49.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。腹瀉（diarrhea）與便秘（constipation）是門診裡最常見的兩大主訴，加起來幾乎佔了轉介給腸胃科醫師的一半個案。它們的譜系極廣——從一兩天就自己好的病毒性腸胃炎，到 IBS（大腸激躁症）這種功能性疾病，再到大腸直腸癌、甲狀腺疾病這類「看似小症狀、底下藏大病」的警訊。學這一章的心法只有一句：先用病程（急性 vs 慢性）切大方向，再用機轉分類（腹瀉的滲透／分泌／發炎／動力，便秘的傳輸慢 vs 出口阻塞）把病因收斂，最後靠紅旗（red flags）決定誰要做侵入性檢查。 把這個架構記熟，臨床上看到「拉肚子」「便秘」就不會慌。

49.1.0.1 📌 一頁重點

  • 腹瀉定義與病程：成人西式飲食下糞重 >200 g/d 算腹瀉。急性 <2 週、persistent 2–4 週、慢性 >4 週。要先把假性腹瀉（pseudodiarrhea，小量頻便+裡急後重）與大便失禁（fecal incontinence）區分掉。
  • 急性腹瀉 >90% 是感染，多半自限；剩下約 10% 來自藥物、毒素、缺血、飲食不慎等。
  • 慢性腹瀉 4 大機轉：分泌性（secretory，禁食不停、無滲透間隙）、滲透性（osmotic，禁食即停、有滲透間隙）、發炎性（inflammatory，有血/白血球/calprotectin）、動力性（dysmotility，如 IBS、甲亢）；外加脂肪瀉（steatorrhea）為吸收不良的特殊型。
  • 急性腹瀉紅旗：脫水、血便、發燒 ≥38.5°C、>48 小時未改善、近期抗生素、社區群聚、>50 歲合併嚴重腹痛、≥70 歲或免疫低下 → 做糞便微生物檢查。
  • EHEC（O157:H7）不要給抗生素（增加 HUS 風險）；C. difficile 是住院/長照最常見的院內腹瀉病原，且可在沒用過抗生素、社區型的人身上發生。
  • 便秘 >90% 無器質性病因，靠水分、運動、纖維（15–25 g/d）即可改善；出口阻塞型（dyssynergic defecation）至少佔轉診個案 1/4，靠生物回饋治療。
  • 便秘紅旗：體重減輕、直腸出血、貧血 → 軟式乙狀結腸鏡+鋇劑灌腸或大腸鏡，排除大腸直腸癌與狹窄；有遺傳性 CRC 家族史要更早篩。

49.1.0.2 一、正常生理：先懂水怎麼進、怎麼出

要理解腹瀉，得先有個量的概念。一天大約有 9 公升液體進入腸胃道（飲食+各種消化液分泌），其中約 1 公升殘餘液體抵達大腸，最後隨糞便排出的水分僅約 0.2 公升/天。換句話說，小腸負責把絕大部分的水吸回去，而大腸像最後一道防線——它有很大的容受力與儲備，必要時可回收平常回收量（0.8 L/d）的四倍，所以當小腸把過多液體送下來時，大腸能部分代償。一旦這個代償能力被超過，就出現腹瀉。

鈉的吸收主要是電生性的（electrogenic），在腸腔側的頂膜進行；小腸頂膜上有許多偶聯轉運蛋白，例如鈉與葡萄糖共同經 SGLT1 進入細胞，這正是口服補液（oral rehydration）裡「糖+鹽」能一起帶水進細胞的原理。臨床用來治療便秘的促分泌劑（secretagogues），作用點就是這些氯離子通道與受體（如 guanylate cyclase C 受體）。

