶感）、腦幹徵候（核間性眼肌麻痺 internuclear ophthalmoplegia, INO，尤其雙側 INO 高度提示 MS）、上運動神經元無力（痙攣、反射亢進、Babinski 陽性）。
- 特徵性小症狀：Lhermitte 徵象（頸部前屈誘發、像觸電沿背往下竄）；Uhthoff 現象（體溫升高如熱水澡、運動、發燒時症狀暫時惡化，因傳導阻滯）。
- 病程分型：RRMS（復發-緩解型，佔約 90%）、SPMS（次發進展型，一定先從 RRMS 演變而來）、PPMS（原發進展型，約 10%，從一開始就穩定退化、無明顯發作）、CIS（臨床孤立症候群，第一次脫髓鞘事件）。
- 診斷三柱：臨床（時空多發的發作與徵候）+ MRI（>95% 病人異常，特徵如 Dawson’s fingers 垂直於腦室的病灶、釓顯影 Gd 增強代表急性發炎）+ CSF 寡株帶（oligoclonal bands, OCB）（>90% 病人陽性）。沒有單一診斷檢驗。
- 急性復發治療：靜脈 methylprednisolone 500-1000 mg/天 × 3-5 天（縮短發作程度與時間）；猛爆型對類固醇無效者用血漿置換。注意要先排除「假性惡化（pseudoexacerbation）」（發燒/感染/環境溫度升高造成）——這種情況不該用類固醇。
- 疾病修飾治療（DMT）：現代趨勢是一線就用高效藥，首選 anti-CD20 B 細胞單株抗體（ocrelizumab、ofatumumab、ublituximab）；其他高效藥含 natalizumab（JCV 陰性者用，要小心 PML 風險）、alemtuzumab。口服選項含 S1P 調節劑（fingolimod 等）與 fumarate（dimethyl fumarate 等）。所有 MS 病人都要補維生素 D。
456.1.0.2 一、流行病學與危險因子
MS 的發病高峰落在 20 到 40 歲之間（男性發病略晚於女性），但其實整個生命週期都可能發病。最該記住的人口學特徵是女性受影響的機率約為男性的 3 倍，全美約有一百萬人、全世界數百萬人罹病。疾病嚴重度差異極大，從幾乎不影響生活的良性病程，到快速惡化、需要徹底調整生活方式的失能都有。
流行病學給了我們關於病因的重要線索。第一是地理梯度：MS 在溫帶地區盛行率最高，熱帶地區常低 10 到 20 倍；許多研究都觀察到離赤道愈遠、盛行率愈高的南北梯度。第二，過去半世紀 MS 盛行率在許多地區持續上升，推測反映了某種環境變遷、診斷進步與壽命延長，且這個上升在女性與非白人族群更明顯。
至於具體的危險因子，原文點出三個必記的環境因素。第一是 Epstein-Barr 病毒（EBV）感染，這是目前證據最強的環境因子：從未感染過 EBV 的人（全球約佔 5%）罹患 MS 的風險極低，比 EBV 陽性者低約 20 倍；有傳染性單核球增多症（青少年後才初次感染 EBV）病史者風險再高出兩倍以上。長期生物資料庫研究更顯示血清對 EBV 轉陽幾乎是發展出 MS 的必要前提。機轉上比較可能是 B 細胞把 EBV 胜肽呈現給 T 細胞，而這些胜肽與 MS 自體抗原透過「分子模擬（molecular mimicry）」交叉反應。第二是抽菸。第三是維生素 D 缺乏——日曬（紫外線 UVB）是維生素 D 合成的最重要來源，高緯度溫帶地區（尤其冬季）UVB 不足，加上避免日曬與防曬乳普及，使維生素 D 缺乏盛行，這也呼應了上述地理梯度。
