438.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）

這一章在考試出題密度極高，集中在三塊：①TIA 與 stroke 的定義判準、②血管症候群的定位（給症狀問血管，或給血管問症狀）、③急性處置的第一步順序。考場上不要花時間重推機轉，本篇把高頻 high-yield 直接條列＋對照表化，讓你在最後衝刺時快速複習與自我測驗。先記住一條主幹：突發局部缺損 → 排除 mimics → 非顯影 CT 分缺血/出血 → 缺血考慮 rtPA/取栓。

438.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield

438.2.0.1.1 1. 定義與時間軸（送分題，務必拿下）
  • 中風是臨床定義：突發（abrupt）、可歸因血管原因的神經缺損；影像用來支持診斷、區分缺血/出血。
  • 神經元無肝醣（glycogen） → 缺血數秒出現症狀、超過數分鐘梗塞。這是「time is brain」的生理根據。
  • TIA 定義（最常考）：神經徵象與症狀 24 小時內完全消退，且腦影像無梗塞。
  • Stroke 判準：症狀 >24 小時，或影像證實梗塞（兩者任一即成立）。
  • 全身性低血壓（心律不整、敗血症、出血性休克）→ 通常是昏厥；持續久 → 分水嶺區（border zone/watershed）梗塞；心跳停止 → 缺氧缺血性腦病變。
  • FAST：Face、Arm、Speech、Time。約 85% 缺血性中風有偏癱。
  • Amaurosis fugax 出現在約 25% 有症狀的內頸動脈疾病（水平簾幕掃過視野，數分鐘）。
  • PCA 起源變異：75% 雙側源自基底動脈分叉、20% 一側源自 ICA、5% 雙側源自 ICA。
438.2.0.1.2 2. TIA vs Stroke（對照記憶）
項目 TIA Stroke
症狀持續 <24 小時且完全消退 >24 小時
影像（梗塞） 無 有（或符合時間判準）
組織結局 血流迅速恢復、完全復原 梗塞、組織死亡
臨床意義 後續中風強警訊（MRI DWI 新梗塞＝高風險） 已造成損傷
438.2.0.1.3 3. 前循環血管症候群定位對照表（最高頻考點）
血管/部位 核心臨床表現 關鍵辨識點
MCA 完整阻塞 對側偏癱、偏身感覺喪失、同向偏盲、向同側凝視偏移、構音障礙 栓塞最常見；優勢半球→全失語，非優勢→失病識感/忽略/結構失用
MCA 上支 臉/手臂無力 + 不流暢（Broca）失語 frontal opercular / 感覺運動+不流暢失語
MCA 下支（優勢） 流暢（Wernicke）失語、無無力、上四分之一偏盲 jargon speech、無法理解書寫口語
MCA 下支（非優勢） 半側忽略/空間失認、無無力 —
豆紋動脈（lacunar） 純運動或感覺運動中風；clumsy hand–dysarthria 內囊；殼/蒼白球腔隙可致 hemiballismus
ACA（A2） 對側下肢為主無力、尿失禁、抓握/吸吮反射、步態失用 雙側 A2 共幹阻塞→abulia + 截癱/四肢癱 + 尿失禁
前脈絡叢動脈 對側偏癱+偏身感覺喪失+同向偏盲（常輕、易恢復） 內囊後肢；動脈瘤夾閉術易醫源性阻塞
ICA 同 MCA 近端阻塞；可全無症狀（Willis 環健全） amaurosis fugax（25%）；ACA+MCA 頂端同塞→昏睡
438.2.0.1.4 4. 後循環血管症候群定位對照表
血管/部位 核心臨床表現 關鍵辨識點
PCA — P1 中腦/視丘下/視丘徵象 Claude（CN III + 對側共濟失調）、Weber（CN III + 對側偏癱）、Déjérine-Roussy 視丘痛
PCA — P2 對側同向偏盲不保留黃斑、記憶障礙 優勢半球+胼胝體壓部→alexia without agraphia
雙側 PCA 皮質盲（瞳孔對光反射保留） Anton 症候群（否認失明）；Balint（視掃描失調，常見於心跳停止後分水嶺）
基底動脈頂端（top of basilar） 突發雙側徵象：眼瞼下垂、瞳孔不對稱/無反應、嗜睡、肌陣攣 像「新發癲癇+腦神經缺損」要警覺；CT hyperdense basilar sign
椎動脈/PICA（外側延髓） Wallenberg：眩暈、同側臉/對側肢體麻木、聲沙啞、吞嚥困難、同側 Horner 偏癱不典型；前脊髓動脈塞→四肢癱
基底動脈完整阻塞 雙側長徑路徵象+腦神經+小腦 locked-in（意識保留+四肢癱+腦神經徵象）；高死亡率
小腦梗塞 步態不穩、頭痛、頭暈、噁心嘔吐 腫脹→腦幹疝脫/水腦→呼吸停止；可手術減壓
438.2.0.1.5 5. 缺血核心 vs 半暗帶（penumbra）
  • 核心（core）：血流最低、不可逆梗塞。
  • 半暗帶（penumbra）：血流不足以維持功能（有症狀）但細胞還活著 → 及時恢復血流可挽救 → 是溶栓/取栓的治療標的。
  • 影像判讀：CT perfusion 可估核心與半暗帶；MRI 的 perfusion-diffusion mismatch ＝半暗帶。