動力方面有兩個名詞要記。空腹時小腸有移動性運動複合波（migrating motor complex, MMC），像「腸道清道夫」把不消化的殘渣往下掃，平均持續 4 分鐘、每 60–90 分鐘一輪。進食後則轉為不規則的混合性收縮。大腸這邊，平日靠高振幅蠕動收縮（HAPC，>75 mmHg）推動糞便產生「大移動」，正常一天約 5 次，多在早上起床與餐後出現——這也是為什麼很多人早餐後想上廁所（胃結腸反射）。HAPC 太頻繁會腹瀉或急便，太少則便秘。 升結腸與橫結腸是儲存槽（平均傳輸 15 小時），降結腸是通道（約 3 小時），而排便這個動作則牽涉直腸感覺、恥骨直腸肌（puborectalis）放鬆、肛門括約肌協調——任何一環失調都會造成「出口阻塞型」便秘。

49.1.0.3 二、腹瀉的定義與「假性腹瀉」的陷阱

腹瀉的鬆散定義是「糞便異常稀軟、且頻率增加」。對成人西式飲食而言，糞重 >200 g/d 一般就可視為腹瀉。依病程再細分：急性（acute）< 2 週、persistent 2–4 週、慢性（chronic）> 4 週。這個時間切點很重要，因為診斷與治療演算法完全不同——急性多半是感染、自限，慢性則多半非感染、要找器質病因。

有兩個情況常被病人說成「腹瀉」，但本質不同，要先區分掉，否則檢查方向會錯：

  • 假性腹瀉（pseudodiarrhea）：頻繁解出小量糞便（總量通常 <200 g/d），常伴隨急便、裡急後重（tenesmus）或解不乾淨的感覺，多見於 IBS 或直腸炎（proctitis）。
  • 大便失禁（fecal incontinence）：不自主排出直腸內容物，多因神經肌肉障礙或肛門直腸結構問題；嚴重腹瀉與急便會加重或誘發失禁。

此外，安養機構的長者可能出現溢流性腹瀉（overflow diarrhea）——其實是糞便嵌塞（fecal impaction），肛診一摸就知道。所以課本特別提醒：仔細的病史加肛門指診，通常就能把這些「假腹瀉」從真正的腹瀉裡篩出來。

49.1.0.4 三、急性腹瀉：>90% 是感染

超過九成的急性腹瀉由感染引起，常伴隨嘔吐、發燒、腹痛；剩下約一成來自藥物、毒物攝入、缺血、飲食不慎等。感染多經糞口傳播，或吃下被人/動物糞便汙染的食物或水。健康人腸道內有 500 種以上的常駐菌叢，平時反而能壓制外來病原；但抗生素打亂菌叢時，就可能讓 Clostridioides difficile 之類的病原伺機增生。

課本把美國的高風險族群分成五類，臨床上用來「對症問病史」：

  1. 旅行者：到拉丁美洲、非洲、亞洲流行區的美國旅客高達 40% 會得旅行者腹瀉，最常見是產腸毒素或腸聚集型大腸桿菌（ETEC/EAEC），其次 Campylobacter、Shigella、norovirus、Salmonella；露營/背包客/泳客還要想到 Giardia、Cyclospora；郵輪則常見 norovirus 群聚。
  2. 特定食物的食用者：雞肉→Salmonella/Campylobacter/Shigella；未煮熟漢堡肉→腸出血性大腸桿菌（EHEC, O157:H7）；炒飯或回鍋食物→Bacillus cereus；美乃滋/奶醬→Staph aureus 或 Salmonella；生海鮮→Vibrio、Salmonella、急性 A 肝。
  3. 免疫缺損者：常見病原會更嚴重、更拖延；AIDS 病人還要想到 cytomegalovirus、Cryptosporidium、Isospora、microsporidia 等伺機性感染。血色素沉著症（hemochromatosis）患者特別容易得致命的 Vibrio、Yersinia 感染，要避免生魚、避免傷口接觸海水。
  4. 托嬰中心成員與家人：Shigella、Giardia、Cryptosporidium、rotavirus 很常見。
  5. 住機構者：感染性腹瀉是醫院與長照最常見的院內感染之一，最常見的是 C. difficile——而且它可在沒用過抗生素、社區型的人身上出現。

