57.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。鈣是人體含量最多的礦物質，從骨骼結構、細胞訊號、心臟節律與收縮、骨骼肌收縮，到神經傳導都靠它。血鈣的調控靠副甲狀腺素（PTH）與維生素 D 代謝物 1,25(OH)₂D、25(OH)D 三者組成的回饋網絡，把血鈣穩穩維持在 8.5–10.5 mg/dL（2.1–2.6 mM）這個極窄的範圍內。讀這一章的心法很單純：先確認是不是真的鈣異常（先校正白蛋白），再用 PTH 把病因切兩半，最後依嚴重度分階段處置。 把握一句最高頻的考點——原發性副甲狀腺亢進（pHPT）與惡性腫瘤是高血鈣的兩大主因。

57.1.0.1 📌 一頁重點

血鈣怎麼讀：約一半血鈣是離子化（具生理活性），其餘主要與白蛋白結合。臨床上首選量「總鈣 + 白蛋白」再校正：白蛋白每低於 4.0 g/dL 一個單位，就把總鈣加 0.8 mg/dL；白蛋白偏高則反向減 0.8。
高血鈣兩大主因：原發性副甲狀腺亢進（pHPT，門診最常見） 與惡性腫瘤（住院最常見）。
PTH 是分流關鍵：高血鈣時 PTH 升高或「不適當地正常」→ 幾乎都是 pHPT（要排除 FHH）；PTH 被壓低 → 多半是惡性腫瘤。
高血鈣症狀：神經精神（注意力差、憂鬱、嗜睡到昏迷）、腸胃（噁心嘔吐、便祕、消化性潰瘍、胰臟炎）、腎（多尿、脫水、結石、急性腎衰）、心電圖（心搏過緩、房室阻斷、QRS 變寬、QTc 縮短）。
高血鈣急性處置階梯：①大量靜脈生理食鹽水（首 24 小時常需 4–6 L）→ ②calcitonin（4–8 IU/kg q6h，快但 48 小時內快速耐受）→ ③靜脈雙磷酸鹽（zoledronic acid 4 mg、pamidronate 60–90 mg，1–2 天起效、持久）→ ④denosumab（雙磷酸鹽無效或腎衰）→ ⑤透析（嚴重/無尿/心衰）；維生素 D 或 1,25(OH)₂D 介導者加類固醇。
低血鈣兩大主因：PTH 製造不足（副甲狀腺低下，最常見是甲狀腺/副甲狀腺手術誤傷）與腸道嚴重吸收不良（常合併維生素 D 缺乏）。低血鎂會「功能性」抑制 PTH。
低血鈣症狀：口周與指尖麻、Chvostek 徵象、Trousseau 徵象、抽搐、喉痙攣、QTc 延長與致命性心律不整。
低血鈣處置：有症狀/嚴重者靜脈 calcium gluconate；合併低血鎂要先補鎂。

57.1.0.2 一、先確認是不是真的鈣異常：白蛋白校正

評估高血鈣或低血鈣的第一步，永遠是先確認這個數值不是被白蛋白濃度或其他干擾因子造成的「假性」鈣異常。約 50% 的總血鈣是離子化的，其餘主要與白蛋白結合。離子鈣雖然可以直接測，但很容易被抽血方式影響（例如止血帶綁太久會改變鈣與白蛋白的結合），因此一般偏好「量總血鈣加白蛋白，再做校正」。

校正規則要記熟：當白蛋白偏低時，白蛋白每比 4.0 g/dL 低 1.0 g/dL，就把總鈣加上 0.8 mg/dL；反過來白蛋白偏高時，每高 1.0 g/dL 就從總鈣減去 0.8 mg/dL。臨床上最常見的陷阱就是看到低白蛋白病人「血鈣偏低」其實校正後正常，或營養不良病人的高血鈣被低白蛋白掩蓋。沒做校正就下判斷，是醫學生最容易犯的錯。

