120.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。讀這一章前先把一個鑑別反射裝進腦袋：看到黏膜皮膚型出血（mucocutaneous bleeding）——點狀出血（petechiae）、流鼻血、牙齦出血、月經量過大——要想到血小板數量或功能異常、或血管壁問題；看到關節腔、肌肉、後腹腔的深部出血，則要想到凝血因子缺乏（如血友病，見 Ch 121）。本章四個必懂的緊急情況是 ITP、TTP、HIT 與 HUS。22 版的三個治療轉變值得先記住：caplacizumab 改寫了 TTP 的預後、TPO 受體致效劑（TPO-RA）成為 ITP 的主力二線、eculizumab 拯救非典型 HUS。

120.1.0.1 📌 一頁重點

正常血小板數 150,000–450,000/μL，平均壽命 7–10 天，約三分之一儲存在脾臟。主要調控荷爾蒙是肝臟合成的 thrombopoietin（TPO）：血小板與巨核細胞量下降時 TPO 上升、再刺激製造。
血小板減少（thrombocytopenia）三大機制：① 骨髓生成減少、② 脾臟扣留（sequestration）、③ 破壞增加。臨床上先排除「假性血小板減少（pseudothrombocytopenia）」——EDTA 採血管造成的體外凝集假象。
出血 pattern 決定鑑別：黏膜皮膚型 = 血小板／血管壁；關節肌肉型 = 凝血因子。維持微循環完整大約只需 5,000–10,000/μL；點狀出血是「數量」不足的徵象、不是功能異常。
ITP：孤立性血小板減少、無脾腫、是排除性診斷。閾值 >30,000/μL 通常死亡率不增，可觀察。一線用類固醇／IVIgG／anti-Rh(D)；慢性難治首選 TPO-RA。
TTP：五徵 + ADAMTS13 <10%，是急症。立即血漿置換（TPE） 是核心；加 glucocorticoid、rituximab、caplacizumab。不要常規輸血小板。
HUS：兒童腹瀉後（E. coli O157:H7，STEC-HUS）以支持治療為主；非典型 HUS（aHUS）因補體失調，用 eculizumab。
HIT：不是出血、是血栓病。停所有 heparin，換 argatroban／fondaparinux／DOAC；血小板回升前不要單獨給 warfarin。
vWD 是最常見遺傳性出血疾病；血管壁疾病涵蓋 HHT、scurvy、senile purpura、IgA vasculitis 等。

120.1.0.2 一、血小板與血管壁的生理（為什麼出血會這樣分類）

止血是個動態過程，血小板與血管壁是兩個主角。血管受傷後，內皮下露出的 von Willebrand factor（VWF）與膠原蛋白會抓住血小板使其活化，血流的剪力（shear force）與內皮的發炎狀態也參與其中。活化後的血小板表面正是凝血因子活化的主要生理場所，進一步促成更多血小板活化與纖維蛋白形成。換句話說，血小板先黏附、再聚集形成血栓栓子，最後由凝血瀑布產生的纖維蛋白網把這個血小板栓子穩固下來——這也解釋了為什麼血小板問題造成的是「表淺、立即」的黏膜皮膚出血，而凝血因子問題造成的是「深部、延遲」的關節肌肉出血。

血小板黏附主要透過 VWF，黏附後產生的細胞內訊號會活化血小板的醣蛋白（Gp）IIb/IIIa 受體，導致血小板聚集。活化的血小板還會釋放顆粒內容物（核苷酸、黏附蛋白、生長因子、促凝物質）來放大整個過程。血小板雖然代謝活躍卻沒有細胞核，合成新蛋白的能力有限，這也是為什麼抗血小板藥（如 aspirin）能造成持續整個血小板壽命的功能抑制。

