24.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。「頭暈（dizziness）」是病房與急診裡最模糊、最容易被敷衍的主訴之一。它其實是一個籠統的傘狀詞，底下包了眩暈（vertigo）、頭重腳輕／快昏倒（lightheadedness、faintness）、與不平衡（imbalance）這幾種完全不同的感覺。本章最大的價值不在於記住每一種前庭疾病的細節，而在於養成一套臨床思路：面對說「我好暈」的病人，你要依序問自己三個問題——這暈危險嗎（會不會是心律不整、TIA、中風）？這是前庭性的嗎？如果是前庭性，是周邊還是中樞？ 把這三題答好，多數病人就不需要昂貴影像或轉診；答不好，就可能把致命的小腦中風當成良性眩暈放走。

24.1.0.1 📌 一頁重點

「頭暈」是不可靠的字眼：病人選用的詞與真正的病因常對不上，所以不要只憑病人描述「天旋地轉」或「頭重重」就分類，要靠病史的其他特徵（是不是第一次發作、這次與過去發作各持續多久、誘發因素、伴隨症狀）來判斷。
三個必問的臨床問題：①危險嗎（arrhythmia、TIA/stroke）②是前庭性的嗎 ③若是前庭性，周邊還是中樞。
用「發作時長」切入鑑別：持續數秒多半是 BPPV 或姿勢性低血壓（都由頭／身體相對重力的位置改變誘發）；持續數小時常見於前庭性偏頭痛與梅尼爾氏病；持續數分鐘要想到後循環的暫時性腦缺血（TIA）。
伴隨症狀分周邊與中樞：單側聽力喪失或急性耳部症狀（耳痛、悶脹、新出現的耳鳴）指向周邊；複視、麻木、肢體共濟失調（limb ataxia）指向腦幹或小腦的中樞病灶。
眼振（nystagmus）的判讀：周邊急性病灶造成單向眼振，快相打向健側；隨注視方向改變方向的眼振是中樞；純垂直或純扭轉眼振是中樞徵象；周邊眼振可被視覺固定（fixation）抑制，中樞則否。
甩頭測試（head impulse test）是床邊最有用的周邊前庭測試：周邊病灶會出現追補性掃視（catch-up saccade）；在急性持續性眩暈的病人，甩頭測試「正常」反而要懷疑中樞病灶。
治療由診斷決定：盲目給前庭抑制劑往往沒幫助、甚至拖慢恢復。BPPV 一個復位手法即可解決，前庭神經炎多會自癒，梅尼爾以低鈉與利尿劑起步，中樞性眩暈則要儘速影像排除中風。

24.1.0.2 一、為什麼「頭暈」這個字不能照單全收

頭暈是一個用來描述許多常見感覺的不精確症狀，裡面至少包含了眩暈、頭重腳輕、快昏倒與不平衡。眩暈（vertigo）指的是一種旋轉或其他運動的錯覺——它可以是生理性的（例如持續轉頭之後的那種天旋地轉），也可以是病理性的（源自前庭功能失常）。而「lightheadedness（頭重腳輕）」這個詞，古典上是用來描述腦部灌流不足造成的前暈厥感（presyncope），但病人用起來幾乎沒有特異性，常常也拿來指不平衡或失衡的感覺。

這就帶出本章最核心的一個觀念：病人很難精確區分這些感覺，他們選用的字眼也不能可靠地指出底層病因。 所以如果你只憑病人說「我覺得在轉」就斷定是前庭問題、或聽到「頭暈暈的」就當成焦慮，很容易誤判。正確的做法是承認症狀描述本身不可靠，把問診重心放到其他更硬的特徵上：這是不是第一次發作？這次與過去每一次各持續多久？有沒有誘發因素？伴隨哪些症狀？

從機轉上理解會更踏實。眩暈這種「自身或環境在動」的錯覺，意味著兩側內耳迷路（labyrinth）的前庭輸入、或其中樞路徑，出現了急性的不對稱。急性單側病灶因為兩側前庭輸入突然失衡，會造成劇烈眩暈；相對地，對稱性的雙側前庭功能低下不會造成眩暈，而是造成失衡，以及頭動時影像不穩（oscillopsia，振動幻視），因為正常的前庭反射喪失了。前暈厥型的頭暈則完全是另一回事——它來自心律不整、姿勢性低血壓、藥物等造成的腦部灌流不足，因此凡是「短暫發作」或「站起來才暈」的病人，都要把昏厥（Ch 23）放進鑑別。

