41.1 🎓 醫學生版

對象：M3-M6 醫學生。Hemoptysis（咯血）是指從下呼吸道咳出血液。它在臨床上最關鍵的兩件事：第一，先確認這真的是「咳」出來的血，而不是吐出來的（嘔血）或鼻咽流下來的（假性咯血），因為三者的處置方向完全不同；第二，先評估「量」與「速度」——絕大多數咯血是少量、不致命的，但少數大量咯血會在很短時間內因血液淹沒呼吸道造成窒息而致命，是不容遲疑的急症。讀這一章請把握一條主軸：辨真偽 → 估出血量 →（致命就先穩氣道）→ 找病因。

41.1.0.1 📌 一頁重點

  • 定義：咯血是「從下呼吸道（聲門到肺泡之間任何位置）咳出的血液」。要先和嘔血（hematemesis，來自消化道）與鼻咽出血（epistaxis）鑑別。
  • 量與速度最重要：致命性（life-threatening）咯血定義雖有多種版本，常用「24 小時 >150 mL」或「出血速率 ≥100 mL/h」；致命性咯血只佔所有咯血的 5–15%。
  • 死因是窒息不是失血：病人很少真的失血致死，多半是血液填滿氣道與氣腔造成窒息（asphyxiation）。
  • 解剖關鍵：肺有兩套血流——低壓的肺循環（負責氣體交換）與高壓的支氣管循環（源自主動脈）。大多數咯血來自高壓的支氣管循環，所以難以自行止住。
  • 常見病因：在工業化國家以病毒性支氣管炎、支氣管擴張、惡性腫瘤最常見；在結核流行區則以結核（TB）最常見。
  • 大量咯血急救順序：保護氣道（必要時插大口徑管以利支氣管鏡）→ 患側朝下側臥（防血流入健側） → 矯正凝血異常 → 支氣管鏡定位/止血 → 支氣管動脈栓塞（first-line definitive） → 必要時手術。

41.1.0.2 一、先辨真偽：咯血 vs 嘔血 vs 假性咯血

臨床上第一個容易出錯、也最該先釐清的點，是病人口中流出的血到底從哪裡來。咯血的定義是血液源自下呼吸道，但病人常無法分辨，初期很容易和來自消化道的嘔血（hematemesis）或來自鼻腔的鼻血（epistaxis）混淆。問診與身體檢查時要主動把這兩個「假性咯血」的來源排除：檢查鼻腔與口咽有沒有出血點，問有沒有伴隨噁心嘔吐、解黑便、咖啡渣樣物等消化道線索。典型上嘔血偏暗、可能混食物殘渣且偏酸性，咯血則多為鮮紅、帶泡沫、常伴咳嗽，但這些只是輔助線索，真正的鑑別還是靠完整病史與檢查，不能單憑顏色下定論。

之所以要花力氣分辨，是因為一旦走錯方向，後續的影像、內視鏡與處置全都會偏掉。所以遇到「咳血」的主訴，先在心裡打個問號：這是真的下呼吸道出血，還是上呼吸道或消化道來的？

41.1.0.3 二、解剖與生理：為什麼咯血會這麼難止

咯血可發生在下呼吸道任何位置，從聲門一路到肺泡都有可能，但最常見的出血點在支氣管或中等大小的氣道。理解咯血一定要先理解肺有「兩套血流」這件事。

肺的血液供應同時來自肺循環與支氣管循環。肺循環是個低壓系統，負責肺泡的氣體交換；相對地，支氣管循環源自主動脈，是個高壓系統，負責供應氣道本身。支氣管動脈會在腫瘤、支氣管擴張的擴大氣道、以及空洞性病灶處長出新生血管（neovascularization）。關鍵的臨床推論在這裡：大多數咯血來自高壓的支氣管循環，正因為是高壓系統，一旦出血就比較不容易自行壓住、不容易止血——這也說明了為什麼支氣管動脈栓塞會是大量咯血的決定性治療。

41.1.0.4 三、病因：感染、惡性、血管，外加機械性與其他

咯血的鑑別診斷其實相當廣，但可以先抓三大類——感染、惡性腫瘤、血管性疾病——再加上機械性與其他原因。地域差異很重要：在美國，最常見的原因仍是病毒性支氣管炎、支氣管擴張或惡性腫瘤；在世界其他地方，結核等感染則是最常見的原因。（台灣臨床：結核仍需積極排除，免疫低下與來自高盛行區的移工也要納入考量。）