血管內皮並不只是被動的管壁。正常內皮呈現「抗血栓」表面、抑制血小板功能；受刺激後則快速轉為「促血栓」狀態，並抑制纖溶。許多內皮分泌的血管擴張物質同時也是血小板抑制劑（如一氧化氮 nitric oxide），而血管收縮物質（如 endothelin）同時是血小板活化劑。血液的流動性與止血，正是由內皮這組「抗／促血栓、擴張／收縮」性質的平衡所決定。

120.1.0.3 二、血小板減少的鑑別：生成、扣留、破壞三條路

面對血小板減少的病人，病史、身體檢查、全血球計數（CBC）與周邊血液抹片是初步評估的四大支柱。第一步永遠是看抹片並排除假性血小板減少——這是 EDTA（紫頭採血管的抗凝劑）降低鈣濃度後，抗體（多為 IgG，也可能 IgM、IgA）讓血小板在體外凝集所造成的假象。遇到沒有明顯原因的低血小板，應改用 sodium citrate（藍頭管）或 heparin（綠頭管）重驗，或直接看新鮮指尖血抹片。

整體機制可分三類。生成減少多源於同時影響紅血球與白血球的骨髓疾病（再生不良性貧血、骨髓化生不良 MDS、白血病、化療、B12／葉酸缺乏、病毒）；少見的遺傳性血小板減少則可能孤立出現。值得記住一條規則：孤立性血小板減少、年齡 >60 歲、或對初始治療無反應者應做骨髓檢查，因為骨髓化生不良可以只表現為孤立性血小板減少。脾臟扣留常見於肝硬化的脾腫——脾臟越大扣留越多，但單純脾腫很少讓血小板降到 <40,000/μL。破壞增加則涵蓋 ITP、藥物引起的免疫破壞、TTP、HUS、HIT、DIC、輸血後紫斑等。大量輸血造成的是「稀釋性」減少。

身體檢查重點在找脾腫（肥胖者可能摸不到，腹部超音波最可靠）與慢性肝病證據。臨床表現上，血小板明顯下降時點狀出血先出現在靜脈壓較高處（站立者的腳踝與足部）；點狀出血是針尖大、壓不退色的出血，代表數量不足而非功能異常。口腔黏膜上形成的血疱稱為「濕性紫斑（wet purpura）」，被視為危及生命大出血的警訊。瘀青過多則在數量與功能異常都會出現。

兩個常見次分類值得一提。感染引起的血小板減少是非醫源性中最常見的原因，病毒與細菌感染可同時影響血小板生成與存活，也可能透過免疫機轉（如傳染性單核球增多症、早期 HIV）；全身性革蘭氏陰性菌感染與重症 COVID-19 常合併 DIC。兒童的免疫性血小板減少通常跟在病毒感染之後且幾乎都自行緩解，但這個關聯在成人較不明確。藥物引起的血小板減少則分兩型：化療藥靠骨髓抑制造成可預期的下降；典型的「藥物依賴性抗體」只在藥物存在時與血小板表面抗原反應而造成減少，以 quinine 與 sulfonamides 最常見，通常在初次暴露約 21 天（中位數）或再次暴露後發作，停藥後 7–10 天緩解。要注意 GpIIb/IIIa 抑制劑（如 abciximab）可在初次暴露 24 小時內就造成減少，因為有天然存在的交叉反應抗體。

120.1.0.4 三、ITP（免疫性血小板減少性紫斑）

ITP 是後天免疫媒介的血小板破壞，並可能同時抑制巨核細胞釋放血小板。兒童多為急性、常跟在感染後、自限性；成人多為慢性，但部分人會在診斷後數月內自發緩解。若合併潛在疾病則稱為「次發性 ITP」——常見原因包括自體免疫疾病（尤其 SLE）與感染（HIV、C 型肝炎）；與 H. pylori 的關聯不明確且有地理分布差異。臨床特徵是黏膜皮膚出血加上很低的血小板、但其餘血球與抹片正常，可表現為瘀斑、點狀出血，或只是常規 CBC 意外發現。罕見情況下可發生中樞神經系統等危及生命的出血，濕性紫斑與視網膜出血是警訊。