438.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點

  • 被問「如何區分神經性與失血性低灌流的中風樣表現」：全身性低血壓→昏厥或分水嶺梗塞，不是單一血管分布；強調局部缺損才對應血管樹。
  • 被問「TIA 病人要不要積極處理」：要——TIA 是中風強警訊，MRI DWI 抓到新梗塞代表高風險，需快速次級預防評估。
  • stroke mimics 一定要會背 4 個：癲癇（問旁觀者有無抽搐）、腫瘤（出血/癲癇/水腦）、偏頭痛（症狀以「分鐘」移行、跨血管界線、閃光暗點、可無頭痛、可 65 歲後新發）、代謝性腦病變（波動意識、無局部徵象；發燒/敗血症可揭露舊缺損＝stroke recrudescence）。
  • 聽到頸動脈雜音：高頻延長入舒張期＝緊狹窄；但接近完全阻塞時雜音反而變弱/消失，別被誤導。
  • 看到「疑似新發癲癇 + 腦神經缺損 + 嗜睡 + 姿勢/肌陣攣動作」：想到 top of basilar 栓塞，查 CT hyperdense basilar sign / CTA，可治療。
  • 小腦梗塞警訊：只有步態不穩、頭痛、頭暈、嘔吐也要想到，因為可快速惡化致呼吸停止，需神外減壓。

438.2.0.3 處理大原則（速記）

  1. 辨識：突發局部缺損，FAST，立即啟動 EMS（病人常因失病識感不自救）。
  2. 排除 mimics：病史（旁觀者）、神經學檢查。
  3. 影像第一步＝非顯影 CT：分缺血 vs 出血；CT 早期常正常（梗塞 24-48h 才顯現），後顱窩小梗塞 CT 易漏（MRI DWI 較佳）。
  4. 缺血性：考慮 rtPA 或機械取栓（內頸動脈終端/MCA 阻塞已是常規）恢復灌流 → 減併發症 → 次級預防（依病因：心源性栓塞、頸動脈硬化各有對策）。
  5. 出血性：高血壓性腦出血、動脈瘤性 SAH 兩大病因，走出血處置路徑（後續章節）。
  6. 影像加值：CTA（一次看完頭頸動脈，唯獨看不到心臟）、CT/MR 灌流估半暗帶；MRI DWI 數分鐘即陽性、FLAIR 顯示舊梗塞。

來源：Harrison 22e Ch.437。所有判準（TIA 24h/影像、25% amaurosis fugax、85% 偏癱、PCA 75/20/5% 起源）、症候群定位、處置順序、影像時序（CT 24-48h、DWI 數分鐘）均對照原文。