413.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。LGBTQIA+ 健康不是一個「次專科」，而是一種照護態度——它要求你在問診、檢查、衛教的每一步，都先放下對病人性別與性傾向的預設。本章的學習主軸有三條：第一，理解 LGBTQIA+ 族群存在實質的健康差距（health disparities） 及其背後的「少數壓力（minority stress）」與結構性照護障礙；第二，學會清楚區分 gender identity（性別認同）與 sexual orientation（性傾向），並用不帶假設的語言溝通；第三，把這些原則落實到性健康、癌症篩檢、心理健康與性別肯認照護（gender-affirming care）的臨床決策上。讀的時候抓住一句心法：照護的關鍵不是病人「是什麼身分」，而是病人「有什麼器官、做什麼行為、承受什麼風險」。

413.1.0.1 📌 一頁重點

名詞拆解：Lesbian（女同志）、Gay（男同志，也常作泛稱）、Bisexual（雙性戀）、Transgender（跨性別，gender identity 與出生指定性別不同）、Queer / Questioning（酷兒／探索中）、Intersex（間性／雙性別，見 Ch 402）、Asexual（無性戀，對他人少有或沒有性吸引）、+（pansexual、two-spirit 等更多認同）。
三個必須分開的概念：①出生指定性別（sex assigned at birth，AFAB/AMAB）——基於解剖與生理；②性別認同（gender identity）——個人對自身性別的內在感受，超越男女二元；③性傾向（sexual orientation）——對他人的身體、情感、浪漫吸引，又可拆成 attraction（吸引）、behavior（行為）、identity（認同）三個面向，且三者不一定一致。
健康差距（原文數字）：男男性行為者（MSM）的 HPV 相關肛門癌發生率是異性戀男性的 17 倍；男同志與雙性戀男性佔美國 2020 年新 HIV 診斷的 68%；2021 年已知性伴侶性別的一、二期梅毒中 MSM 佔 47%；跨性別者 HIV 與自殺率高於其他族群。
心理健康（原文數字）：2021 年一份 35,000 名 13–24 歲 LGBTQIA+ 青少年調查中，42% 過去一年認真考慮自殺（跨性別與非二元者超過一半）；LGB 青少年自殺企圖是異性戀同儕的 4 倍；61% 性別變異青少年曾有自殺意念；美國跨性別調查顯示 40% 跨性別成人曾企圖自殺。物質濫用在 LGBTQIA+ 青少年是同儕的 2 倍；成人物質濫用盛行率 20–30%，相較一般人口約 9%。
照護障礙（原文數字）：美國大型調查中 8% 的 LGB、27% 的跨性別者 曾被拒絕必要醫療；約 11% 的 LGB、21% 的跨性別者 曾遭醫療人員言語羞辱或粗暴對待；超過三分之二 LGB 在個人生活中遭歧視；90% 跨性別者曾在職場遭騷擾或歧視。
性別肯認照護（gender-affirming care）：包含社會轉換（名字、代名詞、表現）、性別肯認賀爾蒙治療（GAHT）、性別肯認手術（GAS），以及嗓音、除毛等輔助治療。重點：多數跨性別者並未接受性別肯認手術、仍保有出生時的性器官——這直接決定了篩檢與避孕需求。
核心臨床原則：不憑外觀假設性傾向或性別認同、依「現存器官」決定癌症篩檢、對高風險 MSM 主動討論 PrEP、用正確代名詞、主動篩檢自殺意念。

413.1.0.2 一、為什麼會有健康差距？少數壓力與結構障礙

過去十年，部分地區與社群對 LGBTQIA+ 族群的接納度明顯提升，但大量研究仍指出這個族群承受著實質的健康差距。這些差距不是因為性別認同或性傾向本身「不健康」，而是源於慢性、累積的壓力與結構性的照護障礙。

先看幾組原文提供的硬數字，幫你建立風險的量感。在癌症與感染面向：女同志與雙性戀女性較少接受建議的乳癌、子宮頸癌與大腸直腸癌篩檢；男男性行為者（MSM）的 HPV 相關肛門癌發生率是異性戀男性的 17 倍；男同志與雙性戀男性佔美國 2020 年所有新 HIV 診斷的 68%，且不成比例地感染各種性傳染病（STI）；2021 年在已知性伴侶性別的一、二期梅毒病例中，MSM 佔了 47%。跨性別者則有更高的 HIV 感染率與自殺率。