遺傳方面，MS 在某些家族聚集，且收養、半手足、雙胞胎研究都指向以遺傳為主。最強的易感訊號位於第六對染色體 MHC 第二類區的 HLA-DRB1 基因，特別是 HLA-DRB1*1501（舊稱 DR2），單獨就解釋了約 10% 的疾病風險；這個 HLA 關聯也說明了 MS 本質上是自體免疫疾病。全基因組關聯研究另外找到 230 多個易感變異，但每個效應都很小，目前都不能用於診斷。家族風險的具體數字可以記一個概念性的階梯：同卵雙胞胎其中一人有 MS，另一人風險約 1/3；異卵雙胞胎約 1/15；一般人口背景風險約 1/1000。
456.1.0.3 二、病生理：CNS 脫髓鞘與自體免疫
MS 病灶的病理標誌是界線清楚的脫髓鞘區域。新病灶一開始是發炎性單核細胞（以 T 細胞與巨噬細胞為主）在小靜脈周圍「套袖狀（perivenular cuffing）」浸潤，並滲入周圍白質；此處血腦障壁（blood-brain barrier, BBB）被破壞，但與血管炎不同的是血管壁仍保留完整。病灶前緣可見細胞毒性 CD8 T 細胞。體液免疫也參與其中：B 淋巴球浸潤神經系統、髓鞘特異自體抗體沉積在退化的髓鞘上、補體被活化。
值得注意的是，雖然 MS 典型上「相對保留軸突」，但在高度發炎的病灶內，軸突仍可能部分或完全被破壞。有些病灶中存活或新分化的寡突膠細胞會部分重新髓鞘化（remyelination），形成所謂的「影斑（shadow plaques）」；但在許多病灶中，寡突膠前驅細胞雖然存在卻無法成熟分化成製造髓鞘的細胞——因此促進重新髓鞘化以保護軸突，仍是重要但尚未達成的治療目標。隨病灶演變，星形膠細胞顯著增生（gliosis），形成觸感橡膠般、變硬的膠質斑塊，「sclerosis（硬化）」一詞即由此而來。
要分清楚兩件事：發炎主導的是「復發」，而累積的軸突與神經元喪失才是不可逆失能的最重要原因。傳統觀念認為復發=發炎、進展=神經退化，但更新的統合觀點認為發炎與神經退化在大多數病人整個病程中同時存在。原文特別強調兩個失能累積機轉的術語：RAW（relapse associated worsening，復發相關惡化）指急性復發後恢復不完全造成的失能；PIRA（progression independent of relapsing activity，獨立於復發活動的進展）指在沒有臨床復發下、推測由神經退化造成的進展。過去以為 RRMS 的失能主要來自 RAW，但現在清楚 PIRA 才是 RRMS、SPMS、PPMS 三者失能累積的主因，而且 PIRA 可以「沉默」進行，連病人與醫師都察覺不到。
免疫學的核心是針對 CNS 髓鞘（也可能包括其他神經成分）的自體免疫反應，但具體的抗原標的至今未被明確指認。B 細胞在病灶發展中居於核心地位——這點由 B 細胞清除療法（anti-CD20）對所有型別 MS 都有效得到佐證；它們產生 CSF 中診斷用的寡株免疫球蛋白，但更可能是透過「抗原呈現」功能參與致病。自體反應性 T 細胞（尤其 Th1 細胞分泌 IFN-γ、IL-2、TNF-α）是另一群關鍵效應細胞，可能直接傷害寡突膠細胞或髓鞘膜。在進展型 MS 中，廣泛的微膠細胞（microglia）活化是病理標誌。
生理上，髓鞘軸突的傳導是「跳躍式（saltatory）」——神經衝動從一個 Ranvier 節跳到下一節，傳導速度快（約 70 m/s）。脫髓鞘後會發生傳導阻滯（conduction block）：因為原本被髓鞘覆蓋的電壓依賴鉀離子通道暴露出來使軸突膜過極化。這個傳導阻滯會隨體溫升高或代謝改變而變化，正好解釋了臨床症狀為何會隨發燒或運動（Uhthoff 現象）而波動。之後鈉離子通道沿裸露軸突重新分布，可恢復連續但較慢的傳導。
456.1.0.4 三、臨床表現
MS 的症狀千變萬化，反映病灶在 CNS 的位置與嚴重度（最常見的初發症狀依序是感覺喪失約 37%、視神經炎約 36%、無力約 35%）。神經學檢查常出現超出預期的徵候——例如病人只抱怨單腳症狀，檢查卻發現兩腳都有徵候。以下幾個典型表現是醫學生必須認得的：