ITP 是排除性診斷。血小板抗體血清學檢測敏感度與特異度都低、通常沒幫助；骨髓檢查只保留給有其他無法以 ITP 解釋的徵象、或對初始治療無反應者。抹片可見大型血小板但形態正常；視出血史可能合併缺鐵性貧血。應做的是評估次發原因：HIV、C 型肝炎為基本，必要時加 SLE 血清學、血清蛋白電泳、免疫球蛋白濃度、H. pylori 等；若有貧血應做直接抗球蛋白試驗（Coombs）以排除合併自體免疫溶血（Evans 症候群）。

治療不必然要啟動。血小板 >30,000/μL 的病人，死亡率似乎不因血小板減少而增加，可觀察。沒有明顯出血、沒有嚴重血小板減少（<5,000/μL）、也沒有迫切出血徵象（視網膜出血、大片口腔黏膜出血）的病人，可門診單一藥物起始：傳統用 prednisone 1 mg/kg 或 dexamethasone 40 mg/d 連 4 天，也可用 anti-Rh(D) 免疫球蛋白 50–75 μg/kg（僅限 Rh 陽性病人，機轉是製造有限度溶血使抗體覆蓋的紅血球「飽和」Fc 受體；FDA 建議輸注後監測 8 小時以防罕見的嚴重血管內溶血）。IVIgG 也阻斷 Fc 受體系統，劑量 1–2 g/kg 分 1–5 天給予，在脾切除後病人比 anti-Rh(D) 更有效，副作用多與輸注量有關（偶見無菌性腦膜炎、腎衰竭）。嚴重 ITP 或有出血症狀者需住院，採高劑量類固醇加 IVIgG 或 anti-Rh(D) 的合併治療，必要時再加免疫抑制劑。

二線與慢性治療是 22 版的重點轉變。rituximab（抗 CD20）對難治型有效，但長期緩解僅約 30%。TPO 受體致效劑（TPO-RA）——皮下的 romiplostim、口服的 eltrombopag 與 avatrombopag——能有效提升慢性 ITP 病人的血小板，且部分達到完全反應者停藥後仍可維持。現在慢性 ITP 的廣泛免疫治療與脾切除使用頻率都已低於 TPO-RA，因為前者副作用較大、影響生活品質。要做脾切除的病人應先接種對抗有莢膜細菌的疫苗（尤其肺炎鏈球菌，視年齡與暴露風險加上腦膜炎雙球菌、b 型流感嗜血桿菌）；副脾是極罕見的復發原因。

120.1.0.5 四、TTP 與 HUS（血栓性微血管病變）

血栓性微血管病變這群疾病的共同特徵是微血管病性溶血性貧血（MAHA）——抹片可見血小板減少加上破碎紅血球（schistocytes），合併溶血證據（LDH 與未結合膽紅素上升、haptoglobin 下降）與微血管血栓。這群包括 TTP、HUS，以及併發於骨髓移植、藥物、感染、懷孕與血管炎的症候群。一個關鍵鑑別：DIC 雖然也有血小板減少與微血管病變，但它以消耗性凝血病為主，PT 延長、aPTT 常延長；而 TTP 與 HUS 的 PT 與 aPTT 特徵性地正常。

120.1.0.5.1 TTP（血栓性血小板減少性紫斑）

TTP 由 Moschcowitz 在 1924 年首次描述，典型「五徵（pentad）」為：微血管病性溶血性貧血、血小板減少、腎衰竭、神經學表現、發燒。完整五徵現在較少見了，多半因為診斷更早。血漿置換的引入把死亡率從 85–100% 大幅降到 10–30%——這個數字要記，它說明了「為什麼 TTP 是 hour-zero 急症」。

