17.3 🩺 內科專科考前版

R2-R3 / Fellow 等級。最新指引、CGRP 革命、台灣健保限制、罕見頭痛、進階治療。

17.3.0.1 📌 一頁重點整理

  • 22E 整章 reframe：強調 migraine 是 brain disorder，不是 vascular disease
  • CGRP-targeted therapy 已成 standard：mAb（4 個）+ gepants（rimegepant, ubrogepant, atogepant, zavegepant）
  • ICHD-3 完整分類體系
  • Tocilizumab for GCA — 22E 強化
  • POTS vs CSF leak vs IIH 鑑別新增
  • Taiwan：CGRP mAb 健保有條件、Botox chronic migraine 健保

17.3.0.2 📜 22E vs 21E 差異

項目 21E 22E
Migraine pathophysiology “vascular” 觀點 “brain disorder” 觀點
CGRP-based therapy 簡介 詳述 mAb + gepants
Tocilizumab for GCA 略 強化
TAC 細分 提 完整（cluster, paroxysmal hemicrania, SUNCT, SUNA, hemicrania continua）
Hypnic headache 略 提
New daily persistent HA (NDPH) 提 細部討論
POTS vs CSF leak — 新增鑑別
Lasmiditan (ditan) — 5HT-1F agonist（無 vasoconstriction）
Noninvasive neuromodulation 略 sTMS, REN, vagal stim
ICHD-3 classification ICHD-3 beta ICHD-3 final
Pediatric migraine cranial autonomic — 提（容易誤診 sinusitis）

17.3.0.3 🧠 深度機轉

17.3.0.3.1 Trigeminovascular System
  • 三叉神經支配 dural blood vessels + intracranial vessels
  • C-fiber 釋放 CGRP, substance P, neurokinin A → 神經發炎、血管擴張、mast cell degranulation
  • 中樞：trigeminocervical complex（trigeminal nucleus caudalis + C1-C2 dorsal horns）
  • Ascending：thalamus → cortex
  • Descending modulation：hypothalamus（dictates circadian pattern of cluster）
17.3.0.3.2 Migraine 是 Brain Disorder
  • Cortical spreading depression (CSD) 是 aura 機轉
  • Sensitization 在 trigeminal sensory pathway
  • Allodynia 在發作 60% 病人（cutaneous allodynia → 表示 central sensitization 已開始 → 治療窗口縮窄）
  • Hyperexcitable cortex
  • Genetic：FHM 有 CACNA1A, ATP1A2, SCN1A 突變
17.3.0.3.3 CGRP Pathway 是治療革命
  • CGRP 在 migraine attack 升高
  • Block CGRP/CGRP receptor → 阻斷 trigeminovascular system
  • mAb（4 個）+ small molecule gepants
  • Cardiovascular safety profile 比 triptan 好 → 適合 CV 高風險病人
17.3.0.3.4 TAC 機轉
  • Hypothalamus 活化（PET 顯示）
  • 三叉副交感反射 → 流淚、結膜紅、鼻塞
  • Cluster 的 circadian + circannual periodicity 反映 SCN 控制
17.3.0.3.5 SAH 病理
  • 80% 是 berry aneurysm 破裂
  • Vasospasm peak day 4-14（nimodipine 預防）
  • Hydrocephalus 機轉：CSF resorption 受阻
  • Re-bleed risk highest first 24h（4%）
17.3.0.3.6 IIH 機轉
  • CSF outflow resistance ↑（venous sinus stenosis 部分）
  • 雌激素、obesity、growth hormone 推測
  • Papilledema → progressive vision loss

17.3.0.4 💊 進階治療

17.3.0.4.1 Migraine Acute Therapy 新進展
藥物類別 代表 機轉 重點
Triptans sumatriptan, rizatriptan, eletriptan, almotriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan 5HT-1B/1D agonist Vasoconstriction → CV 禁忌
Gepants (small molecule) rimegepant, ubrogepant, zavegepant CGRP receptor antagonist 無 vasoconstriction，CV 安全；rimegepant 也可 prevention
Ditans lasmiditan 5HT-1F agonist Selective，無 vasoconstriction；CNS depression（睡，警告開車）
DHE (dihydroergotamine) DHE 5HT/dopamine/NE IV/IM/Nasal；status migrainosus
Anti-CGRP mAb (急性) Eptinezumab IV CGRP block 急性 ED 用
17.3.0.4.2 Migraine Preventive

Indication： - ≥ 4 次/月 - 顯著影響生活 - 急性藥反覆 fail - 特殊族群（hemiplegic, basilar）

Tier 1: - BB（propranolol, metoprolol, timolol） - TCA（amitriptyline） - Topiramate - Valproate（女避：致畸 + PCOS） - Candesartan

Tier 2 / Newer: - CGRP mAb：erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab - Atogepant（oral CGRP antagonist for prevention） - Botox onabotulinumtoxinA（PREEMPT protocol，chronic migraine only）

