465.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。酒精（beverage ethanol）幾乎影響腦內每一個神經傳導系統，也幾乎讓所有內科問題惡化。本章重點不是「酒鬼怎麼辦」，而是「絕大多數病人都喝酒」這件事如何牽動你開的藥、你看的肝、你判讀的血糖。讀這章請抓住三條主線：①酒精在腦內怎麼作用（急性增 GABA、抑制 NMDA），戒斷時為什麼剛好相反；②從急性中毒、戒斷、震顫譫妄（DT）到 Wernicke 的時序與處理；③戒斷期用 benzodiazepine + thiamine，維持期靠心理社會治療加上 naltrexone / acamprosate / disulfiram。還有一個救命口訣：先 thiamine 再給葡萄糖，順序錯了會誘發 Wernicke。

465.1.0.1 📌 一頁重點

盛行率：終生罹患重複嚴重酒精問題（即酒精使用障礙）的風險，男性至少 20%、女性至少 10%，與教育或收入無關。持續重度飲酒平均縮短壽命約 10 年。
一份標準酒精飲料（standard drink）= 10–12 g 乙醇：約 340 mL 啤酒、115 mL 不加烈酒的葡萄酒、43 mL（一 shot）40% 烈酒。喝一份血中濃度約上升 0.02 g/dL。
代謝：主要在肝臟，乙醇→（alcohol dehydrogenase, ADH）→乙醛（acetaldehyde）→（aldehyde dehydrogenase, ALDH）→乙酸；高濃度時微粒體系統（MEOS）也參與（佔 ≥10%）。
腦內機轉：急性飲酒增強 GABA（抑制性）、抑制 NMDA（興奮性）；慢性飲酒與戒斷時剛好相反——GABA 活性下降、NMDA 上調，這就解釋了戒斷時的過度興奮（震顫、抽搐、譫妄）。
戒斷時程：減量後 5–10 小時開始，第 2–3 天高峰，第 4–5 天改善；部分症狀（失眠、焦慮）可拖 4–6 個月（protracted withdrawal）。
危險併發症：約 2% 出現戒斷癲癇、約 1% 出現震顫譫妄（delirium tremens, DT），DT 死亡率可高達 5%。
Wernicke-Korsakoff：源於 thiamine（B1）缺乏。Wernicke 三徵 = 眼肌麻痺（ophthalmoparesis）+ 失調（ataxia）+ 腦病變（encephalopathy）；Korsakoff = 嚴重順向＋逆向失憶。
篩檢：AUDIT（10 題，≥8 分可能有害飲酒）；血液標記 GGT 與 CDT（敏感/特異 ≥60%，戒酒數週回正）、高 MCV。
治療：戒斷給 benzodiazepine（長效如 chlordiazepoxide / diazepam）逐步減量 + thiamine + B 群；維持期核心是認知行為與心理社會（含 AA），藥物可加 naltrexone、acamprosate、disulfiram。

465.1.0.2 一、酒精的藥理與代謝

要懂酒精在臨床上的影響，先從劑量單位開始。血中乙醇濃度以每分升的毫克或克表示（例如 100 mg/dL = 0.10 g/dL）。實務上一份「標準酒精飲料（standard drink）」含約 10–12 g 乙醇，相當於 340 mL（12 oz）啤酒、115 mL（4 oz）不加烈酒的葡萄酒，或 43 mL（1.5 oz，一 shot）40% 烈酒；喝一份典型飲料約使血中濃度上升 0.02 g/dL。換算上，半公升 80-proof（40%）烈酒含約 160 g 乙醇（約 16 份），750 mL 葡萄酒約 60 g。除了乙醇本身，酒裡還有影響風味、也可能造成傷害的雜質（congeners），包括甲醇、丁醇、乙醛、組織胺、單寧、鐵與鉛。就藥理分類而言，酒精是一種中樞抑制劑（depressant），與 benzodiazepine、barbiturate、部分抗癲癇藥有相似的行為效果，並彼此有交叉耐受性——這個概念之後在「為什麼用 benzodiazepine 治戒斷」會再用到。