在心理健康面向，數字更令人警覺。研究發現 LGBTQIA+ 個體比一般人更易出現憂鬱、焦慮與酒精藥物使用問題，其中最令人擔憂的是自殺。2021 年一份涵蓋 35,000 名 13–24 歲 LGBTQIA+ 青少年的調查中，42% 在過去一年認真考慮過自殺，跨性別與非二元青少年更超過半數；LGB 青少年的自殺企圖是異性戀同儕的 4 倍；61% 的性別變異青少年 一生中曾有自殺意念；美國跨性別調查則發現 40% 的跨性別青年與成人 一生中曾企圖自殺。物質濫用方面，美國研究顯示 LGBTQIA+ 青少年的物質濫用是同儕的 2 倍；成人的物質使用疾患盛行率約 20–30%，遠高於一般人口的約 9%。

這些健康問題又被結構性的照護障礙雪上加霜：醫療可近性下降、醫療人員對其特殊健康需求缺乏認識，以及社會的污名與歧視。許多 LGBTQIA+ 個體把醫療場域與醫療人員視為具威脅性的存在，因而避免就醫或隱瞞重要病史。原文的調查相當刺眼：8% 的 LGB、27% 的跨性別者 曾被拒絕必要醫療；約 11% 的 LGB、21% 的跨性別者 曾遭醫療人員言語羞辱或粗暴對待。把視野拉到醫療場域之外，超過三分之二的 LGB 在個人生活中遭遇歧視，90% 的跨性別者 曾在職場遭騷擾、不當對待或歧視。

把這些片段串起來，背後的共同機轉就是「少數壓力（minority stress）」——來自真實或預期的歧視所產生的長期、高強度壓力，被認為是 LGBT 族群不良健康結果的重要成因。值得記住的是，這些差距會橫跨整個生命週期且樣貌不同：青少年面臨自殺與無家可歸的高風險，年長者則因孤立與較少的家庭支持而面臨可近性障礙——這意味著 LGBTQIA+ 健康需要「縱貫生命歷程（longitudinal）」的思考方式。研究也顯示，當一個人無法公開自己的性傾向與性別認同時，問題最嚴重；因此鼓勵接納與改善照護可近性，是改善這個族群結果的關鍵。

413.1.0.3 二、區分 gender identity 與 sexual orientation（最高頻觀念）

要消弭健康差距、創造正向的就醫經驗，第一步是醫療人員必須能清楚區分性別認同（gender identity）與性傾向（sexual orientation）——這也是國考與臨床最常考的觀念。

性別認同是一個人對自身性別的內在感受，不應與出生指定性別（sex assigned at birth）混淆，後者是基於解剖與生理。性別認同會超越男女二元，包含認為自己兼具兩者、兩者皆非，或屬於另一種性別的人。許多人若不認同與出生指定性別相對應的性別，會用 transgender、跨性別男性（trans man，出生指定為女、認同為男）或跨性別女性（trans woman，出生指定為男、認同為女）來自我描述。

性傾向指的是一個人如何看待自己對他人的身體、情感與浪漫吸引，它有三個維度：吸引（attraction）、行為（behavior）、認同（identity）。吸引是想與某人在一起的渴望，不論是否化為行為或形成認同——例如一名女性可能被另一名女性吸引，但這份吸引從未付諸行動、也未成為她性認同的一部分。行為指的是與性與浪漫伴侶的實際互動；認同雖常與行為一致，但自認異性戀的人可能有同性伴侶，自認同志的人也可能有異性伴侶。認同則是一個人如何定義自己的性。常見的性認同詞彙包括 gay、lesbian、bisexual、straight、heterosexual、homosexual、asexual。重要的是，人在理解自身性與自我認同的過程中，可能隨時間改變如何定義自己的性認同。