感覺症狀包括感覺異常（paresthesias，如刺麻、針扎、灼熱痛）與感覺減退（hypesthesia，麻木、「死掉」的感覺）。當軀幹與雙腿在某一水平線以下出現感覺障礙（感覺平面 sensory level），代表病灶在脊髓，常伴隨軀幹周圍的束帶緊縮感。疼痛其實很常見，超過一半病人會經歷。
視神經炎（optic neuritis, ON）是經典表現：中央視野的視力下降、變暗或色覺去飽和（color desaturation），可輕可重。視覺症狀通常是單眼，但也可雙側；典型有眼眶周圍疼痛、且隨眼球轉動加重，通常先於或伴隨視力喪失出現。檢查常見瞳孔傳入缺損（afferent pupillary defect / RAPD）；眼底可正常或見視神經盤腫脹（papillitis），ON 後常隨之出現視神經盤蒼白（視神經萎縮）。若見到葡萄膜炎（uveitis）反而少見，要警覺其他診斷如類肉瘤病或淋巴瘤。
運動症狀：肢體無力屬於上運動神經元型，常伴隨痙攣（spasticity）、反射亢進與伸足蹠反射（Babinski 陽性）。運動誘發的無力是 MS 的特徵性症狀。
腦幹/眼動症狀：複視最常由核間性眼肌麻痺（internuclear ophthalmoplegia, INO）或第六對腦神經麻痺造成。INO 是因為同側內側縱束（medial longitudinal fasciculus, MLF）病灶，造成一眼內收受損，且外展眼出現明顯眼震、合併小幅斜偏；雙側 INO 特別高度提示 MS。另可見水平凝視麻痺、「一個半症候群（one-and-a-half syndrome）」、後天性鐘擺型眼震。腦幹病灶也可造成類似貝爾氏麻痺的顏面無力（但 MS 通常不伴隨同側味覺喪失或耳後痛）、突發眩暈（似急性迷路炎）。小腦性運動失調（ataxia）表現為意向性顫抖與掃描性言語（scanning speech）。
此外有幾個特徵性的小症狀要單獨記住：Lhermitte 徵象是頸部前屈（或其他頸部動作）誘發、像觸電般沿背部往下竄到腿（偶爾到手臂）的感覺，通常自限但也可能持續數年（注意頸椎退化等其他頸髓病變也可造成）。陣發性症狀（paroxysmal symptoms）特徵是時間短（10 秒到 2 分鐘）、頻率高（一天 5-40 次）、不影響意識、自限（持續數週到數月），可被過度換氣或動作誘發，被認為源自脫髓鞘斑塊邊緣的自發放電。三叉神經痛若發病早於 50 歲、雙側、有客觀感覺喪失或非陣發性疼痛，要警覺可能是 MS 造成。
自律與其他系統症狀也很重要：膀胱功能障礙最終出現在大多數病人身上，逼尿肌過度反射（detrusor hyperreflexia）造成頻尿、急尿、夜尿、失禁；逼尿肌-括約肌不協調（detrusor sphincter dyssynergia）造成排尿猶豫、滯留、溢出性失禁與反覆感染。另有便秘、性功能障礙。認知功能障礙通常輕微（注意力、執行功能、訊息處理速度），嚴重到影響日常生活的少見。約一半病人有憂鬱。疲倦（fatigue）是大多數病人都有的症狀，也是 MS 造成工作失能的最常見原因。
456.1.0.5 四、病程分型（RRMS / SPMS / PPMS / CIS）
雖然新的統合觀點認為 MS 是單一疾病，但傳統分型在臨床評估與處置上仍非常有用。下表先建立整體輪廓：
| 分型 | 英文全名 | 佔比 / 特徵 | 關鍵概念 |
|---|---|---|---|
| RRMS | relapsing-remitting MS | 約 90%；一次次明確發作（數天到數週演變），早期常大幅或完全恢復 | 即使發作間期看似穩定，多數病人仍有「沉默進展（silent progression）」 |