機轉是金屬蛋白酶 ADAMTS13 缺乏或抗 ADAMTS13 抗體。VWF 正常以超大多聚體（ultra-large multimers）分泌，再由 ADAMTS13 切小；當 ADAMTS13 功能被抑制，這些超大 VWF 多聚體持續存在，誘發病理性的血小板黏附與聚集、形成微血栓。值得注意：單純缺 ADAMTS13 不足以引發 TTP——先天完全缺乏者（Upshaw-Schulman 症候群）只在特定誘因（如首次懷孕）才episodic 發作。ADAMTS13 活性 <10% 可診斷 TTP，這個檢測在 MAHA 的鑑別診斷中扮演關鍵角色。後天（自體免疫）型較常見，女性多於男性、HIV 感染者與孕婦較多；藥物相關 MAHA 可因抗體（ticlopidine、可能 clopidogrel）或直接內皮毒性（cyclosporine、gemcitabine、mitomycin C、tacrolimus）所致。

治療上，面對新發血小板減少、合併或不合併腎功能不全與其他古典 TTP 元素的病人，應抽 PT、aPTT、CBC 加血小板與抹片、ADAMTS13 活性、LDH、膽紅素、haptoglobin、直接抗球蛋白試驗，以排除 DIC 並評估 MAHA。治療性血漿置換（TPE）仍是核心，持續到血小板正常且溶血徵象消失至少 2 天為止——它同時補充 ADAMTS13 並移除抗體。glucocorticoid 是合理的輔助（雖未經臨床試驗驗證）；初始加上 rituximab 可降低復發風險。caplacizumab（抗 VWF 奈米抗體） 在 ADAMTS13 <10% 或臨床高度懷疑的病人能降低死亡率與照護負擔——國際血栓止血學會（ISTH）建議 caplacizumab 與 rituximab 只用於 ADAMTS13 達診斷標準（通常 <10%）者，rituximab 並另需有抑制物證據。復發很常見：TPE 治療者 25–45% 在初次「緩解」30 天內復發、12–40% 有晚期復發，初診時 ADAMTS13 嚴重缺乏者復發更頻繁。復發治療應在確認性檢驗結果出來前就先啟動。 臨床操作上不要因為等 ADAMTS13 結果而延遲 TPE，也不要常規輸血小板（會助長微血栓，除非有危及生命的出血）。

120.1.0.5.2 HUS（溶血性尿毒症候群）

HUS 的特徵是急性腎衰竭 + 微血管病性溶血性貧血 + 血小板減少，與 TTP 的差別在於「腎臟主導」。它常以腹瀉（常為出血性）為前驅、主要見於兒童，E. coli O157:H7 是最常見（但非唯一）的致病血清型。不伴腹瀉的 HUS 表現與病程較異質：非典型 HUS（aHUS） 通常源於補體基因的遺傳缺陷、或對抗補體調節蛋白的抗體，造成慢性補體活化。補體調節基因的 DNA 變異檢測雖可做，但變異致病性的判定仍困難，目前沒有商業化的診斷性功能性檢測。

治療以支持為主。伴腹瀉的 HUS 約 40% 兒童需要一段時間透析，但整體死亡率 <5%；不伴腹瀉者死亡率較高、約 26%。血漿輸注或置換在 HUS／aHUS 都未證實能改變整體病程（除了有抗 factor H 抗體者）。HUS 的 ADAMTS13 通常正常。aHUS 用抗補體治療（eculizumab，C5 抑制劑）能促使緩解並保存腎功能；因 aHUS 仍是排除性診斷，初期可先用血漿置換直到 ADAMTS13 結果回來、診斷更清楚為止，但血漿置換本身在 aHUS 並未證實能改變臨床結果。實務上 STEC-HUS 通常自限、以透析與輸血支持，不建議常規給抗生素（一般認為可能加重毒素釋出，屬通用臨床準則）。

120.1.0.6 五、HIT（heparin 引起的血小板減少）

HIT 與其他藥物引起的血小板減少有兩個關鍵差異：第一，血小板減少通常不嚴重，谷底很少 <20,000/μL；第二，它不造成出血，反而大幅增加血栓風險。 機轉是對「血小板因子 4（PF4）加 heparin」複合物形成抗體，這個抗 heparin/PF4 抗體可透過 FcγRIIa 受體活化血小板，並活化單核球、內皮細胞與凝血蛋白。許多暴露於 heparin 的人會產生抗體卻沒有臨床後果；其中一部分發展為 HIT，而這些人中高達 50% 會發生血栓（HITT）。