這個區分之所以是臨床核心，是因為它直接推導出一條照護鐵律：身分標籤不能決定風險，行為與器官才能。所以你照護一名跨性別男性時，必須知道他是否仍保有出生時的女性生殖器，才能安排正確的癌症篩檢、評估生育意願與避孕需求；而如同前述，多數跨性別者並未接受性別肯認手術、仍保有出生時的性器官。

413.1.0.4 三、創造安全、不帶假設的就醫環境

創造友善環境的核心，是不對任何人的性別認同或性傾向做假設，而且這從第一線櫃台人員到臨床醫師都要做到。原文給了幾組很實用的語言示範，值得背下來當作習慣：與其問「先生，請問需要什麼幫忙？」，改成「請問需要什麼幫忙？」；與其說「她來看她的門診」，改成「這位病人已在候診區」；與其問「你有太太嗎？」，改成「你目前有交往對象嗎？」；與其問「你父親母親叫什麼名字？」，改成「你父母叫什麼名字？」（台灣臨床：把「先生／小姐」「太太／先生」這類預設性別與婚配的稱呼，改成中性的「這位」「您的伴侶」，是最低成本、最高回報的友善動作）。

在性健康問診上，培養談論性與親密關係的自在感至關重要。一個好的起手式是：在詢問關係狀態與健康關係之後，問病人是否有性行為，若有，是和誰、多頻繁、進行哪些類型的身體互動與性行為。這些對話能讓後續衛教聚焦在對該病人最相關的健康議題。原文舉的例子很經典：一名有多重性伴侶、從事無保護受插性肛交的男同志，是 HIV 與 STI 的高風險族群——此時就該建議更頻繁的 STI 篩檢，並討論 HIV 暴露前預防（PrEP）、暴露後預防（PEP）與保險套的使用。

醫院與診所層級也能做很多事來打造安全空間：訂定並公告明確涵蓋性別認同、性別表現與性傾向的反歧視政策；制定平等探視政策，確保同性伴侶、父母與親友享有同等探視權；對員工進行 LGBTQIA+ 以病人為中心的照護訓練（文化能力、照護要點、營造包容環境等）。在電子病歷普及的此刻，蒐集性傾向與性別認同資訊對個人化照護越來越重要，能用來監測照護品質、追蹤族群結果與支援研究。原文指出大部分資訊可由三個問題捕捉：①「你如何看待自己？」（異性戀／同志／雙性戀／其他／不知道／不願透露）②「你目前的性別認同是？」（男／女／跨性別男／跨性別女／genderqueer／其他／不願透露）③「你出生證明上指定的性別是？」（男／女／不願透露）。

別小看物理環境的訊號。多數臨床空間並未傳達「這是 LGBTQIA+ 的安全空間」——海報與衛教單張幾乎都是異性戀個人或伴侶。在素材中加入 LGBTQIA+ 友善的圖像與文字、用網站或徽章讓病人辨識出具 LGBTQIA+ 照護能力的醫療人員、設置全性別廁所（all-gender bathrooms），都能讓性與性別少數族群（尤其跨性別與性別不順從者）更安心。

語言上還有一個容易扣分的地方：過時、不敏感的詞彙要替換。原文的 Table 412-2 列了一串，記幾個高頻的：「biological female/male（生理女／男）」應改為「assigned female/male at birth」；「cross-sex hormone therapy／hormone replacement therapy」與「sex change／sex reassignment surgery」分別改為「gender-affirming hormone therapy」與「gender-affirming surgery」；「homosexual」在臨床語境下宜改用「gay／lesbian」；「hermaphrodite／ambiguous genitalia（陰陽人／模糊外生殖器）」與「disorders of sex development」改為「intersex」；「FTM／MTF」改為「transgender man／transgender woman」；「preferred pronouns（偏好代名詞）」直接說「pronouns」即可。

413.1.0.5 四、性別肯認賀爾蒙治療（GAHT）與手術

以下賀爾蒙與手術細節屬內分泌與跨性別照護的通用確立準則。原文 Ch 412 著重照護態度與健康差距，賀爾蒙劑量與藥名請以本科指引與 WPATH SOC 8 為準，本段為臨床補充。

