418.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。糖尿病真正的殺傷力不在血糖數字本身，而在它對血管與神經的長期侵蝕——失明、洗腎、截肢、心肌梗塞，這些「併發症（complications）」才是糖尿病大部分死亡與失能的來源。學這一章請抓兩條主軸：第一，急性代謝危機（DKA 與 HHS）講的是「來得快、處理慢一步就要命」的急診情境，核心是補液、胰島素、補鉀的次序與分寸；第二，慢性血管併發症分成糖尿病特有的微血管病變（視網膜、腎臟、神經）與和一般人共通、但在糖尿病人身上更早更兇的大血管病變（冠心病、中風、周邊動脈疾病、心衰）。貫穿全章的最重要訊息是：這些併發症大多可以靠積極控制血糖、血壓、血脂與早期篩檢來預防或減緩——預防永遠優於治療，這是盧醫師的主場，也是內科專科考試的核心。

418.1.0.1 📌 一頁重點

併發症分兩大類。急性：糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA，以第一型為主，但 SGLT2 抑制劑可誘發血糖正常的 euglycemic DKA）、高血糖高滲透壓狀態（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS，以第二型老年人為主、死亡率高）、低血糖（見 Ch 418）。慢性：微血管病變（視網膜病變、腎病變、神經病變）與大血管病變（冠心病、中風、周邊動脈疾病、心衰），加上糖尿病足、感染、皮膚與骨骼等非血管併發症。
微血管併發症通常在高血糖第二個十年才出現；大血管的動脈硬化風險則與胰島素阻抗、血脂異常有關，常在血糖正常時就先起跑——這解釋了為何第二型糖尿病人確診當下往往「微血管與大血管併發症並存」。
高血糖是微血管併發症的因果因子，這由 DCCT（第一型）與 UKPDS（第二型）兩大試驗確立：強化血糖控制可大幅降低視網膜、腎臟、神經病變，且這個保護效益在血糖控制鬆懈多年後仍持續——稱為代謝記憶（metabolic memory）／遺贈效應（legacy effect）。
血壓控制的好處在 UKPDS 中甚至大於血糖控制；ADA 建議血壓目標 <130/80 mmHg。
照護的四大支柱：血糖、血壓、血脂，加上「有心腎保護證據的藥物」（SGLT2 抑制劑、GLP-1 受體促效劑）。
篩檢時程要背熟：第二型在確診當下、第一型在發病 5 年後開始，之後每年——視網膜、腎臟（UACR + eGFR）、神經（含護足）皆然。

418.1.0.2 一、急性併發症之一：糖尿病酮酸中毒（DKA）

DKA 的本質是胰島素絕對或相對缺乏，加上升糖荷爾蒙（升糖素 glucagon、皮質醇、生長激素、兒茶酚胺）相對過量，把身體推向「以為在飢餓」的代謝狀態。沒有胰島素踩煞車，肝臟拚命進行糖質新生、周邊組織又無法攝取葡萄糖，於是血糖飆高；同時脂肪分解失控，大量游離脂肪酸湧入肝臟進行 β 氧化，產生酮體（ketone bodies，以 β-hydroxybutyrate 為主），造成陰離子間隙增加型代謝性酸中毒。高血糖引起滲透性利尿（osmotic diuresis），帶走大量水分與電解質，病人因此嚴重脫水。這條病生理鏈是理解後續治療次序的鑰匙。

誘因可用「4 個 I 加 1 個 N」來記：胰島素中斷（Insulin omission，已知第一型病人最常見的誘因）、感染（Infection，泌尿道、肺炎、敗血症）、缺血（Ischemia，糖尿病人的心肌梗塞常無症狀）、發炎（Inflammation，如胰臟炎、膽囊炎）、以及新發病（New-onset，第一型常以 DKA 表現）。藥物也要警覺：SGLT2 抑制劑可誘發 euglycemic DKA、類固醇、非典型抗精神病藥都可能是元兇。

臨床表現包括多尿、多渴、體重減輕、噁心嘔吐，以及容易誤導人的腹痛（可像急性腹症）；理學上會看到脫水、Kussmaul 呼吸（深快的代償性過度換氣）、呼吸帶水果味（丙酮味）、意識改變。嚴重時可休克、昏迷、抽搐；兒童還要特別提防腦水腫。診斷三要件：高血糖（一般 >250 mg/dL，但 SGLT2 誘發者可正常）、陰離子間隙代謝性酸中毒（pH 偏低、HCO₃ 偏低、AG 升高）、加上血中與尿中酮體陽性。

