490.1.0.14.4 Primary Hyperparathyroidism (PHPT) in the Elderly
- 老人 + asymptomatic + Ca mild high → 多 surveillance（NIH criteria）
- 老人也是 surgery candidate — MIP (minimally invasive parathyroidectomy) 安全
- 不開刀的醫療：cinacalcet + bisphosphonate + Vit D
490.1 🎓 醫學生版
對象：M3-M6 醫學生。老年病人不是「成人 + 老」，而是另一個 paradigm：multimorbidity（多重共病）、polypharmacy（多重用藥）、geriatric syndromes（老年症候群：falls/incontinence/delirium/frailty）、reduced physiologic reserve（生理儲備下降）。Goal of care 不是 cure，是 function + quality of life。
490.1.0.1 📌 一頁重點
- 流行病學：
- 全球老化加速；2050 年每 6 人就有 1 人 ≥ 65 歲（UN 2022）
- 美國 ≥ 80 歲是成長最快族群
- ≥ 80 歲約 一半有 ≥ 3 個慢性病，1/3 有 ≥ 4 個
- 5Ms framework（高齡醫學核心框架，要背）：
- Mind（心智）: dementia、delirium、depression
- Mobility（活動）: gait、balance、falls、sarcopenia
- Medications（用藥）: polypharmacy、Beers criteria、deprescribing
- Multicomplexity（多重複雜）: multimorbidity、frailty、function
- Matters most（最重要的事）: goals of care、advance care planning
- Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)（全面性高齡評估）核心工具：
- ADLs (Katz): bathing, dressing, toileting, transferring, continence, feeding（基本日常活動）
- IADLs (Lawton): shopping, finances, cooking, medications, phone（工具性日常活動）
- Mini-Cog / MoCA / MMSE: 認知篩查
- PHQ-9 / GDS-15: 憂鬱篩查
- TUG (Timed Up and Go) / SPPB: 跌倒 + 虛弱篩查
- MNA (Mini Nutritional Assessment): 營養篩查
- Fried frailty criteria / Frailty index: 虛弱評估
- 高齡照護 10 大原則（Harrison 22e 列出）:
- 老化不是疾病，但會降低生理儲備
- Multimorbidity + multifactorial 是常態
- 跌倒、失禁、虐待常被低估
- Cognitive + affective disorder 常 missed
- Iatrogenic illness（醫源性問題）多，特別是 ADR + immobility
- Focus on function + QoL, not cure
- Social Hx + preference 至關重要
- Multidisciplinary team（多科團隊）是必要
- 多在 outpatient + nursing home，transitions of care 是重點
- Ethical + palliative + end-of-life care 是核心
- 內分泌科 takeaway:
- 老人 DM: HbA1c 目標 7.5-8.5%（避低血糖），不用 glyburide（長效 SU），首選 metformin + DPP4i / SGLT2i / GLP-1
- 老人骨鬆: secondary prevention 永遠不晚；Vit D ≥ 30 ng/mL；Ca 1000-1200 mg/d
- 老人 subclinical hypothyroid: TSH < 10 + 無症狀 多不治
- 老人 PHPT: minimally invasive surgery 安全
- Frailty + DM: 階梯式減藥 (deprescribing)
490.1.0.2 🩺 1️⃣ Person-Centered Care（以人為本的照護）
490.1.0.2.1 概念
- 這是高齡醫學的核心：對任何疾病，老人的最佳治療都是「It depends」——取決於 evidence + individual factors
- AGS 定義 person-centered care 五要素：
- Individualized, goal-oriented care plan（個人化、目標導向）
- Ongoing review of goals（定期回顧目標）
- Information sharing（資訊共享）
- Education and training（教育訓練）
- Performance measurement（成效評估）
490.1.0.2.2 Choosing Wisely 老年版（AGS + AMDA）
- 中文導讀：以下這些「不要做」是高齡醫學的反向智慧——對年輕人合理的處置，對虛弱老人可能弊大於利。
- Don’t 用 PEG tube 在 advanced dementia → 改 hand feeding（手餵）
- Don’t 首選 antipsychotic 治 BPSD（dementia 行為精神症狀）
- Don’t 在大部分老人追求 HbA1c < 7.5%（適中即可）
- Don’t 用 BZD 為 first-line 治失眠/激躁/譫妄
- Don’t 治療無症狀 bacteriuria（除非有 UTI 症狀）
- Don’t 預期壽命短的人做癌症篩檢（breast/colon/prostate/lung）
- Don’t 末期病人常規 statin
- Don’t 虛弱老人 aggressive 醫院級照護（除非目標明確）
490.1.0.3 🩺 2️⃣ Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)
490.1.0.3.1 概念
- CGA = 高齡科的核心技術，比一般 internal medicine 評估多了：function、cognition、affect、social、environment、advance care planning
- 由 multidisciplinary team（醫師 + 護理 + PT/OT/ST + 社工 + 藥師 + 營養師）共同執行
- 大部分項目可用 validated tools 完成（網路免費）
490.1.0.3.2 Geriatric Review of Systems（高齡系統回顧）
中文導讀：以下 table 是 Harrison 22e 推薦的高齡篩查清單。把它當成「老人版 system review」，每次門診都該過一次。
| 領域 | 篩查問題 | 陽性後續評估 |
|---|---|---|
| Social support | 您自己住嗎？有照顧者嗎？您是別人的照顧者？ | 轉介社工 |
| Elder abuse/neglect | 您住的地方安全嗎？有人威脅或傷害過您嗎？有人未經您同意拿您的錢嗎？ | 社工 + Adult Protective Services |
| Advance directives | 您有預立醫療決定嗎？想了解 living will 嗎？ | POLST / MOLST 討論 |
| Functional status (ADL/IADL) | 您需要幫助購物理財嗎？需要幫助洗澡嗎？ | Katz ADL + Lawton IADL |
| Driving | 您還開車嗎？最近 6 個月有車禍嗎？家人擔心嗎？ | 視力檢查 + OT 評估 |