24.1.0.3 二、四種「頭暈」與分類思路

實務上把病人主訴拆成四大類，能幫助快速定方向。第一類是眩暈（vertigo），旋轉或運動的錯覺，源自前庭系統，是本章重點，下游再分周邊與中樞。第二類是前暈厥（presyncope），那種「快昏過去、眼前發黑」的感覺，本質是心血管造成的腦灌流不足，處理原則同昏厥（見 Ch 23），這裡不展開。第三類是不平衡（disequilibrium），病人覺得站不穩、走路像踩棉花——這往往是非前庭性的平衡與步態障礙，例如感覺神經病變造成的本體覺喪失、巴金森氏症等錐體外系疾病；老年人常是多重感覺缺損（視覺、本體覺、前庭、神經系統同時退化）的綜合結果。第四類是頭重腳輕／非特異性（lightheadedness），這群病人常與焦慮有關，描述最模糊，也最需要先排除前三類器質性原因才歸於此。

要再次強調：這個四分法是「思考框架」而不是「診斷依據」。因為病人描述含糊，單憑症狀特徵下診斷通常不可靠，框架的用途是提醒你別漏掉危險與可治療的類別，真正的鑑別仍要靠後面講的發作時長、伴隨症狀與理學檢查。

24.1.0.4 三、問診：用時間軸與伴隨症狀破案

當病人帶著頭暈來時，第一步是把症狀的性質講得更精確；在前庭疾病裡，表現會因為病灶是單側或雙側、是急性或慢性而不同。問診時有兩條主線特別高產。

第一條是發作時長。 把頭暈依持續時間分成數秒、數分鐘、數小時、數天，鑑別範圍就會大幅收斂。持續僅數秒的短暫頭暈，常見原因是良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）與姿勢性低血壓，兩者都典型由頭部或身體相對於重力的位置改變所誘發。持續數小時的發作，常見於前庭性偏頭痛與梅尼爾氏病。持續中等長度（數分鐘）的發作，則要把後循環（posterior circulation）的暫時性腦缺血放進來考慮，當然偏頭痛與其他原因也可能造成。這裡有個實用的鑑別小技巧：在床上翻身（rolling over in bed）誘發是 BPPV 的常見觸發，可以用來把它和姿勢性低血壓區分開——因為單純躺著翻身並不會造成血壓性的灌流改變。

第二條是伴隨症狀，用來分周邊與中樞。 單側聽力喪失與其他急性耳部症狀（耳痛、壓迫、悶脹、新出現的耳鳴）通常指向周邊病因。為什麼？因為聽覺路徑一進入腦幹就很快變成雙側，所以中樞病灶不太會造成單側聽力喪失，除非病灶剛好位在聽神經根進入區（root entry zone）附近。反過來，複視、麻木、肢體共濟失調這類症狀，提示的是腦幹或小腦病灶——這些就是你要提高警覺、不能放走的中樞紅旗。

24.1.0.5 四、理學檢查：眼睛是前庭的窗口

因為頭暈與不平衡可以是各種神經疾病的表現，神經學檢查在這群病人身上是必做的，重點放在眼球運動、前庭功能與聽力三項。

眼球運動（ocular motility）。 先看雙眼運動範圍是否對稱。周邊性的眼動障礙（例如腦神經病變、眼外肌無力）通常是不共軛的（兩眼不一致）。接著檢查平滑追視（pursuit，能否平順跟著移動目標）與掃視（saccade，能否準確地在兩個目標間來回看）——追視不良或掃視不準（dysmetric）通常代表中樞病理，常牽涉小腦。再用遮蓋測試（cover test）檢查兩眼是否對齊：病人注視目標時，交替遮住雙眼，觀察有沒有矯正性掃視；垂直方向的不對齊（vertical misalignment，即 skew）可能提示腦幹或小腦病灶。最後找有沒有自發性眼振——那是一種不自主的來回眼球運動，多為跳動型（jerk type），慢相往一個方向漂移，再被反方向的快相掃視拉回原位。