治療有五根支柱，次序與分寸是考點所在。

第一根是補液（fluid）。 DKA 病人脫水嚴重，先用生理食鹽水快速擴容，再依矯正後的鈉值決定後續用等張或半張食鹽水。補液本身就能稀釋血糖、改善腎灌流而排糖，是穩住病人的第一步。

第二根是胰島素（insulin），用靜脈連續輸注的正規胰島素（regular insulin）。 關鍵觀念有兩個：其一，血糖一旦降到約 200 mg/dL，要改掛含葡萄糖的點滴並減低胰島素速率，目的是讓胰島素繼續關閉酮體生成、同時不讓血糖過低；其二，胰島素要持續到陰離子間隙關閉（酸中毒解除）為止，而不是血糖一正常就停——這是最容易犯的致命錯誤。

第三根是補鉀（potassium）。 DKA 病人雖然測得的血鉀可能正常甚至偏高，但因酸中毒把鉀趕出細胞,全身總鉀其實是缺乏的；一旦給胰島素，鉀會快速回到細胞內，血鉀可能驟降引發致命心律不整。原則：血鉀過低時要先補鉀、甚至暫緩胰島素，血鉀正常範圍時邊補液邊補鉀，血鉀偏高時暫不補鉀並密切追蹤。

第四根是碳酸氫鈉（bicarbonate）。 大多數情況不需要，因為治療針對的是病因（缺胰島素），酸中毒會隨酮體清除而自行改善；只有在極嚴重酸血症時才謹慎考慮補充。

第五根是磷（phosphate）。 同樣不常規給，只有在嚴重低磷併心肺功能受損時才考慮。

DKA 緩解後要把靜脈胰島素重疊接續到皮下胰島素（先打皮下、過一兩小時再停靜脈），不可直接停掉靜脈胰島素，否則酮酸中毒會復發。治療過程的併發症包括兒童的腦水腫（補液太快是危險因子，需緩慢矯正）、胰島素過度造成的低血糖、以及鉀與磷移入細胞引起的低血鉀與低血磷。

418.1.0.3 二、急性併發症之二：高血糖高滲透壓狀態（HHS）

HHS 與 DKA 是同一光譜的兩端。差別在於 HHS 病人還有部分胰島素分泌——足以抑制脂肪分解與酮體生成（所以沒有顯著酮酸中毒），但不足以控制血糖。它好發於第二型糖尿病的老年人，常因感染、心肌梗塞、中風、脫水或藥物（類固醇、非典型抗精神病藥）誘發，病程以「數週」緩慢進展，不像 DKA 以「數天」發作。

臨床特徵是極度高血糖（常 600 mg/dL 以上）、嚴重脫水、血漿有效滲透壓顯著升高、以及意識改變到昏迷，但沒有明顯的酸中毒與酮體。死亡率比 DKA 高，主因常來自背後誘發的疾病（感染、心血管事件）與老年人本身的脆弱，而非高血糖本身。

治療原則與 DKA 類似但有重點差異：HHS 的脫水更嚴重，補液（積極給生理食鹽水）才是最優先、最救命的一步；胰島素用量通常較低且要小心血鉀隨之移動；同時積極尋找並治療誘因（很常是感染）。記住一句口訣：HHS 先補水，DKA 先想酮酸與補鉀。

	DKA	HHS
胰島素缺乏程度	嚴重（絕對）	部分
典型族群	第一型、較年輕	第二型、老年
血糖	高	極高（常 >600）
有效滲透壓	正常至偏高	顯著升高
酸中毒／酮體	有（AG 增加、酮體陽性）	無或微量
病程	數天	數週
第一優先治療	補液＋胰島素＋補鉀並重	積極補液為主

