478.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

國考最愛：低體溫三級分級（看核心體溫）、Osborn J wave 在 QRS-ST 交界、復溫三策略與 afterdrop、凍傷淺層 vs 深層（出血性水疱=重度）、復溫前不宣告死亡的閾值（K>12 / pH<6.5 / fibrinogen<0.5）。

478.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield

478.2.0.1.1 1. 低體溫定義與三級分級（背熟核心體溫）
  • 定義：核心體溫非預期掉到 <35°C（95°F）；此溫度起保溫代償機制開始失靈。
  • 原發 vs 續發：續發性（嚴重全身病/外傷併發）死亡率高得多；敗血症合併低體溫 = 預後不良。
分級 核心體溫 關鍵特徵
輕度 Mild 35–32.2°C 顫抖、構音障礙、判斷力差；先心搏過速、血壓↑
中度 Moderate <32.2–28°C 意識下降、瞳孔放大、矛盾脫衣、J 波出現、心律不整、顫抖消失
重度 Severe <28°C 昏迷、心室顫動風險最大、心搏停止、反射全失、呼吸停止
  • 心血管演變口訣：先頻脈 → 進行性緩脈 →（重度）VF/asystole。
  • 心搏過速與低體溫不成比例 → 想續發性原因（低血糖、低血容量、毒物過量）。
478.2.0.1.2 2. Osborn J wave（必考）
  • 位置：QRS 複合波與 ST 段交界處的駝峰狀波。
  • 意義：提示低體溫；振幅隨溫度下降而 QRS 振幅降低。
  • 陷阱：自動判讀常誤判為 injury current（損傷電流）。
478.2.0.1.3 3. 復溫方式（三策略 + afterdrop）
策略 方法 適用
被動外部 蓋被保暖（含頭）；0.5–2°C/h 健康、急性輕度原發性；需足夠肝醣
主動外部 強制熱風毯為佳；避免電熱毯（燙傷） 體溫 <32°C、心血管不穩、年齡兩極、CNS 障礙、續發性
主動核心 加溫加濕氧氣（40–45°C）、加溫晶體液（40–42°C）、胸腔/腹腔灌洗、ECLS（CPB/VA-ECMO） 重度、心跳停止
  • Afterdrop（必考陷阱）：慢性重度低體溫勿直接加熱四肢 → 周邊血管擴張使核心體溫持續下降；加熱軀幹可降低 afterdrop。
  • 有灌流病人極快速復溫不會改善存活。
  • 輸液選 NS 優於乳酸林格氏（低溫肝臟代謝乳酸差）。
478.2.0.1.4 4. 復溫前不宣告死亡（“warm and dead”）
  • 原則：低體溫心跳停止仍 CPR；復溫到接近正常前不輕易宣告死亡（曾有停跳 >7 小時存活）。
  • 預後極差/可終止急救指標：鉀 >12 mmol/L、核心溫 <10–12°C、pH <6.5、fibrinogen <0.5 g/L（血管內血栓）。
  • 最重要存活負向預測：雪崩等窒息後再降溫。
  • 用藥：<30°C 一般不給藥（反應差、復溫時恐中毒）；MAP 目標 ≥60，不足可低劑量 dopamine 2–5 μg/kg/min。
478.2.0.1.5 5. 凍傷（frostbite）處置與分級
  • 定義：組織溫度 <0°C 凍結；冰晶破壞細胞 → 微血管血栓 → 解凍後進行性缺血。
  • 症狀必含感覺缺損；初期可騙人地溫和。
  • 淺層：僅麻木 + 紅斑，無組織喪失。
  • 深層：水疱 + 周圍水腫紅斑；出血性水疱 = 微血管嚴重受損 = 重度凍傷；可能截肢。
  • 發紺分級：grade 1 無發紺；2 遠端指節；3 到 MP 關節；4 超過 MP 近端。
  • 乾化與壞死界線形成需數週至數月 → 早期勿急著決定截肢範圍。
478.2.0.1.6 6. 非凍結性冷傷害
  • 凍瘡 chilblain（pernio）：冰點以上濕冷反覆暴露；好發年輕女性 + 雷諾現象；手足背紅斑、藍色結節、潰瘍。
  • 戰壕足/浸泡足 trench/immersion foot：濕冷反覆暴露；發紺冰冷水腫 → 水疱（似凍傷）→ 潰瘍液化壞疽；早期給 amitriptyline 止痛。

478.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點

  • 「核心體溫 30°C、心電圖見 QRS-ST 交界駝峰波？」→ 中度低體溫 + Osborn J wave，別被機器判讀的 injury current 騙。
  • 「低體溫心跳停止可不可以直接宣告死亡？」→ 不行，not dead until warm and dead；CPR 並復溫，看 K/pH/fibrinogen 等指標。
  • 「慢性重度低體溫為何不能先暖四肢？」→ 周邊血管擴張造成 afterdrop，要先暖軀幹。
  • 「低體溫該用 NS 還是乳酸林格氏？」→ NS（低溫肝臟代謝乳酸差）。
  • 「凍傷出現出血性水疱代表什麼？」→ 微血管嚴重受損、重度凍傷。
  • 「年輕女性手背反覆紅斑結節、有雷諾病史？」→ 凍瘡（chilblain/pernio）。
  • 「測核心體溫放哪裡最準？」→ 食道下三分之一（直腸/膀胱會落後）。

478.2.0.3 治療大原則（速記）

  • 穩定：氧合（曲線左移）、輕柔插管、鼻胃管 + 尿管、NS bolus、ABG 不做溫度校正、勿過度換氣、勿深插中央/肺動脈導管。
  • 復溫選擇：輕度健康 → 被動外部；不穩/<32°C/續發 → 主動外部（熱風毯）；重度/停跳 → 主動核心（加溫氧氣/輸液、胸腔腹腔灌洗、ECLS）。慢性重度暖軀幹防 afterdrop。
  • 心律：心房心律不整先觀察（復溫多自行恢復）；重度防 VF；不必要胸壓恐把有灌流節律打成無灌流。
  • 凍傷：早期勿定截肢範圍（等乾化/界線數週至數月）；非凍結性冷傷害早期 amitriptyline 止痛。

來源：Harrison 22e Ch.477。