吸收方面，乙醇可從口腔與食道黏膜（少量）、胃與大腸（中量）吸收，但主要吸收部位是近端小腸。空腹、碳酸飲料（加速胃排空）、以及把酒稀釋到約 20% 濃度時，吸收最快；相反地，食物中的蛋白質、脂肪、碳水化合物會減緩吸收。

代謝是本章核心。只有 2%（低濃度）到 10%（高濃度）的乙醇直接經肺、尿、汗排出，其餘大多在肝臟代謝。最重要的路徑在細胞質：alcohol dehydrogenase（ADH）把乙醇轉成乙醛（acetaldehyde），乙醛再被細胞質與粒線體中的 aldehyde dehydrogenase（ALDH）迅速分解。第二條路徑在平滑內質網的微粒體系統（microsomal ethanol-oxidizing system, MEOS），在高血中濃度時負責 ≥10% 的氧化。記住「ADH→乙醛→ALDH」這條鏈很重要：disulfiram 就是抑制 ALDH，讓乙醛堆積而產生令人難受的反應（後面治療段會講）。

營養層面常被忽略：一份標準飲料約含 70–100 kcal（約 300 kJ），但這些是「空熱量」，沒有礦物質、蛋白質與維生素。更糟的是，酒精會干擾小腸對維生素的吸收、減少肝臟儲存，對葉酸、pyridoxine（B6）、thiamine（B1）、niacin（B3）與維生素 A 都有影響——這是酒癮病人為何容易缺 thiamine、進而走向 Wernicke 的根本原因。

代謝還會干擾血糖判讀。健康但空腹的人若大量飲酒，可在 6–36 小時內出現暫時性低血糖，原因是乙醇急性抑制糖質新生（gluconeogenesis）；這可能造成暫時異常的葡萄糖耐量測試，被誤診為糖尿病，要等戒酒 2–4 週才會回正。此外酒精性酮酸中毒（alcohol ketoacidosis）可被誤認為糖尿病酮酸中毒——特徵是血酮上升、血糖只輕微升高、大的陰離子間隙（anion gap）、輕到中度乳酸上升，以及 β-hydroxybutyrate/lactate 比值約 2:1 到 9:1（正常 1:1）。

腦內神經化學是理解中毒與戒斷的鑰匙。 急性酒精最顯著的作用是增強 GABA 活性（尤其 GABA 受體），這個氯離子通道系統被強化後產生抗痙攣、助眠、抗焦慮、肌肉鬆弛的效果——這正是所有「增強 GABA」藥物（含 benzodiazepine）的共同特性。同時，急性酒精會抑制突觸後 NMDA 興奮性麩胺酸受體。慢性飲酒與停飲後則反過來：GABA 相關活性下降、NMDA 興奮性受體上調。「急性：GABA↑、NMDA↓；戒斷：GABA↓、NMDA↑」這組相反，解釋了大部分中毒與戒斷現象。 此外，酒精像所有愉悅活動一樣會急性升高 ventral tegmentum 區的多巴胺（與渴求、復發有關），並牽動皮質醇/ACTH 等壓力荷爾蒙、釋放 β-endorphin（與 opioid 受體相關，這是 naltrexone 作用的理論基礎）。

465.1.0.3 二、行為效果、耐受性與耐受機轉

血中濃度對應的行為效果（在未產生耐受性的人身上）大致是：0.02 g/dL 解除抑制、輕微醉感；0.08 g/dL 複雜認知與動作表現下降（多數州的法定酒駕標準）；0.20 g/dL 明顯口齒不清、動作失調、易怒、判斷差；0.30 g/dL 淺昏迷與生命徵象抑制；0.40 g/dL 死亡。值得注意的是，行為與認知改變在 0.02–0.04 g/dL（喝一兩杯後）就出現。酒精造成的過量致死人數可能比任何其他藥物都多。