Migraine in Pregnancy： - Acetaminophen first - 急救：metoclopramide IV - 預防：propranolol、TCA（caution）、magnesium - Avoid：valproate（致畸）、ergot、triptan（only essential）

17.3.0.4.3 Migraine Trigger Management
  • 規律睡眠
  • Avoid skipped meals
  • Stress management
  • Hydration
  • Trigger food（chocolate, aged cheese, red wine）— 個別差異
  • Hormonal migraine：menstrual cycle pattern → mini-prophylaxis
17.3.0.4.4 Cluster Therapy 進階
  • Galcanezumab FDA approved for episodic cluster
  • Occipital nerve stimulator for chronic refractory
  • Hypothalamic DBS experimental
  • Prednisone bridge：60 mg × 5 d → taper
17.3.0.4.5 TACs 細分
TAC 持續 頻率 處置
Cluster 15-180 min 1-8/day O2, sumatriptan SC, verapamil
Paroxysmal hemicrania 2-30 min 5-40/day Indomethacin 完全反應 = diagnostic
Hemicrania continua continuous continuous unilateral Indomethacin 完全反應
SUNCT 5-240 sec 3-200/day Lamotrigine, topiramate, IV lidocaine
SUNA 5-600 sec 3-200/day 同 SUNCT

📍 Paroxysmal hemicrania + hemicrania continua → Indomethacin 100% response 是 diagnostic feature

17.3.0.4.6 GCA 進階
  • Tocilizumab (anti-IL-6R)：
    • 22E 強調
    • GiACTA trial：steroid-sparing、relapse rate ↓
    • 162 mg SC weekly
  • Methotrexate 替代 steroid-sparing
  • Aspirin 81 mg 仍 standard
  • Aortitis：CTA/MRA 要查（30% GCA 有）
  • PMR 共病 50%
17.3.0.4.7 SAH 進階
  • Hunt-Hess classification
  • Fisher scale (CT)
  • WFNS scale
  • Nimodipine 預防 vasospasm
  • Goal CPP（Cerebral Perfusion Pressure）50-70
  • Triple H therapy（hypertension + hypervolemia + hemodilution）已 controversial（22E 不再廣推）
  • Endovascular coiling > clipping for posterior circulation, elderly, poor grade
  • Re-bleed prophylaxis：早期 securing aneurysm
17.3.0.4.8 IIH 進階
  • 診斷：modified Dandy criteria
  • Acetazolamide 1-4 g/d（topiramate 替代）
  • Optic nerve sheath fenestration：visual loss progressing
  • VP shunt：refractory
  • Venous sinus stenting：選擇性病例
17.3.0.4.9 CSF Leak / Low CSF Volume
  • Spontaneous CSF leak 越來越被識別
  • CSF-venous fistula：22E 提到，需 special myelography 找
  • Imaging：MRI brain（diffuse meningeal enhancement）+ MRI spine + CT myelography（lateral decubitus digital subtraction 是 gold std for CSF-venous fistula）
  • Treatment：epidural blood patch、surgical repair、CSF-venous fistula 需 endovascular embolization

17.3.0.5 🌟 Clinical Pearls (12 條)

  1. Sentinel headache 30-50% SAH — 不要錯過！
  2. TA disease：疑就給 steroid，不等 biopsy（biopsy 在 steroid 開始 2-4 週內仍 yield 可接受）
  3. Hemicrania continua 對 indomethacin 100% response = diagnostic
  4. Cluster O2 first，oral triptan 太慢
  5. Cutaneous allodynia 在 migraine 發作 60% → 治療窗口縮窄，要早期干預
  6. CGRP mAb 是 CV 高風險病人 migraine 預防新選
  7. Lasmiditan 開車警告（CNS depression）
  8. Botox for chronic migraine ONLY（episodic 無效）
  9. Atogepant 是 oral preventive，比 mAb 經濟
  10. MOH 病人 stop + bridge + preventive 同時 start
  11. Pregnancy migraine valproate 絕禁忌（NTD）
  12. POTS 可表現 orthostatic HA 像 CSF leak — 要鑑別

17.3.0.6 🔍 特殊情境

17.3.0.6.1 1. 妊娠頭痛
  • 25% migraine 改善、30% 不變、45% 加重（trimester 不同）
  • Postpartum eclampsia, PRES, CVT 要警覺
  • Acute：acetaminophen → metoclopramide IV → caution triptan
  • Preventive：propranolol, TCA, magnesium
17.3.0.6.2 2. 兒童 migraine
  • 較短（2-4 hr）
  • Abdominal migraine 是兒童 variant
  • Anti-emetic + acetaminophen / NSAID first
  • Triptan：rizatriptan, almotriptan FDA approved 6+ yo
  • Prevention：propranolol, topiramate, amitriptyline
17.3.0.6.3 3. 老人 headache
  • 大多 secondary
  • TA always rule out > 50yo new HA
  • Brain tumor / mets risk ↑
  • Cervicogenic HA（cervical spine）
17.3.0.6.4 4. HIV / immunocompromised HA
  • Cryptococcal meningitis（亞急性）
  • CMV encephalitis
  • CNS lymphoma
  • PML
  • 必查 LP
17.3.0.6.5 5. Post-traumatic HA