| Vision | 看書/看電視有困難嗎？(戴眼鏡情況下) | 眼科 |
| Hearing | 安靜房間對話困難嗎？6 吋耳語聽不到？ | 檢查耳垢 + 聽力 |
| Medications | 吃 ≥ 5 種藥嗎？了解每種藥的用途嗎？ | 藥物對診斷 + 減藥 |
| Fall risk | 過去一年跌倒過嗎？怕跌倒嗎？上樓梯/起身有困難嗎？ | TUG test + PT 評估 + 居家評估 |
| Continence | 膀胱有問題嗎？會漏尿/便嗎？用尿布嗎？ | 3IQ (女) + AUA-7 (男) |
| Weight loss | 6 個月內無意減 ≥ 10 lb？體重 < 100 lb？ | 營養評估 + 牙科 |
| Sleep | 白天嗜睡？晚上難入睡？ | Epworth + Pittsburgh sleep |
| Pain | 有疼痛或不適嗎？ | Pain assessment |
| Alcohol | 一天 > 2 杯酒？ | AUDIT-C |
| Depression | 常感悲傷憂鬱？過去幾個月失去做事的樂趣？ | PHQ-9 / GDS-15 |
| Cognition | 自覺記憶下降？Mini-Cog 異常？ | MoCA / MMSE + 神經心理測驗 |
490.1.0.3.3 Decision-Making Capacity（決策能力評估）
- Capacity ≠ Competence：capacity 是臨床判斷（針對特定決策），competence 是法律定義
- 評估元素 4 個（MacArthur framework）：
- 理解 (understanding)：病人理解資訊嗎？
- 欣賞 (appreciation)：病人理解這對自己的意義嗎？
- 推理 (reasoning)：能合理權衡選項？
- 表達 (expressing a choice)：能清楚表達決定？
- 工具：MacCAT-T、CCTI（mild-mod AD validated）
- 重要 caveat：要先排除 sensory impairment、language barrier、low literacy、acute illness（譫妄會暫時影響）
490.1.0.4 🩺 3️⃣ 老年症候群 — Falls（跌倒）
490.1.0.4.1 流行病學
- 社區老人 每年 1/3 跌倒；長照機構 每年 1/2 跌倒
- 髖部骨折後 1 年死亡率 20-25%
- 跌倒後 functional decline 顯著
- Anticoagulant 老人跌倒 → ICH 風險上升，是難題
490.1.0.4.2 跌倒的多因素病因（必背）
中文導讀：老人跌倒幾乎都是 multifactorial——不要只歸因「他不小心絆倒」。每個跌倒都該系統性評估以下面向：
| 類別 | 具體原因 |
|---|---|
| Cardiovascular（心血管） | Arrhythmia、aortic stenosis、postural hypotension、HTN over-treatment |
| Neurologic（神經） | Autonomic dysfunction、cervical spondylosis、Parkinson’s、visual impairment、seizure、NPH（normal-pressure hydrocephalus）、dementia、benign positional vertigo |
| Musculoskeletal（肌肉骨骼） | Foot disorders、gait/balance disorder、muscle weakness、sarcopenia |
| Drug-related（藥物相關） | Sedative、alcohol、psychotropic、antihypertensive、hypoglycemic、anticholinergic |
| Metabolic | Vitamin D deficiency、hypoglycemia、hyponatremia |
| Environmental | Loose rugs、unsafe steps、poor lighting、slippery floors |
490.1.0.4.3 Get Up and Go Test (TUG)
- 老人從椅子起身 → 走 3 公尺 → 轉身 → 走回 → 坐下
- 正常 < 10 秒；> 14 秒 = fall risk
- > 20 秒 = 嚴重 fall risk
- 觀察 short steps、wide-based gait、turning unsteadily
490.1.0.4.4 跌倒後立即評估（重點！）
中文目的：跌倒不是「拍個 X 光就好」，要當作偵探案件還原事發經過。
- History（病史）:
- 跌倒情境（姿勢改變？轉頭？飯後？解尿？）
- 有無 syncope or near-syncope（half of “unexplained falls” 是 syncope）
- 前驅症狀：dizziness、palpitations、chest pain、focal neuro symptom（stroke?）
- 過去幾天有 volume depletion 跡象（poor intake、N/V/D、polyuria）？
- 排除 LOC + seizure（沒目擊者很難排除）
- Medications：chronic + 過去幾小時內服用的
- Physical Exam（身體檢查）:
- 排除受傷（head trauma、hip ROM、wrist pain、bruising）
- 排除 acute illness（vitals + postural vitals + glucose + skin turgor）
- 找跌倒原因（vision、neck ROM、arrhythmia、carotid bruit、AS、MI、CHF、DJD、podiatric、neuro）
- TUG + gait observation
- Labs/Imaging:
- CBC + BMP（排除 acute illness）
- UA（只有 urinary symptoms 才做，不要因為 fall 就常規 UA → over-treat asymptomatic bacteriuria）
- EKG / cardiac monitor（懷疑 syncope）
- Brain imaging: 有 head trauma + neurologic sign + anticoagulant 才需要；否則可觀察 48-72 hr
- X-ray 排除骨折
490.1.0.4.5 跌倒預防（multifactorial intervention）
中文目的：單一介入效果有限，bundle 介入（合併多項）才有效。
- Strength + balance training（PT、Tai Chi 太極拳）
- 減藥（deprescribing）：psychotropic、BZD、anticholinergic、antihypertensive over-treatment
- Vit D 800 IU/d（高劑量 60,000 IU monthly 反而增加跌倒風險！）
- 視力評估 + 配鏡更新
- 居家環境改善（移除地毯、增加扶手、夜燈）
- Footwear 調整
- 骨鬆 secondary prevention if fracture
- Fall-alert system（避免長時間躺地板 → rhabdomyolysis）
- Hip protector（selected high-risk）
490.1.0.5 🩺 4️⃣ 老年症候群 — Polypharmacy（多重用藥）
490.1.0.5.1 流行病學 + 衝擊
- 40% 美國 ≥ 65 歲老人服用 5-9 種藥物
- 近 20% 服用 ≥ 10 種藥物
- 每年 > 100,000 hospitalization 因 ADR
- 主要罪魁：warfarin + antiplatelet, insulin + hypoglycemic agent, CV drug, CNS drug, antimicrobial
490.1.0.5.2 Beers Criteria 2023（AGS 更新）