| SPMS | secondary progressive MS | 一定先從 RRMS 演變而來；某時間點起功能漸進惡化、與急性發作無關 | 比 RRMS 造成更多固定失能；EDSS ≥4 + FSS 運動分 ≥2 可支持診斷 |
| PPMS | primary progressive MS | 約 10%；從發病就穩定退化、無明顯發作 | 男女比較均勻、發病較晚（平均約 40 歲）、失能進展相對較快 |
| CIS | clinically isolated syndrome | 第一次脫髓鞘事件 | 高風險者即視為 MS 並開始治療 |
幾個必須講清楚的觀念：RRMS 是「一陣陣（bout onset）」的發作，發作通常在數天到數週內演變（很少在數小時內），早期常有相當程度或完全恢復；但現在清楚即使在無復發期，多數病人仍有細微的「沉默進展」。RMS（relapsing MS）這個詞用來涵蓋所有「會復發」的病人，包括 RRMS 與仍持續發作的 SPMS。
SPMS 一定是從 RRMS 演變而來：某個時間點起病人出現與急性發作無關的漸進惡化。實用的定義是「出現某種程度永久行走失能、且不單純歸因於復發」。在未治療年代，RRMS 每年約有 3% 演變成 SPMS，意味多數 RRMS 終將演變；但近年因有效療法普及，演變率已降到每年低於 1%。
PPMS 約佔 10%，這類病人不經歷發作，而是從發病就穩定退化。與 RRMS 相比，性別分布較均勻、發病較晚（平均約 40 歲）、失能進展相對較快；但 PPMS 在本質上與 RRMS、SPMS 是同一疾病，部分 PPMS 病人病程中也會有復發。對於有復發或連續 MRI 出現新病灶的進展型病人（SPMS 與 PPMS 皆可），稱為「active progressive MS（活動性進展型）」。
456.1.0.6 五、診斷：McDonald 準則與「時空多發」
關鍵記憶點：MS 沒有單一診斷檢驗，診斷的核心是證明病灶在空間多發（dissemination in space, DIS）與時間多發（dissemination in time, DIT）。臨床上確定 MS 需要兩次以上的症狀發作、加上兩處以上反映 CNS 解剖上不相連白質徑路病理的徵候；症狀須持續超過 24 小時、且各次發作間隔一個月以上。
當病人臨床徵候不足時，可用 MRI 或誘發電位（evoked potentials, EP）來補足。在最新的 McDonald 診斷架構中：
- 空間多發（DIS）：在 CNS 四個 MS 典型區域（腦室旁 periventricular、近皮質 juxtacortical、幕下 infratentorial、脊髓 spinal cord）中至少 2 個區域，各有 ≥1 個 T2 病灶。
- 時間多發（DIT）：可由同時出現「無症狀的釓顯影病灶」與「非顯影病灶」證明（因為顯影代表新、非顯影代表舊，新舊同時存在=時間多發）；或追蹤 MRI 出現新的 T2／釓顯影病灶；或等待第二次臨床發作。
對於從發病起就進展（PPMS）的病人，準則不同：需要 1 年的疾病進展，加上以下三項中的兩項——①腦部 DIS（MS 典型區域 ≥1 個 T2 病灶）；②脊髓 DIS（脊髓 ≥2 個 T2 病灶）；③CSF 陽性（等電聚焦顯示寡株帶 OCB，和/或 IgG index 升高）。
MRI 已徹底改變 MS 的診斷與處置：超過 95% 病人有特徵性異常，但多數 MRI 病灶其實是無症狀的。釓（gadolinium, Gd）顯影代表 BBB 破壞、是急性發炎的標記，通常持續不到 1 個月；殘留斑塊則在 T2 影像上永久呈高訊號。病灶常垂直於腦室表面排列，對應小靜脈周圍脫髓鞘的型態，稱為 Dawson’s fingers。約三分之一的 T2 病灶在 T1 影像上呈低訊號的「黑洞（black holes）」，是不可逆脫髓鞘與軸突喪失的標記。