418.1.0.4 三、血糖控制與併發症：DCCT 與 UKPDS 兩大里程碑

要理解「為什麼要積極控糖」，必須認識兩個改變糖尿病治療的試驗。

DCCT（Diabetes Control and Complications Trial） 針對逾 1400 名第一型糖尿病人，比較強化治療（多次注射或幫浦，達到 HbA1c 約 7.3%）與傳統治療（HbA1c 約 9.1%）。結果證明降低慢性高血糖能預防第一型糖尿病的許多併發症：強化組的非增殖性與增殖性視網膜病變降低 47%、白蛋白尿降低 39%、臨床腎病變降低 54%、神經病變降低 60%。代價是強化組體重增加（約 4.6 公斤）與嚴重低血糖較多。DCCT 結束後所有人都接受強化治療並進入 EDIC 追蹤，雖然兩組血糖後來趨於一致，強化組卻在 30 年追蹤仍持續較少視網膜、腎臟與心血管病變——心血管事件降低 57%、死亡率降低 33%。這種「早期一段好血糖造福日後」的現象稱為代謝記憶（metabolic memory）／遺贈效應，估計可長達 10 年以上。

UKPDS（United Kingdom Prospective Diabetes Study） 則追蹤逾 5000 名第二型糖尿病人超過 10 年。強化組 HbA1c 達 7%、傳統組 7.9%。關鍵發現是每降低 1 個百分點的 HbA1c，微血管併發症就減少約 35%，且血糖與併發症之間是連續關係（沒有「安全門檻」）。UKPDS 還有一個極重要的訊息：嚴格控制血壓的好處甚至超過控制血糖——把血壓降到中等目標（144/82 mmHg）就能使糖尿病相關死亡、中風、微血管終點、視網膜病變與心衰的風險下降 32% 至 56%。正因如此，ADA 建議血壓目標 <130/80 mmHg。

這兩個試驗合起來確立：慢性高血糖在微血管與大血管併發症的致病上扮演因果角色。不過也有少數人即使長期糖尿病也從不發生視網膜或腎病變，提示存在個別的遺傳易感性。至於機轉，目前認為高血糖透過晚期糖化終產物（AGEs）、生長因子（如視網膜的 VEGF-A）、粒線體活性氧過度產生、以及表觀遺傳改變等多重途徑造成傷害；大血管病變則還疊加了血脂異常、高血壓、胰島素阻抗與發炎等共通因子。

418.1.0.5 四、微血管併發症之一：糖尿病視網膜病變

糖尿病是美國 20 至 74 歲族群新增失明的首要原因，且青光眼與白內障在糖尿病人身上更早更頻繁出現。罹病時間長短與血糖控制程度是最強的預測因子，高血壓、腎病變、血脂異常也是危險因子；遺傳易感性雖存在但影響力不及病程與血糖。視網膜病變臨床上分兩個階段。

非增殖性視網膜病變（NPDR） 通常在高血糖第一個十年後期或第二個十年初期出現，特徵是視網膜微血管瘤、點狀出血、棉絮斑（cotton-wool spots）。隨病程進展，靜脈口徑改變、視網膜內微血管異常（IRMA）、更多微血管瘤與出血會出現。其病生理包括視網膜周細胞（pericyte）流失、血管通透性增加、血流改變，最終導致視網膜缺血。

增殖性視網膜病變（PDR） 的標誌是因應視網膜缺氧而出現的新生血管（neovascularization）。這些新生血管長在視神經盤或黃斑附近、容易破裂，造成玻璃體出血、纖維化，最終視網膜剝離。不是每個 NPDR 都會進展到 PDR，但非增殖性病變愈嚴重，5 年內進展為增殖性的機會愈大——這正是「早期偵測與治療」的黃金窗口。此外，有臨床意義的黃斑部水腫（macular edema） 可在 NPDR 或 PDR 任一階段發生,可用螢光血管攝影與光學同調斷層掃描（OCT）偵測,且與往後 3 年中度視力喪失機會增加有關。

治療上最有效的還是預防。 積極控制血糖與血壓能延緩發病與進展。要特別注意一個弔詭現象：在血糖大幅改善的最初 6 至 12 個月，原有的視網膜病變可能暫時惡化——這在懷孕、開始強化胰島素治療時尤其要警覺；當 GLP-1 受體促效劑帶來血糖快速改善時也曾與視網膜病變惡化風險增加有關，選藥時應納入考量。所幸這種惡化是暫時的，長期而言良好血糖仍對視網膜有益。已有視網膜病變者在啟動強化治療、尤其胰臟或胰島移植前,可考慮預防性雷射光凝固。降三酸甘油酯（如 fenofibrate）也可能減緩進展。