中文導讀：Beers criteria 是 AGS 編的「老人不適合藥物清單」(PIM = potentially inappropriate medication)。內專必背，老人開藥前查一下。
老人避免/慎用:
| 類別 | 具體藥物 | 原因 |
|---|---|---|
| First-gen antihistamine | Diphenhydramine、hydroxyzine、chlorpheniramine | 強 anticholinergic → 認知、便秘、尿滯 |
| Anticholinergic | TCA (amitriptyline)、oxybutynin、antimuscarinic、antispasmodic | 認知、便秘、尿滯、跌倒 |
| Benzodiazepine | All BZD (esp long-acting: diazepam、clonazepam) | 跌倒、骨折、認知、依賴 |
| Z-drugs | Zolpidem、zaleplon、eszopiclone | 跌倒、譫妄、行為 |
| Long-acting SU | Glyburide、chlorpropamide | 嚴重持續低血糖 |
| PPI long-term | Omeprazole > 8 週 | 肺炎、骨鬆、C. difficile、dementia 疑慮 |
| NSAID chronic | Ibuprofen、naproxen | GI bleed、CKD、HTN、HF exacerbation |
| Skeletal muscle relaxant | Cyclobenzaprine、carisoprodol | Anticholinergic、跌倒 |
| Antipsychotic | Haloperidol、risperidone | 跌倒、stroke、死亡率上升 in dementia |
| Digoxin > 0.125 mg/d | — | 中毒風險 ↑ in CKD |
| Estrogen oral | — | VTE、CV |
| α-blocker for HTN | Doxazosin、prazosin | Postural hypotension、跌倒 |
| Sliding-scale insulin (long-term) | — | 低血糖風險 |
490.1.0.5.4 Deprescribing 重點對象：
- Diuretic + antihypertensive if postural hypotension/near-syncope
- BZD + hypnotic (chronic use)
- Anticholinergic (cognition + constipation)
- PPI 沒明確 indication
- Cholinesterase inhibitor + memantine in severe dementia (years on)
- Hypoglycemic agent in multimorbidity (HbA1c 太低)
- Statin + aspirin in end-of-life
490.1.0.5.5 Deprescribing 步驟（Fig 489-7 概念）：
- Comprehensive review（藥物清單對照 indication）
- Identify 可以停 + 應該停的藥
- Prioritize（先停 high-risk + low-benefit）
- Plan（逐步減量，避 withdrawal — 特別是 antidepressant、BZD、opioid）
- Monitor（症狀復發 vs 副作用改善）
490.1.0.5.6 Geriatric Prescribing 10 原則
- 評估所有 condition 可能受藥物影響
- Non-drug therapy first
- 了解藥物 pharmacology
- 考量 renal function（用 Cockcroft-Gault: \(CrCl = \frac{(140-age) \times weight}{72 \times Cr} \times 0.85 (女)\)）
- 避免 drug-drug interaction
- Start low, go slow
- 血中濃度監測（toxic drugs）
- 確保依從性（simple regimen、daily routine、pillbox）
- 紀錄 + 每次 visit 復查
- 監測 ADR + 效果
490.1.0.6 🩺 5️⃣ 老年症候群 — Delirium（譫妄）
490.1.0.6.1 流行病學
- 40% 住院老人 develop delirium
- ICU 老人 + post-op + underlying dementia 更高
- 大部分數天恢復；少數可持續 weeks - months
- 增加 morbidity + LOS + 機構安置 + 死亡率
490.1.0.6.2 CAM (Confusion Assessment Method) — 最 validated 診斷工具
中文目的：CAM 是 ED + 病房 quick screen 譫妄的金標準，30 秒可做。
CAM 4 criteria： 1. Acute onset + fluctuating course（急性發作 + 起伏） 2. Inattention（注意力不集中）— 必須有 3. Disorganized thinking（思路混亂） 4. Altered level of consciousness（意識改變）
CAM positive = (1) + (2) + EITHER (3) OR (4)
490.1.0.6.3 Delirium 3 subtypes
- Hyperactive（亢進型）：agitation、hallucination、aggression — 易被認出
- Hypoactive（低活動型）：lethargy、sleepiness、withdraw — 最常 missed，預後最差
- Mixed：兩者交替
490.1.0.6.4 觸發因子（必背）
- Infection：UTI、pneumonia、cellulitis、sepsis
- Medications：anticholinergic、BZD、opioid、steroid、digoxin
- Surgery：post-op (esp orthopedic, cardiac)
- Metabolic：hypoglycemia、hyponatremia、hypercalcemia、dehydration、uremia
- Hypoxia / hypercapnia
- Urinary retention（球膀胱）
- Fecal impaction（糞嵌塞）
- Pain undertreated（疼痛沒處理）
- Sensory deprivation（沒戴眼鏡、助聽器）
- Sleep deprivation + sundowning
- Alcohol / BZD withdrawal
490.1.0.6.5 Delirium 處理（找原因 + non-pharm + 少量藥）
中文目的：譫妄 = 找原因 + 環境調整。藥物最後手段，只在 danger 才用。
Non-pharm（first-line）: - Reorientation（重複告訴日期、地點、人） - 家屬陪伴（familiar face） - 戴眼鏡 + 助聽器 - 白天活動 + 夜間黑暗安靜（恢復 sleep-wake） - 避免束縛 (restraint)（會加重） - 促進早期 mobilization - 足夠水分 + 食物 - 避免不必要的 line / catheter - 處理疼痛（acetaminophen scheduled） - HELP (Hospital Elder Life Program) bundle 證實降低 delirium
Pharmacologic（only if danger）: - Low-dose haloperidol 0.25-0.5 mg PO/IV/IM（強效但 QT 注意） - Risperidone 0.25-0.5 mg PO - Quetiapine 12.5-50 mg（有 sedation 用於 nighttime） - 避免 BZD（除非 alcohol/BZD withdrawal） - 避免 lorazepam 在 dementia/non-withdrawal delirium