反覆飲酒會產生後天耐受性（acquired tolerance），需要更多杯才能達到原本效果，背後有三個機轉：(1) 代謝/藥動學耐受——連續每日飲酒 1–2 週後，肝臟代謝乙醇速率可增加達 30%，但戒酒後消退也很快；(2) 細胞/藥效學耐受——神經化學改變讓身體在有酒精時仍能維持相對正常的生理功能，於是當血中濃度快速下降時，就出現戒斷症狀；(3) 學習/行為耐受——人學會調整行為，在酒精影響下表現得比預期好。慢性乙醇造成的細胞變化在停酒後可能要數週以上才恢復，這段期間若血中濃度快速下降即可誘發戒斷症候群。

465.1.0.4 三、酒精的急性中毒處理

治療嚴重中毒的第一優先是評估生命徵象、處理呼吸抑制、心律不整與血壓不穩。要考慮是否合併其他藥物中毒，必要時做毒物篩檢，特別注意其他中樞抑制劑（如 benzodiazepine）與 opioid。攻擊行為先以安撫處理，並請求介入團隊協助；若持續攻擊，可用低劑量短效 benzodiazepine（如 lorazepam 1–2 mg PO 或 IV，必要時重複），但要小心不要讓生命徵象不穩或加重意識混亂；另一選擇是抗精神病藥（如 olanzapine 2.5–10 mg IM，必要時於 2 與 6 小時重複）。

465.1.0.5 四、戒斷症候群、戒斷癲癇與震顫譫妄（DT）

當病人同意戒酒，血中酒精濃度驟降會引發戒斷症候群，其症狀大多與中毒相反（因為失去抑制劑後，GABA↓、NMDA↑的興奮狀態浮現）。典型表現包括：手抖（shakes）、躁動與焦慮、自律神經過度活躍（脈搏、呼吸、出汗、體溫上升）、失眠。時序要背熟：症狀通常在減量後 5–10 小時開始，第 2 或第 3 天高峰，第 4 或第 5 天改善；輕微症狀（如睡眠障礙、焦慮）可持續 4–6 個月，稱為遷延性戒斷（protracted abstinence）。

約 2% 的酒精使用障礙者會發生戒斷癲癇，風險隨年齡較大、合併內科疾病、合併濫用其他藥物、飲酒量更高而上升。同樣的危險因子也提高約 1% 的戒斷譫妄發生率，即震顫譫妄（delirium tremens, DT）——DT 是嚴重躁動性譫妄（意識混亂、躁動、意識程度起伏）合併震顫與自律神經過度活躍（脈搏、血壓、呼吸明顯上升）。及早辨識並治療潛在的內科問題、並給予足量的抑制劑（如 benzodiazepine），可降低癲癇與 DT 的風險。

處理可能的戒斷，第一步是對所有考慮戒酒的重度飲酒者做完整理學檢查，評估肝損傷、消化道出血、心律不整、感染、血糖與電解質失衡。同時提供足夠營養與口服多種 B 群，包含每日 50–100 mg 口服 thiamine 至少一週。因為多數進入戒斷的酒癮病人本來就正常或輕度過度水合，除非有相關內科問題或近期顯著出血、嘔吐、腹瀉，否則應避免 IV 輸液。

465.1.0.6 五、Wernicke-Korsakoff 與 thiamine（救命重點）

約每 500 名酒精使用障礙者中有 1 人發展出完整的 Wernicke 腦病變（眼肌麻痺 ophthalmoparesis、失調 ataxia、腦病變 encephalopathy 三徵）與 Korsakoff 症候群（嚴重逆向與順向失憶），這是 thiamine（B1）缺乏所致，在帶有 transketolase 缺陷的易感個體尤其容易發生。

