409.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。這一章橫跨生殖醫學的兩端——一端是「想懷卻懷不上」的不孕症（infertility），另一端是「不想懷」的避孕（contraception）。世界衛生組織（WHO）把不孕症定義為「規律無防護性行為達 12 個月仍無法受孕」，並視其為生殖系統的一種疾病，全球盛行率約 17.5%。學習這一章有兩條主軸：第一，不孕症的評估一定是「夫妻雙方一起查」，因為男性因素其實佔比最高，漏掉精液分析是最常見的錯誤；第二，避孕方法的選擇是一場「效力 vs 順從性 vs 禁忌症」的權衡，記得長效可逆避孕（LARC，如 IUD 與植入劑）效力幾乎等同結紮，卻可逆。讀的時候把握：定義 → 病因（男/女/不明）→ 雙方評估 → 治療階梯；以及避孕的機轉 → 效力 → 禁忌（USMEC）。

409.1.0.1 📌 一頁重點

  • 不孕症定義：規律無防護性行為 12 個月未受孕。一般 12 個月內 ~80–85% 受孕、24 個月 ~95% 受孕。女性 >35 歲改為「嘗試 6 個月」即啟動評估，>40 歲建議「立即」評估。生育力（fecundability，單一週期受孕的能力）在嘗試的前 3 個月最高，之後逐漸下降；與 30–31 歲相比，34–35 歲下降 14%、40–41 歲下降 53%。
  • 病因分布：女性因素 30–40%、男性因素 40–50%（佔比最高）、男女皆有 20–30%、不明原因（unexplained）可達 30%。所以雙方都要完整檢查。
  • 女性病因：輸卵管因素（PID、子宮內膜異位、手術）、子宮因素（肌瘤、先天畸形、沾黏）、排卵障礙（PCOS 最常見、卵巢儲備下降、卵巢早衰 POI）、內分泌（甲狀腺低下、高泌乳素血症）。年齡 >35 歲因卵母細胞減數分裂染色體異常而下降。
  • 男性病因：解剖（結紮、感染、輸精管缺如）、內分泌（低促性腺素性腺低下、甲低、高泌乳素、病態肥胖、藥物）、性功能障礙、遺傳（Klinefelter、Y 染色體微缺失）。
  • 女性評估：病史與理學、超音波（子宮/附件/卵巢儲備）、排卵評估（尿 LH、排卵後 7 天血清黃體素）、輸卵管攝影（HSG）、卵巢儲備（Day 2–3 FSH+estradiol、AMH、竇卵泡計數）、月經不規則者驗 TSH/prolactin/雄性素。
  • 男性評估：精液分析（禁慾 2–7 天後採檢）。WHO 標準異常 = 精子濃度 <15 M/mL、活動力 <40%、正常形態 <4%；異常者驗 FSH/LH/prolactin/TSH，無精症或重度寡精（<5 M/mL）做染色體與 Y 微缺失基因檢查。
  • 治療階梯（ART，Table 408-1）：排卵誘導（口服 letrozole→clomiphene、注射 gonadotropin）→ 子宮腔內人工授精（IUI）→ 試管嬰兒（IVF）→ 單一精子顯微注射（ICSI）→ 捐卵/捐精。
  • 避孕分類：永久（女性結紮、輸精管結紮 vasectomy）；荷爾蒙（複方雌激素+黃體素：口服/貼片/陰道環；純黃體素：口服/注射 DMPA/植入劑/黃體素 IUD）；非荷爾蒙（銅 IUD、保險套/橫膈膜、殺精劑、哺乳、安全期）。
  • 緊急避孕：銅 IUD（5 天內最有效）、ulipristal acetate 30 mg（黃體素受體拮抗劑，5 天內）、levonorgestrel 單劑。整體荷爾蒙緊急避孕失敗率 1–3%。
  • USMEC 禁忌（類別 4）速記：≥35 歲每天抽 ≥15 支菸、缺血性心臟病、急性 DVT、中風、乳癌、有先兆偏頭痛（migraine with aura）等。