490.1.0.7 🩺 6️⃣ 老年症候群 — Dementia（失智）
490.1.0.7.1 三類 cognitive status
- Normal aging（正常老化）：slowed processing、mild recent memory loss — 不影響 function
- MCI (Mild Cognitive Impairment, 輕度認知障礙)：cognitive deficit > age-expected 但不影響 function；20% 老人 ≥ 70 歲；每年 15-20% 進展為 dementia
- Dementia（失智症）：cognitive deficit + impaired function
490.1.0.7.2 Dementia 流行病學
- ≥ 85 歲 30-40% 有 dementia
- 主因 4 大：
- Alzheimer’s disease (AD) — 最多
- Vascular dementia (VaD) — 第二多，常與 AD 共存
- Dementia with Lewy bodies (DLB) — up to 25%，特徵：early parkinsonism + visual hallucination + fluctuating cognition + REM sleep behavior disorder
- Frontotemporal dementia (FTD) — 較早發病，personality change、language
490.1.0.7.3 Mini-Cog（快速篩查）
- 3-item recall（記三個詞）+ Clock Drawing Test
- 約 3 分鐘，敏感度好
- 異常 → MoCA / MMSE / 神經心理測驗
490.1.0.7.4 Dementia workup
- History + functional assessment（informant 重要）
- Neuro exam + cognitive testing
- Brain imaging（MRI 排除 stroke、tumor、NPH、subdural）
- Labs：CBC、CMP、TSH、B12、syphilis、HIV（如懷疑）
- 新興 biomarker：Plasma p-tau 217（22e new；準確預測 amyloid + cognitive decline）
490.1.0.7.5 Dementia 治療 4 大策略
中文目的：dementia 治療要分兩條軸——認知 enhancer + avoid worsening drugs，再加上 BPSD 行為精神症狀的處理。
1. 避免使藥物加重認知： - 強 anticholinergic（first-gen antihistamine、oxybutynin、TCA） - BZD（特別 long-acting） - Opioid（high dose）
2. 認知 enhancer： - Cholinesterase inhibitor (ChEI): donepezil、rivastigmine、galantamine - 適 mild-moderate AD - 副作用：N/V/D、nightmare、bradycardia、syncope、跌倒、pacemaker placement - 效果中庸（delay progression、delay institutionalization） - Memantine (NMDA antagonist) - 適 moderate-severe AD - 副作用：dizziness、headache、confusion、constipation - Vit E 1000-2000 IU/d — 一項試驗顯示比 memantine 更有效 in functional decline
3. 治療共病 depression（很常見）
4. BPSD（behavioral + psychological symptoms of dementia）: - First: non-pharm + 找誘因（pain、infection、constipation、urinary retention、環境） - 避免 antipsychotic（boxed warning: ↑ stroke + 死亡率 in dementia） - 萬一必須：低劑量 risperidone / quetiapine + 定期 reassess + 試 taper
490.1.0.7.6 Anti-amyloid mAbs（22e new — 重點！）
中文目的：2023-2024 FDA 通過第一批真正 disease-modifying 的 AD 藥物——這是 50 年來最大進展，但臨床效益有限、副作用嚴峻。
- Lecanemab (Leqembi) — FDA 2023
- Donanemab (Kisunla) — FDA 2024
- Aducanumab (Aduhelm) — FDA 2021 加速通過，2024 撤市
- 機制：anti-amyloid monoclonal antibody → 清除 brain amyloid plaque（PET 可見）
- 臨床效益：clinical decline 減緩約 27-35%（但未達到 minimal clinically important difference）
- 重大副作用 ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities):
- ARIA-E: edema（腦水腫）
- ARIA-H: microhemorrhage / superficial siderosis（腦微出血）
- risk 高在 apoE4 homozygous（aducanumab 全停售也與此有關）
- 適應症 narrow：早期 AD（MCI due to AD or mild AD dementia）+ amyloid + 病人
- Pre-tx: apoE4 testing（評估 ARIA 風險）+ baseline MRI
- Monitoring: 定期 MRI（檢測 ARIA）
- Contraindication: anticoagulant、severe CAA、多發 microbleed
490.1.0.8 🩺 7️⃣ 老年症候群 — Frailty（虛弱）
490.1.0.8.2 Fried Phenotype（CHS criteria）—— 必背 5 項
中文目的：5 項中 ≥ 3 項 = frail；1-2 項 = pre-frail。可在門診 5 分鐘評估。
- Unintentional weight loss ≥ 10 lb / 5% in 1 year（無意體重下降）
- Exhaustion（self-report 疲累）
- Weakness（grip strength 握力下降 — 男 < 26 kg / 女 < 18 kg）
- Slow walking（gait speed < 0.8 m/s）
- Low physical activity（kcal/wk 男 < 383 / 女 < 270）
490.1.0.8.3 Frailty Index（Rockwood deficit accumulation）
- 數十項 deficit 累積（疾病、症狀、實驗室異常）
- FI ≥ 0.25 = frail
- Clinical Frailty Scale (CFS) 1-9 簡化版（CFS ≥ 5 = frail）
490.1.0.8.4 流行病學
- ≥ 65 歲社區 frailty prevalence 10-14%
- ≥ 80 歲 ~ 16%
- ≥ 85 歲 ~ 26%
- 住院 / 機構老人 27-80%
- U-shape with BMI（過瘦 + 過胖 都增加）
490.1.0.8.5 Pathophysiology