臨床上最重要的口訣是「先 thiamine 再給葡萄糖」：原文指出酒癮戒斷照護要常規補 thiamine（每日 50–100 mg，至少一週）。葡萄糖代謝會消耗 thiamine，對已缺乏者若先大量給糖，可能誘發或加重 Wernicke——所以遇到意識不清的疑似酒癮病人，thiamine 要走在葡萄糖前面（或同時給）。這是考試與臨床都最愛問的安全要點。

神經系統的其他常見問題還包括：約 35% 飲酒者曾經歷斷片（blackout，暫時性順向失憶）；睡前一兩杯就會擾亂睡眠（減少 REM 與深睡，鬆弛咽部肌肉而打鼾、加重睡眠呼吸中止）；約 10% 酒癮者出現周邊神經病變（雙側、遠端為主的麻木刺痛）；約 1% 出現小腦退化或萎縮（漸進性站立與步態不穩，常伴輕微眼球震顫）。長期酒癮者約 50% 在 MRI/CT 上可見腦室擴大與皮質溝變寬，這些變化在維持戒酒下通常可逆。

465.1.0.7 六、器官系統損害

消化道：酒精引起食道與胃發炎，造成上腹不適與消化道出血，是出血性胃炎（hemorrhagic gastritis）最常見原因之一；劇烈嘔吐可造成胃食道交界縱向黏膜撕裂的 Mallory-Weiss 病變而大量出血。

胰臟與肝臟：酒癮者急性胰臟炎發生率約為一般人三倍。肝臟方面，酒精抑制糖質新生、增加乳酸生成、減少脂肪酸氧化，導致脂肪堆積（脂肪肝）；健康者可逆，但每日重度飲酒會進展為酒精性肝炎、perivenular sclerosis 與肝硬化（約 15% 的酒癮者最終肝硬化）。酒癮者 C 型肝炎比率也較高，且飲酒會讓肝臟惡化更嚴重。

血液系統：乙醇使紅血球體積（MCV）增大（影響幹細胞）；合併葉酸缺乏可見過度分葉的嗜中性球、網狀紅血球減少、骨髓增生；營養不良時可見鐵粒幼細胞變化。慢性重度飲酒會減少白血球生成、降低顆粒球移動與黏附、損害遲發型過敏反應（結核菌素皮膚試驗可能偽陰性）。許多酒癮者有輕度血小板低下，通常戒酒一週內恢復（除非有肝硬化或脾腫大）。

心血管：急性乙醇降低心肌收縮力、造成周邊血管擴張（血壓輕微下降、心輸出量代償上升）。每日三杯以上會劑量依存地升高血壓（戒酒數週內回正，是輕中度高血壓的重要因素）。慢性重度飲酒者冠狀動脈疾病風險增加六倍，並可因酒精直接傷害心肌而導致心肌病變（cardiomyopathy）（四個心腔擴大、收縮力下降、心衰、可能附壁血栓與二尖瓣逆流）。重度飲酒後在無其他心臟病證據者可暫時出現心房或心室心律不整（尤其陣發性心搏過速），稱為 「holiday heart」。

生殖泌尿與胎兒：男性慢性重度飲酒可不可逆地睪丸萎縮、射精量與精子數下降；女性可閉經、卵巢縮小、不孕、流產風險上升。懷孕飲酒會經胎盤快速傳遞乙醇與乙醛，造成胎兒酒精譜系疾病（FASD）；最嚴重的 胎兒酒精症候群（FAS）見於約 5% 重度飲酒母親的孩子，包含臉部變化（內眥贅皮）、耳廓異常、牙齒小且琺瑯質差、心房/心室中膈缺損、掌紋異常與關節活動受限、小頭與智能障礙。由於致害劑量與時間窗未明確，孕婦應完全戒酒。