性別肯認賀爾蒙治療（gender-affirming hormone therapy, GAHT）的目標，是讓第二性徵與性別認同一致；性別肯認手術（gender-affirming surgery, GAS）則涵蓋胸部手術、生殖器手術、顏面女性化、體態雕塑與除毛等。

跨性別女性（feminizing therapy） 的核心是「雌激素 + 抗雄性素」。常用 estradiol（口服、經皮貼片、舌下或注射），搭配抗雄性素如 spironolactone（保鉀利尿劑，兼具抗雄性素作用），歐洲常用 cyproterone acetate，bicalutamide 為替代選項；GnRH agonist 較少用且昂貴。治療目標是女性化——乳房發育、脂肪重新分布、皮膚變柔、體毛減少、性慾下降。監測重點包括 estradiol 與睪固酮濃度、電解質（特別是鉀，因 spironolactone）、肝功能、血脂與血紅素。需特別警覺的副作用是靜脈栓塞（VTE），在吸菸、年長與口服雌激素者風險更高，另有膽結石、情緒變化等。

跨性別男性（masculinizing therapy） 的核心是睪固酮（testosterone），給藥途徑有肌肉注射（cypionate、enanthate 每 1–2 週）、凝膠、貼片或 undecanoate。治療目標是男性化——嗓音變低沉、肌肉量增加、體毛增加、脂肪重新分布、月經停止、陰蒂增大、性慾上升。最需監測的是紅血球增多症（erythrocytosis），故要追蹤血比容（Hct），另監測血脂、肝功能與骨密度，痤瘡、雄性禿、睡眠呼吸中止與情緒變化也需留意。

監測的通則是：每年追蹤賀爾蒙、全血球計數、血脂、血糖、肝功能與腎功能，並評估骨密度（DXA），並且依「仍存在的器官」安排癌症篩檢——保有子宮頸的跨性別男性仍需子宮頸抹片，長期使用雌激素的跨性別女性則需考慮乳房篩檢。

WPATH SOC 8（2022 年版，22e 最新） 是當前性別肯認照護的指引基礎，幾個要點：強調多專科團隊照護、以評估與知情同意為基礎（不再要求冗長的精神評估）、致力降低照護障礙、特別處理青少年的考量、並訂定手術準備度的標準。在青少年方面，對於已進入青春期（如 Tanner II/III）且具持續性別不安（gender dysphoria）者，可考慮 GnRH agonist 作為青春期阻斷劑，之後再逐步進入跨性別賀爾蒙，整個過程強調多專科團隊與家庭共同決策。

413.1.0.6 五、性健康、PrEP 與癌症篩檢

MSM（男男性行為者） 是 HIV 與 STI 的重點族群。對高風險者要主動討論 HIV 暴露前預防（PrEP）：目前選項包含每日口服 TDF/FTC 或 TAF/FTC、長效肌注 cabotegravir（每 2 個月），以及更新的長效皮下 lenacapavir。發生暴露時則用暴露後預防（PEP），須在 72 小時內開始、服用 28 天。STI 篩檢建議每 3–6 個月一次，且淋病與披衣菌應採咽喉、尿道、直腸三部位採檢，並涵蓋 HIV 與梅毒。疫苗方面，建議 HPV 疫苗、HBV 疫苗，高風險者並可接種 Mpox 疫苗。（上述 PrEP 藥名與時程屬感染科確立準則，原文 Ch 412 未列細節，以本科指引為準。）

WSW（女女性行為者） 常被「假設不需要」而較少接受 STI 與子宮頸篩檢，但她們仍有相同的 HPV 與子宮頸癌風險，也可能傳播 HSV，細菌性陰道炎較常見——所以女同志與雙性戀女性仍需依一般指引接受子宮頸與乳癌篩檢，這正是健康差距的可預防環節。

癌症篩檢的總原則是「依現存器官（per organ present）」，把這條原則套到不同族群：順性別女同志依一般指引做子宮頸（抹片／HPV）與乳房篩檢；保有子宮頸的跨性別男性仍需子宮頸抹片（臨床上常被遺漏）；長期使用雌激素的跨性別女性需考慮乳房攝影（依跨性別專屬指引）；接受陰道成形術的跨性別女性通常仍保有攝護腺，仍可能罹患攝護腺癌。間性（intersex，原文建議使用此詞取代 DSD）者的篩檢同樣依其解剖與現存器官安排，並採多專科照護，相關內分泌與發育議題見 Ch 402。