409.1.0.2 一、不孕症的定義、流行病學與病因（為什麼一定要雙方一起查）

WHO 把不孕症列為生殖系統的疾病，也是全球第三常見的疾病，影響約 4800 萬至 7200 萬對夫妻。定義是「12 個月規律無防護性行為仍無法受孕」。要分清楚兩個詞：原發性不孕（primary infertility）指從未懷過孕；次發性不孕（secondary infertility）指曾至少懷過一次孕之後再不孕。臨床上常被問「等多久才算不孕」，答案是：嘗試的第一年內，約 80–85% 的夫妻會懷孕、24 個月內約 95%。所謂生育力（fecundability，單一月經週期內受孕的能力）在嘗試的前 3 個月最高，之後 9 個月逐漸下降。

年齡是最重要、也最無法逆轉的因素。和 30–31 歲女性相比，生育力在 34–35 歲下降 14%、36–37 歲下降 19%、40–41 歲驟降 53%、42–44 歲下降 59%；其機轉主要是卵母細胞在減數分裂時出現染色體異常。相對地，男性在 50 歲以下並未觀察到類似的明顯下降。隨著晚婚晚育趨勢，這種年齡相關的生育力下降在臨床上愈來愈重要。

病因要分三大類：女性因素、男性因素、不明原因。這裡有一個醫學生常記錯的重點：男性因素其實佔比最高。 整體而言，女性因素出現在 30–40% 的不孕夫妻、男性因素出現在 40–50%、男女因素皆有者 20–30%，而完成完整評估後仍找不到任何異常的「不明原因不孕」可達 30%。正因如此，原文明確建議——所有來求診的不孕夫妻，都要對雙方做完整的評估，不能只查太太。女性常見病因包括輸卵管因素（骨盆腔發炎 PID、子宮內膜異位症、過去手術、輸卵管峽部結節性 salpingitis isthmica nodosum）、子宮因素（肌瘤、先天畸形、子宮腔疤痕）、排卵障礙（以多囊性卵巢症候群 PCOS 最常見，還有卵巢儲備下降、卵巢早衰 POI）、以及內分泌異常（甲狀腺低下、高泌乳素血症）。男性常見病因則分解剖（結紮、感染、輸精管缺如）、內分泌（低促性腺素性腺低下、甲低、高泌乳素、病態肥胖、某些藥物）、性功能障礙（勃起或射精障礙、性慾下降），以及導致原發性睪丸功能障礙的遺傳因素（Klinefelter 症候群 47,XXY、Y 染色體微缺失）。

409.1.0.3 二、女性不孕的評估（病史、超音波、排卵、輸卵管、卵巢儲備）

評估通常在 1 年無防護性行為後啟動，因為這段時間內 80–85% 會自然受孕。但若任一方有危險因子可提早；女方 >35 歲建議嘗試 6 個月就評估、>40 歲建議立即評估。由於不孕往往是多重病因並存，原則上要先完成完整診斷再開始治療，以免漏掉問題。

病史與理學檢查是評估的根本。女方要問月經頻率、經量過多、痛經、性傳染病史、子宮內膜異位、內分泌與用藥（含細胞毒性藥物）、骨盆放射暴露、腹部或骨盆手術、菸酒、早發停經家族史與過去懷孕史，並要問性行為頻率、時機與是否使用排卵偵測方法。理學檢查記錄體重、血壓、甲狀腺與乳房、是否有高雄性素徵象，以及骨盆檢查評估子宮大小與附件腫塊。

超音波（腹部加經陰道）可評估子宮（肌瘤、子宮肌腺症、穆勒氏管畸形）與附件異常（子宮內膜異位、多囊外觀的卵巢），並數兩側卵巢的竇卵泡（antral follicle count）以評估卵巢儲備。

排卵評估：月經週期規律落在 25–35 天的女性通常有排卵。可用家用排卵試紙偵測尿中黃體生成素（LH），或在排卵後 7 天測血清黃體素（progesterone）來確認排卵；基礎體溫（BBT）在黃體期上升也可確認排卵，但可靠度低於前兩者，而且基礎體溫上升代表「排卵已經發生」，因此不能用來抓性行為時機。

