469.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。這一章談的是三大類「娛樂性」物質：精神興奮劑（psychostimulants，含古柯鹼 cocaine、甲基安非他命 methamphetamine、MDMA、cathinones、處方興奮劑）與迷幻劑（hallucinogens，含 LSD、psilocybin、PCP、salvia 等）。它們的使用其實是「藥物本身的藥理 × 使用者的人格與期待 × 使用當下的環境脈絡」三者交互作用的結果，而不是單純的藥理現象。從急診與內科的角度，你最該會處理的是急性中毒造成的交感神經風暴（sympathetic storm）——高血壓、心搏過速、高體溫、躁動，以及它能引發的心血管與神經併發症。讀這章先抓三條主線：①興奮劑怎麼操弄多巴胺/正腎上腺素而造成交感過度活化；②急性中毒怎麼處置，尤其是古柯鹼相關胸痛為什麼不要單用 β-blocker；③迷幻劑與 MDMA 各自的特殊併發症（MDMA 的高體溫/器官衰竭、迷幻劑的 bad trip 與長期後遺症）。

469.1.0.1 📌 一頁重點

興奮劑的共同藥理核心：把單胺類神經傳遞物（多巴胺 DA、正腎上腺素 NE、血清素 5HT）灌爆到突觸間隙，造成中樞與周邊的交感過度活化。
古柯鹼機轉：阻斷 DA transporter 使 DA 再回收被擋住，連帶提高 DA、NE、5HT 在中樞與周邊的突觸濃度；同時具局部麻醉、血管收縮、興奮三種特性。抽吸（smoked/vaporized）因肺血管豐富，到腦速度快、嗨得又急又強，成癮性更高。
甲基安非他命機轉：促進新合成兒茶酚胺釋放並部分阻斷再回收，還會逆轉單胺轉運體把儲存囊泡裡的單胺倒進突觸，再加上抑制 MAO 減少代謝——所以它比 amphetamine 更強、神經末梢毒性更大。
急性中毒 = 交感神經系統過度活化：精神運動性躁動、高血壓、心搏過速、頭痛、瞳孔放大；可惡化成痙攣、腦出血或腦梗塞、心律不整或心肌缺血、呼吸衰竭、橫紋肌溶解——這是內科急症。
古柯鹼相關胸痛：先做 ECG、胸部 X 光、心肌標記排除心肌梗塞；處置原則同非興奮劑胸痛，但盡量不要用 β-blocker（怕 unopposed α 刺激造成冠狀動脈收縮、缺血、梗塞）；非用不可時選 labetalol/carvedilol 這類混合 α/β 阻斷劑。
MDMA 特殊併發症：升高體溫，偶爾導致肝、腎、心衰竭甚至死亡（臨床上也與低血鈉相關，但要注意 Molly 常摻假，未必是純 MDMA）。
迷幻劑：作用在 5HT 與 glutamate 系統；急性「bad trip」是恐慌、妄想、精神病，最多可持續 24 小時，處置以支持性安撫為主，躁動嚴重才給 benzodiazepine；長期可有持續性精神病、記憶喪失、焦慮、憂鬱與 flashback。
掺假（adulteration）是貫穿全章的安全議題：古柯鹼/興奮劑常摻 fentanyl 類鴉片（致死性過量）、levamisole（顆粒球缺乏、皮膚壞死）、xylazine（軟組織壞死）等。

469.1.0.2 一、興奮劑的藥理機轉：多巴胺與正腎上腺素的操弄

要理解興奮劑為什麼讓人「嗨」又為什麼會造成交感風暴，關鍵是它們都在放大單胺類神經傳遞物的訊號，只是手法不同。

古柯鹼（cocaine）是從古柯（cocoa）植物製成的強效精神興奮劑，同時具有局部麻醉、血管收縮與興奮三種特性，在美國屬 DEA Schedule II（高度濫用潛能，但仍可由醫師用於眼、耳、喉部手術的局部麻醉等合法用途）。它的核心機轉是結合到多巴胺轉運體（DA transporter）並阻斷 DA 再回收，結果讓 DA、NE、5HT 這三種單胺在中樞神經（CNS）與周邊神經（PNS）的突觸濃度都升高。古柯鹼有多種劑型，最常見的是鹽酸鹽（水溶性酸性粉末，鼻吸或溶水注射；鼻吸的生體可用率約 60%）、硫酸鹽（paste，熔點高用途有限），以及鹼基型的 freebase 與結晶化的 crack。值得記住的臨床要點是：抽吸或汽化的古柯鹼因為肺血管面積極大，到腦速度幾乎跟靜脈注射一樣快，造成又急又強又短的快感，這正是它高成癮性的來源。動物研究也顯示古柯鹼會誘發長期的腦部適應性變化，包括釋放興奮性神經傳遞物 glutamate 的神經元改變。