57.1.0.3 二、高血鈣的病因：用 PTH 切成兩半

高血鈣的病因，可以從「正常回饋機制在哪裡出了問題」來理解，而最實用的分法是看 PTH 有沒有被適當壓低。

PTH 不適當升高（或不適當正常）這一側，最大宗就是原發性副甲狀腺亢進（pHPT）。pHPT 幾乎都來自副甲狀腺本身的良性腫瘤性病變——副甲狀腺腺瘤或增生，導致副甲狀腺細胞量增加、對鈣的負回饋抑制失靈。即使是非家族性的散發型 pHPT，做基因檢查仍約有 30% 找得到相關變異（多影響 cyclin D1 或 menin）。另一個必須一併考慮的是家族性低尿鈣性高血鈣（FHH）：這是一種體染色體顯性疾病，最常見是 CASR 基因失活突變，讓副甲狀腺與腎臟對細胞外鈣的感應都變鈍，結果是 PTH 不適當分泌加上尿鈣排泄減少。FHH 很重要，因為它的高血鈣開副甲狀腺手術沒有用，必須事先排除。鑑別工具是鈣/肌酐清除率比值，比值 <0.01 傾向 FHH，尤其是有家族性輕度無症狀高血鈣或多次手術失敗病史時，可進一步定序 CASR、GNA11、AP2S1。此外，長期使用鋰鹽會墊高 CaSR 的負回饋設定點，也可能造成副甲狀腺亢進。

PTH 被壓低這一側，代表高血鈣與副甲狀腺功能無關，臨床上最常見的就是惡性腫瘤。機轉有幾種：許多實體腫瘤會分泌副甲狀腺素相關胜肽（PTHrP），它與 PTH 前 13 個胺基酸同源、能結合 PTH 受體，模擬 PTH 在骨與腎的作用造成高血鈣（即惡性腫瘤體液性高血鈣）；淋巴瘤或肉芽腫性疾病（結節病、結核、異物反應）則靠巨噬細胞 CYP27B1 把 25(OH)D 在腎外轉成更強效的 1,25(OH)₂D，增加腸道鈣吸收造成高血鈣並壓低 PTH；其他還有甲狀腺毒症、Paget 氏骨病、溶骨性骨轉移直接動員骨鈣，以及維生素 D 或 A 中毒、milk-alkali 症候群、長期臥床（機械負荷減少使骨吸收增加）等。記憶上原文提供口訣「VITAMINS TRAP」涵蓋大部分鑑別：維生素 D/A 中毒、immobilization、thyrotoxicosis/thiazides/24-羥化酶缺乏、Addison 氏病與肢端肥大、milk-alkali、慢性發炎、neoplasia（含多發性骨髓瘤）、sarcoidosis、tuberculosis 等肉芽腫、rhabdomyolysis 恢復期與 denosumab 停藥反彈、AIDS、PTH（副甲亢）/Paget/parenteral/pheochromocytoma/懷孕相關 PTHrP/假性高血鈣。

57.1.0.4 三、高血鈣的症狀：分輕中重看

高血鈣的臨床表現與嚴重度高度相關，記成幾個系統最好用。

輕度高血鈣（10.5–11.9 mg/dL） 大多無症狀，常常只是抽血意外發現。少數病人會有模糊的神經精神症狀，像是注意力不集中、個性改變或憂鬱，也可能有疲倦、近端肌肉無力、便祕、反射減弱或腎結石，骨密度可能偏低。

中度（≥12–14 mg/dL）到重度（≥14 mg/dL） 則明顯許多：進行性的嗜睡、木僵到昏迷，以及顯著的腸胃症狀（噁心、嘔吐、厭食、消化性潰瘍、胰臟炎）與急性腎衰竭。高血鈣會下調腎集尿管的 aquaporin 2，降低腎臟濃縮尿液的能力，造成多尿、容積耗竭與常見的腎前性腎衰。長期副甲狀腺亢進的病人可能以骨痛、病理性骨折或高血壓表現。心電圖變化包括心搏過緩、房室阻斷、QRS 變寬與 QTc 縮短——這點剛好與低血鈣的 QTc 延長相反，很適合放在一起記。

診斷流程上，確認真的有高血鈣之後，第二重要的檢查是用雙位點分析法測完整 PTH，並一併測肌酐評估腎功能。若 PTH 升高（或在高鈣低磷下「不適當正常」），診斷幾乎就是 pHPT；若 PTH 被壓低，要把焦點放到惡性腫瘤，必要時測 PTHrP，並評估多發性骨髓瘤（含血清游離輕鏈，因為約 3% 骨髓瘤不會在蛋白電泳上現形）。高血鈣是少數測 1,25(OH)₂D 有意義的情境——肉芽腫或淋巴瘤造成的高血鈣，1,25(OH)₂D 會在低 PTH 下偏高或不適當正常。