從病生理可推臨床特徵（對應原文 Table 49-2）：吃下預成毒素（preformed toxin）者（如 Staph aureus、Bacillus cereus）潛伏期短（數小時內），以劇烈嘔吐、少或不發燒為主；侵入性細菌與 Entamoeba histolytica 造成高燒、腹痛、血便（即痢疾 dysentery）；Yersinia 侵犯末端迴腸與近端大腸，腹痛壓痛可像急性闌尾炎。

感染性腹瀉還可能有全身性後遺症：Salmonella、Campylobacter、Shigella、Yersinia 後可發生反應性關節炎或 Reiter 症候群；EHEC（O157:H7）與 Shigella 都可能引發溶血性尿毒症候群（HUS），死亡率高；Campylobacter jejuni 感染後可發展成感染後 IBS。

其他（非感染）原因裡，藥物副作用是最常見的——抗生素、心律藥、降壓藥、NSAID、某些抗憂鬱劑、減重藥、化療藥、制酸劑、瀉劑都可能引起。此外 >50 歲要想到缺血性結腸炎（先下腹痛、再水瀉轉血便，多侵犯乙狀結腸/左側、跳過直腸）；毒素如有機磷、毒菇、砷、海鮮毒素（ciguatera、scombroid）也會造成伴隨全身症狀的急性腹瀉。

49.1.0.4.1 急性腹瀉的評估與治療

要不要做檢查，取決於嚴重度、病程與宿主因素。多數急性腹瀉輕微、自限，做檢查反而不符成本。做糞便微生物檢查的適應症：大量腹瀉合併脫水、明顯血便、發燒 ≥38.5°C（≥101°F）、>48 小時未改善、近期用過抗生素、社區新群聚、>50 歲合併嚴重腹痛、以及 ≥70 歲或免疫低下者。現代微生物檢查首選不依賴培養的核酸（DNA）方法——更快、更敏感、更具成本效益；培養、鏡檢找蟲卵/寄生蟲、毒素免疫分析則保留給多重檢測不可得時或群聚調查。急性腹瀉沒有做血清學或內視鏡去排除潛在腸道疾病的適應症。

治療的核心是補液與電解質。輕症光補液就夠；嚴重腹瀉或長者、脆弱病人要儘早給含糖電解質口服液以限制脫水（脫水是最主要死因），深度脫水的嬰幼兒與老人需靜脈補液。中等嚴重、不發燒、不血便者可用 loperamide 這類抗蠕動/抗分泌藥輔助控制症狀；但發燒性痢疾要避免（會延長病程）。抗生素只在特定情況使用，尤其旅行者腹瀉——臨床常經驗性給 azithromycin（單劑 500 mg）或 ciprofloxacin（500 mg bid 3–5 天）；疑似梨形鞭毛蟲（giardiasis）可經驗性給 metronidazole（250 mg qid 7 天）。免疫低下、有機械瓣膜或近期血管移植、年長者，不論有沒有找到病原都該涵蓋抗生素。（台灣臨床） 經驗性抗生素的選擇要參考當地抗藥性流行——例如 Campylobacter 對 fluoroquinolone 抗藥率在亞洲偏高時，macrolide 是較穩的選擇。

⚠️ 高頻考點：EHEC（O157:H7）給抗生素會增加 HUS 風險——遇到血便+近期吃未熟牛肉，先別急著給抗生素。

49.1.0.5 四、慢性腹瀉：用 4 大機轉收斂病因

腹瀉 >4 週就該評估以排除嚴重病因。與急性相反，慢性腹瀉大多非感染。把病因按病生理機轉分類（對應原文 Table 49-3）能讓處置變得有條理——雖然許多疾病其實同時走多種機轉。