輸卵管攝影（HSG） 在濾泡期施行，經子宮頸把顯影劑打入子宮、觀察其流經一側或兩側輸卵管，評估輸卵管是否通暢，同時可發現息肉、黏膜下肌瘤、沾黏等子宮腔異常。值得注意：HSG 對輸卵管通暢的陰性預測值高、但陽性預測值較低。一個有趣的觀察是，做過 HSG 之後的懷孕率比不做還高，而且油性顯影劑又比水性高，推測與沖洗掉輸卵管黏液栓有關。近年也常改用「攪動生理食鹽水」經子宮頸注入，靠超音波看食鹽水通過輸卵管或積在子宮直腸陷凹來判斷通暢；而生理食鹽水灌注超音波（saline infusion sonogram）對子宮腔內病灶（息肉、腔內疤痕）的評估比 HSG 更準。

卵巢儲備評估：包含月經第 2 或 3 天的血清 FSH 與雌二醇（estradiol），加上血清抗穆勒氏管荷爾蒙（AMH）。這些指標搭配女方年齡與竇卵泡計數，可辨識卵巢儲備下降、判斷治療的急迫性，AMH 與竇卵泡計數也用來決定治療時 gonadotropin 的起始劑量。但要記住一個重要警語——這些卵巢儲備指標並不能預測「懷孕或活產的機率」。月經不規則者還要加驗 TSH、prolactin 與雄性素（總與游離睪固酮）以找出其他無排卵的原因。

最後要記得幾項「初步評估不需要做」的檢查：診斷性腹腔鏡、性交後試驗、子宮內膜切片、血栓體質檢查、免疫學檢查與染色體分析，都不屬於不孕症的初步常規。

409.1.0.4 三、男性不孕的評估（精液分析是核心）

男性因素佔不孕的 40–50%，盛行率高，必須及時評估治療。男方也要詳問生殖道的外傷與手術、腮腺炎性睪丸炎（mumps orchitis）、骨盆放射、雄性素/細胞毒性藥物與其他用藥，以及與過去伴侶的生育情形；理學檢查含 BMI、血壓與完整檢查（包含睪丸）。

精液分析（semen analysis）是男性評估的核心，採檢前禁慾 2–7 天，提供精子數量、活動力、形態、體積與酸鹼值的評估。要點是——沒有任何單一精子參數能準確預測生育能力，但多項異常並存時不孕機率上升。依 WHO 標準，異常（少弱精症 oligoasthenozoospermia）定義為精子濃度 <1500 萬/mL、活動力 <40%、正常形態 <4%。精液異常者應做理學檢查與內分泌評估（血清 FSH、LH、prolactin、TSH）；無精症（azoospermia）或重度寡精症（<500 萬/mL）者要做基因檢查（染色體核型與 Y 染色體微缺失）。DNA 精子碎裂分析不屬初步評估，但反覆流產者可考慮；精子抗體檢測與陰囊超音波則不應對不孕男性常規施行。

所有夫妻都可依族裔、家族史或常見體染色體隱性疾病，提供孕前基因篩檢。

409.1.0.5 四、不孕症的諮詢與治療（孕前諮詢、排卵誘導、IUI/IVF/ICSI）

孕前諮詢（preconception counseling） 是每位求診者都該得到的，目的是找出可改變的危險因子、優化懷孕結果。重點包括體重管理（女性肥胖與無排卵週期、流產率上升、母胎併發症增加有關；男性肥胖與精液參數異常有關）、戒菸（菸會直接傷害卵母細胞 DNA、增加流產與子宮外孕，並讓停經提早 1–4 年；孕期吸菸增加胎盤早期剝離與胎兒生長受限 IUGR；戒菸可逆轉這些不良影響）、限制咖啡因（每天 ≤2 杯）、停用睪固酮製劑並詢問是否濫用雄性素。也要衛教「易孕窗口」約在排卵前 5–6 天，這段期間每 1–2 天行房可增加受孕機會；用尿 LH 試紙抓到 LH 高峰當天與隔天行房最有效。同時要說明高齡產婦（>35 歲）胎兒非整倍體風險上升、高齡父親（>40 歲）後代不良健康結果風險上升。

