473.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
國考最愛：疥瘡 permethrin + 一週後再擦（殺不死卵）、隱士蛛 vs 黑寡婦的區別、蜂螫死亡幾乎都是過敏不是毒液、樹皮蠍鈉通道、蜱麻痺拔掉就好、確診頭蝨要看到活蝨。這章看似瑣碎，記住「住下來的蟲（殺蟲）vs 咬一口的蟲（解毒/急救過敏）」兩條主線就抓得住考點。
473.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
473.2.0.1.1 1. 疥瘡（scabies）治療（超高頻）
- 致病：人疥蟎 Sarcoptes scabiei var. hominis，專性人類寄生，在角質層挖隧道（burrow）。
- 傳播：皮膚對皮膚直接接觸（共用寢具衣物傳染力被高估）。
- 症狀：夜間與熱水澡後加劇的劇癢；好發指縫、手腕掌側、男性生殖器；臉/頭皮/手掌腳掌通常不侵犯（嬰兒除外）。
- 致敏時間差：初次感染潛伏 6 週才癢；再感染立刻發作（過敏反應）。
- 首選治療：5% permethrin 乳膏，從下顎塗到腳趾，6-14 h 後洗掉；因殺不死蟲卵，一週後再擦第二次。
- 難治/結痂型：口服 ivermectin（200 μg/kg），普通疥瘡單劑、結痂型 3-7 劑（8-30 天）+ 反覆外用 permethrin + 角質溶解劑。
- 所有密切接觸者（即使無症狀）要同時治療；正確治療後1 天內即不具傳染性。
- 陷阱：治療後死蟲碎屑致癢可持續數週，不是失敗、不要一直重擦（會刺激性皮膚炎）。
- 併發症：次發 S. aureus / S. pyogenes 感染 → 膿痂疹、鏈球菌感染後腎絲球腎炎、風濕熱。
473.2.0.1.2 2. 結痂型（Norwegian / crusted）疥瘡
- 見於免疫低下、用類固醇、神經精神疾病者；蟲量數千、極度傳染。
- 外觀像乾癬（厚痂鱗屑、指甲變形）、看不到典型隧道、病人常不癢。
473.2.0.1.3 3. 蝨（lice）
- 頭蝨靠頭對頭直接接觸傳播（非帽子等媒介）；確診要找到活蝨（卵殼/蟣殘留數月不代表還有活蟲，故「no-nit」停學政策無理）。首選 1% permethrin / pyrethrin，10 天後再擦一次。
- 體蝨住衣物縫線，是流行性斑疹傷寒（R. prowazekii）、回歸熱、戰壕熱（B. quintana）的病媒；治療靠洗澡 + 換洗/高溫（≥55°C 30 min）衣物。
- 陰蝨靠性接觸；眼睫毛感染用凡士林 3-4 天（不用殺蝨劑）。
473.2.0.1.4 4. 蜘蛛咬（spider bite）鑑別（高頻）
| 棕色隱士蛛 Loxosceles | 黑寡婦 Latrodectus | |
|---|---|---|
| 外觀 | 背部提琴形斑 | 亮黑 + 腹面紅色沙漏 |
| 毒理 | 局部壞死 + 偶溶血 | α-latrotoxin（神經傳遞物釋放耗竭） |
| 局部 | 壞死性潰瘍（紅-白-中央壞死靶狀）→ 黑焦痂 | 局部無組織壞死，常無咬痕 |
| 全身 | 較少（嚴重才溶血/腎衰） | 肌肉痙攣擴散 + 腹部僵硬像腹膜炎但不壓痛 |
| 治療 | RICE，勿早期清創、勿常規抗生素/dapsone | RICE，高血壓用降壓藥；抗毒血清有爭議 |
- 重要陷阱：多數急性壞死性「蜘蛛咬」其實是 MRSA 感染，不是蜘蛛。