57.1.0.5 四、高血鈣的治療：先補水，再壓骨吸收

輕度、無症狀的高血鈣不需要立即治療，重點是維持充足口服水分、密切追蹤，並針對病因處理。相對地，只要是顯著、有症狀的高血鈣，不論病因都需要急性介入先把血鈣拉回來，再處理底層病因。

第一步永遠是容積擴張，因為高血鈣幾乎一定伴隨脫水。首 24 小時可能需要 4–6 L 靜脈生理食鹽水，但要把心衰等共病納入考量、抓對病人的等容積終點。輸液能改善腎灌流與尿量，藉由促進排鈉間接增加排鈣。雖然 loop diuretic 可短暫用來進一步增加遠端腎小管的鈉與鈣排泄，但一定要等容積回復正常後才能用——這是高血鈣處置最經典的考點，順序反了會讓脫水更糟。

補水之後，治療主力是靜脈胺基雙磷酸鹽，它能強力抑制蝕骨細胞介導的骨吸收（這正是多數惡性腫瘤與副甲狀腺亢進造成嚴重高血鈣的主因）。常用 zoledronic acid 4 mg 靜脈滴注約 30 分鐘，或 pamidronate 60–90 mg 靜脈滴注 2–4 小時；起效約在 1–2 天內，60–90% 病人血鈣可恢復正常。由於雙磷酸鹽起效慢，急性期會同時加上 calcitonin（4–8 IU/kg 肌肉或皮下注射，每 6 小時一次）做快速但短暫的降鈣，通常用在入院後頭 48 小時——務必記得 calcitonin 會在 48 小時內出現快速耐受（tachyphylaxis）而失效，所以它是「爭取時間」的橋接，不是主力。

特殊情境的處理也要記：對雙磷酸鹽無效的惡性高血鈣可用 denosumab（抗 RANKL 抗體，120 mg 皮下注射，第 1、8、15、29 天後改每月）；在腎功能差的病人（GFR <35 mL/min/1.73m² 時靜脈雙磷酸鹽是禁忌），可用較低劑量 denosumab，因為它經網狀內皮系統清除。嚴重高血鈣合併無尿性急性腎衰或心衰時可能需要透析。罕見的副甲狀腺癌或不適合手術的 pHPT，可用 CaSR 致效劑 cinacalcet（30 mg 一天兩次起，依血鈣調整）。維生素 D 或 1,25(OH)₂D 介導的高血鈣（淋巴瘤、肉芽腫），則以糖皮質類固醇為基礎用藥，它能直接減少腸道鈣吸收並降低 1,25(OH)₂D 生成（靜脈 hydrocortisone 200–400 mg/日 3–5 天，或口服 prednisone 40–60 mg/日 7–10 天，依血鈣緩慢減量）。甲狀腺風暴造成的高血鈣，積極治療底層甲狀腺毒症（含靜脈類固醇與抗甲狀腺藥）通常就能讓血鈣回正。

57.1.0.6 五、低血鈣的病因：先看 PTH 是低還是高

低血鈣的病因可以依血清 PTH 是低（副甲狀腺低下）或高（次發性副甲狀腺亢進，是低鈣的代償反應）來分。雖然成因很多，但最常見的還是 PTH 製造受損與伴隨或不伴隨嚴重維生素 D 缺乏的腸道鈣吸收嚴重不良這兩類。因為 PTH 是分秒對抗低血鈣的主要防線，PTH 製造不足往往伴隨深沉、使人虛弱、甚至危及生命的低血鈣。

PTH 偏低（副甲狀腺低下）這一側：成人最常見的原因是甲狀腺或副甲狀腺手術時不慎傷到全部四顆副甲狀腺。自體免疫性內分泌病變約佔副甲狀腺低下的四分之一，連與手術或 APS-1 無關的成人晚發性「特發性」副甲狀腺低下，也常測得針對 CaSR 與其他副甲狀腺抗原的自體免疫。其他原因包括浸潤性疾病（結節病、IgG4 相關疾病）、鐵負荷過量（血色素沉著症、輸血依賴型地中海貧血）、銅過量（Wilson 氏病）、基因疾病（如 DiGeorge 氏症候群）、頸部放射線後副甲狀腺萎縮，以及罕見的先天性突變（GCM2、GATA3、PTH 基因，或 CaSR/GNA11 的活化突變造成的體染色體顯性低血鈣）。更常見的是低血鎂經由細胞內作用「功能性」地抑制 PTH 分泌——這也是為什麼低血鈣一定要查鎂。要注意：嚴重高血鎂（如產科為子癇前症或早產輸注大量鎂）因為鎂能以約鈣三分之一的親和力結合 CaSR，也會抑制 PTH 釋放。