治療依評估結果而定，成功率受女方年齡、卵巢儲備、抽菸史、BMI 與種族影響。把治療依病因分類來看：

輸卵管因素佔女性不孕的 30–35%，多數源於性傳染病造成的輸卵管阻塞。試管嬰兒（IVF）當初就是為輸卵管因素不孕而發展的——它繞過輸卵管，在實驗室完成受精再把胚胎經子宮頸植回子宮，對輸卵管因素提供最高成功率。若有輸卵管感染或水腫（hydrosalpinx），不建議做輸卵管修復或重建（通暢率低且增加子宮外孕風險）；反而切除水腫的輸卵管（salpingectomy）能提升後續 IVF 的懷孕率，因為避免輸卵管液逆流入子宮腔。

排卵障礙：先治療甲狀腺低下與高泌乳素血症等內分泌問題，再用排卵誘導藥；過重或過輕者先做生活型態調整，肥胖女性減重已證實能增加自發或藥物誘導的排卵機會。無排卵性不孕（最常見病因為 PCOS）的第一線治療是先用 letrozole、再用 clomiphene citrate 誘導排卵。 letrozole 是芳香環酶抑制劑（aromatase inhibitor），clomiphene 是選擇性雌激素反應調節劑（SERM）。60–80% 的 PCOS 婦女對這些口服藥有反應；加上 metformin 作為第二線併用，可進一步提升排卵機會（尤其肥胖女性）。下視丘性閉經者靠增重、減少運動等行為調整可能恢復排卵，無效則謹慎使用低劑量注射型 gonadotropin 誘導單一卵泡生長。卵巢儲備下降者由「口服排卵誘導 + IUI」階梯升級到 IVF；卵巢儲備下降與卵巢早衰者都可考慮捐卵（donor oocyte）。

男性不孕：無精症者先重做一次精液分析，再經理學、內分泌與基因檢查區分阻塞性（盛行率約 40%）與非阻塞性。輕中度男性因素第一線是單用 IUI 或 IUI 合併排卵誘導；重度男性因素（精子數 <500 萬/mL 或活動力 <20%）建議 IVF 合併單一精子顯微注射（ICSI）。阻塞性無精症可從副睪或睪丸直接抽取精子；先天雙側輸精管缺如（CBAVD）在提供 IVF-ICSI 前要先做 CFTR 基因檢測與遺傳諮詢；非阻塞性無精症可用睪丸顯微取精後行 IVF-ICSI，或改用捐精 IUI。低促性腺素性腺低下（如 Kallmann 症候群）可用 gonadotropin 啟動精子生成後再做 IUI 或 IVF。中至大的精索靜脈曲張（varicocele）若合併精液異常或有症狀，可手術修補，但精液改善常需數月。

不明原因不孕（15–30%）：可先用口服藥做卵巢刺激增加卵子數、合併抓排卵時機的 IUI 來增加生殖道內活動精子數；視女方年齡此法成功率不高，通常用 3–6 個月後就建議 IVF。整體而言 IVF 併發症風險低；以 GnRH（而非 hCG）來觸發排卵可顯著降低卵巢過度刺激症候群（OHSS）的風險；而 IVF 最高的風險仍是多胞胎妊娠。子宮因素方面，肌瘤是生殖道最常見的良性腫瘤（佔生育年齡女性 50–70%），黏膜下與扭曲子宮腔的肌壁內肌瘤可能降低懷孕率、增加流產，宮腔鏡切除黏膜下肌瘤/息肉/腔內沾黏可能改善後續懷孕率。子宮內膜異位症方面，約 25–50% 的不孕女性有內異症、30–50% 的內異症女性會不孕；第 1、2 期的長期藥物抑制或手術未證實能改善生育，第 3、4 期切除病灶或子宮內膜異位瘤可能改善懷孕率，單純內異症相關不孕第一線為口服排卵誘導 + IUI。

最後別忘了不孕症的心理層面：診療過程與一次次「期待—落空」的循環會造成顯著心理壓力與孤立感，應及早提供諮詢與壓力管理（許多病人在初診後就不再回來治療）；不過好消息是，不孕及其治療並不會帶來長期的心理後遺症。