甲基安非他命（methamphetamine）的手法更激進。它是陽離子親脂性分子，會刺激新合成兒茶酚胺的釋放、部分阻斷其再回收，並且因為結構類似 DA、NE、5HT 與囊泡單胺轉運體，能逆轉這些轉運體的正常方向，把儲存囊泡中的單胺直接倒進突觸；它還會抑制單胺氧化酶（MAO），減慢單胺的代謝。多重機轉疊加的結果是：甲基安非他命比 amphetamine 更強效，造成的突觸 DA 濃度高得多，對神經末梢的毒性也更大。它有 l- 與 d- 兩種立體異構物，d-型的中樞活性是 l-型的 3-5 倍。抽吸時生體可用率達 90.3%，口服則為 67.2%。

MDMA（Molly、ecstasy、X）是合成藥物，兼具興奮與迷幻效果。它結合到血清素轉運體並大量增加 5HT 釋放，同時也釋放 NE 與 DA。動物研究顯示中到高劑量的 MDMA 會造成含血清素神經末梢的喪失與永久性損傷。MDMA 通常口服，平均 45 分鐘起效、1-2 小時達峰、作用維持約 3-6 小時。

Cathinone（卡西酮）是來自東非與中東 khât（Catha edulis）植物的生物鹼，結構類似 amphetamine，咀嚼葉片可得溫和興奮效果；機轉是增加 DA 釋放並減少 DA 再回收。其合成衍生物（synthetic cathinones，即「bath salts」）見下文新興藥物。

至於處方興奮劑（methylphenidate、dextroamphetamine、amphetamine 複方），核准用於 ADHD、體重控制與猝睡症，能增加警覺、注意力與精力，也常被大學生與想提神/增產能的人非處方濫用。

469.1.0.3 二、急性中毒：交感神經風暴與心血管/神經併發症

不論是哪一種興奮劑、哪一種使用途徑，急性的中樞效應其實大同小異：欣快/情緒高昂、精力增加/疲勞減少、睡眠需求下降、食慾下降、警覺度提高、自信增加、性慾增加。周邊效應則包括顫抖、出汗、肌張力增高、呼吸加快、反射亢進、高體溫。要特別注意許多效應是雙相（biphasic）的：低劑量改善精神運動表現、增加迷走張力而使心跳變慢；高劑量則造成顫抖、抽搐，並使心跳血壓上升。

過量（overdose）就是典型的交感神經系統過度活化：精神運動性躁動、高血壓、心搏過速、頭痛、瞳孔放大（mydriasis），可進一步惡化為痙攣、腦出血或腦梗塞、心律不整或心肌缺血、呼吸衰竭、橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）。這是不折不扣的內科急症，治療以症狀支持為主，並應在加護病房或遙測（telemetry）單位進行。抽吸高溫汽化的 crack 古柯鹼還會造成呼吸道燒傷、支氣管痙攣等肺部問題。

一個重要的加成毒性情境是古柯鹼合併酒精：兩者代謝會生成 cocaethylene（乙基古柯鹼），其心血管毒性與古柯鹼本身加成，使病理生理後果更嚴重。臨床上興奮劑也常與鴉片、酒精這類中樞抑制劑一起用，雖然抑制劑會壓住部分興奮效果，但合併後常有加成的有害效應，提高死亡與併發症風險——所以面對興奮劑中毒，醫師必須準備好同時處理多種藥物的毒性。

469.1.0.4 三、古柯鹼相關胸痛：為什麼不要單用 β-blocker

古柯鹼使用者來急診主訴胸痛，是內科與急診的高頻情境，也是國考愛考的爭議點。

評估流程上，對於使用古柯鹼後出現胸痛者，應做心電圖（ECG）、胸部 X 光與心肌生物標記以排除心肌梗塞。整體治療途徑與「非興奮劑引起的胸痛」相似——但有一個關鍵差異：只要可能，就不要在古柯鹼使用者身上用 β-blocker。原因是 β 阻斷後可能造成未被拮抗的 α 腎上腺素刺激（unopposed alpha-adrenergic stimulation），反而引發冠狀動脈收縮、缺血與梗塞；而且支持 β-blocker 對古柯鹼相關心血管併發症有益的資料也很有限。如果情況真的必須給 β-blocker，建議選用混合 α/β 阻斷劑（如 labetalol、carvedilol）而非非選擇性 β-blocker，且只在效益大於風險時使用。