所有糖尿病人都需要規則、完整的眼科檢查。要強調的是：初級照護者或糖尿病專科醫師做的「未散瞳」眼底檢查不足以偵測糖尿病眼病變，必須由驗光師或眼科醫師執行散瞳眼底檢查，或用視網膜攝影遠端判讀，後續由視網膜專科醫師管理。治療嚴重 NPDR、PDR 或黃斑部水腫，採全視網膜雷射光凝固（panretinal photocoagulation）與／或抗 VEGF 玻璃體內注射，多能成功保住視力；阿斯匹靈不影響視網膜病變的自然病程，接受抗 VEGF 注射的病人可繼續抗血小板或抗凝血治療。嚴重增殖性病變伴玻璃體出血或牽扯黃斑時，常需手術玻璃體切除（vitrectomy）。

418.1.0.6 五、微血管併發症之二：糖尿病腎病變

糖尿病腎病變是慢性腎臟病與末期腎病（須腎臟替代療法）的首要原因，且糖尿病人合併慢性腎病會大幅增加心血管疾病風險、洗腎預後也差。約 20 至 40% 的糖尿病人會發展出腎病變。一個有用的臨床線索：第一型糖尿病的腎病變常與視網膜病變並存,所以第一型病人若有腎病變卻沒有視網膜病變,要去找腎病的其他原因（這個關聯在第二型較不明顯）。家族史、吸菸（會加速腎功能下降）以及特定族裔都是危險因子。

腎病變的病生理同樣源於慢性高血糖，透過生長因子、血管收縮素 II、AGEs、腎臟微循環的血流動力改變（腎絲球過濾過度、毛細血管壓上升）以及腎絲球結構變化（細胞外基質增加、基底膜增厚、間質擴張、纖維化）造成傷害。其自然病程在第一型最早被描繪、第二型類似：發病頭幾年出現腎絲球過濾過度與腎臟肥大、eGFR 上升；頭 5 年內基底膜增厚、腎絲球肥大、間質擴張，而 eGFR 回到正常；一旦出現明顯白蛋白尿並伴 GFR 下降，這些病理變化大多已不可逆。

篩檢與診斷要同時看尿液與血液，因為有些人會在沒有白蛋白尿的情況下就 GFR 下降：用尿液白蛋白／肌酸酐比值（UACR，定點尿即可）加上估算的 eGFR。一般尿液檢查驗不出低量的白蛋白排出,所以要專門驗 UACR。篩檢時程是第一型發病 5 年後、第二型確診當下開始,之後每年一次。ADA 將白蛋白尿定義為持續性 UACR >30 mg/g,並進一步分為中度升高（30–299 mg/g）與嚴重升高（>300 mg/g）；因為運動、感染、發燒、心衰、嚴重高血糖或高血壓都可能造成假性升高,異常的 UACR 應在 3 至 6 個月內重複確認兩到三次,一旦確立則每年驗 2 至 4 次。要附帶記得糖尿病人易有第四型腎小管酸中毒（低腎素低醛固酮),傾向高血鉀與酸血,且會被 ACE 抑制劑、ARB、礦皮質受體拮抗劑加重；也容易發生顯影劑腎毒性,顯影前後要充分水化並追蹤肌酸酐。