腦脊髓液（CSF）：典型變化是單核細胞輕度增多與鞘內合成的 IgG 增加。實務上最重要的是寡株帶（oligoclonal bands, OCB）——在 CSF 有、但配對血清沒有的 ≥2 條離散帶，出現在 >90% 的 MS 病人。輕度細胞增多（>5 cells/μL）約見於 25% 病人；但若 >75 cells/μL、出現多形核白血球、或蛋白質 >100 mg/dL，則要懷疑不是 MS。誘發電位（EP）異常出現在 80-90% 病人，潛時明顯延遲（而非振幅減少）暗示脫髓鞘。
鑑別診斷上，當症狀只侷限於後顱窩/顱頸交界/脊髓、病人 <15 或 >60 歲、從發病就進展、或影像/CSF 不典型時，要想其他診斷。最重要的鑑別是 NMO（neuromyelitis optica，視神經脊髓炎）、MOGAD、GFAP 相關疾病（這些在雙側/嚴重視神經炎或嚴重橫斷性脊髓炎時要想到）、ADEM（急性瀰漫性腦脊髓炎），以及 Sjögren、類肉瘤病、血管炎、維生素 B12 缺乏、梅毒、萊姆病等。所有疑似 MS 病人大致都該驗 ESR、血清 B12、ANA 與梅毒螺旋體抗體。
456.1.0.7 六、急性復發治療（類固醇）
當病人急性惡化時，第一步要判斷這是新的疾病活動還是假性惡化（pseudoexacerbation）——後者是因環境溫度升高、發燒或感染造成的暫時惡化，這種情況用類固醇是不恰當的。
對於中重度的首發或復發，糖皮質素能縮短發作的程度與持續時間（提供短期臨床效益，但是否改變長期病程則較不確定）；因此輕度發作常不予治療。標準作法是靜脈 methylprednisolone 500-1000 mg/天 × 3-5 天，可不減量、或之後接口服 prednisone（從 60-80 mg/天開始於 2 週內逐漸減量）。幾乎都可門診治療。短期類固醇的副作用包括水腫、低血鉀、體重增加、腸胃不適、痤瘡與情緒不穩，建議搭配低鹽高鉀飲食。對於對類固醇無反應的猛爆型脫髓鞘發作，可用血漿置換（plasma exchange，每隔一天一次共 5-7 次、持續 14 天）。
456.1.0.8 七、疾病修飾治療（DMT）：各類與升階策略
DMT 是降低 MS 生物活性、改變病程的藥物（與只縮短急性發作的類固醇不同）。目前有十多種藥用於 RMS，第三期試驗都顯示能降低臨床復發頻率與新 MRI 病灶。原文按「相對效力（高 / 中 / 輕度）」分類，但提醒這只是大致指引、各藥未做過頭對頭比較。下表整理必記的分類：
| 效力分級 | 藥物（類別） | 機轉 / 重點 |
|---|---|---|
| 高效 | anti-CD20 單株抗體：ocrelizumab、ofatumumab、ublituximab（及 rituximab/biosimilar） | 清除 B 淋巴球；效力高、安全性佳、停藥無反彈，常為一線首選 |
| 高效 | natalizumab（抗 α4 整合素） | 阻止淋巴球進入 CNS；JCV 陰性者才用，風險是 PML（約 0.4%），每 6 個月複驗 JCV 抗體；停藥有反彈風險 |
| 高效 | alemtuzumab（抗 CD52） | 清除淋巴球與單核球；效益持久但自體免疫併發症多（甲狀腺、ITP），美國僅用於至少兩種藥失敗者 |
| 中效 | S1P 調節劑：fingolimod、ozanimod、ponesimod、siponimod | 阻止淋巴球離開淋巴器官；首劑可能心搏過緩/心臟阻滯（fingolimod 需監測），需 VZV 疫苗、停藥有反彈 |