關於眼振有一個非常好用的判讀原則：除了急性前庭病變（如前庭神經炎）這個例外，如果眼振在亮處很容易就看得到，那它很可能是中樞性的。 兩種特別代表小腦路徑病灶的眼振是：快相向下的垂直眼振（下跳型眼振，downbeat nystagmus），以及隨注視方向改變方向的水平眼振（gaze-evoked nystagmus）；相對地，周邊病灶典型造成單向的水平眼振。臨床上可用 Frenzel 眼鏡（自帶光源、凸透鏡，模糊病人視力但讓檢查者放大看到眼球）或紅外線錄影護目鏡來提高敏感度，原理是減少病人用視覺固定去抑制眼振的能力——這也再次呼應「周邊眼振可被固定抑制、中樞不被抑制」的鑑別。

甩頭測試（head impulse test）。 這是床邊最有用的周邊前庭功能測試，用來評估前庭眼反射（VOR）。做法是請病人固定注視一個目標，檢查者以小幅度（約 20 度）快速把頭轉向左或右；若 VOR 不足，轉頭之後會出現一個反方向的追補性掃視（例如向右轉頭後出現向左的掃視）。它既能抓單側病灶（轉向患側時出現 catch-up saccade），也能抓雙側病灶（兩個方向轉頭都出現）。最關鍵、最反直覺的一點：在急性持續性眩暈的病人，甩頭測試「正常」反而要懷疑中樞病因——因為周邊前庭病灶幾乎一定會讓這個反射壞掉，反射正常表示問題可能在中樞。

姿勢誘發手法（Dix-Hallpike）。 所有發作性頭暈、尤其是姿勢改變誘發的病人，都應做 Dix-Hallpike 測試（細節見後面 BPPV 段落）。動態視力（dynamic visual acuity） 則是一個功能性測試：分別在頭部靜止與檢查者以約 1–2 Hz 來回轉頭時量視力，頭動時視力下降超過視力卡或 Snellen 表的一行即為異常，代表前庭功能失常。

24.1.0.6 五、輔助檢查怎麼挑

輔助檢查要由病史與理學發現來引導，不是亂槍打鳥。懷疑前庭疾病時都應做聽力檢查（audiometry）：單側感覺神經性聽力喪失支持周邊疾病（例如前庭神經鞘瘤）；以低頻為主的聽力喪失是梅尼爾氏病的特徵。錄影眼振圖（videonystagmography）會記錄自發性與姿勢性眼振；溫差測試（caloric testing）比較兩側水平半規管的反應；錄影式甩頭測試（video head-impulse testing）則能測六個半規管各自的完整性。前庭誘發電位評估耳石反射，常一併記錄掃視與追視以評估中樞眼動功能。

影像方面，懷疑中樞前庭疾病時神經影像很重要；此外，對不明原因的單側聽力喪失或前庭功能低下的病人，應做內耳道（internal auditory canal）MRI 並施打釓劑（gadolinium），以排除神經鞘瘤。

24.1.0.7 六、各論：常見前庭疾病的診斷與治療

治療的大原則先放在前面：前庭症狀的治療應由底層診斷驅動，單純用前庭抑制劑壓症狀往往沒幫助，甚至會拖長恢復。

24.1.0.7.1 急性持續性眩暈（前庭神經炎，vestibular neuritis）

急性單側前庭病灶會造成持續性眩暈、噁心、嘔吐、振動幻視（視野在動）與失衡。這些症狀來自兩側迷路輸入或其中樞連結的突然不對稱，模擬出頭部持續旋轉的感覺。和 BPPV 最大的不同在於：即使頭部保持不動，這種持續性眩暈仍然存在。

面對這種急性前庭症候群（acute vestibular syndrome），最重要的問題是判斷病灶是中樞（如小腦或腦幹的梗塞或出血，可能危及生命）還是周邊（侵犯前庭神經或迷路的前庭神經炎）。要特別留意任何指向中樞功能失常的症狀或徵象——複視、無力或麻木、構音障礙（dysarthria）。自發性眼振的型態（見前述）可以幫忙。如果甩頭測試正常，急性周邊前庭病灶的可能性就低（反而要往中樞想）。但要謹記：光憑症狀與檢查無法絕對排除中樞病灶，因此有血管危險因子的年長病人若以急性前庭症候群表現，即使沒有明確的中樞徵象，也應評估中風的可能性。（台灣臨床：年長、有高血壓糖尿病或心房顫動者，急性眩暈門檻要放低、傾向先排中風。）