治療的核心仍是預防——控制血糖與血壓（<130/80 mmHg）。 能延緩白蛋白尿與腎功能下降的措施有五項：(1) 改善血糖控制、(2) 嚴格控制血壓、(3) 給予 ACE 抑制劑或 ARB、(4) 第二型給予 SGLT2 抑制劑、(5) 給予礦皮質受體拮抗劑（尤其非類固醇型的 finerenone）。要點細節：ACE 抑制劑與 ARB 在糖尿病人地位相當,但在沒有高血壓或白蛋白尿時並不能預防腎病變發生,且不應併用兩者；起始後要加到最大耐受劑量,同時監測血鉀與肌酸酐,肌酸酐上升 30% 以內是可接受的,UACR >300 mg/g 者的目標是把 UACR 降低 30%。對於第二型糖尿病、慢性腎病且 eGFR >20 mL/min/1.73m² 的病人,在繼續 ACE 抑制劑或 ARB 的基礎上加上 SGLT2 抑制劑（任何程度的白蛋白尿都適用）可降低腎病進展與心血管事件；GLP-1 受體促效劑（semaglutide 可改善腎臟結局並降低心血管死亡）或 finerenone 也能進一步降低風險,且 SGLT2 抑制劑與 finerenone 併用可降低高血鉀風險。要注意 SGLT2 抑制劑在 eGFR <20 時無效,且第一型與胰島素缺乏的第二型使用時要衛教酮體監測以防 euglycemic DKA。飲食建議蛋白質約 0.8 g/kg/天。當 eGFR <30、白蛋白尿 >300 mg/g 或有非典型特徵（血尿、快速惡化）時應轉腎臟科；接近末期腎病者可考慮先行（洗腎前）腎臟移植,第一型或胰島素缺乏的第二型可考慮胰腎同時移植。

418.1.0.7 六、微血管併發症之三：糖尿病神經病變

糖尿病神經病變發生於約 50% 的長期第一型與第二型糖尿病人，表現可以是瀰漫性神經病變（遠端對稱性多發性神經病變和／或自主神經病變）、單一神經病變、或神經根病變。發生率與糖尿病病程及血糖控制相關，BMI 愈高、吸菸、合併動脈硬化、高三酸甘油酯與高血壓也都增加風險。因為臨床表現和其他神經病變相似，診斷糖尿病神經病變前必須先排除其他病因。

遠端對稱性多發性神經病變（DSPN） 是最常見的型態。典型以遠端感覺喪失與疼痛起始（運動受影響較晚），但要注意多達一半的病人沒有症狀。症狀包括從腳開始、向近端蔓延的麻木、刺痛、銳痛或灼熱感，疼痛常在休息時出現、夜間加重。隨病程進展疼痛會消退、但感覺缺損持續，並可能出現運動缺損。理學檢查可見對 10 克單股纖維（monofilament）與震動覺的感覺喪失、踝反射消失、位置感異常、肌肉萎縮或垂足。篩檢時程是第一型發病 5 年後、第二型確診當下開始每年篩檢,目標是偵測「保護性感覺喪失（loss of protective sensation, LOPS）」——LOPS 與 DSPN 是足部潰瘍、跌倒與下肢截肢的主要危險因子。

自主神經病變可影響多個系統。心血管自主神經病變表現為心跳變異性下降、休息時心搏過速、姿勢性低血壓，並與動脈硬化增加、甚至猝死（可能因 QTc 延長）相關；它還會減少升糖荷爾蒙（尤其腎上腺素）的釋放,造成「低血糖不自覺（hypoglycemia unawareness）」,增加嚴重低血糖風險。腸胃方面造成胃輕癱與便祕／腹瀉,泌尿生殖方面造成膀胱病變與性功能障礙,排汗異常則是上肢多汗、下肢無汗（下肢無汗使皮膚乾裂,增加足部潰瘍風險）。單一神經病變與神經根病變較少見:第三對腦神經侵犯最常見,以複視表現,理學上眼瞼下垂與眼肌麻痺但瞳孔對光反應正常；糖尿病肌萎縮（amyotrophy)則因腰叢或股神經侵犯造成大腿髖部劇痛與無力。神經根病變幸而多在 6 至 12 個月內自行緩解。

治療上,預防（改善血糖控制）最關鍵,而既存神經病變的治療效果並不理想。 病人要避免神經毒物（含酒精）與吸菸,並注意維生素 B12 缺乏（metformin 會減少 B12 吸收）。最重要的衛教是:足部感覺喪失會大幅增加潰瘍風險,要每天檢查雙腳、慎選鞋具、有足部變形要找足科醫師。 慢性疼痛性神經病變只能症狀治療,常用藥物包括gabapentinoids（pregabalin、gabapentin）、血清素正腎上腺素再回收抑制劑（duloxetine、venlafaxine）、三環抗憂鬱劑、鈉離子通道阻斷劑與辣椒素貼片（capsaicin patch）;tapentadol 雖經 FDA 核准但療效有限且有成癮風險,因此鴉片類不是第一線。各藥之間沒有直接比較,反應不佳或副作用大就換藥。自主神經病變的姿勢性低血壓治療也困難,先用非藥物方式（足夠鹽分、避免脫水與利尿劑、彈性襪、運動）,藥物如 midodrine、droxidopa 效果有限;第一型糖尿病合併姿勢性低血壓者要評估是否合併原發性腎上腺功能不全。