413.1.0.7 六、心理健康與照護障礙的臨床落實

承接第一節的數字，心理健康是 LGBTQIA+ 照護中不可迴避的一環：憂鬱、焦慮、物質使用與自殺意念的盛行率都顯著偏高，跨性別與青少年族群尤其脆弱。風險因子可歸為「少數壓力」這個大傘下的具體面向——歧視與微歧視（microaggressions）、家庭排斥與隨之而來的無家可歸、校園霸凌（跨性別青少年尤甚）、以及內化的污名。

相對地，保護因子是可以主動營造的：家庭支持、社群支持、性別肯認的照護、法律保障與安全空間。臨床上的處置，除了在需要時使用 SSRI/SNRI 等藥物治療憂鬱與焦慮、轉介團體治療或同儕支持外，更根本的是提供肯認式治療（affirming therapy）並主動處理病人的歧視經驗。把這些原則翻譯成你每天能做的事：用對代名詞（用錯會造成病人痛苦並使其退出照護）、主動篩檢自殺意念、不因外觀預設性傾向、不因「假設是異性戀」而略過性行為問診——這些看似瑣碎，卻是降低這個族群健康差距最直接的槓桿。

至於 LGBTQIA+ 健康的未來方向，原文坦言：儘管部分地區社會接納度提升，許多人仍持續經歷歧視、污名與暴力。要真正改善結果，需要更好的族群資料蒐集、理解性別認同／性傾向與種族、社經等多重身分的「交織性（intersectionality）」，以及橫跨生命歷程、以結果為導向的研究。對醫院、診所與每一位醫療人員而言，目標很單純：在追求對所有病人提供高品質照護經驗的同時，確實滿足 LGBTQIA+ 族群的需求。

413.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

健康差距是真實且可量化的：MSM 肛門癌風險為異性戀男性 17 倍、男同志佔美國 2020 新 HIV 的 68%、42% LGBTQIA+ 青少年過去一年認真考慮自殺——這些不是身分造成的，而是「少數壓力」與結構障礙的結果。
務必分清三件事：出生指定性別（解剖）、性別認同（內在感受）、性傾向（吸引／行為／認同三維度，三者不必一致）。
照護鐵律：依行為與現存器官決定風險，而非身分標籤——多數跨性別者未做手術、仍保有出生器官。
癌症篩檢依現存器官：保有子宮頸的跨性別男性仍需抹片、長期用雌激素的跨性別女性需考慮乳房攝影、女同志仍需子宮頸與乳房篩檢（常被漏掉）。
高風險 MSM 主動討論 PrEP/PEP，STI 採咽喉／尿道／直腸三部位篩檢，並補齊 HPV、HBV、（高風險）Mpox 疫苗。
GAHT 記住兩組配對與監測：跨性別女性用雌激素＋抗雄性素（警覺 VTE）、跨性別男性用睪固酮（警覺紅血球增多症）；WPATH SOC 8（2022）以知情同意為基礎、降低障礙。
語言就是照護：用對代名詞、用不帶假設的中性問句、主動篩檢自殺意念——這是降低健康差距最直接的槓桿；27% 跨性別者曾被拒診，別讓診間成為威脅。

來源：Harrison 22e Ch.412。健康差距與照護障礙數字（17 倍肛門癌、68% 新 HIV、47% 梅毒、42%/4 倍/61%/40% 自殺數據、20–30% vs 9% 物質濫用、8%/27% 拒診、11%/21% 言語羞辱、90% 職場歧視）、gender identity 與 sexual orientation 之區分、三問題病歷蒐集、過時詞彙替換（Table 412-1、412-2）均對照原文；GAHT 賀爾蒙劑量／藥名、PrEP 藥物與 WPATH SOC 8 細節屬本科確立準則之臨床補充，原文未列。間性（intersex）見 Ch 402。