感染是少量咯血最常見的背景。多數小量咯血源自病毒性支氣管炎；慢性支氣管炎病人則有細菌二度感染的風險，常見菌包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌與卡他莫拉菌，這些感染會加重氣道發炎而出血。支氣管擴張（含囊性纖維化）病人在急性惡化時也會咯血——因為反覆細菌感染使支氣管擴張的氣道變得擴大、發炎且血管增生（由支氣管循環供應），所以支氣管擴張不只是常見原因，還可能造成大量咯血甚至死亡。結核過去曾是全球最常見的咯血原因，工業化國家現已被支氣管炎與支氣管擴張取代；結核病人出血多源自空洞性病灶，少見的併發症如肺動脈瘤侵蝕進入既有空洞（即 Rasmussen 動脈瘤）也可能是出血點。其他如地方性真菌、Nocardia、非結核分枝桿菌也可表現為空洞性肺病合併咯血；麴菌（Aspergillus）可在既有空洞內形成菌球（mycetoma），伴隨新生血管而出血；肺膿瘍與壞死性肺炎則因肺實質壞死而出血（常見菌為金黃色葡萄球菌、克雷伯氏菌與口腔厭氧菌）。此外，肺吸蟲症（paragonimiasis）可模仿結核，常見於東南亞與中國，對來自流行區的移民要列入考量。

血管性原因包括心臟疾病、肺栓塞、動靜脈畸形與瀰漫性肺泡出血（DAH）。要破除一個迷思：肺水腫的痰雖常被描述為「粉紅泡沫狀」，但在普遍使用抗凝與抗血小板藥物的現在，也可能看到整口鮮血。肺栓塞合併肺梗塞可表現咯血，但要注意——肺栓塞其實不常造成咯血。其他如氣道內的擴張血管、肺動靜脈畸形都可能是出血源；罕見但致命的是主動脈支氣管瘻管（aortobronchial fistula）破裂，多發生在主動脈瘤或假性動脈瘤的背景下，常以小量出血先兆後演變為大量咯血。值得記住一個容易混淆的點：DAH 雖造成大量血液滲入肺實質，卻不常以咯血表現，影像上典型是瀰漫性毛玻璃樣變化；其成因包括 SLE 等免疫媒介的微血管炎、古柯鹼等吸入毒性、幹細胞移植，近年還新增了電子煙相關肺損傷（vaping-induced lung injury）。其中所謂的「肺—腎症候群（pulmonary-renal syndrome）」——包括肉芽腫併多血管炎（GPA）與抗腎絲球基底膜（anti-GBM）疾病——可同時造成咯血與血尿（但兩者也可能只出現其一）。

惡性腫瘤方面，任何組織型態的支氣管源性癌都是咯血的常見原因（無論大量或非大量）。咯血可能代表腫瘤已侵犯氣道，也可能是好發於近端氣道、血管豐富的類癌（carcinoid）的表現。小細胞癌與鱗狀細胞癌常位於中央，較易侵蝕進入大的肺血管而造成大量咯血。來自遠處腫瘤的肺轉移（如黑色素瘤、肉瘤、乳癌與大腸癌的腺癌）也會出血；在愛滋病晚期可見的卡波西氏肉瘤血管極豐富，可長在從支氣管到口腔的呼吸道任何位置。臨床上有個高產出的提醒：抽菸者出現咯血，務必把肺癌列為必查項目。

機械性與其他原因：肺子宮內膜異位可造成隨月經週期出血的月經性咯血（catamenial hemoptysis）；異物吸入可刺激氣道出血；診療操作本身也可能闖禍——左心房手術（如肺靜脈隔離術）後的肺靜脈狹窄、以及肺動脈導管若遠端氣球持續充氣導致肺動脈破裂；最後，在血小板低下、凝血異常、抗凝或抗血小板治療下，即使微小的刺激也可能引發咯血。