| 中效 | fumarate：dimethyl fumarate、diroximel fumarate | 免疫調節 + 抗氧化；監測淋巴球低下，罕見 PML |
| 中效 | cladribine | 淋巴球毒性、效益持久；風險含惡性腫瘤、致畸、感染（含 PML） |
| 輕度 | glatiramer acetate（合成多胜肽）、IFN-β（多種劑型）、teriflunomide | 第一代注射劑/口服；安全紀錄佳但效力較低 |
現代升階策略的重點轉變：過去是「先用輕中效藥、突破時再升階」；現在多數病人偏好一線就用最高效藥（依長期前瞻試驗與真實世界數據，初始就用高效藥對復發與獨立進展的控制都最好且安全）。原文明確說作者通常先用 anti-CD20（若無法取得才用 rituximab/biosimilar），JCV 陰性者用 natalizumab；偏好口服者可用 S1P 調節劑或 fumarate。第一代藥（IFN-β、glatiramer）若病人用得好可續用，但較少用於新發病人。
幾個必記原則：所有 RMS 與高風險 CIS 病人都應開始治療；治療反應不佳（治療中仍復發或 MRI 活動）或藥物不良反應時需換藥；對於檢查正常、單次或低頻發作、MRI 疾病負擔低的病人，可考慮延後治療但要密切以 MRI 追蹤。所有 MS 病人都應矯正維生素 D 缺乏（口服約 4000 IU/天）——試驗顯示補維生素 D 能降低 MRI 疾病活動，可能也降低復發頻率。
進展型方面：SPMS（活動性）一線可用 ocrelizumab 或 siponimod；PPMS 中 ocrelizumab 是唯一被確切證明能改變病程的藥（降低臨床失能進展約 25%）。其他 off-label 選項包括自體造血幹細胞移植（對復發型高效、對進展型大致無效、且有化療風險）與 IVIg。
456.1.0.9 八、症狀治療（重點）
DMT 之外，症狀治療對生活品質至關重要。原則上鼓勵健康生活型態、規律運動（游泳常耐受良好，因冷水有降溫效果）、矯正維生素 D 缺乏。各症狀的處置可記其邏輯而非死背劑量：
- 痙攣（spasticity）：物理治療、伸展、避免誘因（感染、糞便阻塞、褥瘡）；藥物用 baclofen、tizanidine、diazepam、dantrolene，嚴重者用 baclofen 幫浦。注意有時痙攣反而幫助支撐體重，過度治療反而有害。
- 膀胱：最好由尿動力學檢查指導。逼尿肌過度反射先試傍晚限水/定時排尿，失敗用β3 致效劑（mirabegron、vibegron）——優先於抗膽鹼藥（如 oxybutynin），因抗膽鹼副作用會惡化認知；無效可打肉毒桿菌素。
- 疲倦：處理痙攣與藥物、用 methylphenidate / modafinil / armodafinil。
- 疼痛：抗癲癇藥（gabapentin、pregabalin、carbamazepine）、三環抗憂鬱劑、SNRI（duloxetine、venlafaxine）。
- 憂鬱：積極治療，用 SSRI / 三環 / SNRI。
- 無力：鉀通道阻斷劑 4-aminopyridine（dalfampridine），但高劑量可誘發癲癇。
- 陣發性症狀：對低劑量抗癲癇藥（carbamazepine、phenytoin、gabapentin、acetazolamide）反應極佳。
- 熱敏感：避熱、空調、降溫衣物。
- 性功能障礙：勃起障礙用 sildenafil / tadalafil / vardenafil。