分泌性（Secretory）：源於腸黏膜的水分電解質轉運失調，特徵是大量水瀉、通常不痛、禁食也不停、無糞便滲透間隙（因為腸腔裡沒有未吸收的溶質）。最常見原因仍是藥物與毒物（含偷偷濫用刺激性瀉劑如 senna、bisacodyl、蓖麻油，以及慢性酒精）。其次是膽酸性腹瀉（bile acid diarrhea, BAD）：當末端迴腸病變或切除 <100 cm 時，雙羥膽酸（dihydroxy bile acids）逃過吸收、刺激大腸分泌（cholerheic diarrhea）；功能性 BAD 可佔不明原因慢性腹瀉的平均 40%、約佔一般人口 1%（與乳糜瀉盛行率相當），可靠空腹血清 7αC4 升高或糞便膽酸測定診斷。荷爾蒙性雖少見但要會背：carcinoid（血清素等）、gastrinoma（胃泌素，約 1/3 有腹瀉、10% 以腹瀉為唯一表現）、VIPoma（胰性霍亂，WDHA：水瀉-低血鉀-胃酸缺乏，糞量常 >3 L/d，曾報告高達 20 L/d）、甲狀腺髓質癌（calcitonin）、全身性肥大細胞增生症、大型大腸絨毛狀腺瘤。

滲透性（Osmotic）：吃下無法吸收、具滲透活性的溶質，把水拉進腸腔超過大腸吸收能力。特徵是禁食或停掉致病物就好轉，且糞便滲透間隙增大（>50 mosmol/L）〔= 血清滲透壓(約290) − 2×(糞便鈉+鉀)〕。常見：含鎂的制酸劑/瀉劑、乳糖酶缺乏（lactase deficiency）——這是成人最常見的慢性腹瀉病因之一，影響全球四分之三的非白人、美國 5–30% 人口，糞便 pH 偏低；以及 sorbitol、lactulose、fructose 等吸收不良的糖，還有非乳糜瀉的小麥不耐與 FODMAP 不耐。

脂肪瀉（Steatorrhea）：脂肪吸收不良→油亮、惡臭、難沖的糞便，常伴體重減輕與營養缺乏。量化上，正常糞脂 <7 g/d（100 g/d 脂肪飲食下）；快速傳輸可達 14 g/d；小腸疾病平均 15–25 g；胰外分泌不全（pancreatic exocrine insufficiency）常 >32 g（要 >90% 胰分泌功能喪失才出現，常見於慢性胰臟炎）。機轉分三層：腸腔內消化不良（胰功能不足、細菌過度生長 SIBO）、黏膜吸收不良（最常見是乳糜瀉 celiac，盛行率約 1%，可不以脂肪瀉表現、酷似 IBS）、與黏膜後淋巴阻塞。

發炎性（Inflammatory）：常伴疼痛、發燒、出血等發炎表現，糞便可見白血球或 calprotectin/lactoferrin。代表是發炎性腸道疾病（IBD：Crohn’s、潰瘍性結腸炎），以及好發於中年女性、與 NSAID/statin/PPI/SSRI 相關的顯微鏡結腸炎（microscopic colitis）（外觀正常的大腸要靠切片診斷）。臨床鐵則：任何中年以上、有發炎型慢性腹瀉、尤其帶血者，都要做大腸鏡排除大腸直腸腫瘤。

動力性（Dysmotility）：原發動力異常其實是少見的真腹瀉病因，但快速傳輸常是次要促因。IBS 極為常見（時點盛行率約 10%、年發生率 1–2%），特徵是症狀夜間消失、與便秘交替、腹痛排便後緩解、少有體重減輕。其他：甲狀腺機能亢進、糖尿病性腹瀉（伴自律神經病變）。此外別忘了人為性（factitial）腹瀉——可佔轉介至三級中心不明原因腹瀉的 15%，多為偷服瀉劑或在檢體摻水/尿，常見低血壓與低血鉀。

49.1.0.5.1 慢性腹瀉的評估

工具多、又貴又侵入，所以必須由詳細病史（含用藥史）與理學檢查理性導向（對應原文 Table 49-4、Fig. 49-4）。要問腹瀉的起始、病程、型態、加重（特別是飲食）與緩解因子、糞便性狀（與進食關係、有無夜間發作、未消化食物或脂肪、Bristol 糞便量表），以及有無失禁、發燒、體重減輕、疼痛、旅遊接觸史、腸道外表現（皮疹、關節痛、口腔潰瘍）。理學檢查找線索：皮疹、甲狀腺腫、喘鳴、心雜音、水腫、肝腫大、腹部腫塊、淋巴結、肛門廔管或括約肌鬆弛。