41.1.0.5 四、評估與處置：病史、身體檢查、影像與內視鏡

病史的首要任務是評估咯血的型態、嚴重度與量。量化對病人常常很難，可以用生活化的參照來幫忙估計——例如以「杯」為單位（一美制杯約 236 mL）。要釐清致命性咯血的定義：指出現明顯異常的氣體交換、血流動力不穩、或氣道阻塞的威脅。再次強調死因——病人很少因失血而死，反而是血液填滿氣道與氣腔造成窒息致死；這種風險可見於 24 小時內失血 >400 mL 或單次 >150 mL。所幸致命性咯血只佔所有咯血的 5–15%。進一步的病史可幫忙縮小病因：抽菸史或非刻意的體重減輕指向惡性；發燒、咳嗽、有痰指向感染；既往慢性肺病史（尤其囊性纖維化或其他支氣管擴張性疾病）很重要；同時別忘了篩查假性咯血（上呼吸道或消化道來源）。

身體檢查一開始就要評估有沒有致命性咯血的徵象——低血氧、心搏過速、血流動力不穩。檢查要包含可能的肺外出血部位（鼻腔與口腔）；肺部聽診可能透露出血的偏側（laterality）。其他相關發現可指向特定病因，例如杵狀指、出血傾向的徵象（皮膚黏膜瘀斑與點狀出血）、毛細血管擴張、或皮疹。

實驗室與影像循序進行：胸部 X 光（CXR）、全血球計數（CBC）、凝血功能、尿液分析（UA），疑結核時連送三套痰液抗酸菌染色（AFB ×3），疑血管炎時加驗 ANCA 與 anti-GBM。進一步以含對比劑的胸部電腦斷層（CT）評估病灶與血管，並以支氣管鏡（bronchoscopy）直接觀察、定位出血點，必要時同時止血。

大量／致命性咯血的急救是這一章最該背熟的流程，順序有其道理：

  1. 保護氣道：必要時插管，選用大口徑氣管內管以便後續支氣管鏡操作與抽吸。
  2. 患側朝下的側臥（lateral decubitus, bleeding side down）：讓出血的肺在下方，防止血液流入對側（健側）肺而造成雙肺同時失能。
  3. 矯正凝血異常。
  4. 支氣管鏡：定位出血源，並可用氣球填塞（balloon tamponade）暫時止血。
  5. 支氣管動脈栓塞（bronchial artery embolization）：是決定性的第一線治療——呼應前面解剖學講的，多數咯血來自高壓的支氣管循環，栓塞正是針對這個源頭。
  6. 手術切除：保留給持續出血、其他方法無效者。

41.1.0.6 ⚠️ 易犯錯誤

  • 不分咯血與嘔血、或漏掉鼻咽來源的假性咯血，導致整個檢查方向錯誤。
  • 抽菸者出現咯血卻不查肺癌。
  • 結核流行區不送痰液 AFB。
  • 大量咯血時沒有讓病人患側朝下側臥，放任血液流入健側。
  • 把「肺水腫的痰一定是粉紅泡沫狀」當鐵則，忘了在抗凝藥物時代也可能是整口鮮血。
  • 大量咯血不及早會診介入性放射科（IR）安排栓塞。

41.1.0.7 🎯 醫學生最該記住的 6 件事

  1. 先辨真偽：咯血（下呼吸道）要和嘔血（消化道）、鼻咽出血鑑別；走錯方向整套檢查都會偏。
  2. 量與速度最重要：致命性咯血常用「24 小時 >150 mL」或「速率 ≥100 mL/h」（病史段另列 >400 mL/24h 或單次 >150 mL），且只佔 5–15%；死因是窒息不是失血。
  3. 大多數咯血來自高壓的支氣管循環（源自主動脈），所以難止血，也因此支氣管動脈栓塞是決定性的第一線治療。
  4. 病因看地域：工業化國家以支氣管炎、支氣管擴張、惡性最常見；結核流行區以 TB 最常見。記住「抽菸 + 咯血 = 必查肺癌」。
  5. 大量咯血急救順序：保護氣道（大口徑管）→ 患側朝下側臥 → 矯正凝血 → 支氣管鏡定位止血 → 支氣管動脈栓塞 → 必要時手術。
  6. 別被迷思騙：肺栓塞不常造成咯血、DAH 大量出血卻常不咯血、肺水腫的痰不一定是粉紅泡沫狀。

來源：Harrison 22e Ch.041。