時間軸是診斷關鍵。HIT 可在低分子量肝素（LMWH）或非分餾肝素（UFH）後發生，後者更常見。多數病人在 heparin 暴露 5–14 天後發病；若近期（約 100 天內）曾暴露而有循環中抗體者，可在 5 天內提早發作。罕見情況下血小板減少與血栓在停藥數天後才開始（延遲型 HIT），更罕見的是無 heparin 暴露史的自發型／自體免疫型 HIT。一個相關罕見症候群是腺病毒載體 COVID-19 疫苗（ChAdOx1-S）後的「疫苗引起的免疫性血小板減少與血栓（VITT）」，特徵是高 D-dimer 與不尋常部位（如腦靜脈竇）血栓、約 20% 致死。

診斷用 「4Ts」評分：Thrombocytopenia（血小板減少程度）、Timing（下降時機）、Thrombosis（血栓與其他後遺症如局部皮膚反應）、其他可解釋的原因（oTher）。4Ts 很適合「排除」HIT，但在加護病房等血栓與血小板減少本就常見的情境會過度診斷。實驗室方面，因為無症狀的抗 heparin 抗體很普遍，只對臨床中／高風險者檢測：最常用的是以 PF4/聚陰離子複合物為抗原的免疫分析（ELISA，敏感度高但特異度低，心肺繞道術後約 50% 病人術後產生抗體）；另一種是血小板活化分析（最常用 serotonin release assay，敏感度較低但特異度較高）。但 HIT 終究是臨床診斷。

治療的核心是早期辨識並立即停用所有 heparin（包含 LMWH、沖洗液、塗層導管），並評估血栓（至少做下肢都卜勒超音波）。需要抗凝者換成替代藥物：直接凝血酶抑制劑（DTI）argatroban 對 HITT 有效；bivalirudin、抗凝血酶結合的五醣 fondaparinux、以及直接口服抗凝劑（DOAC，經驗以 rivaroxaban 最多）看來也有效（但這些都未獲 FDA 此適應症核准）。一般在急性重症用靜脈 DTI，穩定後轉 fondaparinux 或 DOAC 以利門診治療。HIT 抗體與 LMWH 交叉反應，不可用 LMWH 治療 HIT。 因血栓率高，即使尚無血栓也應考慮抗凝：有血栓者抗凝 3–6 個月，無血栓者療程定義較不明確、至少持續到血小板恢復。單獨啟用 warfarin 可能誘發血栓、尤其靜脈壞疽（venous gangrene）——因凝血活化加上蛋白 C、S 嚴重下降；warfarin 若要用，必須與 DTI／fondaparinux／DOAC 重疊，並等血小板減少緩解、促血栓狀態減輕後才開始。臨床上常記成「血小板回升後才開 warfarin」。VITT 的治療通常是靜脈免疫球蛋白（阻斷 Fc 受體媒介的血小板活化）加非肝素抗凝劑。

120.1.0.7 六、血小板數量正常但功能異常

血小板數目正常卻有出血，要想到「質」的問題。遺傳性功能異常雖被認為罕見，但輕症盛行率不明（部分因檢測不理想）。經典的兩個體染色體隱性遺傳是 Glanzmann thrombasthenia（缺 GpIIb/IIIa 受體，無法聚集） 與 Bernard-Soulier 症候群（缺 GpIb-IX-V 受體，無法黏附 VWF，可見巨大血小板），兩者都在兒童期出現出血。血小板儲存池疾病（storage pool disorder） 是典型體染色體顯性的質性異常，源於顆粒形成異常（也見於 Hermansky-Pudlak 症候群），出血多輕微。最常見的遺傳性功能異常是「分泌缺陷（secretion defect）」。要記得，許多體染色體顯性的巨大血小板減少（macrothrombocytopenia）與 MYH9 基因變異有關（如 May-Hegglin 異常、Sebastian／Epstein／Fechtner 症候群），共同特徵是大型血小板——任何不明原因的血小板減少都該問家族史。