其他：半數到三分之二的酒癮者有急性酒精性肌病造成的骨骼肌無力；長期飲酒影響鈣代謝、降低骨密度，增加骨折與股骨頭缺血性壞死風險。荷爾蒙方面皮質醇上升、vasopressin 分泌在血中濃度上升時被抑制（下降時則增強）、T4 輕度可逆下降、T3 較明顯下降。

癌症：每日僅 1.5 杯就使女性乳癌風險增加 1.4 倍；每日四杯使口腔與食道癌風險增約三倍、直腸癌 1.5 倍；每日七到八杯以上使多種癌症風險增約五倍。

465.1.0.8 七、酒精使用障礙的診斷與篩檢

酒精使用障礙（alcohol use disorder, AUD）依 DSM-5 定義為：在同一個 12 個月期間，於 11 個生活面向中出現至少 2 項酒精相關困難（這 11 項中有 10 項直接沿用 DSM-IV，刪除「法律問題」、新增「渴求 craving」）。嚴重度依符合項目數分級：輕度 2–3 項、中度 4–5 項、重度 6 項以上。這 11 項涵蓋角色義務反覆失能、在危險情境飲酒、明知有人際/社會問題仍續飲、耐受性、戒斷（或用酒緩解戒斷）等。

辨識病人有兩條線索：問診與實驗室標記。問診要探問婚姻或工作問題、法律困難、意外史、內科問題、耐受性等，再把這些與飲酒連結。標準化問卷如 10 題的 AUDIT（Alcohol Use Disorders Identification Test，總分 ≥8 提示有害飲酒）很有幫助，但問卷只是篩檢工具，確診仍需面對面會談。實驗室方面，敏感度與特異度 ≥60% 的兩項血液檢查是 γ-glutamyl transferase（GGT，>35 U）與 carbohydrate-deficient transferrin（CDT，>2.6%），兩者合用比單用準；其他有用指標包括高 MCV（≥91）與血尿酸上升。這些標記在戒酒數週內會回到正常。

整個流程可用縮寫 SBIRT 概括：篩檢（Screening）、簡短介入（Brief Intervention）、治療或轉介（Referral to Treatment）。

465.1.0.9 八、治療：戒斷期 vs 維持期

戒斷期（detoxification）： 因為戒斷反映「中樞抑制劑（酒精）的血中濃度急性下降」，原理上用另一種抑制劑壓住症狀、再於 3–5 天內逐步減量即可。雖然多數抑制劑都有效，但 benzodiazepine 證據最充分（安全、便宜）。短效 benzodiazepine 可用於嚴重肝損傷或明顯腦損傷者，但需每 4 小時給以避免血中濃度劇烈波動而增加癲癇風險；因此多數醫師選長效藥（如 chlordiazepoxide）。典型起始為第一天 chlordiazepoxide 25–50 mg 或 diazepam 10 mg，每 4–6 小時 PO，之後 5 天內遞減至零（病人睡著或姿勢性低血壓時暫停給藥）。狀況良好、僅輕微戒斷、無 DT 或戒斷癲癇病史者可考慮門診戒斷（每次只給 1–2 天藥、每日回診測生命徵象）。同時務必補 thiamine 與 B 群。

DT 與戒斷癲癇處理： DT 是內科急症（死亡率可達 5%），最好在加護病房由訓練有素人員密切監測生命徵象，病程不論如何治療常持續 3–5 天。藥物可用高劑量 benzodiazepine（文獻曾報告 chlordiazepoxide 達 800 mg/日），無效者改用密切監測下的 propofol 或 dexmedetomidine。重點是找出並矯正內科問題、控制行為、預防受傷。抗精神病藥不建議用於治療戒斷症狀（雖較不會加重混亂，但可能增加癲癇風險）。戒斷癲癇通常只需足量 benzodiazepine；沒有證據顯示 phenytoin 或 gabapentin 比 benzodiazepine 更有效。