該避免的療法：許多坊間療法（特殊飲食、超大劑量維生素、蜂螫、高壓氧、螯合、針灸、移除汞合金補牙等）從未經科學驗證。即使 EBV/HHV-6 可能與 MS 有關，也不建議用抗病毒藥或抗生素；高劑量 biotin 對進展型 MS 經試驗證明無效；CCSVI 的血管手術假說已被多項研究否定。
456.1.0.10 九、預後與懷孕
預後在治療年代已大幅改善。在無 DMT 的舊年代，發病 15 年後只有約 20% 病人沒有功能限制，三分之一到一半的 RMS 進展為 SPMS 並需協助行走；25 年後約 80% 達到此失能程度。早期治療年代轉變為 SPMS 的速度減慢 2 到 3 倍；現在高效療法普及下預後持續改善——例如 ocrelizumab 延伸試驗顯示連續治療 10 年後，近 80% 的 RMS 病人沒有疾病惡化、改善的人多於惡化的人。
有利預後因子：發病以視神經炎或感覺症狀表現、第一年復發少於兩次、5 年後僅輕微失能。較差/侵襲性預後因子：發病年齡較大、男性、失能較重、第一年就出現運動徵候。約有 <10% 病人屬於良性變異，即使不治療也不會發展出神經失能。
懷孕：懷孕期間（尤其最後一孕期）發作較少，但產後前三個月發作較多；整體把懷孕年（9 個月孕期 + 3 個月產後）合起來看，病程不受影響。DMT 通常在懷孕期間停用，特別要小心停藥有反彈風險的藥（natalizumab 與 S1P 類）——可在受孕前換成 anti-CD20（如 ocrelizumab）來降低反彈並提供延續到懷孕與產後的保護。
臨床變異型補充：猛爆型 MS（Marburg variant）可在 1-2 年內無緩解地惡化致死；當脫髓鞘表現為單一膨脹性病灶、像腫瘤時稱 tumefactive MS（可能需腦切片）；Balo 同心圓硬化則是脫髓鞘與重新髓鞘化交替的同心圓病灶。
456.1.0.11 🎯 醫學生最該記住的 8 件事
- MS 的本質是 CNS 自體免疫脫髓鞘，病灶「時間多發 + 空間多發」——這一句話貫穿臨床、診斷與影像。
- 好發 20-40 歲、女性約男性 3 倍；最強環境因子是 EBV 感染（其次抽菸、維生素 D 缺乏），最強遺傳因子是 HLA-DRB1*1501；地理上離赤道愈遠盛行率愈高。
- 認得典型表現：視神經炎（單眼視力降+轉眼痛+RAPD）、脊髓炎（感覺平面）、雙側 INO（高度提示 MS）、上運動神經元無力；以及 Lhermitte 徵象與 Uhthoff 現象（熱敏感）。
- 病程分型：RRMS（90%）→ SPMS（一定由 RRMS 演變）、PPMS（10%，從頭就進展）、CIS（第一次事件）；失能累積主因是 PIRA 而非 RAW。
- 沒有單一診斷檢驗；McDonald 準則證明 DIS（4 區域取 2：腦室旁、近皮質、幕下、脊髓）+ DIT（顯影與非顯影病灶同時存在 或 追蹤出新病灶）。
- 影像/CSF 標記：Dawson’s fingers、釓顯影=急性發炎、T1 黑洞=不可逆損傷；CSF 寡株帶 OCB 出現在 >90% 病人。
- 急性復發用靜脈 methylprednisolone 500-1000 mg/天 × 3-5 天（但先排除假性惡化，後者勿用類固醇）；猛爆且類固醇無效者用血漿置換。
- DMT 趨勢是一線就用高效藥，首選 anti-CD20（ocrelizumab 等）；natalizumab 要 JCV 陰性且當心 PML；ocrelizumab 是唯一證明能改變 PPMS 病程的藥；所有病人都補維生素 D。
來源：Harrison 22e Ch.455。流行病學（EBV、地理梯度、HLA-DRB1*1501）、臨床表現、病程分型（RRMS/SPMS/PPMS/CIS、RAW/PIRA）、McDonald 準則（DIS/DIT）、急性期類固醇與血漿置換劑量、DMT 分類與升階、預後因子均對照原文。