461.2 📚 國考版（醫師國考 / PGY OSCE）
這章在國考與神經科專科考的命中率集中在幾個「標準題幹」：男孩走路晚、小腿肥大、Gowers 徵象、CK 飆高（DMD）；握拳放不開+斧頭臉+白內障+心傳導阻滯（DM1）；運動後肌球蛋白尿（McArdle vs CPT2）；補鉀有效 vs 補鉀誘發（低血鉀 vs 高血鉀週期性麻痺）。把這些「一句話線索（one-liner）→ 診斷」背熟，再加上幾個高頻分子機轉（讀框、CTG 擴增、DUX4），就能掃掉大半題目。
461.2.0.1 ⭐ 必背 high-yield
461.2.0.1.1 1. DMD / BMD（dystrophin 病）
- 遺傳：X 性聯隱性，dystrophin 基因突變。DMD 是男孩最常見的突變性疾病（1/3000 男嬰）；BMD 約 5/10 萬。
- DMD 臨床：早發（爬樓梯/跑步困難）、小腿肌肥大（calf hypertrophy）、Gowers 徵象、近端下肢為主、智能障礙、心肌病變致心衰竭。
- BMD 臨床：較晚（5-15 歲，可更晚）、較輕、多活到 40-50 歲；有些 BMD 只以心衰竭表現。
- CK 明顯升高。Western blot：DMD = dystrophin 缺失；BMD = 量減少或分子變小。
- ★ 讀框假說（reading-frame rule）必考：約 95% 病例突變不破壞讀框者（in-frame → 殘餘有功能 dystrophin）→ BMD（輕）；破壞讀框（out-of-frame → 無 dystrophin）→ DMD（重）。
- 治療：糖皮質固醇延緩 DMD 進展（BMD 證據不足）；exon skipping（反義寡核苷酸）、stop-codon read-through 小分子為新療法；務必與心臟科共管。
461.2.0.1.2 2. 肌強直型肌失養症（DM1 / DM2）
- DM1：自體顯性，DMPK 基因內含子 CTG 三核苷酸重複擴增，遺傳早發現象（anticipation，後代重複數↑病情↑）；先天型幾乎只由受影響母親傳給嬰兒（約 25%）。
- DM1 臨床（多系統）：斧頭臉（hatchet face）、前額禿、遠端無力+垂足（近端較輕）、握拳放不開（grip myotonia，叩擊大魚際可誘發）、心臟傳導阻滯（一度→完全，可猝死）、後囊下白內障、性腺萎縮、胰島素阻抗、嗜睡、智能障礙、腸胃蠕動下降。
- DM2/PROMM：CNBP 基因 intron 1 的 CCTG 重複擴增，近端無力為主，心臟傳導缺陷較少，無明確先天型。
- 機轉：突變 mRNA 毒性功能獲得 → 核內 RNA 包涵體劫持 RNA 結合蛋白 → 多種 mRNA 剪接異常。
- CK 正常或輕度升高；DM1 EMG 多有肌強直。治療：肌強直用 mexiletine；心律不整考慮節律器/去顫器。
461.2.0.1.3 3. 其他肌失養症一句話線索
- FSHD：顏面無力（笑不出、閉不全眼）+ 翼狀肩胛；腕伸<腕屈；4q35 DUX4 去抑制（FSHD1 重複片段缺失；FSHD2 SMCHD1 突變）；心臟不受侵犯。
- EDMD：早期固定攣縮（手肘/腳踝/頸）先於無力 + 肱腓分布無力 + 致命性心傳導阻滯/心律不整（emerin/lamin A-C 等核膜蛋白）；治療關鍵是及早裝節律器/去顫器。
- OPMD：晚發（4-6 十年）、眼瞼下垂 + 吞嚥困難、不抱怨複視；切片鑲邊空泡（rimmed vacuoles）；PABP2 多丙胺酸擴增；法裔加拿大/Ashkenazi 高發。
- LGMD：男女相等、近端肢帶無力、需基因確診；新命名顯性=LGMD D、隱性=LGMD R。疑 LGMD 但基因陰性 → 驗抗 HMGCR / 抗 SRP 排除可治療的免疫媒介壞死性肌病（IMNM）。
- Miyoshi 肌病：遠端、腓腸肌早期萎縮、CK 顯著上升（dysferlin / anoctamin-5）。
461.2.0.1.4 4. 發炎性肌病鑑別（本章點到，詳見 Chap.377）
| 類型 | 無力模式 | 標誌 | 與惡性腫瘤 |
|---|---|---|---|
| 多發性肌炎（PM） | 近端對稱 | 內膜（endomysial）淋巴浸潤 | 相關性較弱 |
| 皮肌炎（DM） | 近端對稱 | 皮膚徵象（見下）、束周萎縮、發炎在束周/筋膜 | 與惡性腫瘤相關性最強 |
| 包涵體肌炎（IBM） | 不對稱、前臂屈肌+股四頭肌 | 鑲邊空泡、>50 歲、對類固醇反應差 | 一般不相關 |
| 免疫媒介壞死性肌病（IMNM） | 近端、CK 很高 | 抗 HMGCR（statin 相關）/抗 SRP 抗體、可模仿 LGMD | 部分相關 |
皮肌炎皮膚徵象（必背）：Gottron 丘疹（指關節伸側紫紅丘疹）、heliotrope 眼瞼（眼周紫色斑）、shawl/V 徵（披肩狀/V 領紅斑）、技工手（mechanic’s hand）。DM 與內臟惡性腫瘤（如卵巢、肺、腸胃、鼻咽）相關性最強，新診斷 DM 要做腫瘤篩檢。 Statin 觸發的肌病若停藥仍進展 → 想 IMNM（抗 HMGCR 抗體），需免疫治療。