- Cellular: mitochondrial dysfunction、oxidative stress、telomere shortening、stem cell exhaustion、senescent cell accumulation
- Physiologic: chronic inflammation、sarcopenia、energy imbalance、endocrine dysregulation
- Phenotypic: 上述 5 大 + cognitive decline
490.1.0.8.6 Frailty 與內分泌相關性（盧醫師 takeaway）
- Testosterone deficiency: 男性 frailty 風險 ↑（但 replacement 並無一致 frailty benefit）
- GH / IGF-1 ↓: somatopause 與 sarcopenia 相關
- Thyroid dysfunction: subclinical hypo + hyper 都增加 frailty
- Vit D 不足: sarcopenia + frailty
- DM: 加速 frailty（HbA1c U-shape with frailty）
- Hypogonadism + osteoporosis
490.1.0.8.7 Frailty Management
- Resistance training（阻力訓練）— 最強 evidence
- Aerobic exercise
- Protein intake 1.0-1.2 g/kg/d（高於一般老人 0.8）
- Vit D 800-1000 IU/d（如不足）
- Optimize chronic disease management
- Deprescribing
- Address depression、social isolation
- Geroscience drugs（research）: metformin (TAME trial)、senolytics（dasatinib + quercetin）、rapamycin — 還在試驗階段
490.1.0.9 🩺 8️⃣ Nutrition in the Elderly（老人營養）
490.1.0.9.1 雙峰問題
- Undernutrition（營養不良）：
- 食慾下降、味嗅覺退化、口腔問題、社交隔離、憂鬱、藥物副作用、慢性病、acute illness
- 結果：sarcopenia、frailty、infection、wound 不癒、住院 LOS ↑、死亡率 ↑
- Sarcopenic obesity（肌少肥胖）：
- BMI 正常或高，但 muscle mass 低
- 高 metabolic + functional risk
490.1.0.9.2 MNA (Mini Nutritional Assessment)
- 6-item short form
- ≤ 11 分 = at risk → 進一步 full MNA
- Validated in community + hospital + LTC
490.1.0.9.3 高齡營養建議
- Protein 1.0-1.2 g/kg/d（acute illness or frailty 提高到 1.2-1.5）
- Vit D 800-1000 IU/d
- Ca 1000-1200 mg/d（首選 food；補充劑謹慎，CV concern）
- B12 monitor（atrophic gastritis 多）
- Adequate fluid（避免 dehydration）
490.1.0.9.4 Refeeding Syndrome（重啟餵食症候群）
- 風險：long-term undernutrition（特別住院後）
- 機制：碳水水化合物 + insulin → P + K + Mg 進入細胞 → severe hypophosphatemia、hypokalemia、hypomagnesemia + thiamine deficiency → cardiac arrhythmia、heart failure、Wernicke
- 預防: slow refeeding（25-50% target × first few days）+ thiamine 200-300 mg/d before feeding + monitor + replace P/K/Mg
490.1.0.10 🩺 9️⃣ Pressure Injury（褥瘡 / 壓力性損傷）
490.1.0.10.1 流行病學
- 老人 + immobility + 營養不良 + incontinence + acute illness 高風險
- 常見部位：sacrum、heel、ischium、trochanter
490.1.0.10.2 Braden Scale（壓瘡風險評估）
- 6 dimensions: sensory、moisture、activity、mobility、nutrition、friction/shear
- 6-23 分；≤ 18 = at risk（越低越危險）
490.1.0.10.3 Staging (NPIAP 2016)
| Stage | 描述 |
|---|---|
| 1 | Intact skin + non-blanchable erythema（皮膚完整但壓不退紅） |
| 2 | Partial-thickness loss + dermis exposed（部分厚度，真皮露出） |
| 3 | Full-thickness loss + subcutaneous fat visible（全層+脂肪見） |
| 4 | Full-thickness loss + muscle / bone / tendon exposed（肌肉骨頭外露） |
| Unstageable | Slough or eschar 蓋住（看不到底） |
| DTPI (deep tissue pressure injury) | Persistent non-blanchable deep red/maroon/purple |
490.1.0.11 🩺 🔟 Urinary Incontinence（尿失禁）
490.1.0.11.1 流行病學
- 1/3 女性 + 15-20% 男性 ≥ 65 歲有 incontinence
- 機構 60-80%
- 40% 老人有 overactive bladder (OAB)
- 隱藏 — 老人不主動講
490.1.0.11.2 Types
| 類型 | 機制 | 典型表現 |
|---|---|---|
| Urge（urgency） | Detrusor overactivity | 突然強烈尿意 → 漏 |
| Stress | Sphincter insufficiency | 咳嗽、打噴嚏、運動時漏 |
| Overflow | 膀胱出口阻塞 or detrusor underactivity | 點滴漏、incomplete emptying、frequency |
| Functional | 認知 + mobility 障礙 | 來不及到廁所 |
| Mixed | 混合（女性最常見） | Urge + stress |
490.1.0.11.3 3IQ（3 Incontinence Questions）— validated for 區分 urge vs stress
- Q3: 漏尿最常發生在什麼時候？
- Physical activity → stress
- Urge to empty → urge
- No activity/urge → other
- About equally → mixed
490.1.0.11.4 Reversible Causes — DIAPPERS mnemonic
中文目的：很多 incontinence 是 reversible 的——先排除這些可逆因素再評估真正的下泌尿道功能。
- Delirium
- Infection (UTI symptomatic)
- Atrophic vaginitis
- Pharmaceutical（diuretic、anticholinergic、α-agonist/blocker、CCB（edema → nocturia）、TCA、antipsychotic、sedative、alcohol、caffeine、ACEi（cough → stress incontinence））