遺傳性血小板功能異常的處置：嚴重者出血或預防出血常需輸血小板，要用 HLA 配對的單一捐贈者血小板以限制同種免疫。重組 factor VIIa 在 Glanzmann 與 Bernard-Soulier 已獲 FDA 核准，可避免血小板同種免疫與抗受體抗體形成。輕症常對 desmopressin（DDAVP） 有反應——DDAVP 提升血漿 VWF 與 factor VIII，可能也直接作用於血小板功能；黏膜出血可單用或併用抗纖溶藥（tranexamic acid 或 ε-aminocaproic acid）。

後天功能異常更常見，多因藥物。最重要的是抗血小板藥：aspirin／NSAID 抑制 COX-1；clopidogrel、prasugrel、ticagrelor 作用於 P2Y12；還有 GpIIb/IIIa 抑制劑。尿毒症（uremia） 造成的功能異常多因素、結果是黏附與活化缺陷，最有效的改善是透析，也可把血比容提到 27–32%、給 DDAVP（0.3 μg/kg）或結合型雌激素。心肺繞道（cardiopulmonary bypass） 因人工迴路傷害血小板，出血對輸血小板有反應。骨髓增生性與化生不良症候群（MPN/MDS）則可因循環中副蛋白干擾或血小板內在缺陷而功能異常。

120.1.0.8 七、von Willebrand 病（vWD）與血管壁疾病

120.1.0.8.1 vWD

vWD 是最常見的遺傳性出血疾病，有症狀者盛行率約 1/1000 到 1/10,000。VWF 有兩個角色：① 把血小板繫住於暴露的內皮下（主要黏附分子，依賴大型多聚體）、② 作為 factor VIII 的攜帶蛋白、大幅延長 FVIII 半衰期（此功能不依賴大型多聚體）。所以 vWD 的症狀多半「像血小板問題」（黏膜皮膚型），只有在嚴重型 FVIII 夠低時才出現類似血友病 A 的關節出血。

分型上有三大型、type 2 再分四亞型。type 1 最常見、占至少 80%——VWF 蛋白、功能與 FVIII 平行下降，以黏膜出血為主，常以兒童期反覆瘀青、流鼻血、月經量過大表現，或在拔智齒、扁桃腺切除時才現形。重點觀念：不是所有 VWF 低的人都會出血，是否出血取決於整體止血平衡、環境與止血挑戰。VWF 受很多因素調控——血型（O 型血的 VWF 約只有 AB 型的一半，正常範圍會與診斷閾值重疊）、甲狀腺、種族、壓力、運動、荷爾蒙等。因此 VWF 輕度下降者，只有在合併出血症狀或 vWD 家族史時才診斷為 vWD。type 2 是功能缺陷（抗原值明顯高於功能值）：2A 因多聚體流失、2B 為功能增益變異使 VWF 過度結合血小板並被清除（常伴輕度血小板減少）、2M 為功能異常但多聚體結構正常、2N 影響 FVIII 結合使 FVIII 半衰期極短（又稱「體染色體血友病」）。type 3（嚴重型）幾乎無 VWF、FVIII 常 <10%，有黏膜與關節出血。後天 vWD 可見於淋巴增生性疾病（尤其 MGUS）與心臟瓣膜疾病——Heyde 症候群（主動脈狹窄 + 胃腸道出血）即因剪力使 VWF 展開被分解、流失大型多聚體，換瓣後可恢復。