418.1.0.8 七、腸胃道與泌尿生殖功能障礙

長期糖尿病可影響腸胃與泌尿生殖系統的蠕動與功能,多源於自主神經病變。最突出的腸胃症狀是胃輕癱（gastroparesis,胃排空延遲） 與大小腸蠕動改變（便祕或腹瀉）。胃輕癱表現為厭食、噁心、嘔吐、早飽、腹脹,且通常已合併視網膜病變與神經病變等微血管併發症;除了自主神經病變,高血糖本身也會延緩胃排空。第一型病人若出現這些症狀,還要評估是否合併乳糜瀉。泌尿生殖方面,糖尿病膀胱病變從「感覺不到膀胱脹滿、無法排空」開始,逐漸出現尿滯留、頻尿減少、失禁與反覆泌尿道感染;勃起功能障礙與逆行性射精在糖尿病人非常常見,且可能是糖尿病神經病變最早的徵兆之一。

治療上目前手段都不夠理想且非特異性。胃輕癱用少量多餐、低脂低纖、易消化（流質）飲食減輕症狀,並避免使用會延緩胃排空的藥物(鴉片類、GLP-1 受體促效劑);嚴重時短期用 metoclopramide。膀胱病變用定時排尿或自我導尿;勃起功能障礙用第五型磷酸二酯酶抑制劑(雖然糖尿病人療效略低於非糖尿病人)。

418.1.0.9 八、大血管併發症：心血管疾病與周邊動脈疾病

動脈硬化心血管疾病（ASCVD,包含周邊動脈疾病、冠心病、心衰、腦血管疾病）在第一型與第二型糖尿病人都更頻繁,且是糖尿病人死亡的主因。糖尿病人若有冠心病,預後比非糖尿病人差,且冠狀動脈病變更常侵犯多條血管。美國心臟協會把糖尿病視為可控制的心血管危險因子;在某些研究中,沒有心肌梗塞病史的第二型糖尿病人,冠心事件風險竟與有過心肌梗塞的非糖尿病人相當——這就是「糖尿病是冠心病風險等價物」概念的由來,不過現今主張用更細緻的個別化風險分層,例如年輕、病程短者風險就明顯較低。要特別記住糖尿病人常有無症狀缺血（silent ischemia）,所以任何疑似心臟缺血（即使症狀不典型）都要積極評估,重大手術前也應審慎評估心臟;但對無症狀者常規篩檢冠心病並不建議、也不符成本效益。

心衰是直到近年才被認定的糖尿病併發症,在糖尿病人發生率為兩倍,可表現為射出分率保留（HFpEF）、輕度降低（HFmrEF）或降低（HFrEF）型;有些病人在沒有冠心病或高血壓的情況下出現左心室功能下降,稱為「糖尿病心肌病變」。

預防與管理的基礎是同時、整合地專注於四個目標:血糖、血壓、血脂、以及納入有心血管與腎臟結局效益的藥物。 治療冠心病的方式與非糖尿病人相似,但血管重建在糖尿病人可能效果較差(PCI 初期成功率相近,但再狹窄率較高、長期通暢與存活率較低;CABG 加上最佳藥物治療對糖尿病人的結局可能優於 PCI)。藥物上,第二型糖尿病合併 ASCVD 者,降心血管風險的整體努力中應納入 SGLT2 抑制劑或 GLP-1 受體促效劑;若合併糖尿病腎病或心衰則優先選 SGLT2 抑制劑,兩者併用可能有加成的風險降低。抗血小板方面,阿斯匹靈（75–162 mg/天）用於有 ASCVD 者的次級預防;初級預防則只建議用於心血管風險增加者（>50 歲且至少一項危險因子如高血壓、血脂異常、吸菸、家族史或白蛋白尿）,低風險者（<50 歲且無危險因子）不建議。