基本血液檢查：白血球/ESR/CRP 升高提示發炎，貧血反映失血或營養缺乏，嗜伊紅球增多見於寄生蟲、腫瘤、過敏或嗜伊紅性腸胃炎；驗 IgA tissue transglutaminase 抗體（須在仍攝取麩質時） 篩乳糜瀉。多數情況下，初診若能指向特定診斷，給予治療性試驗（therapeutic trial）往往最具成本效益——例如禁食即停的年輕人試無乳糖飲食、登山後持續腹瀉脹氣試 metronidazole（疑 giardiasis）、末端迴腸切除後餐後腹瀉試膽酸結合劑。約三分之二的個案初診後病因仍不明，需進一步糞便量化分析（>200 g/d 才加做電解質、pH、潛血、白血球、脂肪與膽酸定量、瀉劑篩檢）。疑 IBS 者先做軟式乙狀結腸鏡+切片排除 IBD/顯微鏡結腸炎；合併血便者一律糞便微生物+大腸鏡。

治療依病因可為根治（如切除大腸癌、Whipple’s 給抗生素、停藥）、抑制（如乳糖限制、IBD 抗發炎藥、BAD 用膽酸結合劑、gastrinoma 用 PPI、carcinoid 用 octreotide、胰功能不足補酵素）或經驗性。經驗性可用輕度鴉片類（diphenoxylate、loperamide），但嚴重 IBD 要避免抗蠕動藥以免誘發毒性巨結腸（toxic megacolon）。

49.1.0.6 五、便秘：定義、病因與評估

便秘指持續、費力、次數少或解不乾淨的排便。由於正常排便習慣差異極大，便秘很難精確定義——多數人一週至少排便三次，但單看次數不足以診斷：很多便秘病人次數正常，卻抱怨過度用力、糞便硬、下腹脹或解不乾淨。Bristol 糞便量表反映傳輸時間：硬粒狀=傳輸慢，稀水狀=傳輸快。是否需要灌腸或手指挖除，是佐證「排便困難」的實用臨床線索。

病生理上，慢性便秘多來自久坐、習慣性忽略便意、纖維或水分不足、或大腸傳輸/肛門直腸功能失調（對應原文 Table 49-5）。病因分兩大類： - 近期發作（recent onset）：要警覺器質病——大腸阻塞（腫瘤、缺血/憩室/發炎性狹窄）、肛門括約肌痙攣（肛裂、痛性痔瘡）、藥物。 - 慢性（chronic）：IBS（便秘型/交替型）、藥物（鈣離子通道阻斷劑、抗憂鬱劑）、大腸假性阻塞（慢傳輸型便秘、巨結腸如罕見的 Hirschsprung、Chagas）、直腸排空障礙（骨盆底功能失調、anismus、會陰下降症候群、直腸黏膜脫垂、直腸膨出）、內分泌（甲狀腺低下、高血鈣、懷孕）、精神疾病、神經疾病（巴金森、多發性硬化、脊髓損傷）、全身性肌肉病（漸進性全身硬化症）。

機轉上，特發性便秘有一群人是升結腸/橫結腸排空延遲、HAPC 減少（傳輸慢型）；而出口阻塞型（排空障礙/不協調排便 dyssynergic defecation）至少佔三級中心便秘的四分之一，常靠生物回饋（biofeedback）再訓練矯正。

49.1.0.6.1 便秘的評估（含紅旗）

先靠病史確認是否真為便秘（次數 <3 次/週、糞硬、過度用力、排便時間長、需支撐會陰或手指挖肛）；後三項提示直腸排空障礙。絕大多數（可能 >90%）便秘沒有底層器質病因（非癌、非憂鬱、非甲低），對充足水分、運動、補充膳食纖維（15–25 g/d）有反應。理學檢查與肛門指診是必做的，用以排除糞便嵌塞，並偵測排空障礙徵象（高括約肌張力、會陰下降不足、用力時恥骨直腸肌反常收縮）。