409.1.0.6 五、避孕：分類、效力與機轉

全球大多數曾有性生活的女性都用過某種避孕方式——不避孕的夫妻一年內有 85% 機率懷孕，等於人的生殖期大半時間都在「避孕」而非「嘗試懷孕」。重要觀念：非預期懷孕主要來自「沒用或不規律使用」避孕，而非方法本身失敗。 2022 年全球最常用的避孕是輸卵管結紮（約 2.19 億）、其次男性保險套（2.08 億）、子宮內避孕器 IUD（1.61 億）、口服避孕藥（1.5 億）。避孕方法可依「永久 vs 可逆」「荷爾蒙 vs 非荷爾蒙」「屏障 vs 非屏障」分類。一個臨床心法：需要每天或每次性行為配合的方法（口服藥、保險套）失敗率較高，長效可逆與永久方法失敗率最低；因此選擇時要把「順從性的方便程度」一起考慮。美國醫療適用標準（USMEC，改編自 WHO）是依慢性病情推薦適當避孕的實證指引（見下文禁忌）。

永久避孕：包含女性結紮與輸精管結紮。輸精管結紮（vasectomy） 是低風險門診手術，失敗率極低（每 100 名女性年 0.1 次懷孕），但不會立即生效——術後至少 3 個月仍要用其他避孕。女性結紮失敗率為每 100 名女性年 0.5 次，可在產後（剖腹產時或自然產後小切口）或間隔期（腹腔鏡或小切口，做部分/完整輸卵管切除或以電燒、夾子阻斷）施行。這些方法因不依賴使用者，效力極高，但術前一定要諮詢失敗風險、永久性、後悔可能與替代方案。

下面是各避孕方法的「理論效力 / 實際效力 / 一年持續使用率」（Table 408-3，數字為效力%）：不避孕 15/15；安全期 96/76/47；體外射精 96/78/46；保險套 98/82/43；橫膈膜 94/82/57；殺精劑 82/72/43；女性結紮 99.5/99.5/100；男性結紮 99.5/99.9/100；銅 T 99.4/99.8/85；含黃體素 IUD 99.8/99.8/88；複方與純黃體素口服藥 99.7/91/67；貼片 99.7/91/67；陰道環 99.7/91/67；Depo-Provera 99.8/94/56；皮下植入劑 99.5/99.5/84；緊急避孕 95。

複方雌激素+黃體素避孕（COC、貼片、陰道環） 的機轉是雙重抑制：持續雌激素以負回饋抑制 FSH，減少濾泡發育與主導濾泡形成；持續黃體素抑制 LH 而抑制排卵，並改變子宮內膜接受度、增厚子宮頸黏液、降低輸卵管蠕動。給法為每天口服、每週換貼片、或每月（或每年）更換陰道環。口服藥含雌激素皆 <50 μg，可單相或多相、週期或延長週期服用。複方荷爾蒙避孕整體失敗率為每 100 名女性年 8 次懷孕，但每天服藥的順從性可能更差而影響效力；貼片與陰道環的順從性高於每天口服藥；貼片在體重 >90 kg 的女性效力較低。額外好處包括：調節週期、抑制卵巢囊腫、減少經血過多/痛經/高雄性素症狀，並降低子宮內膜癌（約降 50%）與卵巢癌（約降 40%）風險。常見副作用為噁心、乳房脹痛、腹脹、經間出血，部分人血壓輕度上升（回診要量血壓）；大型研究與統合分析顯示荷爾蒙避孕與顯著體重增加、情緒改變或性慾改變無關。

雌激素的關鍵安全議題是靜脈血栓（DVT）：含雌激素避孕讓 DVT 風險輕度上升（每萬人年 3–15 例），因此禁用於產後初期、>35 歲吸菸者、以及有遺傳性血栓體質或 DVT 病史者。雌激素劑量（炔雌醇 <35 μg）或給藥途徑（貼片）與 DVT 的關聯較弱，但第三、四代黃體素與 DVT 風險上升有些關聯。開立前不需常規篩檢家族性血栓疾病。肥胖本身在 USMEC 屬類別 2（益處大於理論風險）。