461.2.0.1.5 5. CK 判讀重點
- CK 是肌肉損傷最敏感指標；骨骼肌 = MM，心肌 = CK-MB。
- 明顯升高：DMD/BMD、發炎性肌病、橫紋肌溶解（McArdle/CPT2 發作時 CK 可 >100 倍）。
- 正常或輕度升高：肌強直型肌失養症、多數離子通道病、內分泌肌病（甲狀腺低下例外，CK 可達 10 倍）、慢性類固醇肌病（CK 正常）。
- 陷阱：AST/ALT/aldolase/LDH 同源於肝與肌，肌病可使其升高被誤判肝病；GGT 不在肌肉，GGT 正常而 AST/ALT 高 → 來源是肌肉。
461.2.0.1.6 6. 週期性麻痺與離子通道病
| 疾病 | 通道/基因 | 誘發 | 治療要點 |
|---|---|---|---|
| 低血鉀型（HypoKPP） | 鈣通道 CACNA1S（type1）/ 鈉 SCN4A（type2） | 高碳水、高鈉、運動後休息 | 補鉀；acetazolamide 預防（type2 用此藥惡化） |
| 高血鉀型（HyperKPP） | 鈉通道 SCN4A | 補鉀、運動後休息、禁食 | acetazolamide；肌強直用 mexiletine |
| 副肌強直（PC） | 鈉通道 SCN4A（與 HyperKPP 等位） | 寒冷、矛盾性肌強直（越動越僵） | mexiletine |
| Andersen-Tawil | 鉀通道 Kir2.1 KCNJ2 | — | 心律不整（長 QT、雙向室性）、異形特徵 |
| 先天性肌強直 | 氯通道 CLCN1 | 遇冷加重、活動後改善 | Thomsen(AD,肌力正常)/Becker(AR,較重)；mexiletine |
- 甲狀腺毒性週期性麻痺：類似 HypoKPP，亞洲男性易發（即使甲亢以女性多），治好甲亢即緩解（台灣臨床常見，急診低血鉀+四肢無力的年輕亞洲男性要想到）。
461.2.0.2 📝 OSCE / 口試提點
- 題幹「男孩 4-5 歲走路晚、跑不快、小腿粗、從地上站起來要扶著腿往上撐」 → DMD。問你下一步：CK（會很高）→ 基因檢測（dystrophin 缺失/重複）。問治療：糖皮質固醇 + 心臟科共管。
- 題幹「成年人握手後手張不開、臉長像斧頭、年輕就白內障、ECG 一度房室阻滯」 → DM1。問機轉：DMPK 的 CTG 擴增、anticipation。問遺傳諮詢：母親傳給嬰兒可有先天型。
- 「運動後肌肉痛、尿變深褐色（肌球蛋白尿）」要分兩條路：短時爆發運動後抽筋、有 second-wind、前臂運動乳酸不升 → McArdle（醣解）；長時間運動/禁食/感染後才發作、前臂運動乳酸正常上升 → CPT2 缺乏（脂質）。
- 「站起來頭暈、眼瞼下垂、晚發、不複視、吞嚥困難」 → OPMD（鑑別 MG：MG 會複視且急性、有疲乏現象）。
- 「疑似 LGMD 但基因找不到」 → 別忘記驗抗 HMGCR / 抗 SRP，因為 IMNM 可治療。
- 看到「破碎紅纖維 ragged red fibers」 → 粒線體肌病；接著看臨床：CPEO+視網膜病變+心阻滯（<20 歲）= KSS；肌陣攣癲癇+小腦失調 = MERRF；類中風<40 歲+乳酸高 = MELAS。KSS 雙束支阻滯要預防性裝節律器。
461.2.0.3 治療大原則（速記）
- 多數肌失養症無專一藥物 → 物理/職能治療維持功能、踝足支架矯垂足、必要時非侵襲性通氣/氣切。
- 心臟是 DMD/BMD、EDMD、DM1 的共同殺手 → 定期心臟追蹤；EDMD 與 KSS 雙束支阻滯及早裝節律器/去顫器可救命。
- DMD：糖皮質固醇延緩進展；exon skipping、read-through 為新療法。
- Pompe 病（acid maltase 缺乏）：嬰兒型 ERT（重組 α-glucosidase）有效，晚發型效益較小——是少數有專一療法的代謝性肌病。
- 肌強直（DM1/2、先天性肌強直、PC、HyperKPP 合併肌強直）：mexiletine。
- 週期性麻痺：低血鉀型補鉀 + acetazolamide（type2 例外）；高血鉀型避免補鉀 + acetazolamide。
- 內分泌肌病幾乎都對治療有反應；治本（甲狀腺、副甲狀腺、減類固醇）即改善。
- Statin 肌病停藥仍進展 → 想 IMNM（抗 HMGCR）、需免疫治療。
來源：Harrison 22e Ch.460。基因/通道（dystrophin 讀框、DMPK CTG、CNBP CCTG、DUX4、CACNA1S/SCN4A/CLCN1/KCNJ2）、CK 判讀、週期性麻痺與治療均對照原文；發炎性肌病鑑別表的皮肌炎皮膚徵與腫瘤關聯為跨章常識（詳見 Chap.377），通道與壞死性肌病抗體（HMGCR/SRP）為本章原文。