這個原則背後的生理邏輯，跟興奮劑造成的高血壓處置一脈相承：嚴重或有症狀的高血壓可用 phentolamine（α 阻斷）、nitroglycerin 或 nitroprusside 來處理，而非單純壓 β 受體。

469.1.0.5 四、戒斷（withdrawal）與成癮的維持機制

很多人以為興奮劑戒斷像鴉片那樣劇烈，其實不然。興奮劑戒斷常見的是嗜睡（hypersomnia）、食慾增加與情緒低落；急性戒斷一般持續 7-10 天，但可能與神經毒性相關的殘餘症狀可拖數月。重點觀念是：興奮劑戒斷本身並不被認為是持續使用的主要驅動力。目前多數成癮理論強調的是條件化渴求（conditioned craving）——也就是對與用藥相關的環境線索（一起用藥的朋友、用藥器具、用藥地點）產生用藥衝動，這種渴求在生理戒斷早就消退後仍可持續很久。這解釋了為什麼治療要強調行為療法去打斷這些線索連結。

慢性使用還帶來其他健康後果：注射使用者因血液體液暴露而增加 HIV、B 型與 C 型肝炎、皮膚膿瘍與心內膜炎的風險；興奮劑也會因損害判斷力而導致不安全性行為等高風險行為，間接增加感染風險。

469.1.0.6 五、MDMA、cathinones 與 khât 的特殊面向

MDMA 使用時帶來生理與心理能量增加、時間與知覺扭曲、情感溫暖、對他人的同理與親近感、整體幸福感、焦慮減少，以及對觸覺體驗的享受增強。它的危險面向之一是升高體溫，偶爾會導致肝、腎或心臟衰竭甚至死亡。一個臨床安全重點：Molly 的成分常常根本不是純 MDMA，而可能是 methylone、ethylone 這類常見於 bath salts 的合成物質，或摻入甲基安非他命、ketamine、咖啡因、止咳藥 DXM、減肥藥 ephedrine、古柯鹼等——所以臨床上永遠要假設病人口中的「MDMA」可能被摻入了其他物質。MDMA 雖被 FDA 給予治療創傷後壓力症候群（PTSD）的突破性療法認定以加速臨床試驗，但目前仍是 Schedule I。

Khât / cathinone 的效應與其他興奮劑類似：欣快、警覺與激發增加、食慾喪失、失眠、頭痛、顫抖。長期使用可致便秘、潰瘍、胃發炎等腸胃問題，並因對心臟的正性肌力與正性頻率作用、冠狀動脈痙攣、兒茶酚胺誘發的血小板聚集，而增加急性心肌梗塞與中風風險。重度使用罕見可致輕中度心理依賴，並可出現強迫性使用伴隨誇大妄想、偏執與幻覺；戒斷則為輕微的憂鬱、惡夢、低血壓與無力。

469.1.0.7 六、迷幻劑：LSD、psilocybin、PCP 與 HPPD

迷幻劑（hallucinogens）是一群會改變思想、感受、感覺與知覺的多樣藥物，有天然（植物、蕈類）也有合成的，包括 ayahuasca（含 DMT 的亞馬遜植物茶）、DMT、LSD（來自黑麥等穀物真菌的麥角酸）、peyote（mescaline）、psilocybin（某些蕈類）。其中一個解離性（dissociative）亞群會額外帶來「失控、與身體或環境脫離」的感覺，包括高劑量的止咳藥 DXM、ketamine（兼具人/獸醫麻醉用途，其 esketamine 鼻噴劑核准用於難治型憂鬱）、PCP（環己胺類解離性麻醉劑）、salvia（S. divinorum）。解離性藥物會扭曲對時間、動作、顏色、聲音與自我的知覺，可導致怪異危險行為，並造成呼吸抑制、心率異常，以及含渴求、混亂、頭痛、出汗的戒斷症候群。

機轉上，迷幻劑特異地干擾血清素（5HT）與 glutamate 兩個系統：5HT 系統受擾會影響情緒、感官知覺、睡眠、食慾、體溫、性行為與肌肉控制；glutamate 系統受擾則影響疼痛知覺、對環境的反應、情緒，以及學習與記憶。口服時起效約 20-90 分鐘，作用可長達 6-12 小時（salvia 例外，約只 30 分鐘）。