PTH 偏高（次發性副甲狀腺亢進）這一側：要把焦點放到維生素 D 軸或小腸原發疾病。維生素 D 缺乏、慢性腎功能不全造成 1,25(OH)₂D 製造受損、或維生素 D 阻抗都會造成低血鈣，但這類病人的低血鈣通常不像副甲狀腺低下那麼嚴重，因為副甲狀腺能代償性增加 PTH 來緩衝（代價是骨頭受害）。小腸吸收不良（如 Roux-en-Y 減重手術後短腸症）也屬此類，這些病人若日後又接受頸部手術，即使只是輕度副甲狀腺低下都極易出現難治的低血鈣。此外，呼吸性鹼中毒（過度換氣）與代謝性鹼中毒（頑固嘔吐）會增加鈣與白蛋白的結合而造成低血鈣；嚴重組織傷害如燒傷、橫紋肌溶解、腫瘤溶解、胰臟炎，則可能合併高血磷、鈣的組織沉積與 PTH 分泌受損。

57.1.0.7 六、低血鈣的症狀與處置

低血鈣若是輕度且慢性，病人可能完全沒症狀；但中重度低血鈣會因神經肌肉興奮性增加而出現指尖、腳趾與口周的感覺異常（paresthesia）。理學檢查可引出兩個經典徵象：Chvostek 徵象（輕敲耳前或口角與顴弓之間的顏面神經，引發同側口周肌肉抽動，但約 10% 正常人也會有，特異性不高）與更具意義的 Trousseau 徵象（上臂血壓壓脈帶充氣到收縮壓以上 20 mmHg 維持 3 分鐘，誘發腕痙攣，表現為同側拇指內收與腕屈曲），後者是神經肌肉興奮性升高、即將手足搐搦的較確定徵象。嚴重低血鈣可引發抽搐、手足痙攣、支氣管痙攣、喉痙攣，以及 QTc 延長伴心室快速心律不整（Torsade）甚至猝死。合併嚴重維生素 D 不足或低血鎂時，常見近端肌病變，病人雙手抱胸坐著難以起身。

診斷除了測血鈣，務必同時測白蛋白、磷與鎂，並把 PTH 當作評估核心：低血鈣下 PTH 被壓低（或不適當低）代表副甲狀腺低下；PTH 升高則指向維生素 D 軸或小腸疾病。

處置原則：有症狀或嚴重的低血鈣，給靜脈 calcium gluconate（約 1–2 g 經周邊靜脈緩慢滴注 10 分鐘以上）——切記要慢，太快會引起心搏過緩甚至心搏停止。若合併低血鎂，一定要先補鎂，否則補鈣無效。慢性低血鈣則以口服鈣加上活性維生素 D（calcitriol）長期維持。

57.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

先校正白蛋白再判讀血鈣：白蛋白每低 1.0 g/dL，總鈣加 0.8 mg/dL；偏高則反向減。
高血鈣兩大主因是 pHPT（門診最常見）與惡性腫瘤（住院最常見），幾乎涵蓋九成病例。
PTH 是高血鈣的分流關鍵：升高/不適當正常 → pHPT（記得排除 FHH，鈣/肌酐清除率 <0.01）；被壓低 → 惡性腫瘤。
高血鈣處置順序：先大量輸液（4–6 L/首日）→ calcitonin（快但 48 小時快速耐受）→ 雙磷酸鹽（zoledronic 4 mg，慢但持久）；loop diuretic 一定要等補水後才能用。
維生素 D / 1,25(OH)₂D 介導（淋巴瘤、肉芽腫）的高血鈣加糖皮質類固醇；腎衰或雙磷酸鹽無效用 denosumab。
低血鈣最常見是術後副甲狀腺低下與維生素 D 缺乏；查到低血鈣一定要查鎂，合併低血鎂要先補鎂。
低血鈣看 Chvostek 與 Trousseau 徵象、QTc 延長；有症狀者給靜脈 calcium gluconate，務必慢推以免心搏停止。

來源：Harrison 22e Ch.057。