  • 3 個月 = chronic

  • Treat as primary headache type
  • Avoid opioid（addictive）
17.3.0.6.6 6. Cancer pt new HA
  • Brain metastasis rule out
  • Carcinomatous meningitis
  • Coagulopathy → SDH
  • CT/MRI brain + LP
17.3.0.6.7 7. Sex / Cough / Exertional HA
  • First-time → r/o SAH first
  • Recurrent benign primary：indomethacin、propranolol
17.3.0.6.8 8. New Daily Persistent HA (NDPH)
  • 病人記得發作日子
  • 多數為 post-infectious or post-stressor
  • 先排 SAH、CSF leak、IIH、CVT
  • Treat as migraine or tension type

17.3.0.7 📍 台灣 Context

17.3.0.7.1 健保給付
  • CGRP mAb (Aimovig/Erenumab, Ajovy/Fremanezumab, Emgality/Galcanezumab)：
    • 健保有條件給付：chronic migraine + 其他預防藥 fail + 神經科專科醫師申請
    • 每月施打、每年限定金額
    • 自費約 1-2 萬 / 月
  • Botox for chronic migraine：健保有條件給付
  • Topiramate, valproate, propranolol 健保
  • Triptans：健保（有 quota），sumatriptan oral 主流，SC 偏少
  • Lasmiditan、gepants：尚未廣泛上市 / 健保
17.3.0.7.2 台灣神經學會 (TNS) 指引
  • Migraine treatment guideline (2021 update)
  • Headache assessment guideline
17.3.0.7.3 台灣流行病學
  • Migraine prevalence ~9-10%（女 > 男）
  • Tension HA prevalence ~50%+（lifetime）
  • Cluster：男 ~10/10萬
  • TA：相對較西方少
17.3.0.7.4 台灣特殊
  • 過度用乙醯胺酚 / 普拿疼複方：MOH 常見原因
  • 中藥複方含 caffeine、acetaminophen：MOH 隱性兇手
  • Ergotamine（cafergot）：20 年前流行，現少用
  • Barbiturate combo（Fiorinal）：台灣較少（vs 美國）
17.3.0.7.5 台灣轉介流程
  • 「3 個月以上慢性頭痛」門診神經科
  • TA 疑診 → 風濕科 + 眼科共照
  • SAH → 急診 → 神經外科

17.3.0.8 ⚠️ 老闆地雷區

  1. Thunderclap CT 陰性 不做 LP：> 6 hr 漏 SAH
  2. TA 等 biopsy 才給 steroid：失明
  3. Cluster oral triptan：無效
  4. Migraine + CAD 給 triptan：MI risk
  5. MOH 不停藥就開 preventive：藥完全 fail
  6. 不問 hormonal pattern：menstrual migraine 可 mini-prophylaxis
  7. Brain tumor HA 不做 funduscopy：papilledema 漏
  8. Pregnancy 給 valproate：致畸
  9. Glaucoma 不做 IOP：漏診
  10. CSF leak 不做 spinal MRI / CT myelography

17.3.0.9 🎓 內專考重點預測

17.3.0.9.1 高機率題型
  1. SNOOP red flags + 5 殺手
  2. Migraine ICHD criteria + 治療階梯
  3. Cluster O2 first + verapamil 預防
  4. TA 處置（不等 biopsy + tocilizumab 22E）
  5. SAH thunderclap + nimodipine + endovascular
  6. CGRP mAb 4 個名字
  7. Indomethacin 反應病（PH + HC）
  8. MOH 定義 + 處置
17.3.0.9.2 跨章節整合
  • Ch 14 Pain mechanism
  • Ch 23 Syncope：vasovagal、cardiac、neurological causes
  • Ch 30 Coma：HA 為前驅
  • Ch 441 Migraine + TACs
  • Ch 440 SAH
  • Ch 439 Stroke
  • Ch 375 Vasculitis (TA)
  • Ch 143-144 Meningitis

17.3.0.10 📖 延伸閱讀

  • ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd ed)
  • AHS Position Statement on Migraine — 2024 update
  • ACR Vasculitis Guideline — 2021
  • AHA/ASA SAH Guideline
  • TNS 台灣神經學會 Migraine Guideline 2021
  • GiACTA trial (NEJM 2017) — Tocilizumab in GCA

17.3.0.11 📚 三階段教材索引

⚠️ 本 md 為 claude-opus-4-7 撰寫（2026-05-08），未經盧醫師驗證。