- 北美棕色隱士蛛致死報告從未被證實。
473.2.0.1.5 5. 蠍螫（scorpion）
- 美國只有西南部樹皮蠍（bark scorpion, Centruroides）致命。
- 毒理：神經毒讓鈉離子通道持續開啟 → 腫不明顯但劇痛、tap test（輕敲加劇）、腦神經障礙 + 骨骼肌過度興奮（抽搐像癲癇）。
- 致命：呼吸停止，幼兒與老人最危險。
- 治療：支持療法、靜脈 midazolam、FDA 核准馬源 C. sculpturatus 抗毒血清。
473.2.0.1.6 6. 蜂螫（Hymenoptera）與過敏（高頻）
- 美國每年逾 100 例死亡，幾乎全部是第一型立即型過敏（anaphylaxis），不是毒液直接毒性。
- 蜜蜂螫針帶倒鉤會留在皮膚（毒囊持續打毒）→ 趕快刮除；黃蜂/螞蟻螫針平滑可多次螫。
- 嚴重過敏通常 10 分鐘內發作，極少超過 5 小時。
- 治療：epinephrine（1:1000，0.3 mL SC，必要時每 20-30 min 重複）；過敏史者隨身帶 epinephrine 自動注射器；減敏免疫療法降低風險。
- 大型局部反應（>10 cm 紅腫，1-2 天）= 過敏非感染，像蜂窩織炎但不是。
- 火蟻螫 → 24 h 內無菌膿皰。
473.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 「夜間劇癢、指縫和陰囊有疹、家人也癢，怎麼治療？」→ 疥瘡，5% permethrin，一週後再擦一次，全家同時治療。
- 「為什麼疥瘡要擦兩次？」→ 殺蟲藥殺不死蟲卵。
- 「治療後還是癢是失敗嗎？」→ 不是，死蟲過敏可持續數週，別一直重擦。
- 「結痂型疥瘡病人怎麼治？」→ 口服 ivermectin 多劑 + 外用 permethrin（免疫低下/不癢/極傳染）。
- 「怎麼確診頭蝨？」→ 找到活蝨（不是看到蟣）。
- 「腳上一個壞死性潰瘍說是蜘蛛咬，先想什麼？」→ MRSA 感染。
- 「腹痛僵硬像腹膜炎但不壓痛 + 被蜘蛛咬？」→ 黑寡婦（α-latrotoxin）。
- 「被蜂螫最致命的是什麼？」→ 過敏性休克，不是毒液毒性 → epinephrine。
- 「下肢對稱上行無力、反射消失但感覺與 LP 正常？頭皮藏東西？」→ 蜱麻痺，找到並拔除蜱即恢復。
- 「萊姆病流行區被鹿蜱咬要不要給藥？」→ 72 h 內單劑 doxycycline 200 mg。
473.2.0.3 治療大原則（速記）
- 疥瘡：5% permethrin（首選）→ 一週後重複；難治/結痂型加口服 ivermectin；接觸者同治；衣物寢具高溫處理。
- 頭蝨：1% permethrin / pyrethrin → 10 天後重複；確診靠活蝨。體蝨：洗澡 + 換洗高溫衣物。陰蝨睫毛：凡士林。
- 隱士蛛咬：RICE + 支持；勿早期清創、勿常規抗生素/dapsone；監測溶血腎衰。
- 黑寡婦咬：RICE + 破傷風；高血壓用降壓藥 + benzodiazepine 解痙。
- 蠍螫：非致命種冰敷止痛；嚴重種支持 + midazolam IV + 抗毒血清；保持冷靜 + 加壓冷敷減吸收。
- 蜂螫過敏：epinephrine（1:1000, 0.3 mL SC）→ 急診；觀察 24 h；減敏療法。
- 蜱：鑷子夾口器拔除 + 消毒；萊姆病流行區鹿蜱咬 → doxycycline 200 mg 單劑。
來源：Harrison 22e Ch.472。