🚨 便秘紅旗：出現體重減輕、直腸出血或貧血時，必須做軟式乙狀結腸鏡+鋇劑灌腸或單獨大腸鏡，排除大腸直腸癌與狹窄；有已知/疑似遺傳性 CRC 症候群或 CRC 家族史者應更早開始篩檢。大腸鏡在此最具成本效益（可切片、息肉切除、擴張狹窄）。Melanosis coli（大腸黏膜色素沉著）提示長期使用蒽醌類瀉劑（cascara、senna）。另驗血鈣、血鉀、TSH 找少數代謝性病因。

49.1.0.6.2 便秘的治療（階梯式）
  1. 生活型態：充足水分、運動、膳食纖維（15–25 g/d）。
  2. 腸道訓練：搭配滲透性瀉劑（PEG、鎂鹽、lactulose、sorbitol），必要時灌腸或塞劑（甘油、bisacodyl）；早餐後在馬桶上不費力地坐 15–20 分鐘，蹲姿可能有幫助。
  3. 新型促分泌劑：lubiprostone（氯離子通道活化劑）、linaclotide、plecanatide（guanylate cyclase C 致效劑）、tenapanor（NHE3 抑制劑）。

提醒：過度用力會造成痔瘡，長年下來若骨盆底無力或陰部神經受傷，可能演變成會陰下降症候群的阻塞性排便。

49.1.0.6.3 嚴重/頑固便秘的進階檢查

只有極少數（可能 <5%）屬嚴重/頑固便秘；這些病人裡至少 25%（腸胃科門診）有排空障礙。要做大腸傳輸與骨盆底/肛門直腸功能檢查： - 大腸傳輸：不透 X 光標記物——吞下後第 5 天腹部平片應已排出 80% 標記物；或連續 3 天各吞 24 顆、第 4 天照片估算傳輸時數。也可用放射閃爍掃描評估 24–72 小時傳輸。 - 肛門直腸/骨盆底：球囊排出試驗（balloon expulsion，灌 50 mL 水，正常 1 分鐘內排出）；肛門直腸壓力測量（靜止張力 >80 mmHg 提示 anismus；直腸肛門壓力差合併球囊排出時間 >60 秒 是最有用的排空障礙指標；缺乏直腸肛門抑制反射 RAIR 提示 Hirschsprung）。臨床上指診時請病人用力把手指「推出」，恥骨直腸肌往後+會陰下降代表協調正常；反常往前收縮或會陰下降 <1.5 cm 則提示骨盆底功能失調。 - 若先測出排空障礙，因其本身會拖慢大腸傳輸，應先做肛門直腸/骨盆底檢查再測傳輸；確認排空障礙後，大腸傳輸測定可省略。

49.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

  1. 先用病程切大方向：腹瀉急性 <2 週、慢性 >4 週；糞重 >200 g/d 才算腹瀉，先把假性腹瀉與大便失禁篩掉。
  2. 急性腹瀉 >90% 是感染、多自限；做檢查與用抗生素都要看紅旗（脫水、血便、發燒 ≥38.5°C、>48h 未改善、近期抗生素、>50 歲嚴重腹痛、≥70 歲/免疫低下）。
  3. EHEC（O157:H7）不給抗生素（HUS 風險）；C. difficile 是院內腹瀉首位，可社區型、可無抗生素史。
  4. 慢性腹瀉用 4 機轉分類：分泌（禁食不停、無滲透間隙）、滲透（禁食即停、滲透間隙 >50）、發炎（血/calprotectin→排除大腸癌）、動力（IBS、甲亢）；脂肪瀉指向吸收不良（胰功能不足糞脂常 >32 g/d）。
  5. 便秘 >90% 無器質病因，靠水分/運動/纖維 15–25 g/d；出口阻塞型佔轉診 ≥1/4，靠生物回饋。
  6. 便秘紅旗（體重減輕、出血、貧血）→ 大腸鏡排除大腸直腸癌；肛門指診是必做。

來源：Harrison 22e Ch.049。