治療上，大多數前庭神經炎病人會自行恢復，但慢性頭暈、對動作敏感與失衡可能殘存。早期使用類固醇的角色仍不確定（研究結果不一致）；抗病毒藥沒有證實的益處，除非有證據顯示是耳帶狀皰疹（Ramsay Hunt 症候群）才考慮。前庭抑制劑可減輕急性症狀，但用過最初幾天就該停掉，因為它們會阻礙中樞代償與恢復。 應鼓勵病人盡快恢復正常活動量，有方向性的前庭復健治療可加速進步。

24.1.0.7.2 良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）

BPPV 是反覆性眩暈的常見原因。發作很短暫（少於 1 分鐘，典型 15–20 秒），而且總是由頭部相對於重力的位置改變所誘發，例如躺下、從躺姿起身、抬頭向上看；在床上翻身是常見誘發，可幫忙和姿勢性低血壓區分。 發作的機轉是游離的耳石（otoconia，碳酸鈣結晶）從橢圓囊斑（utricular macula）脫落，跑進其中一個半規管，通常是後半規管（posterior canal）。當頭位改變時，重力讓耳石在管內移動，便產生眩暈與眼振。後半規管 BPPV 的眼振向上且帶扭轉（眼球上極打向位置較低的患側耳）。較少見的情況是耳石進入水平半規管，造成病人任一側耳朝下躺時出現水平眼振；上（前）半規管受侵犯則很罕見。

診斷靠 Dix-Hallpike 手法：病人先坐著、頭轉 45 度；檢查者扶住病人後腦，把病人放平成仰臥，並讓頭向後伸約 20 度，同時觀察眼睛。若看到短暫的上跳-扭轉眼振，即可有把握地診斷後半規管 BPPV。 若 15–20 秒內沒看到眼振，把病人扶起來坐好，再把頭轉向另一側重複一次；用 Frenzel 護目鏡可提高測試敏感度。

治療用復位手法（repositioning maneuvers），利用重力把耳石從半規管移出。後半規管 BPPV 最常用 Epley 手法：病人坐著時把頭轉 45 度朝患側耳（Step 1）；維持頭轉的角度把病人放平到頭懸垂位（head-hanging），維持至少 30 秒並等眼振消失（Step 2）；不抬頭、把頭朝另一側轉 90 度，再維持 30 秒（Step 3）；把病人翻向側躺、頭再多轉 90 度，使鼻子朝下約 45 度，再維持 30 秒（Step 4）；最後讓病人坐起在床邊，稍作休息後可重複手法以確認治療成功（Step 5）。對較難纏的 BPPV，可教病人在家自行操作這個手法的變體。

24.1.0.7.3 前庭性偏頭痛（vestibular migraine）

這是一個常見卻常被漏診的發作性眩暈原因。眩暈有時發生在典型偏頭痛頭痛之前，但更常是在沒有頭痛、或只有輕微頭痛的情況下出現。有些過去常偏頭痛的人，到了人生較後期反而以前庭性偏頭痛為主要問題。眩暈持續時間可從數分鐘到數小時，部分偏頭痛患者還會經歷更長時間的失衡（數天到數週）。對動作與視覺動態（例如看電影）敏感很常見。即使沒有頭痛，也可能出現其他偏頭痛特徵，如畏光、畏聲或視覺先兆。雖然對照研究的資料一般不足，前庭性偏頭痛通常用偏頭痛預防性藥物治療（見 Ch 441），發作時可用止吐劑緩解症狀。