- Psychological（depression）
- Excess urine output（hyperglycemia、hypercalcemia、CHF、volume overload）
- Restricted mobility
- Stool impaction
490.1.0.11.5 Evaluation
- History + 3IQ + DIAPPERS
- PVR (postvoid residual):
- < 100 mL = normal
- 100-200 mL = interpret with symptoms
- > 200 mL = abnormal
- UA（only if symptoms suggest UTI）
- Refer urology if: hematuria、severe pelvic prolapse、suspected prostate cancer、recurrent UTI、prior surgery/radiation
490.1.0.11.6 Treatment
| 類型 | 第一線治療 |
|---|---|
| Stress | Pelvic floor (Kegel) exercises、weight loss、topical vaginal estrogen、surgical sling for severe |
| Urge/OAB | Bladder training、Kegel、antimuscarinic (oxybutynin、tolterodine、solifenacin) 但 anticholinergic 副作用大；首選 mirabegron / vibegron (β3-agonist) in 老人 |
| Overflow（男） | α-blocker (tamsulosin)、5α-reductase inhibitor (finasteride)；intermittent cath |
| Functional | Prompted voiding、urinal、bedside commode、incontinence garments |
490.1.0.12 🩺 1️⃣1️⃣ Sleep Disorders（睡眠障礙）
490.1.0.12.1 4 大老人睡眠問題
- Insomnia（失眠）— ~ 30% ≥ 65
- Obstructive Sleep Apnea (OSA) — ~ 10%（過低估）
- Restless Leg Syndrome (RLS) — 5-10%（女性 2 倍）
- Periodic Leg Movements in Sleep (PLMS) — up to 45%
490.1.0.12.2 Insomnia 處理
- First-line: CBT-I (cognitive behavioral therapy for insomnia) + sleep hygiene
- Sleep hygiene rules:
- 中午後避 caffeine、alcohol、cigarettes
- 晚上限制液體
- 規律睡眠時間
- 避免 nap > 30 min、傍晚 nap
- 運動但不要睡前
- Stimulus control therapy：累了才上床；20 min 睡不著就起床
- 避免 BZD + Z-drug（next-day hangover、跌倒、認知）
- Selected: melatonin 3-5 mg、low-dose trazodone 25-50 mg
- 新藥 (research)：suvorexant、daridorexant、lemborexant (orexin antagonist) — 比 BZD 安全但長期 evidence 仍不足
490.1.0.13 🩺 1️⃣2️⃣ End-of-Life + Advance Care Planning
490.1.0.13.1 預立醫療
中文目的：高齡照護的最後一個 M（Matters most）是讓老人為「還能說話時」做主，避免家人代為痛苦決定。
- Living Will（生前預囑）: 病人預先表達特定情境下的意願
- Durable Power of Attorney for Healthcare: 指定 healthcare proxy
- POLST / MOLST / POST（Physician/Medical Orders for Life-Sustaining Treatment）: 具體醫療指示（CPR、insertion、artificial nutrition）— 可在不同 setting 之間 transferable
- DNR (Do Not Resuscitate) order
- DNI (Do Not Intubate)
490.1.0.13.2 Hospice criteria
- Life expectancy ≤ 6 個月（if disease run usual course）
- 病人/家屬選擇舒適導向、放棄 curative treatment
- 常見 hospice diagnosis：advanced dementia、end-stage CHF / COPD / CKD / liver、cancer
490.1.0.14 🩺 1️⃣3️⃣ 內分泌科 takeaway（盧醫師專屬）
中文目的：高齡照護的 5Ms 框架直接套用到內分泌門診——以下是盧醫師每天診療要記得的內分泌科老人 pearls。
490.1.0.14.1 Diabetes in the Elderly
- HbA1c 個人化目標:
- 健康 + 認知好 + 預期壽命長：7.0-7.5%
- 多重共病 + ADL 有限：< 8.0%
- 末期共病 + frailty + dementia：< 8.5%（甚至更高 if 低血糖風險高）
- 避免 long-acting SU（glyburide、chlorpropamide）
- 首選 metformin（eGFR ≥ 30 安全）
- DPP4i：low hypo risk、無 CV harm、價錢可
- SGLT2i：有 CV + renal protection benefit，老人 caveat：volume depletion、GU infection
- GLP-1：weight loss（cachexia 老人慎用）、N/V、injection 需 visual/motor
- Insulin：盡量 once-daily basal（glargine、degludec），避免 sliding scale long-term
- CGM（連續血糖監測）：在 insulin-treated 老人特別有用，可及早抓低血糖
- CV risk + 老人：對 ASCVD/HF 老人 SGLT2i 優先
- Hypoglycemia 加速 cognitive decline + 增加 fall + 死亡率 — 比 hyperglycemia 短期更危險
490.1.0.14.2 Osteoporosis in the Elderly
- Secondary prevention 永遠不晚 — 80 歲跌倒骨折後仍應治療
- Bisphosphonate、denosumab、teriparatide、romosozumab 皆可
- Drug holiday 考量：alendronate 5 yr + risedronate 5 yr + zoledronic acid 3 yr → 高風險繼續、moderate risk 可 holiday 1-2 年
- Vit D 800-2000 IU/d target 25-OH-D ≥ 30 ng/mL（避高劑量單次 60,000 IU monthly → ↑ falls）
- Calcium 1000-1200 mg/d（食物首選）
- AI / ADT 病人：treatment-induced bone loss 老人特別注意；DXA baseline + BMD monitoring + bone-targeted agent (denosumab/zoledronic acid)