維持/復健期（rehabilitation）： 完成戒酒復健後，≥50% 的酒癮者（尤其功能良好者）能維持戒酒或顯著減量至少一年；即使沒有正式治療，也有至少 20% 自發緩解的機會。核心是認知行為取向：透過衛教提升戒酒動機、relapse prevention（辨識並避開高危情境）、發展不喝酒的同儕圈，並鼓勵參加 匿名戒酒會（Alcoholics Anonymous, AA）等自助團體。戒酒後的失眠應以「睡眠衛生」處理並向病人保證會逐週改善，不建議用抑制劑類安眠藥（會反彈失眠、易成癮），也不建議用 trazodone 等鎮靜抗憂鬱劑（干擾隔日認知與睡眠結構），偶爾可考慮 OTC 抗組織胺。

維持期藥物（效果為中等，須在心理社會治療基礎上使用）：

藥物	機轉	劑量/用法	重點
Naltrexone（鴉片拮抗劑）	阻斷 opioid 受體 → 降低 ventral tegmental 多巴胺獎賞、減少飲酒的愉悅感	口服 50–150 mg/日，或每月一次注射 380 mg	可縮短後續復發
Acamprosate（Campral）	抑制 NMDA 受體 → 減輕遷延性戒斷的輕微症狀	約 2 g/日分三次口服	效果類似 naltrexone（中等）
Naltrexone + Acamprosate 併用	兩機轉互補	併用	耐受性佳，部分研究顯示優於單用（非全部一致）
Disulfiram	抑制 ALDH → 飲酒後乙醛堆積產生難受反應（圍堵性嚇阻）	口服	透過嚇阻維持戒酒（原文於代謝段提及 ALDH 路徑）

註：disulfiram 的細節（如劑量上限）原文未展開，僅就 ALDH 機轉與本章列名藥物說明，臨床用藥請依正式處方資訊。

醫師在整個過程扮演的角色是：辨識酒精問題、診治相關內科與精神科共病（注意酒精引起的暫時性憂鬱/焦慮/精神病多在戒酒數天到一個月內緩解，多不需長期藥物）、監督戒斷、轉介復健、提供諮商、必要時選用藥物。

465.1.0.10 🎯 醫學生最該記住的 8 件事

一份標準飲料 ≈ 10–12 g 乙醇，喝一份血中濃度約升 0.02 g/dL；代謝鏈 乙醇→ADH→乙醛→ALDH→乙酸（disulfiram 卡在 ALDH）。
急性：GABA↑、NMDA↓；戒斷：GABA↓、NMDA↑ —— 一句話解釋中毒鎮靜與戒斷興奮。
戒斷時程：減量後 5–10 小時始、第 2–3 天高峰、4–5 天改善；2% 戒斷癲癇、1% DT（DT 死亡率達 5%）。
Wernicke 三徵 = 眼肌麻痺 + 失調 + 腦病變；Korsakoff = 嚴重失憶；都是 thiamine（B1）缺乏。
先 thiamine 再給葡萄糖 —— 順序顛倒會誘發 Wernicke。
戒斷用 benzodiazepine（長效如 chlordiazepoxide / diazepam）+ thiamine + B 群，3–5 天遞減；DT 進 ICU，可加大劑量或 propofol/dexmedetomidine；抗精神病藥不用於治戒斷（增癲癇風險）。
篩檢用 AUDIT（≥8）；血液標記 GGT 與 CDT（戒酒數週回正），MCV 升高也提示。
維持期核心是心理社會（AA、CBT、relapse prevention），藥物加 naltrexone（鴉片拮抗）、acamprosate（抑 NMDA）、disulfiram（抑 ALDH），效果中等。

來源：Harrison 22e Ch.464。代謝路徑、GABA/NMDA 機轉、戒斷時程、CIWA 概念（以 benzodiazepine 依症狀減量）、藥物機轉與劑量、Wernicke-Korsakoff 與 thiamine 順序均對照原文。