24.1.0.7.4 梅尼爾氏病（Ménière’s disease）

梅尼爾氏病的發作由眩暈與聽力喪失構成，並伴有患側耳的疼痛、壓迫感和／或悶脹感。低頻聽力喪失與耳部症狀，是梅尼爾氏病與其他周邊前庭疾病、以及與前庭性偏頭痛區分的關鍵特徵。 發作當下的聽力檢查會顯示特徵性的不對稱低頻聽力喪失；發作間期聽力通常會改善，但最終可能出現永久性聽力喪失。本病與內耳的內淋巴液過多有關，因此又稱內淋巴水腫（endolymphatic hydrops），不過確切的病生理機轉仍不清楚。

懷疑梅尼爾氏病的病人應轉診耳鼻喉科進一步評估。起始治療通常是利尿劑與限制鈉攝取。 若發作持續，可考慮把類固醇或 gentamicin 注射進中耳。非破壞性的手術選項包括內淋巴囊減壓與分流；完全破壞性的手術（前庭神經切斷、迷路切除）則很少需要。

24.1.0.7.5 前庭神經鞘瘤（vestibular schwannoma）

前庭神經鞘瘤（有時稱聽神經瘤，acoustic neuroma）與其他小腦橋腦角（cerebellopontine angle）腫瘤，會造成緩慢進行的單側感覺神經性聽力喪失與前庭功能低下。這類病人通常「不會」有眩暈，因為前庭缺損是漸進發生的，中樞會邊發展邊代償。診斷往往要等到聽力喪失明顯到被察覺才確立。前庭檢查會顯示頭轉向患側時甩頭測試反應不足，但眼振不明顯。如前所述，不明原因的單側感覺神經性聽力喪失或前庭功能低下，需做內耳道 MRI 找神經鞘瘤。

24.1.0.7.6 雙側前庭功能低下（bilateral vestibular hypofunction）

雙側前庭功能喪失的病人通常也不會有眩暈，因為兩側同時失去功能，沒有不對稱的前庭輸入。症狀是平衡喪失（尤其在黑暗中最明顯，因為此時最依賴前庭輸入），以及頭動時的振動幻視（例如走路或搭車時視野在跳）。原因可分為三類：特發且進行性、神經退化性疾病的一部分、或醫源性的藥物耳毒性——最常見是 gentamicin 等胺基醣苷類抗生素。其他原因包括雙側前庭神經鞘瘤（第二型神經纖維瘤病）、自體免疫疾病、表面鐵質沉積症、腦膜的感染或腫瘤；也可能發生在周邊多發性神經病變的病人（此時前庭喪失與本體覺受損一起造成平衡不良）。此外，前庭神經炎與梅尼爾氏病這類原本單側的過程，也可能先後侵犯兩耳而造成雙側前庭病變。

檢查發現包括因頭動時失去穩定視覺而導致的動態視力下降、兩個方向都異常的甩頭反應，以及 Romberg 徵象陽性；溫差測試的反應降低。這類病人應轉介前庭復健治療；不可使用前庭抑制劑，因為會加重失衡。 由神經科評估很重要，不僅是確認診斷，也是為了找出其他可釐清病因的相關神經異常。

24.1.0.8 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

「頭暈」是不可靠的字眼：病人選的詞對不上病因，分類要靠發作時長、伴隨症狀與理學檢查，不要只憑「在轉」或「頭重重」。
三個必問問題：危險嗎（心律不整、TIA／中風）？是前庭性的嗎？周邊還是中樞？
用時間軸抓病因：數秒→BPPV／姿勢性低血壓；數分鐘→後循環 TIA；數小時→前庭性偏頭痛／梅尼爾；持續不停且頭不動也暈→前庭神經炎或中樞。
伴隨症狀分層：單側聽損／耳部症狀＝周邊；複視、麻木、肢體共濟失調、構音障礙＝中樞紅旗。
眼振判讀：周邊單向、可被固定抑制；隨注視方向改變方向、純垂直或純扭轉＝中樞。
甩頭測試（head impulse test）的反直覺重點：急性持續性眩暈時，甩頭「正常」反而要懷疑中樞中風；有血管危險因子的年長病人即使檢查不典型也要排中風。
治療由診斷決定，別亂壓：BPPV 用 Dix-Hallpike 診斷＋Epley 復位；前庭神經炎多自癒、前庭抑制劑用幾天就停；梅尼爾低鈉＋利尿劑起步；中樞性眩暈儘速影像。

來源：Harrison 22e Ch.024。