純黃體素避孕 用於不能用雌激素者（如有先兆偏頭痛、DVT、中風、哺乳）。純黃體素口服藥失敗率每 100 名女性年 9 次；黃體素 IUD 失敗率僅 0.1 次。 levonorgestrel IUD 除殺精外還增厚子宮頸黏液、變薄子宮內膜降低其接受度，常見副作用為不規則出血、痤瘡、乳房脹痛，產後立即放置脫出率較高；因雌激素本可穩定內膜，單用黃體素內膜變薄常見突破性出血。視裝置不同，黃體素 IUD 效期 3–7 年。注射型黃體素（醋酸甲羥孕酮 medroxyprogesterone）每 3 個月肌肉或皮下注射一次，失敗率每 100 名女性年 3 次，副作用含體重增加、月經不規則、閉經、情緒改變，且停藥後恢復排卵與生育較慢（6–9 個月）。皮下植入劑（含 etonogestrel）放在上臂內側三頭肌處，效期長達 5 年，失敗率僅 0.05。長效可逆避孕（LARC，即 IUD 與植入劑）的持續率與滿意度都高於短效法，且效力是最高的可逆避孕，因此是青少女與未生育女性的好選擇。

非荷爾蒙 IUD（銅 IUD） 以殺精方式作用，效期長達 12 年，失敗率 <1；要衛教其經血過多與痛經風險較高、停用率較含 levonorgestrel 的 IUD 高。IUD 適用青少女與成年女性，門診置入/取出搭配輕度止痛即可，可在月經週期任何時間（間隔置入）以及產後與流產後立即置入。

屏障避孕（保險套、橫膈膜、子宮頸帽）效力較低（因不一致或錯誤使用），但副作用少、便宜、免處方、且能預防性傳染病；男女保險套失敗率每 100 名女性年 17–21 次，可合併殺精劑提升效果。哺乳避孕在產後前 6 個月、純哺乳且月經尚未恢復時可有效，機轉為吸吮抑制 GnRH 脈衝，此情況下失敗率可低至每 100 名女性年 0.5–1.5 次。安全期法（標準天數法）適用週期規律者，避開週期第 8–19 天行房；節律法與體外射精屬傳統方法。

緊急避孕（事後避孕） 用於無防護或防護不足的性行為後。任一時間點懷孕機率約 8%，但接近排卵時可高達 30%，因為排卵前 3 天無防護性行為懷孕機率最高，所以給藥時機與種類決定效力。選項包括：銅 IUD（在性行為後 5 天內置入最有效，能防止受精與著床，肥胖女性也適用，還可繼續作為長期避孕）；ulipristal acetate 30 mg 單劑（黃體素受體拮抗劑，阻斷內源性黃體素、抑制 LH 高峰而延遲或抑制排卵，可能直接抑制濾泡破裂，性行為後 5 天內，最有效的口服選項）；levonorgestrel 單劑（預防或延遲排卵，副作用比複方荷爾蒙少）。整體荷爾蒙緊急避孕失敗率 1–3%，以 ulipristal 最有效，副作用輕（噁心、不規則出血、疲倦）。體重可能影響荷爾蒙緊急避孕的效力，但不應因過重或肥胖而拒絕治療；且應在任何女性要求時於 5 天內提供，不要為了驗孕或理學檢查而延誤。