治療：type 1 的主力是 DDAVP（desmopressin），促使內皮儲存的 VWF 與 FVIII 釋出，可靜脈、高濃度鼻噴或皮下給，靜脈給約 30 分鐘達峰、鼻噴約 2 小時。用前應先測試反應（檢驗值升高 >2 倍且 >50% 維持至少 4 小時為反應良好），可用於中小風險手術，常每 12–24 小時給一次；主要副作用是低鈉血症（因自由水清除下降），每次給藥後 24 小時應限水，極年幼與極年長者風險最高。部分 2A 對 DDAVP 有反應；其他亞型、type 3 與重大手術則用 VWF 替代（病毒去活化的血漿萃取或重組製劑比冷凍沉澱品安全）。抗纖溶治療（TXA 或 ε-aminocaproic acid） 對黏膜出血很重要，尤其月經量過大（TXA 1300 mg 每 8 小時）、產後出血、牙科處置；上泌尿道出血禁用抗纖溶藥（有輸尿管阻塞風險）。

120.1.0.8.2 血管壁疾病

血管壁本身也是止血的一環。代謝與發炎性：急性發熱可因含病毒抗原的免疫複合體或病毒本身傷害血管（如落磯山斑疹熱的立克次體、SARS-CoV-2 直接感染內皮）。單株或多株免疫球蛋白病（Waldenström、多發性骨髓瘤、冷凝球蛋白血症）可致血管性紫斑。壞血病（scurvy，維生素 C 缺乏） 因 VWF 無關——維生素 C 是合成羥脯胺酸（膠原必需成分）所需，缺乏會出現毛囊周圍皮膚出血與全身出血。Cushing 症候群或長期類固醇因支持性結締組織萎縮造成皮膚出血與易瘀青；老化的類似現象稱 senile purpura（老年紫斑），好發於曾曬傷的皮膚。IgA 血管炎（舊稱 Henoch-Schönlein 紫斑） 是兒童與年輕人的自限性血管炎，常在上呼吸道感染（常為鏈球菌咽炎）後發作，表現為四肢伸側紫斑、多關節痛、腹痛與血尿（局部腎絲球腎炎）；所有凝血檢驗正常，類固醇可緩解症狀但不改變病程。

遺傳性血管壁疾病：Marfan、Ehlers-Danlos、彈性纖維假黃瘤（pseudoxanthoma elasticum）等結締組織基質異常者常報告易瘀青。最值得記的是 遺傳性出血性微血管擴張（HHT，又稱 Osler-Weber-Rendu）——異常擴張的微血管造成反覆出血（主要來自鼻與胃腸道），肺、腦、肝可有動靜脈畸形（AVM）；口鼻黏膜常可見微血管擴張。流鼻血平均從 12 歲開始、中年時 >95% 患者出現；約 25% 在 50 歲後出現胃腸道出血。HHT 源於 TGFβ/BMP 訊號路徑相關基因的變異。

120.1.0.9 八、血小板增多（thrombocytosis）小註

血小板增多幾乎都源於三類：① 缺鐵、② 發炎／癌症／感染（反應性）、③ 潛在的骨髓增生性疾病（原發性血小板增多症或真性紅血球增多症），罕見為 5q– MDS。反應性增多並未明確增加血栓風險。值得反直覺地記住：血小板極度升高（>150 萬，多見於骨髓增生性疾病）反而增加出血風險——部分因 platelet-VWF 結合並被清除造成的後天 vWD。