- Fall prevention + 骨鬆治療一起做
490.1.0.14.3 Thyroid in the Elderly
- Subclinical hypothyroidism:
- TRUST trial (2017 NEJM): ≥ 65 歲 SCH 治療 無 QoL benefit
- 不治療：TSH < 10 + 無症狀 + ≥ 80
- 考慮治療：TSH > 10、symptomatic、女性 < 70、計畫懷孕
- LT4 起始 25 μg/d slow titrate
- Subclinical hyperthyroidism:
- TSH < 0.1 + 無症狀 + ≥ 65 → 治療（AF + 骨鬆風險 ↑）
- Overt hypothyroidism：起始 25-50 μg/d slow titrate；老人 TSH range 較寬鬆（up to 6 可接受）
- Avoid over-replacement（AF + 骨鬆 + osteoporosis）
490.1.0.14.5 Vit D in the Elderly
- 老人 Vit D 不足 prevalence > 50%
- 目標 25-OH-D ≥ 30 ng/mL
- 800-2000 IU/d 起；不足 50,000 IU weekly × 8 wk loading 後維持
490.1.0.15 🩺 完整 cases
490.1.0.15.1 Case 1: 82 歲女 + DM + 跌倒 + 多重用藥 → CGA + Deprescribing
病史: 82 歲女性，BMI 22。糖尿病 20 年，目前用 glyburide 10 mg BID + metformin 1000 mg BID，HbA1c 7.0%。同時服 warfarin（因 AF）、HCTZ + lisinopril、amlodipine、furosemide、simvastatin、aspirin、omeprazole（10 年）、diphenhydramine PRN for sleep、oxybutynin（OAB）。過去 6 個月跌倒 2 次（第二次 wrist fracture）。家屬訴她「越來越糊塗」。
內分泌科處置: - 系統性回顧（5Ms framework）: - Mind: Mini-Cog 異常 → 進一步 MoCA = 21（MCI vs early dementia）；憂鬱 GDS-15 = 6 - Mobility: TUG 18 秒 → high fall risk；雙腳真菌感染、視力雙側白內障 - Medications: polypharmacy 10 種 — 多項 PIM! - Multicomplexity: DM + AF + HTN + OAB + osteoporosis（wrist fx）+ MCI - Matters most: 家屬「希望她能在家好好過日子，不要再跌倒」 - Deprescribing 計畫: - 停 glyburide（PIM；低血糖風險高）→ 換 linagliptin 5 mg/d（DPP4i 不調腎） - HbA1c target 上調至 < 8.0%（甚至 8.5%） - 停 diphenhydramine（強 anticholinergic → 認知 + 跌倒）→ sleep hygiene + low-dose melatonin - 停 oxybutynin（anticholinergic）→ 改 mirabegron 25 mg/d - 減 furosemide（postural hypotension）— 評估 volume status - 減 HCTZ（連同 lisinopril 評估 postural BP） - 檢討 PPI 適應症（已用 10 年，無明確 GERD/PUD → taper 停用） - Warfarin 評估: HAS-BLED 高 + 跌倒 → 但 stroke 風險更高 → 繼續，考慮 LAA closure；可考慮換 DOAC（apixaban，跌倒風險較低） - Statin: 高齡 primary prevention — 可考慮停（生命預期評估） - Fall prevention bundle: - PT 強化 + balance training（Tai Chi） - Vit D 1000 IU/d + Ca 1200 mg/d - 居家環境改善 + 夜燈 - 雙腳 podiatry care - 白內障手術評估 - Hip protector - DXA + 骨鬆治療：wrist fx 後 → zoledronic acid 5 mg IV annual（避口服依從性） - Advance care planning: POLST 討論
Follow-up 3 個月: - HbA1c 7.6%（target 達成） - 無 hypoglycemia 事件 - TUG 12 秒 - 無新 fall - 認知穩定（家屬訴「比較有反應」）
490.1.0.15.2 Case 2: 78 歲男 hospital delirium post-hip surgery
病史: 78 歲男性，DM + HTN + CKD stage 3。家裡跌倒後 right hip fracture，急診送來，emergency hip hemiarthroplasty 後 24 小時，病房護理師報告 patient「躁動、亂拔 IV、大聲叫罵、不認得家人」。家屬說「他平常很 sharp」。
評估（CAM）: - ✅ Acute onset（surgery 後 24 小時）+ fluctuating（白天較好，晚上加重 = sundowning） - ✅ Inattention（無法 serial 7s、無法 spell WORLD backward） - ✅ Disorganized thinking（語無倫次、回答離題） - → CAM positive: hyperactive delirium
Workup 找誘因: - Infection: UA → asymptomatic bacteriuria（不治療！ — 不是 delirium 主因）；CXR clear；blood culture pending - Metabolic: Na 128（mild hyponatremia from over-hydration with D5W）、glucose 56（早上 long-acting insulin 太多 + NPO）、Ca normal、TSH normal - Medication: post-op opioid (morphine PCA)、diphenhydramine 50 mg given for sleep last night、scopolamine patch for post-op N/V - Hypoxia: SpO2 94% on room air - Urinary retention: bladder scan 800 mL！ - Constipation: 4 天無解便
處置: - 找誘因 + 修正: - 停 diphenhydramine + scopolamine (anticholinergic!) - 減 opioid，改 scheduled acetaminophen 1g q6h + 必要時 short-acting opioid - Foley catheter 暫時導尿 → 1 週後 trial of void - Bowel regimen: senna + PEG - Correct hyponatremia + hypoglycemia - 調整 insulin regimen（diabetic but NPO → 暫停 long-acting） - Non-pharm: - 移到單人房 + 白天開窗 + 夜間黑暗 - 家屬 24 小時陪伴 + 帶照片 + 熟悉物品 - 戴上眼鏡 + 助聽器 - Reorientation（白板寫日期 + 地點） - 早期 mobilization（PT consult） - 避免束縛 - Pharmacologic（只在 danger）: - 第一晚激躁 + 試圖 拔 line → haloperidol 0.5 mg IV × 1，效果好 - 避免 BZD（會加重 delirium，except alcohol withdrawal）