409.1.0.7 六、避孕禁忌速記（USMEC 類別 4）

USMEC 把避孕禁忌分級，類別 4 代表「使用該方法將造成不可接受的健康風險」，是醫學生最該記住的「不能給」清單：≥35 歲且每天抽 ≥15 支菸、已知缺血性心臟病或多重心血管危險因子、急性 DVT、過去血栓事件且復發風險高、中風或已知致血栓突變、複雜性瓣膜性心臟病、產後 6 個月內的圍產期心肌病（中重度心功能受損）、複雜性實質器官移植、未控制高血壓（收縮 ≥160 或舒張 ≥100 mmHg）、有抗磷脂抗體陽性/不明的紅斑性狼瘡、肝硬化或肝惡性腫瘤、急性病毒性肝炎發作、懷孕與產後早期（<21 天）、乳癌、合併神經/視網膜/腎病變的糖尿病，以及有先兆偏頭痛（migraine with aura）。類別 3（理論或已證實風險大於益處）則包含 ≥35 歲每天抽 <15 支菸、控制中的高血壓、過去乳癌已 5 年無證據、某些抗癲癇藥（phenytoin、carbamazepine 等）、rifampin/rifabutin 等。避孕諮詢的核心是「以病人選擇為主、不帶批判」的共享決策，並用最新 USMEC 或 WHO 標準對照病人共病；低風險者荷爾蒙避孕可從初經用到停經，但須定期評估副作用與病史變化。

409.1.0.8 ⚠️ 易犯錯誤

  • 只查太太、不做先生的精液分析——男性因素佔 40–50%，是最常被漏的環節。
  • 女方 >35 歲還等滿 1 年才評估（應 6 個月）、>40 歲還不立即評估。
  • 把卵巢儲備指標（AMH、Day 3 FSH）當成「能不能懷孕」的預測——它們只反映儲備，不預測活產。
  • 把基礎體溫拿來抓行房時機——體溫上升代表排卵「已發生」。
  • 忘記 PCOS 無排卵第一線是 letrozole（先於 clomiphene）。
  • 給 >35 歲吸菸者或有先兆偏頭痛者開含雌激素避孕（DVT/中風風險）。
  • 輸精管結紮後沒衛教「3 個月內仍要避孕」。
  • 緊急避孕拖延去驗孕或檢查，或因肥胖而拒絕給藥。

409.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

  1. 不孕 = 12 個月規律無防護未受孕；女方 >35 歲改 6 個月、>40 歲立即評估。男性因素佔 40–50%（最高），所以一定雙方一起查。
  2. 女性評估：病史+理學、超音波、排卵評估（尿 LH/排卵後 7 天黃體素）、HSG（輸卵管）、卵巢儲備（Day 2–3 FSH/E2 + AMH + 竇卵泡），月經不規則加驗 TSH/prolactin/雄性素。卵巢儲備指標不預測活產。
  3. 男性評估核心是精液分析（禁慾 2–7 天）；異常 = 濃度 <15 M/mL、活動力 <40%、正常形態 <4%；無精或 <5 M/mL 做核型 + Y 微缺失。
  4. 排卵誘導第一線：letrozole（芳香環酶抑制劑）先於 clomiphene（SERM）；PCOS 60–80% 有反應，肥胖者加 metformin。
  5. 治療階梯：排卵誘導 → IUI → IVF（為輸卵管因素而生）→ ICSI（重度男性因素，精子 <5 M/mL 或活動力 <20%）→ 捐卵/捐精。以 GnRH 觸發排卵可降 OHSS，多胞胎是 IVF 最大風險。
  6. 避孕效力：LARC（IUD、植入劑）幾乎等同結紮卻可逆；複方口服失敗率每年 8、黃體素 IUD 0.1、銅 IUD <1（效期 12 年）、植入劑 0.05（5 年）。COC 機轉=雌激素抑 FSH+黃體素抑 LH，可降子宮內膜癌 50%、卵巢癌 40%。
  7. 雌激素禁忌（USMEC 4）記牢：≥35 歲吸 ≥15 支菸、DVT/中風史、乳癌、有先兆偏頭痛。緊急避孕：銅 IUD（5 天內最有效）> ulipristal 30 mg > levonorgestrel，失敗率 1–3%，不可因肥胖拒給。

來源：Harrison 22e Ch.408。病因分布、生育力下降數字、ART 定義（Table 408-1）、USMEC 禁忌（Table 408-2）與各避孕效力（Table 408-3）均對照原文；精液分析參數見 Ch 403。（台灣臨床：IVF/ICSI 等人工生殖須在合格生殖醫學機構執行，並適用《人工生殖法》規範，捐卵/捐精與代孕的法律界線與美國不同。）