120.1.0.10 🩺 速記 cases

30 歲女、孤立性血小板 5K + 點狀出血 + 鼻血 + 月經量大、無脾腫、其餘正常 → ITP。Prednisolone 1 mg/kg/d（或 dexamethasone pulse）；嚴重出血加 IVIgG 1–2 g/kg；難治 → TPO-RA。
35 歲女、急性發燒 + 頭痛 + 意識改變 + Hb 9 + 血小板 15 + Cr 1.5 + LDH 800 + 抹片 schistocytes → TTP（五徵 4/5）。立即 TPE + glucocorticoid + 早期 rituximab，可加 caplacizumab；ADAMTS13 <10% 確診；不輸血小板（除非危及生命出血）。
心臟手術後 heparin 7 天、血小板 250→90（降 60%）+ 新發 DVT → HIT（4Ts 高分）。停所有 heparin（含導管沖洗）→ argatroban；anti-PF4 ELISA → SRA 確認；不輸血小板；血小板回升後才開 warfarin。
5 歲男童血便 → 3 天後無尿 + Hb 7 + 血小板 80 + Cr 3.5 + 培養 E. coli O157:H7 → STEC-HUS。支持治療（透析、輸血、謹慎補液），不常規給抗生素，多 1–2 週自限；長期追蹤慢性腎病與高血壓。
青春期起反覆月經量大 + 鼻血 + 牙齦血 + 母親姐妹同樣 → 想 vWD。查 VWF 抗原 + Ristocetin cofactor 活性 + FVIII；type 1 最常見，DDAVP 處理小出血、VWF 製劑用於手術。

120.1.0.11 ⚠️ 易犯錯誤

ITP 常規輸血小板（多被破壞，僅保留給活動性出血）。
TTP 輸血小板（助長微血栓）；或為等 ADAMTS13 結果而延遲 TPE（死亡率上升）。
HIT 沒警覺到「血小板降 50% 但仍 >baseline」；或給血小板輸注、或直接開 warfarin（venous gangrene）。
aHUS 不查補體 → 漏掉 eculizumab 適應症。
vWD 病人上泌尿道出血卻用抗纖溶藥（輸尿管阻塞）。
把 senile purpura 誤判為血管炎。
把「血小板 >30K 的 ITP」當成一定要治療——其實死亡率不增、可觀察。

120.1.0.12 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

出血 pattern 分流：黏膜皮膚型（點狀出血、鼻血、月經量大）= 血小板／血管壁；關節肌肉深部型 = 凝血因子（Ch 121）。正常血小板 150,000–450,000/μL、壽命 7–10 天。
血小板減少三機制：生成減少、脾臟扣留、破壞增加；先排除 EDTA 造成的假性血小板減少；孤立性減少且 >60 歲或治療無反應要做骨髓檢查。
ITP：孤立性、無脾腫、排除性診斷；>30,000/μL 通常可觀察；一線類固醇／IVIgG／anti-Rh(D)，慢性難治首選 TPO-RA（22 版取代脾切除為主力）。
TTP：五徵 + ADAMTS13 <10%，是 hour-zero 急症。立即 TPE（把死亡率從 85–100% 降到 10–30%）+ glucocorticoid + rituximab + caplacizumab；不要常規輸血小板。
HUS：STEC-HUS（兒童、E. coli O157:H7、腹瀉、支持治療、死亡率 <5%）vs aHUS（補體失調，用 eculizumab）；HUS 的 PT/aPTT 與 ADAMTS13 都正常，可與 TTP、DIC 區分。
HIT：不是出血、是血栓（高達 50% 發生血栓）；5–14 天發作、4Ts 評分；停所有 heparin → argatroban／fondaparinux／DOAC；不輸血小板，血小板回升前不單開 warfarin。
vWD：最常見遺傳性出血病（1/1000–1/10,000），type 1 占 ≥80%，O 型血 VWF 約 AB 型一半；治療主力 DDAVP（注意低鈉）+ 抗纖溶藥（上泌尿道出血禁用）。血管壁疾病記 HHT、scurvy、senile purpura、IgA vasculitis。

來源：Harrison 22e Ch.120。血小板生理數值、ITP 閾值（>30,000/μL）、TTP 死亡率（85–100% → 10–30%）與 ADAMTS13 <10%、HIT 時程（5–14 天）與血栓率（50%）、vWD 盛行率與 type 1 占比、HUS 死亡率等均對照原文核對；血友病關節出血見 Ch 121。（台灣臨床：STEC-HUS 相對少見，aHUS 的 eculizumab 屬高價自費／專案藥物，使用前宜與血液科會診。）