血脂異常在糖尿病人最常見的型態是高三酸甘油酯加低高密度脂蛋白（HDL）;糖尿病本身不增加 LDL 數值,但第二型的小而密 LDL 顆粒更易糖化氧化、更具致動脈硬化性。statin 治療的心血管效益在糖尿病與非糖尿病人相當,雖然 statin 會輕微增加新發第二型糖尿病風險,但在適當適應症下其心血管效益遠大於此風險。ADA 的調脂策略大致是:所有合併 ASCVD 者用高強度 statin（目標 LDL 降 >50%、<55 mg/dL,未達標加 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑);40–75 歲無 ASCVD 者用中強度 statin、有 ASCVD 危險因子者用高強度（LDL 目標 <70 mg/dL）。

周邊動脈疾病（PAD） 在糖尿病人風險升高,是糖尿病足與截肢的重要推手。處置重點是戒菸、控制其他血管危險因子,並對 >50 歲且有其他危險因子的糖尿病人考慮用踝肱指數（ABI）篩檢無症狀 PAD。

418.1.0.10 九、糖尿病足與下肢併發症

糖尿病是美國非外傷性下肢截肢的首要原因,足部潰瘍與感染也是糖尿病人重大的失能來源。其成因是多重致病因子的交互作用:神經病變、足部生物力學異常、周邊動脈疾病、以及傷口癒合不良。感覺神經病變使病人對足部反覆的小創傷渾然不覺;運動與感覺神經病變造成足部結構改變（鎚狀趾、爪狀趾、突出的蹠骨頭、Charcot 關節）與異常承重而形成胼胝（callus)或潰瘍;自主神經病變造成無汗、皮膚乾裂;PAD 與傷口癒合不良則讓小破皮無法癒合、擴大、感染。足部潰瘍後續發生截肢的風險高達 14 至 24%;危險因子包括男性、糖尿病 >10 年、周邊神經病變、足部結構異常、PAD、吸菸、既往潰瘍或截瘍史、視力障礙、血糖控制差、以及糖尿病腎病（尤其洗腎)。

最佳治療同樣是預防:辨識高風險病人、衛教、採取預防潰瘍的措施。 每年的足部檢查（含 monofilament 與脈搏）用來篩出 LOPS 與高風險者,衛教重點是慎選鞋具、每天檢查雙腳、保持足部清潔濕潤、不自行處理足部問題、不打赤腳、有異常立即就醫;高風險者（曾潰瘍或截肢、洗腎、PAD、足部變形）應有足科醫師介入處理胼胝與指甲。一旦發生潰瘍與感染,因病生理多重,管理需多專科團隊（骨科、血管外科、內分泌、足科、感染科)。感染性潰瘍是臨床診斷(表淺培養會長出意義不明的多種細菌);致病菌以好氧革蘭氏陽性球菌(含 MRSA、鏈球菌)最常見,革蘭氏陰性桿菌與厭氧菌為共病原。探針探到骨頭高度提示骨髓炎,慢性潰瘍對治療無反應時拍 X 光評估骨髓炎,MRI 是最具特異性的影像。具實證效益的五項措施是:(1) 解除負重（off-loading)、(2) 清創、(3) 生理性傷口敷料、(4) 血管重建、(5) 適當抗生素治療感染;若 4 週後沒有明顯改善,才考慮進階傷口療法。輕度感染口服抗生素針對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌與鏈球菌(如 dicloxacillin、第一代頭孢、amoxicillin-clavulanate;有 MRSA 史或高盛行地區則用 TMP-SMX、doxycycline、linezolid 或 clindamycin);嚴重感染需靜脈廣效抗生素涵蓋含 MRSA 的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性好氧菌與厭氧菌。

418.1.0.11 十、感染與其他併發症

糖尿病人感染的頻率與嚴重度都增加,原因包括高血糖相關的細胞免疫與吞噬細胞功能異常、以及血管供應減少;高血糖還有利某些微生物(如念珠菌等真菌)的繁殖。許多常見感染在糖尿病人更頻繁更嚴重,還有幾種罕見感染幾乎只見於糖尿病人:鼻腦型毛黴菌病(rhinocerebral mucormycosis)、膽囊與泌尿道的氣腫性感染、以及惡性(侵襲性)外耳道炎(多為綠膿桿菌,可快速進展為骨髓炎與腦膜炎)。這些都要在嚴重高血糖的病人身上特別警覺。