臨床表現包括假性感官經驗（即幻覺）、感受強化、感官體驗加劇與時間知覺扭曲，並伴隨噁心、心率/血壓/呼吸/體溫上升、食慾喪失、口乾、聯覺（synesthesia）、協調受損與多汗。極度負面的「bad trip」會出現恐慌、偏執與精神病，可持續達 24 小時，處置以支持性安撫為主，躁動嚴重時才給 benzodiazepine（如 diazepam 10 mg；若有肝損傷則用 lorazepam）。慢性效應可包括持續性精神病、記憶喪失、焦慮、憂鬱與flashback（重現）；PCP 等解離性藥物的長期效應更可有持續性言語困難、記憶喪失、憂鬱、自殺意念、焦慮與社交退縮，在停用後可持續一年以上。

補充觀念：DSM-5 對迷幻劑使用障礙的定義不適用戒斷標準，因為迷幻劑的使用型態通常不是慢性的——這跟興奮劑使用障礙（有戒斷標準）不同。（HPPD 屬於這類藥物的長期知覺後遺症概念，臨床上對應原文所述的 flashback 與持續性知覺改變。）

469.1.0.8 七、治療（treatment）

急性中毒處置遵循一般急症原則，先確認循環、呼吸道與呼吸（circulation, airway, breathing）。幾個關鍵：

氣管插管：古柯鹼使用下，快速序列插管時 succinylcholine 相對禁忌，應考慮 rocuronium（1 mg/kg IV）等非去極化肌鬆劑替代。
躁動：先排除低血糖與低血氧，再給 benzodiazepine（如 diazepam 10 mg IV，之後每 3-5 小時 5-10 mg IV 至躁動控制）；benzodiazepine 通常也足以處理心血管副作用。
高血壓：嚴重或有症狀者用 phentolamine、nitroglycerin 或 nitroprusside。
高體溫：應在 ≤30 分鐘內降溫，目標核心體溫 <39°C（102°F）。
胸痛：如前述，ECG + 胸 X 光 + 心肌標記排除 MI，避免 β-blocker。
因許多興奮劑相關死亡與同時使用其他毒品（尤其鴉片）有關，須備妥處理多重藥物毒性。

興奮劑使用障礙（SUD）的長期治療需要基層醫師、成癮專科、精神科與心理社會照護的團隊合作。目前沒有任何 FDA 核准的興奮劑成癮藥物——agonist therapy（dexamphetamine、methylphenidate）、多種抗憂鬱劑（mirtazapine、bupropion、sertraline 等）、aripiprazole、topiramate 等試驗結果都不確定。治療主力是行為療法：認知行為治療（CBT）、社區增強法（CRA）、動機強化治療（MET），尤其是列聯管理（contingency management, CM）——以結構化具體的誘因獎勵維持戒斷者——有穩固證據顯示對興奮劑使用障礙高度有效，效益可延續到治療結束後達 2 年。迷幻劑使用障礙同樣無 FDA 核准藥物，行為治療研究仍在進行中。

469.1.0.9 🎯 醫學生最該記住的 7 件事

興奮劑的共通本質是把 DA/NE/5HT 灌爆突觸：古柯鹼阻斷 DA 再回收；甲基安非他命促釋放 + 逆轉轉運體 + 抑制 MAO（所以更毒更強）。
急性中毒 = 交感風暴（高血壓、心搏過速、高體溫、躁動、瞳孔放大），可惡化成痙攣、腦出血/梗塞、心律不整/缺血、橫紋肌溶解——內科急症，送 ICU/telemetry。
古柯鹼相關胸痛先 ECG + 胸 X 光 + 心肌標記排除 MI；避免單用 β-blocker（unopposed α 致冠脈收縮）；非用不可選 labetalol/carvedilol。
急性中毒處置記四招：benzodiazepine 控躁動與心血管、phentolamine/NTG/nitroprusside 降壓、≤30 分鐘降溫至 <39°C、插管避免 succinylcholine（用 rocuronium）。
MDMA 會升高體溫，偶致肝/腎/心衰竭甚至死亡；且 Molly 常摻假（甚至根本不是 MDMA）。
迷幻劑作用在 5HT + glutamate；bad trip 以支持性安撫為主、躁動嚴重才給 benzodiazepine；長期可有持續精神病與 flashback。
興奮劑戒斷以嗜睡、食慾增加、情緒低落為主，不是復發主因；維持成癮的是條件化渴求——所以治療主力是行為療法（列聯管理證據最強），無 FDA 核准藥物。

來源：Harrison 22e Ch.468。機轉（DA transporter 阻斷、單胺轉運體逆轉、MAO 抑制）、交感風暴併發症、古柯鹼胸痛 β-blocker 爭議、MDMA 高體溫、迷幻劑 5HT/glutamate 與 bad trip 處置、治療藥物與行為療法均對照原文。