Outcome: 3 天後 CAM negative，1 週後恢復 baseline cognition，轉去 SNF 復健。出院藥物 reconciliation 移除 diphenhydramine + scopolamine + 多餘 opioid。
490.1.0.15.3 Case 3: 90 歲女 advanced dementia + 反復吸入肺炎 → Goals of Care + Hospice
病史: 90 歲女性，advanced Alzheimer’s disease（FAST stage 7）。住 LTC facility 3 年。完全臥床、incontinent、無法言語、吞嚥困難。過去 6 個月 4 次住院 for aspiration pneumonia。體重從 50 kg 降到 38 kg。Stage 3 sacral pressure injury。本次又因 fever + cough 送來，CXR RLL infiltrate。家屬訴「我們不確定她還要這樣多久」。
評估: - Mind: FAST stage 7（完全依賴、無法言語、無法笑、無法坐）= terminal stage - Mobility: bedbound × 1 yr - Medications: donepezil + memantine（用 6 年）、aspirin、simvastatin、metformin、furosemide、senna、PRN morphine - Multicomplexity: AD + recurrent aspiration pneumonia + cachexia + pressure injury - Matters most: 家屬目標 — 還沒明確討論
Goals of Care 會議（geriatrics + palliative + 家屬 + facility staff）: - 教育家屬: - Advanced dementia 是 terminal illness - 反復 aspiration + weight loss + pressure injury = end-stage indicators - 預估存活 < 6 個月 - PEG tube 不延長存活、不減少 aspiration、不改善 QoL — 不建議 - Hand feeding（手餵）以舒適為主，可以接受 - 抗生素治療反復肺炎 → 短期收益遞減 - 家屬決定: - Comfort-focused care - DNR / DNI signed - 不再送 hospital for aspiration - Hospice referral - Deprescribing: - 停 donepezil + memantine（severe stage 已無 benefit + cost） - 停 simvastatin（end-of-life） - 停 aspirin（end-of-life，bleed risk） - 停 metformin（NPO + cachexia） - 保留 senna、morphine PRN for dyspnea/pain - Add scopolamine patch for terminal secretions if needed - 本次肺炎: PO/SC antibiotic 短療程 + 加強口腔護理 + 暫停 oral feed × 24 hr + 後 careful hand feeding - Pressure injury: 維持換藥 + repositioning + 不 aggressive debridement - Family support + bereavement counseling
Outcome: 出院回 LTC + hospice。3 個月後安詳離世，家屬接受、無後悔。Hospice nurse 訴「家屬感激醫療團隊把『不做』的勇氣給他們」。
490.1.0.16 ⚠️ 易犯錯誤
- 跌倒只開 brain CT 而不評估 multifactorial 病因
- Asymptomatic bacteriuria 開 antibiotic → 不該治！只有 symptomatic UTI 才治
- 老人 polypharmacy 不主動 deprescribe（特別 PPI long-term、PIM）
- Glyburide 用在老人 → 嚴重持續低血糖（必停！）
- HbA1c 目標 < 7.0% 在 frail elderly → 低血糖 + 死亡率上升
- Delirium 用 BZD（lorazepam）（除非 alcohol/BZD withdrawal）→ 加重 delirium
- BPSD 首選 antipsychotic → boxed warning ↑ stroke + 死亡率
- Anti-amyloid mAb 不查 apoE4 + 不做 baseline MRI → ARIA 風險高
- Advanced dementia 放 PEG tube → 不延長存活 + 增加 aspiration + 失去 hand-feeding 互動
- Subclinical hypothyroidism 老人都治療 → 老人多無 benefit（TRUST trial）
- 老人 statin primary prevention 在末期 → 沒 benefit + 加重 polypharmacy
- 沒做 advance care planning，等到 crisis 才討論 → 家屬痛苦決定
- Fall + AF：因怕 bleed 停 anticoagulant → stroke 風險遠 > bleed 風險
- PIM 一次大幅停藥（不 taper）（antidepressant、BZD、opioid）→ withdrawal
490.1.0.17 🔁 速記
- 5Ms: Mind, Mobility, Medications, Multicomplexity, Matters most
- CGA 工具: ADLs (Katz)、IADLs (Lawton)、Mini-Cog、PHQ-9、TUG、MNA、Fried
- 跌倒: 老人 1/3 每年；多 multifactorial；TUG > 14 sec = risk
- CAM: acute onset + inattention + (disorganized thinking OR altered LOC)
- Delirium 處理: 找原因 + non-pharm + 限 antipsychotic（避 BZD）
- Dementia 4 大: AD、VaD、DLB、FTD
- Mini-Cog: 3-item recall + clock drawing
- 22e new: lecanemab、donanemab + ARIA + apoE4 + plasma p-tau 217
- Beers PIM: 1st-gen antihistamine、BZD、anticholinergic、glyburide、PPI long-term、NSAID chronic
- Deprescribing: BZD、PPI、anticholinergic、SU、antipsychotic、statin in end-of-life
- Fried frailty: 5 criteria（≥ 3 = frail）— weight loss、weakness、exhaustion、slowness、low activity
- Pressure injury staging: 1-4 + unstageable + DTPI；Braden ≤ 18 = at risk
- Incontinence DIAPPERS
- 3IQ: distinguish urge vs stress
- Advance care planning: POLST、DNR、healthcare proxy
- Hospice criteria: life expectancy ≤ 6 mo
- 內分泌: HbA1c 7.5-8.5% 老人；無 glyburide；secondary prevention 骨鬆永遠不晚；subclinical hypothyroid TSH < 10 多不治