其他要知道的非血管併發症還包括皮膚變化、手關節病變(cheiroarthropathy,皮膚增厚與關節活動度下降)、聽力喪失,以及骨折、失智與認知功能受損的風險增加。

418.1.0.12 十一、生殖議題與懷孕

男女糖尿病人的生育能力大致正常。懷孕本身會造成顯著的胰島素阻抗,增加的胰島素需求常使血糖失控而診斷出妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)。要理解一個關鍵機轉:葡萄糖會通過胎盤、胰島素不會,所以母體高血糖會刺激胎兒分泌胰島素,胰島素的合成與生長效應導致巨嬰(macrosomia)。GDM 約影響 7%(範圍 1–14%)的懷孕,某些族裔比例更高。建議在未知糖尿病的孕婦於懷孕第 24 至 28 週篩檢葡萄糖耐受不良;治療以醫療營養治療為主,持續高血糖則加胰島素(口服降血糖藥未核准用於懷孕)。GDM 婦女日後罹患第二型糖尿病的風險顯著升高,產後應定期篩檢;其子女在青春期後期起也有肥胖、葡萄糖耐受不良與糖尿病風險增加。

已知糖尿病的婦女懷孕需要縝密規劃:強化胰島素治療使 HbA1c 接近正常(<6.5%)是計畫懷孕者的必要條件,因為最關鍵的血糖控制期就在受孕後不久。未控制糖尿病在受孕時的胎兒畸形風險增加 4 至 10 倍,目標是受孕前與器官發育期間都維持正常血糖,並每 2 個月監測 HbA1c。維持 HbA1c <6.0–6.5% 可減少胎兒巨嬰與新生兒低血糖。

418.1.0.13 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

DKA 治療五支柱有次序:補液→胰島素→補鉀→(碳酸氫鈉少用)→(磷少用)。 胰島素要持續到陰離子間隙關閉而非血糖一正常就停,且要重疊接續皮下胰島素再停靜脈,否則酮酸復發。
DKA 給胰島素前先看血鉀:血鉀過低要先補鉀、甚至暫緩胰島素,否則致命低血鉀心律不整。HHS 則以積極補液為最優先、最救命的一步。
SGLT2 抑制劑可誘發血糖正常的 euglycemic DKA;第一型與胰島素缺乏的第二型使用時要衛教酮體監測。
DCCT/UKPDS 確立高血糖是微血管併發症的因果因子:UKPDS 每降 1% HbA1c→微血管併發症↓35%;且有「代謝記憶」遺贈效應。UKPDS 中血壓控制的好處甚至大於血糖,故 ADA 目標 <130/80 mmHg。
篩檢時程:第二型確診當下、第一型發病 5 年後開始,之後每年——視網膜(散瞳眼底,不能只做未散瞳)、腎臟(UACR+eGFR,確認需重複 2-3 次)、神經(monofilament 找 LOPS)皆然。
血糖快速改善的最初 6-12 個月,視網膜病變可能暫時惡化(懷孕、起始強化胰島素、GLP-1 帶來快速改善時要警覺)。
腎病變藥物組合:ACE 抑制劑/ARB(需有高血壓或白蛋白尿才用)+ SGLT2 抑制劑(eGFR>20)+ GLP-1 + finerenone;SGLT2 與 finerenone 併用可降高血鉀。
糖尿病足是神經病變+PAD+傷口癒合不良的綜合結果,潰瘍後截肢風險 14-24%;五項實證措施=解除負重、清創、敷料、血管重建、抗生素;處置需多專科團隊。

來源：Harrison 22e Ch.417。DCCT/UKPDS 數據、視網膜/腎臟/神經病變分期與篩檢時程、糖尿病足與感染、心血管與調脂策略均對照原文；DKA/HHS 的急性處置為糖尿病急症的確立準則(原文 Ch.417 未專章詳述,劑量細節以臨床指引為準)。低血糖見 Ch.418、鴉片相關見 Ch.467。（台灣臨床：糖尿病視網膜篩檢與足部照護可善用各院糖尿病共同照護網與衛教師資源,提升年度篩檢遵從率。）